Intervención logopédica en la disartria
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Caso clínico N. Melle Hernández Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología 2007, Vol. 27, No. 4, 187-197 Intervención logopédica en la disartria Lingüista, logopeda y neurolingüística Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Psicología. Dpto Psicología Básica II (procesos cognitivos) Hospital Infanta Elena de Valdemoro Servicio de Rehabilitación Resumen Un marco de intervención integrador El objetivo de este artículo es describir los aspectos relevantes de la intervención en la patología disártrica, dentro del marco propuesto por la Organización Mundial de la Salud en su Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF). En primer lugar, se interpreta la disartria sobre la base del marco conceptual señalado. A continuación, se describen aspectos relevantes para el diseño del programa de intervención siguiendo la misma línea. Y en último lugar, se desarrollan los métodos de intervención existentes y las técnicas terapéuticas específicas que se pueden aplicar en la rehabilitación de cada uno de los mecanismos del habla afectados. Las lesiones cerebrales adquiridas pueden manifestarse clínicamente de distinta manera en la esfera de la comunicación. La disartria es una de las patologías neurológicas más frecuentes, alcanzando una incidencia por encima de un tercio de las alteraciones comunicativas en distintos estudios (Duffy, 1995; y Theodoros y cols., 2001). Esta patología es consecuencia de una lesión de orden neurológico que afecta al sistema nervioso central y/o periférico provocando deficiencias en el control sensoriomotor del habla, concretamente en los procesos implicados en la programación o en la ejecución motora (van der Merwe, 1997). Por tanto, la disartria es una alteración del habla que repercute significativamente en la capacidad que tiene una persona para comunicarse de forma efectiva con su familia, amigos y otros interlocutores en distintos contextos sociales. Siguiendo esta línea de argumentación, autores como Yorkston y cols. (1996) o Worrall (2000) proponen afrontar la intervención en la disartria dentro del modelo conceptual de salud elaborado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), dado que ofrece una visión multidimensional e integradora de la persona y de los efectos que la enfermedad puede ejercer en su desempeño día a día. Dicho modelo multidimensional se describe en la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF-2001). Esta clasificación permite describir los estados de la salud empleando un lenguaje unificado y estandarizado mediante un sistema de codificación alfanumérico diseñado al efecto. Según la OMS, el funcionamiento de cualquier persona es el resultado de la interacción de factores biológicos, individuales y sociales y todos ellos pueden ser descritos empleando el sistema de clasificación. Palabras clave: Intervención, disartria, Clasificación Internacional del Funcionamiento, métodos médicos, métodos instrumentales, métodos conductual-logopédicos, métodos pragmáticos, técnicas específicas de tratamiento. Logopedics intervention dysarthria The aim of this paper is to describe the relevant aspects of dysarthria intervention using the World Health Organization’s International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) conceptual framework. First, we interpret dysarthria on the ICF conceptual framework. Following the same line, we describe relevant aspects for the design of the intervention program. Finally, we describe the current therapeutic techniques for rehabilitation of each specific damaged speech mechanisms. Key words: Intervention, dysarthria, International Classification of Functioning, medical methods, instrumental methods, behavioural-speech therapy methods, pragmatic methods, specific treatment methods. Correspondencia: Natalia Melle Hernández Facultad de Psicología Dpto. Psicología Básica II (procesos cognitivos) 39 Copyright 2007 AELFA y Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. ISSN: 0214-4603 Campus de Somosaguas 28223 Pozuelo de Alarcón (Madrid) Correo electrónico: [email protected] 187 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. N. MELLE HERNÁNDEZ INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA Rev Logop Fon Audiol 2007, Vol. 27, No. 4, 187-197 En este sentido, establece los siguientes términos conceptuales para describir la enfermedad y sus implicaciones: deficiencia (entendida como anomalía o pérdida de estructuras-órganos o funciones fisiológicas), limitación en la actividad (esto es, dificultad que una persona puede encontrar al realizar una actividad concreta) y restricción en la participación (es decir, problema que experimenta una persona al involucrarse en situaciones vitales). Aplicando este modelo a la interpretación de la disartria, es posible comprenderla en su globalidad, de forma que: 188 – La deficiencia estructural-corporal abarcaría aquellas alteraciones como la parálisis, espasticidad, hipotonía, temblores, restricciones del recorrido de movimiento, incoordinación, etc., de la musculatura implicada en el habla que provoca deficiencias en la articulación, fonación, respiración y resonancia. – La deficiencia funcional, resultante de las deficiencias estructural-corporales, incluiría