FORMULARIO DE DECLARACIÓN ORAL

DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE HOUSTON
FORMULARIO DE DECLARACIÓN ORAL
Instrucciones: Use este formulario para documentar toda declaración oral de un vecino mayor de edad u otro
adulto que tenga conocimiento del paradero de la familia. El formulario debe estar firmado y fechado por un
administrador autorizado de la escuela o del distrito. Este formulario se usará como documento de apoyo para el
egresado L16 solamente.
Keep the signed, original form in the student’s Leaver folder
Campus #:
Fecha:
Nombre del estudiante:
Apellido
Primer nombre
Fecha de
nacimiento:
Número de ID:
Sexo:
Segundo nombre
Masculino
Femenino
Estado
Código postal
Parte I: El estudiante (Marque la casilla apropiada):
No se presentó
Se mudó o se va a mudar a otro
domicilio:
Calle
Ciudad
Se retiró de la escuela (Fecha):
Fecha
Parte II: La declaración (Complete por favor):
El
A.M.
P.M.,
aprox. a las
Fecha
hablé con
Hora
quien es
Nombre completo
del estudiante que se nombra arriba.
Relación con el estudiante
La persona que dio la declaración (Marque la casilla apropiada):
es adulto (18 años o más).
NO es adulto (menor de 18 años).
Él/ella declaró que el estudiante en cuestión (Marque la casilla apropiada y proporcione la información requerida):
Está/Estuvo inscrito en
en
Escuela
el (Fecha exacta o aproximada)
Ciudad
Estado
.
Fecha
Ha vuelto a su país de origen
.
Ciudad
País
Otro (Explique por favor):
Firma de la persona que dio la declaración
(si fue en persona):
PARA USO DEL DISTRITO SOLAMENTE
Nombre del empleado del distrito que tomó la
declaración
Firma del administrador
Federal and State Compliance, Revised: 5/1/14
Título
Fecha
Título
Fecha
DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE HOUSTON
FORMULARIO DE DECLARACIÓN ORAL
Federal and State Compliance, Revised: 5/1/14