Las dislalias funcionales
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Las dislalias funcionales 1. OBJETIVOS _ Establecer la muticausalidad en las dislalias funcionales. _ Diferenciar la dislalia funcional de la dislalia múltiple y del retraso del habla. _ Conocer las sustituciones más frecuentes. _ Relacionar el diagnóstico de dislalia, teniendo en cuanta cuál es el periodo deseable en el cual, un fonema ya se ha de haber incorporado al habla. _ Establecer un orden en cuanto a la reeducación de las dislalias funcionales, siguiendo criterios evolutivos. _ El alumno deberá recordar los contenidos de la asignatura de evolución del lenguaje. _ Ser capaz de enseñar los fonemas de una forma integrada, partiendo de la dificultad que presenta el niño, ya sea de tipo práxico o discriminativo. 2. INTRODUCCIÓN Hemos dedicado mucho tiempo a explicar los trastornos de habla, disglosias y disartrias que tienen una etiología orgánica, y por tanto su intervención no puede ser ejecutada sin tener en cuenta los aspectos anatómicos, de movilización o de tonicidad de los órganos que intervienen en la fonación. A estas dificultades articulatorias las llamamos dislalias orgánicas, en su espectro, tratamos a pacientes adultos, como a niños. De ahora en adelante, explicaremos las llamadas dislalias funcionales. Según Pascual, P. (1988), una dislalia funcional, es un defecto aislado de la articulación causado por un mal aprendizaje del habla. La dislalia puede referirse a cualquier fonema, aunque los tipos de dislalia más frecuentes en nuestra lengua serían: _ Sigmatismo: afectación en la articulación de la /s/. _ Rotacismo: dificultades en las vibrantes que a menudo son sustituidas por /l/ o /d/. _ Lambdacismo: el fonema afectado es la /l/, que suele sustituirse por /d/ o /r/ simple. No se clasifican como dislalias la articulación inmadura durante el aprendizaje normal del habla (antiguamente se utilizaba el término dislalia evolutiva, este se está abandonando por aportar confusión terminológica), los cambios generalizados de la población o las diferencias dialectales. Tradicionalmente, se han clasificado las dislalias en dos grupos: _ Dislalias simples: sólo hay dificultad para la articulación de un fonema. _ Dislalias múltiples: cuando se afectan varios fonemas. El término dislalia múltiple es complejo, de hecho muchos clínicos no lo utilizan, ya que, al margen de la /s/ y la /r/, difícilmente, se encuentran diversos fonemas afectados de forma aislada. Lo más frecuentes es que, cuando hay más fonemas afectados estemos ante un retraso del habla (o retraso fonológico), en el cuál se mezclan fonemas que no se saben articular, con fonemas que sí se saben articular pero se confunden con otros fonemas parecidos tanto por el punto o el modo en la articulación. Por último aclarar que cuando hablamos de dislalia, nos referimos a un error fonético, es decir, un sujeto no sabe cómo articular el fonema, es decir sus órganos, no encuentran el movimiento concreto que debe ser realizado para producir un determinado sonido. Sin embargo, esta dificultad no está relacionada con malformaciones o con problemas de causa neurológica. En cambio. Cuando hablamos de retraso del habla o retraso fonológico, nos referimos a un niño que básicamente presenta errores de tipo fonológico, es decir puede producir los fonemas pero a menudo los confunde cuando está hablando. Por tanto cuando encontramos una dislalia, las posibles manifestaciones de estas serían las siguientes, teniendo siempre en cuanta que son errores sistemáticos y no más discontinuos como en el caso del retraso del habla: _ Omisión del fonema, si el sujeto no sabe articular el fonema produce un silencio. En vez de “sol”, “lo”. Este es un error más típico de niños pequeños. _ Sustitución sistemática de un fonema por otro. Cada vez que aparece /s/, el sujeto produce /t/. _ En ocasiones de produce una distorsión, en vez de /r/ alveolar, /r/ velar. Hay que recordar, de todas formas, que las distorsiones son más frecuentes en disglosias y disartrias y poco frecuentes en las dislalias funcionales. 3. CAUSAS DE LAS DISLALIAS FUNCIONALES Las causas son: _ La etiología es variada, se ha de valorar los antecedentes personales de cada individuo, normalmente se trata de una combinación de factores que influyen sobre el propio sujeto. _ Escasa habilidad motora, que no está supeditada a una malformación o una disartria. Se podría explicar como una cierta torpeza en la coordinación de los órganos que intervienen en el habla. Por ejemplo, de la misma forma que hay niños o adultos que poseen más habilidad para ciertos movimientos o deportes (capacidad para chutar, jugar a tenis, etc.), se posee más habilidad para la coordinación y ejecución de los movimientos de la fonación. Esta dificultad tanto puede estar provocada por un exceso de tensión, como por una disminución de esta (hipertonía o hipotonía). _ Dificultades en la percepción espacio y tiempo. Influye en la capacidad para percibir la secuenciación (el orden) de los estímulos auditivos y la capacidad de organizar los movimientos en un orden correcto a la hora de articular un sonido. _ Retraso en la discriminación auditiva. Algunos niños tienen dificultades en la discriminación acústica de los fonemas, les cuesta apreciar sus contrastes mínimos (sordo/sonoro, oral/nasal, fricativa/oclusiva, etc.). El niño no podrá imitar los sonidos diferentes porque los percibe igual. También existe dificultad para captar los intervalos entre dos sonidos y el sentido del rítmico es imperfecto. Esto, no quiere decir que el niño presente una hipoacusia, sino una “torpeza”, para el procesamiento auditivo de la información de fonemas o secuencias de estos. Sí es cierto, que la capacidad de discriminación queda más baja en niños que hayan padecido otitis de repetición, siendo su audición normal. El niño oye bien pero analiza o integra mal los fonemas que oye. _ Dificultad en la adquisición del esquema corporal. Hay niños a los cuáles, les cuesta más localizar partes de su cuerpo en una denominación sugerida, no sólo no referimos a aspectos de lateralidad, sino a consignas como: levanta los brazos, levanta la mano, señala la nariz, abre la boca o toca con la lengua los labios. En la articulación de los fonemas también hay que tener en cuenta como se colocan la lengua, los labios, la mandíbula, etc. En muy frecuente encontrar niños que intentan producir una /K/ y en su defecto se percibe una /t/, este error estaría ocasionado por problemas en la interiorización del esquema corporal (en este caso bucal). Ya que, si prestamos atención vemos que /K/ y /t/, se parecen mucho acústicamente, si queremos producirlas de manera distinta hemos de “mirar” donde se generan (observar en el otro sí la lengua está arriba o abajo, si los labios están abiertos o separados). _ Los aspectos atencionales, afectan a la capacidad para discriminar auditivamente o visualmente los fonemas. Por tanto los trastornos de la atención, a menudo, se relacionan con las dislalias, aunque no sea una causa directa. _ Los factores ambientales. El ambiente es un factor de gran importancia en la evolución del niño, que junto con los elementos o capacidades personales, irán determinando su desarrollo o