reducciones en la inteligibilidad, la tasa de haba y los patrones prosódicos. – La limitación en la actividad sería la reducción de la habilidad comunicativa dentro de un contexto físico o social, ostensible en actividades como hablar en lugares ruidosos (metro, cafetería, centro comercial, etc.), solicitar información por teléfono, etc. – La restricción en la participación serían las barreras físicas o actitudinales (familiares y sociales), las políticas sociales y los servicios de la comunidad que impiden un desarrollo normal en situaciones educativas, sociales y laborales como exámenes orales en la escuela, actitud social negativa ante las diferencias, obligatoriedad en la atención verbal a clientes, ausencia de ayudas económicas, leyes protectoras, servicios sociosanitarios especializados, etc. Por lo tanto, cualquier programa de intervención dirigido a subsanar, en la medida de lo posible, una patología como es la disartria, no puede ignorar las distintas ramificaciones del trastorno que se han explicado anteriormente. De este modo, la intervención debe ser integradora, lo que supone comprender y atender a las deficiencias que afectan a la producción del habla, a su impacto sobre la inteligibilidad, al grado de limitación en la actividad, que se hace evidente en los intentos comunicativos dentro de una variedad de situaciones sociales y físicas, y a la restricción en la participación, que impide tanto el acceso a servicios y oportunidades como el desarrollo de los roles personales y vocacionales (Yorkston, y cols., 1996; Theorodos y cols., 2001). Estas consideraciones hacen relevante la implicación de otros profesionales que participan de forma conjunta con el logopeda en el desarrollo del programa integral. En función al caso en cuestión, será preciso contar con la colaboración de neuropsicólogos, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, maestros, etc. Decisiones para la planificación de la intervención clínica Una buena planificación de un programa de intervención deriva de un proceso complejo, reflexivo y analítico de las dificultades que presenta el paciente en cada una de las esferas señaladas, tanto en aspectos comunicativos como en otros factores que pueden influir en la toma de decisiones. Partiendo del hecho de que la expresión clínica de la disartria es muy heterogénea en signos, síntomas y severidad, y de que estas variables interaccionan de distinta forma con las propias de cada individuo afectado y su contexto social, es lógico pensar que no es posible recurrir a programas preestablecidos aplicables de forma sistemática para toda disartria. Consecuentemente, la planificación del programa de intervención debe ajustarse lo máximo posible a las necesidades individuales del paciente. Factores que influyen en la toma de decisiones Para decidir cuál es el mejor momento de intervención dentro del proceso evolutivo de la patología y si el paciente se beneficiaría en mayor o menor media de qué técnicas concretas, el logopeda ha de estudiar otros factores que, como se avanzaba, pueden influir en la planificación. Entre los factores más relevantes se encuentran: la situación médica del paciente (inestabilidad de su situación clínica, nivel de alerta reducido, agitación psicomotora, etc.), sus capacidades cognitivas (limitaciones atencionales, problemas de memoria, dificultades para monitorizar 40 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA y corregir la propia conducta, etc.) o lingüísticas (problemas de comprensión auditiva, dificultades de lectura, etc.), su estado emocional y motivacional (depresión, apatía, poca conciencia del déficit, reducidas ganas de recuperarse, etc.), y las circunstancias técnicas y económicas (ausencia de instrumentos para abordar las dificultades, insuficiente conocimiento sobre la patología por parte del clínico o por carencias en el desarrollo de su investigación, falta de soporte financiero, etc.) (Rosenbek y LaPointe, 1991). Establecer las líneas de intervención Una vez decidido si la persona con disartria puede beneficiarse de una intervención logopédica integral, es pertinente establecer cuáles serán las líneas de actuación que abarcará el programa de intervención y qué importancia tendrá cada una de ellas. Cannito y Marquardt (1997) proponen observar la severidad de la patología con el fin de poder tomar este tipo de decisiones. Por ejemplo, un paciente con una afectación estructural-corporal leve puede contar con un programa de intervención que incida en menor medida sobre estas deficiencias, pero que actúe de forma intensa en la mejora de la inteligibilidad en la realización de diferentes actividades comunicativas, mediante estrategias compensatorias de distinta índole que potencian la calidad de la señal acústica producida, y en el desarrollo de una mayor participación social, laboral o educativa. De otra forma, en casos moderados donde la inteligibilidad está muy afectada como consecuencia de las deficiencias estructural-corporales y funcionales, los programas de intervención actúan fundamentalmente en aspectos orgánicos y en la mejora de la inteligibilidad. Por último, en los casos más severos, donde las alteraciones estructural-corporales y funcionales impiden que el paciente pueda comunicarse de forma inteligible en la mayoría de los contextos, el principal objetivo de tratamiento será establecer un medio funcional de comunicación que reduzca las limitaciones en la actividad, por medio de técnicas que impliquen a los interlocutores potenciales del paciente y mediante el uso de sistemas alternativos-aumentativos de comunicación, actuando sucesivamente en la reducción de las deficiencias indicadas para potenciar la inteligibilidad del habla. De esta forma, la evolución de la disartria en la escala de severidad a lo largo del proceso de rehabi41 litación llevará consigo una modificación de las líneas de actuación del programa diseñado pudiéndose variar los pesos de cada una de ellas para ajustarse a la situación concreta en cada momento. No obstante, la visión propuesta por Cannito y Marquardt (1997) tiene una pequeña limitación ya que se centra en la severidad de las deficiencias y en el efecto que ésta tiene sobre las demás esferas de la salud propuestas por el modelo de la OMS, mientras que la práctica clínica pone de relieve frecuentemente como casos similares en cuanto a severidad de las deficiencias muestran distinto grado de severidad en su capacidad para desarrollar actividades comunicativas y participar socialmente. Por consiguiente, el criterio de severidad es un criterio aplicable a las distintas esferas de salud. Así, cuando es empleado para determinar las líneas y pesos de intervención debería considerarse la severidad respecto de las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación dando lugar a una visión más compleja del proceso de rehabilitación donde, como se indicó anteriormente, participan agentes de distinto tipo (maestros, psicólogos, trabajadores sociales, políticos, etc.). Reducción de las deficiencias estructural-corporales Profundizando en el tema, cuando la intervención se dirige a la reducción de las deficiencias estructural-corporales, numerosos autores destacan la importancia que tiene el conocimiento detallado del efecto ejercido por las deficiencias sobre el funcionamiento de los mecanismos del habla y de las técnicas existentes para resolver dichas deficiencias junto con los criterios utilizados para determinar su idoneidad. De igual modo, defienden que una intervención sobre estas deficiencias basada en criterios de corte fisiológico, por su objetividad frente a los perceptivos, permite una mejora indirecta de la inteligibilidad (Netsell y Daniel, 1979; Cannito y Marquardt, 1997; Abbs y De Paulm 1989; Murdoch y cols., 1997; Theodoros y Thompson-Ward, 1998). Todo ello debe ser tenido en cuenta de cara a planificar el modo en el cuál se abordará la reducción de las deficiencias estructural-corporales. Dirigidas a este objetivo existe un amplio grupo de técnicas dentro de los métodos conductual-logopédicos, instrumentales y médicos (tabla 1). Rev Logop Fon Audiol 2007, Vol. 27, No. 4, 187-197 N. MELLE HERNÁNDEZ 189 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. N. MELLE HERNÁNDEZ Tabla 1 INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA Reducción de las deficiencias estructural-coroporales Técnicas del método conductual-logopédico Técnicas del método instrumental Respiración Control postural Ejercicios isotónicos e isométricos Grupo fónico Facilitación neuromuscular propioceptiva Control del ritmo, intensidad, duración Manómetro tubo-U Tableros de empuje Inspirómetro Pletismógrafo Fonación Cierre glótico con esfuerzo Electromiografía Inicio de sonoridad dura SpeechViewer Incremento de la frecuencia de Visipitch la voz Ajustes posturales del cuello Técnica de bostezo Técnica del masticado Inducción miofascial Método del acento Manipulación digital del tiroides Articulación Técnicas de relajación progresiva Ejercicios isotónicos e isométricos Incremento del esfuerzo fisiológico Ajustes posturales Técnicas de liberación miofascial Método del masticado Facilitación neuromuscular propioceptiva Prótesis de aumento del paladar Electromiografía Electropalatografía Resonancia Incremento del esfuerzo fisiológico SeeScape Nasometer/Nasalview Prótesis elevadora del paladar Presión positiva continuada de aire Acelerometría nasal Rev Logop Fon Audiol 2007, Vol. 27, No. 4, 187-197 Mecanismo deficiente 190 Otra cuestión distinta es determinar la secuencia en la cual serán abordadas las deficiencias observadas en los distintos mecanismos del habla. En este sentido existen diferentes opiniones. Asumiendo una perspectiva relativamente estática, Dworkin (1991) propone una aproximación jerárquica para la planificación. La respiración y la resonancia son dos subsistemas de primer orden que deben ser rehabilitados Técnicas del método médico Inyecciones de colágeno, gel-foam, grasa Laringoplastia de medialización Aducción de aritenoides Toxina botulínica Aritenoidopexia de aducción Faringoplastia hasta alcanzar su máximo potencial. En segundo orden, se trabaja la fonación para terminar con los subsistemas de tercer orden, la articulación y la prosodia (éste último entraría dentro de la reducción de las limitaciones en la actividad). Por el contrario, Rosenbek y LaPointe (1991) sugieren que la secuencia de intervención debe ser establecida en base a una jerarquía de síntomas generada a partir de las 42 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. N. MELLE HERNÁNDEZ INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA relaciones de causalidad entre