maduración. Dentro de estos factores podemos mencionar, la situación familiar, el nivel cultural, la inadaptación social. _ Factores psicológicos, como la sobreprotección o la falta de límites impuestos por los padres, pueden influir a la hora de instaurar un habla infantilizada. _ Factores hereditarios. En algunas ocasiones puede darse un factor hereditario que predisponga a algún tipo de problema articulatorio. _ El rendimiento bajo en las habilidades automáticas como es la memoria auditiva y visual, así como su posterior integración. _ Hemos de tener presente que las dislalias de origen funcional, aparecen como un síntoma secundario en cuadros con entidad nosológica propia como son: la deficiencia mental, el retraso del habla, el retraso del lenguaje, el trastorno específico del lenguaje, las hipoacusias, etc. 4. TRATAMIENTO DE LAS DISLALIAS FUNCIONALES 4.1. ASPECTOS Aspectos a trabajar en las dislalias funcionales, es función de su implicación en la fonación, no siempre hay que realizar los mismos ejercicios: _ Respiración. _ Ritmo. _ Praxias. _ Discriminación auditiva. _ Atención y memoria. _ Ejercicios de temporalidad (o secuencia): espacio-tiempo. _ Psicomotricidad. _ Relajación. Dentro del tratamiento de las dislalias cabe destacar, la edad en la que se realiza la estimulación y el entorno en el cuál este se produce. Es por ello que, cuanto más pequeño es el niño, más necesidad tiene de una estimulación global que atienda a bastante de los aspectos mencionados anteriormente. Cuando el niño es mayor y sus niveles cognitivos y madurativos se sitúan en niveles medios, la reeducación debe ir a atacar los aspectos más directamente relacionados con la dislalia que presenta, sino se hace así se corre el riesgo de dispersar el objetivo del tratamiento. Por ejemplo si tenemos claro que un niño no articula /g/ y en su lugar hace /b/, por un problema de tipo espacial, es decir no localiza su punto de articulación, los ejercicios se centraran en enseñar donde suena (zona velar), colocándose una mano en el cuello o mirándose en el espejo. En cambio no haremos ejercicios de ritmo o de respiración. Del mismo modo cuando la intervención logopédica se hace en el entono escolar, con grupos números y no de manera individualiza, la estimulación de hace más global, para detectar aquellos niños que tienen dificultades específicas que necesitan de un tratamiento más individualizado. 4.2. CRITERIOS Criterios para planificar una reeducación de las dislalias: _ Primero podemos trabajar los fonemas anteriores y luego los posteriores. Es más fácil de enseñar aquello que se “ve”. El hecho que el niño vea como el terapeuta produce un sonido o se puede ver él mismo en el espejo es más sencillo de hacer con fonema del tipo /b/, que con uno como /g/, donde la articulación está, por así decirlo “muy escondida”. _ Para poder reeducar una dislalia, es indispensable unos niveles atencionales mínimos, y por supuesto que en trabajo práxico el niño mire a la cara y en especial a la boca de logopeda. No solo para que fije donde se articula el fonema sino como sale el aire (de forma suave o abrupta). Por tanto, en niños en los cuáles en un primer momento esto no sea posible, deberemos previamente trabajar los hábitos, las conductas o la atención, el juego simbólico es un buen instrumento para conseguirlo siempre y cuando quién lleve las riendas de la interacción sea el adulto. El terapeuta ha de contener, tranquilizar, pero también imponen un determinado ritmo de trabajo al niño. Cuando hayamos conseguido esto, podemos empezar a reeducar las dislalias. _ La intervención en las dislalias funcionales, no debe de dejarse más allá de los 5 años. A esta edad la mayoría de estudios evolutivos mencionan que el esquema práxico-articulatorio está finalizado, por ejemplo, Bosch, L. (1983) o Rondal, J. (1983) o Winitz (1969). _ Si un niño no articula varios fonemas (dislalia múltiple), hemos de comenzar por el que evolutivamente se genera antes. _ El último fonema a reeducar debe ser la /r/. _ Si un niño tiene tendencia a ensordecer, empezar trabajando los sonidos sordos. _ Si un niño tiene tendencia a sonorizar, empezar por los fonemas sonoros. _ Jamás hay que trabajar un fonema de forma aislada, sino relacionándolo siempre con otros, ya que la comparación favorece la discriminación y la posterior integración. Por tanto, comparar los fonemas teniendo en cuenta: _ El punto de articulación. _ Las características fonológicas. _ El orden en el tratamiento de un fonema teniendo en cuenta la sílaba y la palabra sería: _ Fonema en posición inicial. (LA) _ Fonema en posición intermedia. (COLA). _ Fonema en posición sinfones (ejemplo CLA). _ Fonema en posición inversa (AL). _ Fonema en posición de trabada (CAL). Para que el fonema se integre rápidamente, debemos presentar el material de trabajo, vocabularios en imágenes, cuentos, canciones, refranes, adivinanzas, trabalenguas, donde el fonema aparezca en cada una de las posiciones. Es decir, lotos fonético o cuentos o canciones para el fonema en posición inicial, después lotos fonéticos o cuentos o canciones para en fonema en posición intermedia y así sucesivamente. _ En indispensable que para que un fonema se generalice, éste se ha de repetir de forma continuada. Esto quiere decir que dedicaremos un tiempo importante en cada sesión a trabajar el fonema y así lo seguiremos haciendo en las siguientes sesiones. Hay que tener en cuenta que una dislalia funcional, por definición, nos indica que el paciente no tiene ningún problema motor para producir un determinado sonido, por tanto es probable que lo imite con bastante facilidad, incluso en una primera sesión, sin embargo es un trabajo costoso el que lo vaya generalizando al habla espontánea. _ Para que el paciente perciba las diferencias entre los fonemas el terapeuta deberá dar un modelo correcto pero más exagerado. _ Normalmente las sesiones de logopedia tienen una duración de 45 minutos, en el tratamiento de las dislalias se ha de repartir el tiempo en: _ Ejercicios práxicos. _ Ejercicios de repetición del fonema. _ Ejercicios de generalización del fonema en diferentes contextos. Por ejemplo, explicar cuentos, juego simbólico siempre acompañado de producción oral, cantar canciones o cualquier actividad que comporte una interacción oral. En este contexto, el logopeda sólo “corregirá” el fonema trabajado y se dejarán pasar errores que aún no han sido abordados. _ Las sesiones pueden ser individuales o en pequeño grupo si los fonemas a trabajar y las edades de los niños son comparables. 