los síntomas y su contribución a la reducción de la inteligibilidad. Igualmente, Duffy (1995) propone un acercamiento dinámico a la planificación argumentando que deben ser tratados primero las deficiencias en las que se obtendrían mayores beneficios de la forma más rápida posible o aquellas que proporcionarían mayor posibilidad de mejora de otras deficiencias. Por ejemplo, la mejora de la resonancia puede producir una mejora rápida en la articulación y en la inteligibilidad. Reducción de las deficiencias funcionales En cuanto a las actuaciones cuyo principal objetivo es la reducción de las deficiencias funcionales, como son la pérdida de inteligibilidad, las dificultades prosódicas y la alteración en la tasa de habla, cabe decir que suelen incidir de forma directa en la cualidad de la señal emitida, más que en la forma en que esta señal se genera, dado lo cual tienen fundamentalmente un carácter compensatorio. Es frecuente pensar que las estrategias compensatorias son un recurso que se aplica cuando ya no se esperan mejoras sustanciales en el soporte fisiológico de los mecanismos del habla (Murdoch y cols., 1997; Theodoros y Thompson-Ward, 1998). Sin embargo, es posible que en determinados casos pueda resultar interesante aplicar de forma temporal estrategias compensatorias simultaneándolas con la intervención en aspectos fisiológicos, y proceder a su retirada a medida que 43 Reducción de las limitaciones en la actividad Por otro lado, cuando el objetivo es reducir las limitaciones de la actividad comunicativa a través del habla en los distintos contextos físicos y sociales en los que participa la persona con disartria, es importante hacer hincapié en la forma en la cual interactúan los interlocutores. En este sentido, y dado que se intenta incidir en la mejora de la actividad comunicativa desarrollada por dos personas, las técnicas de intervención aplicables provienen de los métodos pragmáticos e instrumentales (tabla 3). Los pragmáticos, por tanto, trabajan estrategias orientadas tanto al hablante y al interlocutor como al manejo del contexto, y los instrumentales promueven la participación recurriendo a otros sistemas de comunicación alternativos o aumentativos al sistema verbal (Yorkston y cols., 1996; Theodoros y Murdoch, 2001). Reducción de las restricciones en la participación Por último, la actuación sobre las restricciones en la participación de la persona con disartria supone dar un paso más en la perspectiva desde la cual se Reducción de las deficiencias funcionales Función deficiente Técnicas conductual-logopédica Técnicas instrumentales Tasa de habla Golpeteo con los dedos Conteo de nudillos Metrónomo Retroalimentación auditiva demorada Additive metered Cue metered Additive rhythmic Cue rhythmic Prosodia Contrastes acentuales Contrastes melódicos Grupo fónico SpeechViewer VisiPitch Inteligibilidad Estrategias articulatorias compensatorias Contrastes mínimos Exageración consonántica Bite-block Prótesis elevadora del paladar Rev Logop Fon Audiol 2007, Vol. 27, No. 4, 187-197 Tabla 2 los aspectos fisiológicos mejoran. Como puede apreciarse en la tabla 2, las estrategias compensatorias pueden provenir de métodos conductual-logopédicos e instrumentales (Theodoros y Murdoch, 2001). 191 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. N. MELLE HERNÁNDEZ Tabla 3 INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA Reducción de las limitaciones en la actividad Técnicas pragmáticas Técnicas instrumentales Hablante Preparar un entorno amigable Identificar el contexto y el tema de conversación Preparar al interlocutor Modificar el contenido y la longitud del mensaje Controlar la postura Hablar alto, lento y con pausas Monitorizar la comprensión del interlocutor Interlocutor Prestar atención al afectado Preguntar por el tema tratado Repetir parte del mensaje no comprendido Resumir la interpretación periódicamente Escuchar de forma activa Contexto Establecer estrategias de reparación Rev Logop Fon Audiol 2007, Vol. 27, No. 4, 187-197 analiza el caso concreto. Hustad (1999) identifica cuatro tipos de barreras sociales que pueden limitar la participación: políticas, prácticas, actitudinales y del conocimiento. 192 – Las barreras políticas hacen referencia a todas aquellas cuestiones relacionadas con las legislaciones vigentes en distintas materias (educativas, laborales, sanitarias, sociales, etc.). – Las barreras prácticas son aquellas que reflejan la inflexibilidad de determinados procedimientos (no modificar el puesto laboral, no variar el sistema de enseñanza, servicios al ciudadano de acceso exclusivamente telefónico, etc.). – Las barreas actitudinales son las reacciones de los demás que pueden llegar a impedir que la persona con disartria participe en distintos contextos excluyéndola de los mismos (evitar que desempeñe un trabajo de atención directa al público, no permitirle exponer un trabajo en el aula, no permitir el uso de un sistema de comunicación aumentativo o alternativo, etc.). – Las barreras del conocimiento son aquellas dificultades que surgen por desconocimiento de las características de la patología y del estado global de la persona con disartria (desconocer que la comprensión verbal de la persona no está relacionada, en estos casos, con la dificultad motora expresiva). Tableros alfabéticos o alfanuméricos Tableros alfabético-conceptuales Libros de comunicación Listados de contenidos Sistemas comunicativos pictográficos Escritura Para identificar y reducir las restricciones participativas generadas por estas barreras es necesario contar con la participación de otros profesionales. Las intervenciones que se pueden desarrollar serán tan variadas como los casos con los que el clínico puede trabajar. Macro y micro gestión del proceso de intervención Una vez determinadas las líneas de actuación para cada caso concreto, aún quedan cuestiones que un clínico debe plantearse antes de iniciar la intervención. Preguntas como: ¿cuánto tiempo va a durar la intervención?, ¿con qué intensidad será necesario trabajar?, ¿qué modalidad de atención es más apropiada?, ¿cómo manejo la dificultad de las tareas propuestas durante la sesión? y ¿qué técnicas son las más adecuadas para el caso dentro de cada método de intervención? Autores como Duffy (1995) señalan que no debe iniciarse un programa de intervención si no se establece de antemano cuál va a ser su duración aproximada. Determinar cuánto tiempo es necesario para alcanzar los objetivos propuestos es un hecho que depende de factores variados como la severidad del trastorno, la progresión de la patología subyacente, la implicación motivacional de la persona, la compren44 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA sión de las técnicas, la disponibilidad de medios técnicos, personales y económicos adecuados, la cantidad y el tipo de objetivos a cubrir, etc. Algo similar sucede a la hora de establecer la intensidad con la que se trabajarán los objetivos. En este caso influyen considerablemente factores como las capacidades cognitivas (memoria, impulsividad, distractibilidad, etc.), la fatigabilidad física, la distribución temporal de los distintos tratamientos que debe realizar, la estabilidad médica del paciente, etc. Por otra parte, la modalidad de las sesiones está muy relacionada con dos aspectos principalmente: uno sería la posibilidad de desarrollar y participar en las distintas modalidades de intervención; y el otro sería el tipo de objetivos planificados en el programa de intervención. En base a ellos se elegiría bien una intervención individual, grupal o mixta existiendo la posibilidad de ajustar progresivamente la modalidad de las sesiones a medida que el caso evolucione. En relación con la dificultad de las tareas dentro de la sesión terapéutica, es recomendable comenzar con un nivel medio de dificultad, que requiera un esfuerzo activo por parte del paciente para realizar con éxito las tareas, pasando posteriormente a un nivel alto, donde la exigencia es mayor y puede fracasar en algunas ocasiones, terminando con un nivel de exigencia bajo, en el que se asegura el éxito del paciente. Por último, y no por ello menos importante, el logopeda debe elegir las técnicas que, dentro de cada método, son más efectivas para el caso concreto. En este punto, hay que resaltar la importancia que tiene la formación continuada del profesional tanto en su aprendizaje y conocimiento de las técnicas existentes como en su capacidad investigadora y su conocimiento de la logopedia basada en la evidencia. Métodos de intervención clínica La intervención clínica del logopeda se dirige principalmente a minimizar los efectos de la disartria en la vida del paciente y alcanzar los objetivos de forma eficiente y con el menor coste posible. En la actualidad existe una gran variedad de técnicas que permiten al logopeda alcanzar esto de formas muy diversas (Hageman, 1997). Pedagógicamente hablando, las distintas técnicas pueden agruparse en cuatro métodos de intervención funda45 mentales: los médicos, los instrumentales, los conductual-logopédicos y los pragmáticos. El papel del logopeda en la implementación de cada técnica dentro de cada uno de ellos variará a lo largo del continuo que va desde la participación activa y directa, pasando por la colaboración, hasta la recomendación clínica en función a su carácter más o menos médico. Métodos médicos Los métodos médicos de intervención son principalmente dos: los procedimientos quirúrgicos y los tratamientos farmacológicos. En ambos casos, sus efectos pueden incidir directa o indirectamente sobre el habla, además de ir dirigidos a la mejoría de la patología subyacente o del habla en sí misma. No obstante, y en cualquier caso, la prescripción de ambos tipos de intervención correrá a cargo del médico, pudiendo el logopeda colaborar con él en este caso, bien informando sobre los efectos de la intervención o bien proponiendo algún tipo de actuación para que sea valorada idónea o no por el médico. Cuando la intervención propuesta por el médico se dirige a resolver algún aspecto relevante de la patología de base, los efectos de dicha intervención pueden ser beneficiosos o perjudiciales para el habla. Sin embargo, cuando la propuesta tiene como objeto la disartria, los efectos sobre la calidad del habla serán siempre positivos, salvo complicaciones. En ocasiones, las intervenciones médicas pueden ir acompañadas o seguidas de intervenciones de otro orden que ayuden a potenciar los efectos alcanzados por la primera. Por ejemplo, la infiltración de toxina botulínica en la musculatura laríngea o perilaríngea debe ir seguida de un incremento en la intensidad de las técnicas