4.3. REEDUCACIÓN A continuación vamos a explicar la reeducación de cada uno de los fonemas. Consideramos que las dislalias aunque sean de un mismo fonema no siempre se reeducan con los mismos tipos de ejercicios. Es decir no se trabaja igual a un niño que no articule la /s/, por ejemplo si en vez de /s/ realiza /t/, el error está en no percibir correctamente la duración de sonido, el punto de articulación tampoco es el mismo pero en cambio este contraste no es tan claro como el del tiempo de realización de la /s/. En cambio podemos encontrar un niño que no articule /s/, pero en su defecto haga /f/, en este caso el niño percibe correctamente la duración de los dos fonemas y el error estará más en el punto de articulación, lingual en el caso de la /s/ y labial en el caso de la /f/. La tabla que se expone a continuación, intenta visualizar qué error comete el niño y por tanto deberíamos establecer una organización de los ejercicios en función de este error. Si el niño sabe en qué se equivoca puede autocorregirse, si nosotros vamos “corrigiendo” de forma asistemática sin hacer ver el error, difícilmente podrá reorganizar su esquema fonológico. Recordamos de forma breve la clasificación de los fonemas: _ Vocálicos y consonánticos: las vocales son sonidos producidos por la vibración de las cuerdas vocales, con resonancia en la cavidad faringeo-bucal, sin que haya contacto de la lengua con la bóveda palatina y sin participación activa de la punta de la lengua. Las consonantes, se caracterizan por el ruido ocasionado por la aparición de un obstáculo, en uno u otro punto, que se opone a la corriente de aire que fluye de la faringe. _ Sordos y sonoros: si en la emisión las cuerdas vocales se aproximan y vibran, se origina el fonema sonoro. _ Orales y bucales: el aire sale por boca o nariz durante la fonación, en función del descenso del velo del paladar. _ Modo de articulación: según la posición que adopten los órganos de articulación en cuanto a mayor o menor apertura: _ Oclusivas. _ Fricativas. _ Africadas. _ Laterales. _ Vibrantes. _ Punto de articulación: _ Bilabiales. _ Labiodentales. _ Linguodentales. _ Interdentales. _ Linguoalveolares. _ Palatales. _ Velares. _ Dislalias de las vocales En las dislalias funcionales, raramente se encuentran afectadas las vocales. La vocal más complicada puede ser la /a/, que tiende a ser sustituida por una /a/, o una /i/. También pueden ser confundidas la /o/ con la /a/. Cuando se produce la sustitución de un fonema vocálico por otro, deberá corregirse enseñando la mayor o menor elevación de la lengua, la mayor o menos apertura de los labios, el desplazamiento de la lengua hacia delante o hacia atrás. Hay que ayudarse, no solo de la discriminación auditiva de los fonemas vocálicos, sino realizar ejercicios de atención y discriminación visual, por ejemplo preguntarle al niño sí el terapeuta: _ Tiene la boca abierta o cerrada. _ Tiene la lengua arriba o abajo. _ Tiene la lengua hacia delante o hacia atrás. _ Después el propio niño tiene que seguir las mismas órdenes mirándose en el espejo. _ Dislalia de /p/ Se trata de una consonante bilabial oclusiva sorda. Las dificultades en la articulación de la /p/ se denominan betacismo. En general para reeducar este fonema deberíamos centrarnos en: _ Praxias labiales, no tanto con el objetivo de recomponer la hipotonía de la musculatura labial, sino como un medio para situar el punto de articulación y percibir como suenen los labios cuando se movilizan o cuando se interpone un objeto (la mano o el depresor), entre los labios y el flujo de aires. De hecho, se trataría de incidir en aquellos juegos que hacen los bebes cuando se llevan objetos a la boca y se sorprenden chupándolos o soplándolos, de tal forma que a menudo aparece un sonido parecido a la /p/ o /b/. _ Hacer notar el concepto de EXPLOSIÓN, con elementos propioceptivos, por ejemplo, apretar los labios con fuerza contra algún objeto como un papel, un depresor o las manos. De esta manera podemos diferenciar como sale el aire, cuando soplamos suavemente, de cuando presionamos los labios con tensión y posteriormente los soltamos. Una forma de verlo reflejado más claramente es realizar este ejercicio delante de un espejo, este se empaña de forma distinta cuando el sonido es explosivo. Si tomamos una vela, veremos que se mueve de distinta manera cuando se sopla o se hacen explotar labios. Una forma de conseguir el fonema /p/ es obstruir los conductos nasales y pedir al niño que cierre fuertemente los labios y que infle los carrillos. Después le pedimos que abra repetidamente los labios, con el empuje del aire que tiene en la boca, consiguiendo así el sonido deseado. Posteriormente iremos acoplando las diferentes vocales en sílabas directas o inversas y en siguientes sesiones iremos incorporando /p/ a palabras y frases. Las dificultades más frecuentes en la dislalia de /p/, serían: _ En vez de articular /p/ producir /b/: en este caso, el error que tiene el niño es confundir un fonema corto /p/ por uno largo. Deberemos hacer notar al niño que si pone la mano delante de la boca del logopeda, notará que cuando se produce una /p/ el aire sale de forma brusca y abrupta, en cambio cuando produce /b/, el aire sale de forma mucho más suave. _ En vez de articular /p/ producir /f/: en este caso, el sujeto sustituye un fonema corto /p/ por otro largo /f/. Esta es una sustitución un poco extraña, pues los fonemas fricativos en la evolutiva normal aparecen después de los fonemas oclusivos, de hecho /p/ es uno de los primeros fonemas que los niños incorporan en su esquema práxico. Cuando encontramos estos errores tan extraños, hemos de valorar si de trata de una dislalia aislada o coexiste en el marco de un retraso o trastorno del habla. Otra explicación plausible a esta sustitución sería pensar que el niño articula /f/ debido a una gran hipotonía labial que produce fuga de aire, por ejemplo una parálisis o un labio leporino. En este último caso no estaríamos delante de una dislalia funcional sino orgánica. _ /p/ nasalizada: sería una /p/, correcta en cuanto al punto de articulación, pero con una resonancia alterada, por el descenso del velo. Esta sustitución es rara, normalmente está causada por disfunción del velo del paladar. Mencionamos algunos ejercicios labiales que fomentan la articulación de /p/: _ Ejercicios de soplo corto y fuerte, con percepción táctil y uso de elementos extraorales. _ Abrir y cerrar la boca, juntando labios. _ Apretar y aflojar labios. _ Alejar y acercar comisuras. _ Con los labios juntos, sin mover las comisuras, separar y juntar la zona media de ambos. _ Tocarse los labios con los dedos mientras el aire va saliendo. _ Dislalia de /b/ Se trata de una consonante bilabial, oclusiva y sonora. A esta dislalia también se le llama betacismo. Una forma de enseñar el fonema es pedir al niño que vaya soplando, e interrumpa el soplo con una mayor presión de los labios, en ese momento surge el fonema /b/. Para discriminar este fonema e integrarlo correctamente se deben realizar: _ Ejercicios de soplo. _ Praxias labiales, principalmente de movilidad. _ Ejercicios de discriminación tensión /distensión. _ Acompañar la producción del fonema /b/, de gestos suaves que indiquen continuidad y vibración. Por ejemplo, mover los brazos haciendo un movimiento continuo de bucle. _ Tomar conciencia de que es un fonema con vibración laríngea colocando la mano en el cuello. Las sustituciones más comunes son: _ Articular /p/, en vez de /b/: en este caso se produce demasiada tensión muscular (se sustituye la sonora por su opuesta sorda). Para solventar esto, se pueden hacer masajes en la zona perilabial, abrir la boca y juntar lentamente los labios, hasta lograr un cierre natural de la boca, en ese momento sacar el aire suavemente. Este contrate también lo podemos percibir si colocamos, un papel entre los labios y hacemos notar cuando los hacemos explotar o