conductual-logopédicas dirigidas a la regulación del tono y el descenso de la espasticidad muscular. Métodos instrumentales El constante desarrollo tecnológico ha puesto a disposición del clínico una mayor cantidad de instrumentos que le ayudan en su intervención. Desde un punto de vista temporal, su aplicabilidad puede ser de carácter puntual o bien constituirse en un recurso Rev Logop Fon Audiol 2007, Vol. 27, No. 4, 187-197 N. MELLE HERNÁNDEZ 193 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. N. MELLE HERNÁNDEZ INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA prolongado en el tiempo, durante la evolución de la patología. Igualmente, no hay que olvidar que un instrumento puede ser empleado de forma prolongada en el tiempo, pero que llegado un momento determinado del proceso evolutivo se reconsidere su utilización y se decida que su uso no es relevante para la persona en esa situación concreta. Bajo este epígrafe se incluyen instrumentos sencillos, como las prótesis, los amplificadores, etc., y complejos, como los sistemas de comunicación alternativos o aumentativos. Como sucede en el caso de los métodos médicos, la prescripción de algunos instrumentos es responsabilidad del médico, como por ejemplo el uso de una prótesis elevadora del paladar. En tales casos, el logopeda puede ser partícipe en la propuesta para la valoración y el seguimiento de los efectos que se derive de la aplicación del instrumento en cuestión. Igualmente, puede indicar y consultar la idoneidad o no de simultanear otro tipo de intervenciones que aprovechen o potencien los beneficios de los instrumentos o ayudas técnicas prescritas. No obstante, en otras ocasiones será el logopeda el que pueda prescribir la utilización de una ayuda técnica, como sería el caso del pacing-board o el de un sistema alternativo o aumentativo de comunicación, y contar con la colaboración activa de otros profesionales (terapeutas ocupaciones, fisioterapeutas, etc.). Rev Logop Fon Audiol 2007, Vol. 27, No. 4, 187-197 Métodos conductual-logopédicos 194 Los métodos conductual-logopédicos inciden principalmente en los aspectos estructural-corporales y funcionales pudiéndose aplicar en conjunto con los métodos médicos e instrumentales. Por tanto, el objeto de intervención puede ser la respiración, la fonación, la resonancia, la articulación, la tasa de habla, la prosodia y la inteligibilidad. El uso de estos métodos, dado que con ellos se pretenden trabajar conductas y habilidades motoras que el paciente tiene que adquirir, debe observar los principios del aprendizaje motor propuestos por McNeil (1997). Estos principios se dividen en dos grupos: la prepráctica y la práctica. Los principios de la prepráctica son: motivación hacia el aprendizaje, corrección de la ejecución, conocimiento general (sobre el objetivo y el aprendizaje), relación instrucción-atención, aprendizaje observacional, preentrenamiento verbal y conocimiento de cómo es el movimiento. Por otro lado, los principios en los que se basa la práctica son: consistencia y variabilidad, práctica bloqueada y aleatoria, práctica mental, ejercitación, autoaprendizaje, equilibrio precisión-velocidad y retroalimentación. Métodos pragmáticos Los métodos pragmáticos incluyen, tanto las estrategias de intervención dirigidas a la modificación del modo en que tiene lugar la comunicación, como las actuaciones sobre aspectos más globales, como son las barreras sociales que puede encontrar la persona con disartria. Las estrategias que modifican la comunicación pueden ser aprendidas tanto por el hablante con disartria como por el interlocutor. Existen por tanto estrategias distintas específicas para el hablante, el interlocutor y el manejo del contexto comunicativo en el que tiene lugar la interacción verbal. Las actuaciones sobre las barreras sociales son más complejas e implican la participación de más profesionales. Técnicas específicas de intervención clínica Una vez establecidas las líneas de actuación que va a seguir el plan de intervención, el orden en el cuál se va a trabajar las dificultades encontradas, la modalidad, intensidad y duración del tratamiento, deben seleccionarse las técnicas que se consideran más adecuadas dentro de cada método de intervención. El elenco de técnicas que existen actualmente es amplísimo. Sin embargo, dadas las limitaciones de espacio, se realizará un breve recorrido por los más importantes. Respiración Las técnicas que pueden emplearse en la reducción de las limitaciones respiratorias de la persona con disartria incluyen aquellas que mejoran el soporte fisiológico respiratorio o aquellas que actúan de forma compensatoria maximizando las capacidades respiratorias. 46 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. N. MELLE HERNÁNDEZ INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA Dentro del método conductual-logopédico se puede recurrir a técnicas como: el control postural y el posicionamiento correcto (con ajustes posturales y sistemas de posicionamiento); ejercicios isométricos e isotónicos de control respiratorio; técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva; ejercicios que implican la coordinación entre la respiración y la fonación como el tiempo máximo de fonación sostenida, el grupo fónico y la técnica de chequeo inspiratorio. Por otro lado, existen otras técnicas que provienen del método instrumental que son de igual importancia. Entre ellas están: las fajas abdominales, los tableros o las palas, los manómetros de tubo-U (en su defecto, el manómetro casero vaso-pajita), la pletismografía inductiva, los inspirómetros incentivados volumétricos, los programas informáticos como el SpeechViewer, el SonaPitch y el SpeechTraining. gramas informáticos específicos que permiten trabajar distintos aspectos acústicos de la voz. Junto con estos instrumentos es posible contar también con la ayuda de amplificadores portátiles de voz o con laringes artificiales. Dentro del método médico, existen técnicas que reducen la hiperaducción de las cuerdas vocales, como la resección del nervio laríngeo recurrencial, la inyección de toxina botulínica o la aritenoidopexia de aducción, y técnicas que mejoran la hipoaducción vocal como la infiltración de colágeno, gel-foam o grasa en una o las dos cuerdas, la laringoplastia de medialización y la aducción de los aritenoides. Dada la agresividad de estos métodos debe recurrirse a ellos en último lugar, tras no haber alcanzado los efectos positivos deseados con los otros métodos terapéuticos. Articulación Las técnicas que se han desarrollado para la rehabilitación de las dificultades fonatorias de las personas con disartria provienen de todos los métodos de intervención. La elección de una u otra, como se indicó anteriormente, depende de la naturaleza específica de la dificultad que presente la persona. El grueso de las técnicas aplicadas para la mejora del soporte fonatorio proviene del método conductual-logopédico. Estas pueden ser indirectas, como la inducción miofascial o la facilitación neuromuscular propioceptiva, y directas indicadas bien para la hiperaducción, como el método del masticado, la técnica del bostezo, la de inicio de sonoridad suave, la fonación con volumen pulmonar elevado, o bien para la hipoaducción, como la técnica de inicio de la sonoridad dura, la de cierre glótico con esfuerzo, los ajustes posturales del cuello, el incremento de la frecuencia vocal, la manipulación física del tiroides y el programa de Lee Silverman. Por otro lado, cuando se pretende trabajar la coordinación entre el sistema respiratorio y el fonatorio se recurre a técnicas como el inicio de la fonación tras comenzar la espiración, el control de la fonación sostenida y el método del acento. En numerosas ocasiones las técnicas descritas se utilizan en combinación de otras que provienen del método instrumental, como es el caso del uso simultáneo del Respitrace y el Visipitch, el SeeScape o pro47 Como en el caso anterior, las técnicas que han alcanzado el mayor grado de desarrollo son las que provienen del método conductual-logopédico. Algunas de ellas actúan de forma indirecta sobre los mecanismos del habla implicados en la articulación dado que trabajan movimientos orales no verbales, mientas que otras lo hacen de forma directa empleando sonidos, sílabas o palabras. Dentro de las técnicas indirectas, se pueden encontrar aquellas que promueven la regulación del tono muscular como, por ejemplo, la relajación progresiva, la vibración de la musculatura, el método del masticado, la liberación miofascial o el incremento del esfuerzo fisiológico. Otras técnicas permiten el incremento del tono en casos de hipotonía. Este es el caso de los ejercicios isotónicos e isométricos, la facilitación neuromuscular propioceptiva, el ora-light system o el facial-flex. Por otro lado, dentro de las técnicas directas que trabajan los movimientos verbales se encuentra la derivación fonética, el posicionamiento fonético, la estimulación integral, los contrastes mínimos, el programa PROMPT o las estrategias compensatorias. Un elemento muy útil para el trabajo articulatorio son las técnicas del método instrumental por cuanto ejercen un papel importante sobre el control de la ejecución del propio paciente. Entre ellas están los sistemas de retroalimentación (la electromiografía y la electropalatografía), las prótesis articulatorias (el Rev Logop Fon Audiol 2007, Vol. 27, No. 4, 187-197 Fonación 195 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. N. MELLE HERNÁNDEZ INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA bloqueador mandibular y la de aumento del paladar) y los programas informáticos específicos (SpeechTraining, SonaSpeech, SpeechViewer y otros). A diferencia de las técnicas del método conductual-logopédico, existen escasas técnicas aplicables a la mejora de la articulación dentro de los métodos médicos. En ocasiones se recurre a la administración de algunos fármacos como el diacepam, baclofen, haloperidol, primidona y carbamazepina. No obstante, aún no se conocen con precisión los efectos que estos fármacos pueden ejercer sobre la articulación. De igual manera sucede con la infiltración de toxina botulínica, que se suele aplicar en casos de espasmos hemifaciales o de tortícolis bucomandibular. Rev Logop Fon Audiol 2007, Vol. 27, No. 4, 187-197 Resonancia 196 Las técnicas del método conductual-logopédico pueden aplicarse en conjunción con las del método instrumental. En cuanto a las primeras hay que indicar que aún no existe un conocimiento preciso sobre su efectividad. Muchas de las que se han empleado tradicionalmente no son en realidad efectivas para la reducción de la hipernasalidad. Sin