cuando soplamos con el papel en la boca, en este caso, notaremos cosquillas en los labios. _ Sustituir /b/ por /g/: en este caso, el niño confunde un sonido anterior por uno posterior. Los ejercicios a realizar irán encaminados a que sitúe el punto de articulación en los labios y no en el cuello. Una forma de llegar a esta diferenciación es acompañar todas las producciones del fonema /g/ de la mano en el cuello, mientras que las del fonema /b/ con la mano delante de los labios. Des esta manera, estaremos ayudando a formar esquema corporal bucal. Cuando el niño se equivoque y siga sustituyéndolo por /g/, en vez de darle cada vez el modelo correcto, le obligaremos a recordar como se producía diciéndole: “ aquí en el cuello no es (le colocamos la mano en su cuello), suena aquí delante (le colocamos su mano delante de los labios). _ Dislalia de /t/ Se trata de un fonema oclusivo, sordo y linguodental. El trastorno articulatorio de /t/ recibe el nombre de deltacismo. La punta de la lengua se apoya en la cara posterior de los incisivos superiores y sus bordes se apoyan en las arcadas dentales, impidiendo así la salida del aire. Al separarse bruscamente la punta de la lengua, se produce el sonido /t/. No acostumbra a ser muy frecuente esta dislalia, por el contrario es más común que el fonema /t/ sustituya a otros que el niño aún no sabe pronunciar. Para enseñar la pronunciación de este fonema deberemos: _ Sugerir al niño que abra la boca, para verificar el apoyo de la lengua detrás de los incisivos superiores. _ Ejercicios linguales, donde básicamente, la lengua haga una especie de barrio o limpieza de los dientes por su parte interna. _ Si el niño sabe pronunciar /d/, le pedimos que repita “dadadadadada”, de forma rápida, de esta manera se pierde la sonoridad. _ Sugerir al niño, la imagen de que con la lengua queremos derrumbar o atravesar los incisivos superiores, de esta manera al hacer fuerza aparece el fonema /t/. Las sustituciones más frecuentes del fonema /t/ son: _ En vez de /t/ pronuncia /d/: aquí, el niño ya sabe donde debe colocar la lengua, por tanto no utilizaremos en este caso ejercicios espaciales o respiratorios o labiales. En todo caso le sugeriremos que presione con más fuerza los dientes. Huimos de esas intervenciones logopédicas que ante cualquier dislalia realizan siempre el mismo tipo de manejo, es decir, siempre ejercicios de respiración, siempre praxias labiales o linguales, siempre ejercicios de orientación especial y corporal. Quede claro que cuando un niño sustituye /t/ por /d/, es poco práctico ponerse a trabajar la respiración costodiafragmática si el paciente no presenta otros déficits. _ Dislalia de /d/ Se trata de un fonema linguodental, oclusiva, sorda. A las alteraciones en la articulación de /d/, se le llama deltacismo. Se trata de una dislalia frecuente, a menudo el fonema /d/ se confunde con /l/ o /n/ o /r/. Una forma de enseñar este fonema, es pedir al niño que coloque la lengua, sin apretar detrás de los dientes, a continuación se le pide que inspire y después que espire por la boca, de manera suave y continuada. En ese momento se producirá una vibración lingual, pero también laríngea, pues se trata de un fonema sonoro. Aunque se trate de un fonema labial, no son especialmente necesarios los ejercicios linguales, ya que la tonicidad, la distancia y la coordinación que ha de poseer la lengua, no son muy elevadas en el caso del fonema /d/. Las sustituciones más típicas del fonema /d/ son las siguientes: _ En vez de /d/, pronunciar /t/: aquí se produce un error en la tensión que soporta la lengua a la hora de articular. Deberemos insistir, para que el niño analice, cuanta fuerza hace su lengua cuando se percibe /d/ y cuanta en la /t/. Habrá que sugerir ejemplo o visualizaciones que inviten a no apretar contra los dientes, sino a rascar o hacer cosquillas sobre la parte interna de los incisivos superiores. _ En vez de /d/, pronunciar /l/: en este caso, se produce error en la lateralización, es decir el niño sustituye un fonema central (o direccional), por uno lateral, donde el aire sale por los lados. Una forma de corregirlo es incidiendo sobre la postura de la lengua, adelantándola con un depresor, para que se apoye contra los dientes. Otra estrategia a utilizar sería, hacer conciencia de la lateralidad colocando una mano en cada lado de las mejillas, cuando de articula /l/ y una mano delante de la boca cuando se articula /d/. Así se percibe que en el caso de la /l/ no sale aires por el centro y que en /l/, todo el aire sale por los lados. _ En vez de /d/, se pronuncia / /: en este caso, la duración de los fonemas no nos sirve de contraste ya que los dos son largos. En cambio, es muy claro el error en la posición de la lengua, en un caso está dentro de la boca y en el otro está fuera. Por tanto a la hora de corregir esta dislalia, escogeríamos este último camino. Podríamos hacer, ejercicios de atención visual y de esquema bucal con preguntas del tipo: la lengua está dentro o fuera, la lengua está arriba o abajo. Siempre que encontremos un error de este tipo, debemos preguntarnos si el sujeto realiza //, por un cuadro de hipotonía lingual o de protusión lingual. En este caso, sería posible que también se presentara la sustitución de /s/ por //, es decir ceceo. No estaríamos pues delante de una dislalia funcional sino orgánica, por existir disglosias que lo provocan. _ Dislalia de /K/ Se trata de un fonema linguovelar, oclusivo, sordo. Los defectos de articulación de este fonema se llaman Kappacismos. Se trata de una dislalia bastante frecuente por tratarse un de fonema en el que no vemos donde se genera, posee un punto de articulación poco visibles silo comparamos con los fonemas bilabiales. La punta de la lengua toca los alvéolos inferiores y la parte posterior se levanta, apoyando el postdorso con fuerza contra el velo del paladar, realizando la oclusión que cierra la salida del aire espirado. El velo permanece levantado y la glotis permanece inactiva por lo que es un fonema oral sordo. El aire se acumula en la parte posterior de la boca y cuando la lengua se desplaza y se separa del velo del paladar por la presión del aire, éste efectúa su salida originando el sonido correspondiente. Podemos mencionar las siguientes estrategias para provocar el sonido: _ Empujar la lengua hacia atrás, con el depresor. _ Empujar la lengua hacia los incisivos inferiores. _ Imitar el sonido de la “tos”, pero con la boca abierta, de esta forma el niño es consciente sobre la posición baja de su lengua si se mira al espejo. _ Situar el punto, colocando la mano al cuello. _ Incorporar onomatopeyas de animales, como: el gallo o el pato. _ Si el sujeto sabe articular /g/, producir este fonema pero de forma más tensa u forzada. Las sustituciones más frecuentes en esta dislalia son: _ En vez de /K/, se pronuncia /t/: en este caso, se produce un error en el esquema corporal, pues los dos fonemas tienen muchas similitudes, desde el punto de vista acústico. Para enseñar /K/, sugeriremos que el propio niño se aguante la lengua en posición baja con el depresor, en el momento en que se intenta fonar aparecerá por fuerza un sonido velar. _ En vez de /K/, se pronuncia /g/: aquí el error está en la percepción de la duración del fonema. No hay que enseñar donde se genera el fonema sino como. La consigna que verbalizaremos en este momento irá encaminada a que el niño produzca una /g/ pero la vaya apretando y arrastrando hasta llegar a /K/. El hecho de colocar la mano en el cuello, permitirá notar esta tensión. En fonema /K/ es difícil de generalizar, por ello se ha de promover la reiteración a la hora de hacer los ejercicios. _ Repetiremos el fonema /k/ de forma aislada, sujetando la punta de la lengua con el depresor. _ Repetiremos sílabas directas e inversas, con el depresor aplanando la lengua. _ Repetiremos palabras, de la misma forma. _ Progresivamente iremos quitando la ayuda del depresor. El depresor no es un castigo, es un recordatorio para integrar un punto de articulación correcto. _ Dislalia de /g/ Se trata de un fonema velar, oclusivo y sonoro. Los defectos de articulación de este fonema se denominan gammacismos. Como se trata de un fonema sonoro si aplicamos la mano sobre la parte anterior de cuello, percibiremos con claridad las vibraciones laríngeas. Algunas estrategias para llegar a la articulación de /g/ son: _ Jugar a hacer gárgaras. _ Articular “enkeenkeenkeenke” de forma rápida y continuada, la combinación de / k/ con /n/ sonoriza a la primera, por lo que percibimos /g/. _ Onomatopeyas de animales que rugen, como un oso o un tigre. Las sustituciones más frecuentes de este fonema son: _ En vez de /g/ se pronuncia /l/: en esta ocasión el niño confunde el punto de articulación, uno es velar y el otro alveolar (una es anterior y la otra posterior), en cambio los dos fonemas son largos, se pueden ir alargando en espiración. En este caso, también nos puede ser útil el uso del depresor como apoyo al trabajo en el esquema bucal, ya que ayuda a aplanar la lengua y mantenerla baja durante la salida de aire. _ En vez de /g/ se produce /k/: en este caso, el sujeto sitúa correctamente el fonema en el esquema bucal, sin embargo confunde su tensión y duración. Si se sabe articular /k/, una forma de llegar a /g/, es arrastrando y alargando la producción de /k/. _ En vez de /g/ se produce /l/: en este caso, los errores son tanto de punto de articulación y de la duración auditiva. _ Dislalia de /m/ Se trata de un fonema bilabial sonoro y nasal. El defecto en la pronunciación de la /m/ se llama mitacismo. Una alteración en la articulación de /m/, y de todos los demás fonemas nasales, serían las producidas por disglosias nasales y palatinas. En ellas, encontramos alteración en la resonancia, lo que nos distorsiona por completo la articulación de los fonemas nasales. Estas distorsiones no entrarían en el grupo de dislalias funcionales, pues su causalidad habría que buscarla en déficits morfológicos o neurológicos. La intervención en rinolalia cerrada y abierta está comentada en al Unidad sobre disglosias nasales. Para la emisión de /m/ los labios se unen, con una presión muscular media, impidiendo la salida del aire a través de ellos. El ápice de la lengua se apoya tras los incisivos inferiores y el resto de la misma queda extendida en el suelo de la boca. El velo del paladar desciende, permitiendo la salida del aire por las fosas nasales y las cuerdas vocales vibran. Para favorecer la articulación del fonema /m/: _ Ejercicios de respiración nasal. _ Se pide al niño que cierre los labios con presión y que coloque un dedo sobre el ala de su nariz, para percibir las vibraciones de la misma en la salida de los aires, después de haberlo constatado previamente sobre la nariz del reeducador. _ Observar la salida de aire por la nariz, colocando debajo de ella un espejo, que se empañará cuando la respiración sea nasal. _ Pedir al niño que pronuncie /a/, larga, poco a poco va cerrando los labios, sin realizar ningún otro cambio. _ Normalmente es más fácil imitar el sonido /m/, cuando existe un modelo correcto, que intentando forzar la salida del aire por la nariz de manera consciente. _ Las praxias labiales como ejercicios que sitúan el punto de articulación a nivel labial. No son muy frecuentes las dislalias de /m/, ya que junto con /p/, son los fonemas que se adquieren primero, y por tanto que antes se discriminan. Las sustituciones más frecuentes son: _ En vez de /m/ se pronuncia /b/: en este caso, el punto de articulación es el adecuado, por hay error en la nasalidad. El error se produce, al entreabrirse los labios en el momento de la articulación, con lo cual la totalidad o parte del aire sale por la boca. Deberemos hacer muchos ejercicios, donde el niño adivine, analizando con su mano por donde sale el aire (nariz o boca) cuando el reeducador va diciendo / m/ o /b/ de manera aleatoria. _ En vez de /m/ se produce /n/: en este caso, el niño ha incorporado que el aire sale por nariz, por lo que no habrá que dedicar un tiempo importante a la respiración, o a la discriminación oral/nasal, como hacíamos en el caso anterior. El error que se manifiesta es de punto de articulación en vea de producir el fonema con la ayuda de los labios, se realiza con el trabajo lingual. Para reeducar esta dislalia, deberemos insistir en apretar labios y bajar la lengua. _ Dislalia de /n/ Se trata de un fonema linguoalveolar, nasal y sonoro. Para articular este sonido, los labios y los dientes permanecen ligeramente entreabiertos. Los bordes de la lengua se adhieren a los molares superiores en su cara interna, el dorso toca una parte del prepaladar y el ápice se une a los alvéolos superiores, cerrando así la parte central de la cavidad bucal e impidiendo la salida de aire por la boca. A la vez, desciende el velo del paladar, permitiendo la salida de la corriente aérea por las fosas nasales, que va acompañada de vibraciones laríngeas. Estrategias para la reeducación de este fonema: _ Ejercicios de espiración nasal. _ Se pide al paciente que empiece produciendo una /m/, y posteriormente suba la lengua a la zona alveolar manteniendo la misma resonancia. Las sustituciones más frecuentes en esta dislalia son: _ En vez de /n/ se pronuncia /l/: en este caso, el punto de articulación es el mismo y el error esta el canal de salida de aire. En ocasiones hay que enseñar la posición correcta de la lengua, ayudándole con el depresor, es importante, que adhiera la lengua lateralmente para evitar la salida de aire. _ En vez de /n/, se articula /m/: en este ejemplo, no hay error en la nasalidad pero sí, en punto de articulación. Por tanto habrá que enseñar, partiendo de /m/, a abrir la boca y progresivamente ir subiendo la lengua hacia los alvéolos, sin realizar cambios en la resonancia. _ Dislalia de // Se trata de un fonema nasal, linguopalatal, sonoro. Se articula con los labios ligeramente entreabiertos, algo menos que en el fonema /n/ y los dientes casi juntos, con solo una pequeña separación. El dorso de la lengua se apoya contra el paladar duro, comenzando el contacto desde los alvéolos de los incisivos superiores. Los bordes laterales de la lengua tocan la cara interna de los molares y la punta queda atrás de los incisivos inferiores sin tocarlos. El velo del paladar desciende y el aire sale por la nariz, acompañado de vibraciones laríngeas. Las estrategias para conseguir reeducar este fonema serían: _ Ejercicios de respiración nasal. _ Praxias