embargo, hay autores que defienden que técnicas como el incremento del esfuerzo, el enlentecimiento de la tasa de habla o el habla sobrearticulada si son útiles para este fin. Respecto a las aplicaciones provenientes del método instrumental, pueden clasificarse en función al grado de invasión que alcanzan a utilizarlas. Por tanto, existen algunas que son invasivas puesto que se requieren que se introduzca bien un tubo o un electrodo por la nariz o por la boca. Este es el caso de la endoscopia oral, la electromiografía o la fibronasoendoscopia flexible. Por otra parte, hay un conjunto de técnicas de invasión moderada como la prótesis elevadora del paladar. Por último, se deben mencionar la que permiten trabajar el control del movimiento velar de forma totalmente indirecta. Dentro de estas últimas están la acelerometría nasal, el SeeScape, los aparatos de presión positiva continua de aire, el Nasometer y el Nasalview. Finalmente, hay que señalar dos técnicas que existen en la actualidad englobadas bajo el epígrafe de métodos médicos. Como en casos anteriores, estas técnicas deben emplearse con precaución por sus efectos sobre la fisiología del aparato resonador. Con- cretamente, son la faringoplastia mediante colgajo faríngeo y la infiltración de teflón en la pared posterior de la faringe. La primera conlleva un cierre permanente del paso del aire vía nasal, mientras que la segunda pretende aumentar el tamaño de la pared faríngea y facilitar el cierre velofaríngeo. Tasa de habla Para mejorar la velocidad de elocución no existen técnicas dentro del método médico, pero sí dentro del conductual-logopédico y del instrumental. Algunas técnicas conductual-logopédicas, como el golpeteo con los dedos o el conteo de nudillos, tienen una dinámica similar a otras instrumentales como el pacing-board o el tablero alfabético. Junto con estas técnicas existen otras distintas dentro de ambos métodos. Por tanto, dentro del método conductual-logopédico puede recurrirse a la técnica additive-metered (supone la aparición en la pantalla del ordenador de un enunciado palabra a palabra, con la misma duración para todas ellas), a la llamada cued-metered (es la aparición del enunciado completo en la pantalla del ordenador, pero se resaltan las palabra en orden sucesivo y variando la duración), a la additive-rhythmic (es parecido al additive-metered pero la duración de las palabras sigue un patrón de habla normal), a la cued-rhythmic (similar al cued-metered pero al resaltar las palabras su duración sigue el patrón de habla normal) o la lectura controlada con ventana. Por otro lado, dentro del método instrumental están el metrónomo y la retroalimentación auditiva demorada (con una demora de 50 ms). Algunas de estás técnicas, como las técnicas metered, el pacing-board o el metrónomo, son más rígidas que otras, afectando a la naturalidad del habla. Acento y entonación Al igual que en el caso anterior, no existen métodos médicos que permitan mejorar las dificultades observadas en el acento y la entonación de la persona con disartria. Las técnicas que se suelen aplicar son principalmente del método conductual-logopédico con apoyo del instrumental. Esto es así gracias a que los programas informáticos permiten la visuali48 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA zación de los parámetros acústicos trabajados en loas técnicas que inciden en la acentuación y la entonación. Para trabajar el acento existen dos técnicas dentro del método conductual-logopédico: el acento prosódico (word stress) y el grupo tónico (group stress). El acento prosódico desempeña una función distintiva importante para el habla. Los ejercicios empleados en su rehabilitación consisten en la lectura o la repetición de palabras que varían su significado en base a la sílaba que recibe mayor relieve dentro de la palabra (p. ej.,: número, numero, numeró). Por el contrario, el grupo tónico, entendido como el conjunto de palabras formado por una con acento prosódico y las átonas que la preceden, se trabaja mediante tareas de repuesta a preguntas que ayudan a resaltar distintos grupos tónicos. Por otro lado, para trabajar aspectos entonativos del habla las técnicas desarrollas en este método pretenden enseñar al paciente a manejar los distintos tonemas que aparecen dentro de los grupos fónicos. Un grupo fónico (breath group) es el conjunto de sílabas que se emite entre dos pausas y que puede dividirse en tres partes: rama inicial, cuerpo y rama final. Esta última es la que expresa las variaciones en el tono, o tonemas, que transmiten la función distintiva de la entonación, señalando las cuatro modalidades oracionales: enunciativa, interrogativa, exclamativa y volitiva (exhortativa, desiderativa y dubitativa). Las técnicas empleadas para trabajar los tonemas pueden variar entre la repetición, producción espontánea, lectura de frases u otras que trabajen todas las modalidades oracionales apoyándose en explicaciones explícitas y el uso de medios informáticos. Bibliografía Abbs, J.H. y De Paul R. (1989). Assessment of dysarthria: a critical prerequisite to treatment. En M.M. Leahy (ed.), Disorders of communication: the science of intervention. London: Taylor and Francis. 49 Cannito, M. y Marquardt, T.P. (1997). Ataxia dysarthria. En M.R. 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