linguales en general. _ Praxias linguales de tensión, ejercicios de ensanchamiento lingual (combinar praxias de sonidos palatales y del “chasquido”). _ Articular una /n/, pero insistiendo en presionar con fuerza el paladar, como si quisiéramos derrumbarlo. _ A partir de repetir de manera rápida y continuada: nianianianiania. _ Partiendo de //, insistiendo en la espiración nasal. La sustitución más frecuente en esta dislalia es: _ En vez de //, se produce /n/: sucede, cuando el dorso de la lengua no toca al paladar haciéndolo tan solo la punta y los bordes. Cuando esto sucede es porque falta tensión sobre la musculatura lingual a la hora de articular el fonema. Por tanto, las consignas para reeducar estos fonemas se encaminaran a presionar la lengua con fuerza contra el paladar. _ Dislalia de /s/ Se trata de un fonema linguoalveolar, fricativo y sordo. Los defectos de articulación de este fonema se llaman sigmatismos y a parecen con bastante frecuencia. Se articula con los labios entrabiertos y las comisuras algo retiradas hacia los lados. Los dientes ligeramente separados y el ápice de la lengua apoyado en los alvéolos de los incisivos inferiores, dejando una pequeña abertura redondeada. Los bordes de la lengua tocan los molares superiores y las encías, evitando la salida de aire y formando un estrecho canal central por donde pasa la corriente aérea que choca contra los dientes superiores y sale rozando al borde de los incisivos. El sigmatismo tomo diversos nombres, según la sustitución que se realiza: _ Sigmatismo interdental, (también llamado ceceo): se trata de la sustitución de /s/, por //. Debemos recordar que tenemos tres tipos de ceceo: _ Ceceo cultural: es el ceceo que se realiza en zonas marcadas geográficamente y culturalmente, donde la mayoría de sus hablantes realizan esta sustitución. Por supuesto, esta sustitución no es considerada dislalia y no se ha de reeducar. _ Ceceo orgánico: es el ceceo consecuencia de una disglosia, es decir, ya sea debido a protusión lingual, la respiración oral, las malformaciones labiales, linguales o palatinas. En esta Unidad didáctica no nos referimos a este ceceo, ya que ha sido tratado bastamente en los temas de las disglosias. Recordar que en el caso del ceceo orgánico el tratamiento no ha de ir encaminado sólo a ejercicios de articulación y repetición, sino a restablecer el equilibrio muscular y anatómico que favorezca la articulación de /s/. _ Ceceo funcional: es muy poco frecuente, se trata de la sustitución de /s/, por // sin referirnos a causalidad orgánica o cultural. En está Unidad vamos a referirnos a este tipo de ceceo. Para reeducar esta dislalia, debemos trabajar la discriminación con respecto, al punto de articulación. La diferencia, entre /s/ y / / es la posición de la lengua, en un caso esta está dentro y el otro está fuera. Se trata de un ejercicio fácil si la lengua no presenta problemas de tonicidad o de posicionamiento en reposo, debido a disglosia lingual, palatina, nasal, mandibular o dental. Es decir si la lengua tiene el tono y el espacio suficiente para permanecer en reposo en la zona alveolar. _ Sigmatismo dental: sustitución de /s/ por /t/. Es un error bastante frecuente, de hecho es un a sustitución que la mayoría de niños hacen, en su proceso de integración fonológico. La equivocación del punto de articulación lingualveolar y linguodental, es poco importante para percibir contraste. Sin embargo, la diferenciación por la duración es mucho más contrastada. Si el niño coloca la mano delante del reeducador y observa, que en el caso de /s/ el aire sale durante bastante tiempo. En el caso de /t/ es aire sale forma breve y brusca. Es útil indicar al niño, que cada vez que tenga que repetir una sílaba, una palabra o una frase que contenga este fonema, se acompañe de un gesto, ya sea de la mano o del brazo, que indique continuidad. Por ejemplo, arrastrar la mano por la mesa mientras se articula /s/, seguir con la mano un movimiento ondulante en el aire o desplazar la mano desde los labios hacia delante mientras se va articulando /s/. _ Sigmatismo labiodental: Sustituir la /s/ por la /f/. En este caso, el niño tiene claro la duración de los fonemas, pues ambos son largos, por tanto no hará falta trabajar la discriminación corto /largo. Para llegar a la articulación de /s/ desde el fonema /s/, es práctico hacer notar la distinta posición de los labios. En el caso de /s/ los labios pueden estar separados, como si sonriéramos, en cambio en el caso de /f/, los incisivos superiores se sitúan sobre el labio inferior. Como la posición de la lengua, es bastante parecida en ambos fonemas, si retiramos los incisivos del labio, es mucho más fácil articular /s/. _ Sigmatismo palatal: en vez de /s/ se articula /t/. En este caso la posición que adopta la lengua en ambos fonemas es muy parecida. En /s/ la lengua está más hacia delante y baja y en /t/, la lengua está más hacia atrás y elevada. Por tanto, podemos encontrar un mayor contraste, si partimos de la percepción de la duración del fonema y la tensión que realiza la lengua en uno y otro caso. El fonema /t/, es un fonema africado, el aire sale de forma brusca, como escupido, en cambio en la /s/ el aire sale de forma suave y continuada. Es muy útil colocar un espejo o un papel delante de los labios, para que se observe de forma visual esta diferencia, en un caso se empaña la parte central del espejo, mientras que en el caso de /t/, se empaña todo el espejo de forma mucho más aleatoria. En niños con dificultades de discriminación auditiva, debemos compensar estos déficits con ejercicios visuales o táctiles que fijen la discriminación auditiva mal integrada. Cuando un niño confunde un sonido poco tenso por otro mucho más tenso, como sucede en este caso, es importante realizar ejercicios de distensión muscular. Dentro de estos ejercicios podemos mencionar los ejercicios de movilización de lengua con la boca abierta, los ejercicios de soplo o ejercicios de relajación oral. _ Sigmatismo lateral; /s/, es sustituida por /l/. La posición que adopta la lengua en ambos fonemas es bastante parecida. En el caso de /l/, la lengua está más curvada, lo que deja escapar el aire por los costados produciéndose un sonido lateral. Como ambos fonemas son continuos, el mayor contraste lo encontramos en la apreciación de por donde sale el aire. En un caso sale por el centro y en dirección horizontal, mientras que en otro sale por los lados. Esta diferenciación se puede apreciar si colocamos ambas manos a los lados en cada un a de las mejillas cuand articulemos /l/ y en contraposición una sola mano delante de los labios cuando articulemos /s/. _ Sigmatismo lateralizado: se trata de un a distorsión. Se produce porque la lengua no es capaz de mantener una posición correcta para la articulación del fonema /s/, cuando recibe toda la presión del soplo espiratorio para la articulación. En este momento, la lengua cae, normalmente más de un lado que del otro, y se produce una salida de aire por los costados, que distorsiona /s/ por la vibración con las mejillas. Este tipo de sigmatismo es frecuente y normalmente está generado por una disfunción lingual (lengua hipotónica) o por dificultades de la lengua para acoplarse correctamente contra el paladar (como en el caso de mala oclusión dental o disglosia mandibular). Por lo dicho anteriormente, consideramos esta sustitución como un tipo de dislalia orgánica, generada pos disfunciones orofaciales. Para realizar un tratamiento integral de esta dislalia deberíamos: _ Realizar praxias linguales. _ Ejercicios de ensanchamiento de lengua: trabajar sobre fonemas palatales, Ñ, LL y CH. _ Ejercicios de enganchar la lengua al paladar: “chasquido”. _ Trabajar la repetición de /s/ con o sin vocales, apretando una o ambas mejillas, para encontrar una postura en que la distorsión disminuya. A posteriori, se realizan los mismos ejercicios sin presión de las manos en las mejillas. Algunas estrategias para tratar la dislalia de /s/: _ Enseñar el punto de articulación: hacer notar la rugosidad (“montañas”,“arrugas”), de la zona alveolar. Pedir a sujeto que toque esta zona con su dedo, o bien, con un depresor se lo hacemos notar _ Repetición de onomatopeyas del silencio, o de llamada. _ Ejercidos de soplo. _ Dislalia de /f/ Se trata de un fonema labiodental, fricativo sordo. Se articula colocando el labio inferior bajo el borde de los incisivos superiores y levantando ligeramente el labio superior de forma que se puedan ver un poco los incisivos superiores, dejando escapar el aire entre los dientes y el labio. El ápice de la lengua se coloca detrás de los incisivos inferiores, levantando un poco sus bordes para acentuar el surco central. El velo del paladar de cierra y en la laringe no se dan vibraciones. Los errores más frecuentes serían: _ Sustituir /f/ por algún fonema oclusivo: Esto sucede debido a que los fonemas fricativos aparecen más tardíamente, que los fricativos, si tenemos en cuenta la evolución fonética y fonológica en niños sin dificultades práxicas. Por tanto, esta sustitución aparece frecuentemente en niños con retraso fonológico, que siguen hablando con articulación de oclusivas y nasales más propias del habla infantil. Debemos recordar que los fonemas fricativos han de haber aparecido a los tres años. Para tratar esta dislalia aparte de enseñar el punto de articulación labiodental, debemos hacer notar la duración con ejercicios de soplo. _ Sustituir /f/ por /s/. En este ejemplo, la fricación está conseguida, por tanto deberemos insistir más en aspecto que inciden sobre el punto de articulación. Se le puede sugerir al niño que se muerda los labios, el superior y el inferior y de esta última postura, pasar al soplo. Después se alternará la articulación de la /f/ y de la /s/ para que perciba la distinta forma de la salida de aire y a la vez el distinto sonido. Estrategias para tratar esta dislalia: _ Ejercicios de labios. _ Ejercicios de soplo: velas, globos, burbujas de jabón, etc. _ Instaurar la imagen de que /f/, es muy parecido a un globo que se desinfla. _ Soplar y morderse el labio inferior. _ Ayudarse de la visión en la articulación de este fonema, pues es fácil de imitar al ser muy exterior. _ Dislalia de /X/ Se trata de un fonema linguovelar, fricativo y sordo. A los defectos de articulación de este fonema se le llaman jotacismo. Para su articulación los labios y los dientes permanecen entreabiertos. La lengua se ensancha, estando su parte anterior en contacto con los alvéolos de los incisivos inferiores. El postdorso se acerca al velo del paladar sin llegar a cerrar la salida de la corriente de aire, el cual sale por el canal formado por la lengua y el velo del paladar, produciendo el fonema. Algunas estrategias para enseñar este fonema son: _ Hacer gárgaras. _ Carraspear. _ Toser. _ Arrastrar /K/, alargándola. _ A partir de /g/, arrastrar este fonema colocando la mano en el cuello para inducir a realizar mayor fuerza. _ Diferenciar la duración de /X/, con respecto a /k/. El error más frecuente es sustituir /X/ por /K/. Esto se produce al levantar demasiado la lengua contra el velo del paladar, cerrando así la salida del aire y convirtiéndola en oclusiva. Para corregirlo se hará observar al niño la posición correcta y se le ayudará con un depresor a despegar el dorso de la lengua, facilitando así el que permanezca abierto el canal de salida de aire. También podemos realizar dos dibujos, en los que se vea reflejada la diferente duración en la salida del aire. Por ejemplo para /X/ un camino largo, para /k/, un punto o una palmada, el reeducador irá produciendo de manera aleatoria /X/ o /k/ y el niño deberá acertar, sirviéndose de recursos visuales, táctiles y sonoros. Es muy importante para aumentar el contraste utilizar todas las vías. _ Dislalia de /l/ Se trata de un fonema lateral, lingualveolar y sonoro. Los defectos en la articulación de este fonema se llaman lambdacismos. Para su articulación los labios permanecen entreabiertos y los dientes algo separados, permitiendo ver la cara posterior de la lengua, cuyo ápice se apoya en los alvéolos de los incisivos superiores y sus bordes en las encías, quedando a ambos lados una apertura lateral por donde sale el aire, que al chocar con la cara interna de las mejillas, las hará vibrar. Esta vibración se podrá apreciar si se coloca la mano con suavidad sobre la mejilla. Esta es una dislalia bastante común, a menudo esta relacionada con dos aspectos: _ Poca agilidad lingual. _ Dificultad para discriminarla de /r/ o /d/. De tal forma que el niño solo incorpora / r/ o /d/ y no percibe /l/. Para tratar este fonema realizaremos: _ Ejercicios (praxias) de movilidad lingual, sobretodo las que fuercen a un movimiento de elevación. _ Realizar praxias linguales con la boca muy abierta. De esta forma se fuerza a la movilización de la lengua y se evita su velarización. _ Insistir en la salida de aire por los lados como una forma de discriminar e integrar este fonema. _ Articular /a/ con boca abierta y de manera continuada, posteriormente subir la lengua. Las sustituciones más frecuentes en esta dislalia son: _ Sustituir /l/ por /n/. El punto de articulación es común, pero deberemos insistir en la nasalidad. En un caso el aire sale por la boca y en el otro por la nariz. _ Sustituir /l/ por /d/. Aunque el punto de articulación es distinto, es próximo en el espacio, por tanto el mayor contraste lo encontramos en la diferenciación lateral/ central de la salida del aire. _ Sustituir /l/ por /r/. El punto de articulación es el mismo, los dos fonemas son alveolares, varía la tensión de la lengua al producir uno u otro. _ Sustituir /l/ por /r/ velar. Este es el error que nos indica un a mayor hipotonía lingual, a veces consecuencia de anquiloglosia o disfunción lingual. Por supuesto siempre hemos de observar que la prevalencia de /r/ velar no sea una imitación del entorno familiar o cultural (contagio del francés). _ Dislalia de /r/ Se trata de un fonema vibrante, lingualveolar sonoro. Con respecto a la fuerza de la vibración diferenciamos entre /r/ simple y /r/ múltiple. Las dificultades en la articulación de este fonema, por otro lado, muy frecuentes, se les llaman rotacismos. Para articularlo, los labios están separados en extensión lateral. La lengua se apoya en los bordes laterales de la cara interna de los molares superiores. La punta ancha se apoya con cierta fuerza en la zona alveolar superior, formando una oclusión total. Para poder articular /r/ el aire fonado debe salir por el centro de la cavidad bucal, con fuerza suficiente para vencer la resistencia de la punta de la lengua que tiende a permanecer apoyada en la zona alveolar separándola breve y repetidamente durante la espiración, mientras permanecen firmemente apoyados los bordes laterales a los molares. La diferencia entre /r/ simple y /r/ múltiple está, en que en /r/ múltiple, la resistencia lingual hace volver a la lengua a su posición primitiva, repitiéndose nuevamente el mismo movimiento con gran rapidez, dando lugar a la salida del aire en pequeñas explosiones. A efectos prácticos y evolutivas, es más fácil la /r/ simple pues necesita de menor tensión lingual y de menor coordinación fonoarticulatoria. El fonema /r/ debe ser reeducado teniendo en cuenta el siguiente orden en la preparación de ejercicios y de materiales: _ /r/ simple, exagerando mucho su duración, para aumentar su percepción y diferenciarla de /d/ o /l/. Por ejemplo ArrrrrA, pero si poder exigir una /r/ múltiple. _ /r/ en sinfones: _ BR: bara, bara, bara, bara, bara....BRA. _ PR: pere, pere, pere, pere....PRE. _ GR: goro, goro, goro, goro....GRO. _ CR: cara, cara, cara, cara....CRA. _ DR: dara, dara, dara, dara....DRA. _ TR: tere, tere, tere, tere....TRE. No todos los sinfones, presentan la misma dificultad práxica, por ejemplo la lengua se tensiona más en DR y TR. De hecho, también son los sinfones que en la evolutiva normal aparecen más tarde. _ /r/ a final de palabra. _ /r/ en sílabas inversas. _ /r/ múltiple intervocálica. _ /r/ múltiple al inicio de palabra. Algunas estrategias para conseguir la vibración de la lengua serían: _ Establecer un buen diagnóstico diferencial, pues frecuentemente la dislalia de /r/ es orgánica, esto sucede cuando el paciente no puede realizar vibración ni tan solo en onomatopeya. Es decir, le pedimos que imite nuestra vibración, o que haga el ruido del motor del coche o de la moto. Cuando el paciente puede reproducir el sonido vibrante en onomatopeya, la reeducación es sencilla y de poca duración. Cuando el paciente no puede producir ningún tipo de vibración y además tiende a la vibración velar, a menudo encontramos causas como son: la anquiloglosia, la protusión lingual o la respiración oral. En estos casos la rehabilitación es larga y más complicada, porque en ellas deberemos realizar cambios en la musculatura lingual (tono y tensión). Pasa bastante tiempo hasta que el sujeto puede realizar vibración lingual, esto sucede a menudo en las dislalias orgánicas. _ En la reeducación del adulto tenemos un inconveniente que es el mayor tiempo de anquilosamiento muscular de la lengua y el disponer de menor tiempo y entornos para practicar una articulación adecuada sin caer en el ridículo. _ Si un paciente sustituye /r/ alveolar por /r/ velar, una de las primeras cosas que deberíamos hacer es enseñarle a cambiar el punto de articulación. Ha de notar, que la vibración no ha de ser en el cuello, sino en la zona anterior. Utilizamos la ayuda de la mano, colocada delante de la boca, a la hora de repetir sílabas y palabras con /r/. Desde el primer ida, hemos de corregir la /r/ velar, insistiendo siempre que la sustituya por un sonido vibrante alveolar (no será /r/ múltiple al principio). _ Praxias linguales de movilidad. _ Praxias linguales de tensión. Por ejemplo “chasquido”. _ Articular /d/ y progresivamente, retroceder la lengua hasta el alvéolo (drrrrr...). _ Apoyarse en el sinfon DR y TR que son los de mayor vibración lingual: _ Ddrrrrrrrrrrrr, Ddrrrrrrrrrrrr, Ddrrrrrrrrrrrrrrr. _ Ttrrrrrrrrrrrrr, Ttrrrrrrrrrrrrr, Ttrrrrrrrrrrrrrrrrr. _ Practicar el punto de articulación alveolar con otros sonidos alveolares, como /n/, /l/. _ Articular los sonidos t,d,t,d, sin tensión en la lengua y lo más bajo posible, después de una inspiración profunda y mientras dura la espiración, hacer recaer siempre la fuerza sobre el acento de la /t/. _ Colocar la lengua entre los labios y hacerlo vibrar espirando aire con fuerza. Es un ejercicio para tomar conciencia de lo que supone la vibración, pero no debemos exagerar mucho en su utilización, ya que puede generar una fijación de esta distorsión. _ Colocar la lengua contra los incisivos superiores, espirar aire con fuerza, haciéndola vibrar. _ A veces es necesario sostener la lengua elevada contra los alvéolos, con un palillo o con un depresor, mientras se sopla aire. _ Situar la punta de la lengua contra los alvéolos superiores y hacer soplar. _ Doblar la lengua apoyándose en incisivos superiores. A continuación, espirar con fuerza para provocar una vibración. _ Golpear con la punta de la lengua, los incisivos superiores e inferiores alternativamente. _ Mover la lengua haciendo cosquillas sobre la zona alveolar. _ Para provocar vibración alveolar, se pueden utilizar vibradores orales (cepillos dentales eléctricos), colocados debajo de lengua con la cabeza echada hacia atrás, se pide al sujeto que realice una espiración a la vez que se inicia la vibración mecánica. Por supuesto, no es una solución definitiva porque sin el vibrador el sujeto no sabe articular /r/ en la tira fónica, pero puede ser una forma de motivarlo y ayudarlo a comprender que sonido queremos conseguir. _ Mover la lengua “a voluntad” con movimientos de ondulación por todo el paladar. Un aspecto importante y controvertido en la reeducación de la /r/, es qué momento se ha de iniciar la reeducación. Para llegar a una conclusión, hemos de tener en cuenta que estamos hablando de dos fonemas que aparecen en distintos momentos evolutivos. La /r/ simple ha de haber surgido a los tres años y la /r/ múltiple a los 5 años. Por tanto, no podemos generalizar y decir que hasta los cinco años no hace falta preocuparse. Hemos de tener en cuenta otra variable que es la causa de las dislalias. Si un niño no puede articular /r/ porque presenta anquiloglosia, este problema no se va solucionar a los cinco años, por tanto se puede empezar a reeducar en edades más tempranas y a la vez tomar las medidas correctivas oportunas lo antes posibles. Algunas veces se procederá a una intervención quirúrgica y en otras ocasiones se deberán mejorar aspectos colaterales como la respiración oral y el tono en general. En resumen podemos decir: Si la causa de la dislalia de /r/ es orgánica no hace falta esperar a cubrir los periodos evolutivos normales, se puede intervenir con criterios de prevención, de lo contrario el cuadro de disfunción articulatoria de fija. Si la causa de la dislalia de /r/ es funcional, antes de intervenir se deben cumplir los tiempos evolutivos normales. Los errores más frecuentes en esta dislalia son los siguientes: _ En vez de /r/ simple o múltiple se produce /r/ velar, rotacismo velar. _ En vez de /r/ simple o múltiple se produce /l/, rotacismo bucal _ En vez de /r/ simple o múltiple se produce /d/. _ Rotacismo labial, se vibra con los labios y no con la lengua. _ Rotacismo interdental. Cuando la lengua se sitúa entre los labios y no en la lengua o entre el labio inferior y los incisivos superiores. _ Cuando hay dislalia de /r/, las sílabas del tipo sinfones y trabadas también se ven afectadas. Pueden suceder dos cosas: _ Omisión de la líquida. _ Sustitución de la líquida por /l/ o /r/ velar.
