Antidepresivo tricíclico y anestesia

Revista Cubana de Medicina Militar 2014;43(1):129-133
PRESENTACIÓN DE CASO
Antidepresivo tricíclico y anestesia
Tricyclic antidepressants and anaesthesia
MSc. Maydelin Campos González, MSc. Suvarin Cruz Diéguez, MSc. Sandra
Acosta Isidor, MSc. Iliana González Prats, MSc. Tania Aguilera Aguilera,
MSc. Yaite Rojas Serrano
Hospital Militar de Holguín. Holguín, Cuba.
RESUMEN
Se presenta un caso de una paciente femenina de 67 años de edad con antecedentes
de hipertensión arterial y trastorno depresivo recurrente grave, a quien se le realizó
histerectomía total con doble anexectomía. Se describe el tratamiento habitual para la
enfermedad de base, el método anestésico empleado, el monitoreo intraoperatorio,
las complicaciones presentadas e interacciones medicamentosas. En conclusión, el
uso de antidepresivos tricíclicos continúan teniendo mala repercusión en interacción
con fármacos anestésicos, pero es importante la valoración riesgo-beneficio de su
empleo en dichos pacientes.
Palabras clave: hipertensión arterial, trastorno depresivo recurrente grave,
histerectomía, geriátrico.
ABSTRACT
A case is presented of a female 67-year-old patient with a history of hypertension and
severe recurrent depressive disorder who had undergone total hysterectomy with
double adnexectomy. A description is provided of the usual treatment for the
underlying disease, the anaesthetic procedure, intraoperative monitoring, emerging
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complications and drug interactions. It is concluded that tricyclic antidepressants
cause harmful effects when they interact with anaesthetic drugs. Hence the
importance of performing a risk-benefit analysis before using them with those
patients.
Key words: hypertension, severe recurrent depressive disorder, hysterectomy,
geriatric.
INTRODUCCIÓN
La población mundial ha experimentado un envejecimiento progresivo y constante. En
Cuba el 17,9 % de la población tiene más de 60 años de edad y se espera que para el
2025 será el país más envejecido de la región. Este incremento de la edad geriátrica
ocasiona mayor presencia de ancianos en servicios quirúrgicos, en ocasiones para
operarse de afecciones que representan peligro para la vida y pueden ser rechazados
en cirugía, por edad, afecciones crónicas no transmisibles y de hecho, la terapéutica
medicamentosa que interactúa con fármacos anestésicos.1
Desde el surgimiento de la matroptilina (ludiomil), primer antidepresivo tricíclico
empleado en la práctica diaria del tratamiento de la depresión, ha tenido mala
reputación con el uso de anestésicos pues se suman los efectos hipotensores del
anestésico y del antidepresivo.2 Los antidepresivos tricíclicos no inhiben la
monoaminooxidasa, enzima que interviene en el metabolismo de las catecolminas,
neurotransmisores de la terminaciones nerviosas posganglionares simpáticas, pero
evitan que las terminaciones nerviosas capten las monoaminas, produciendo un
bloqueo simpático, por lo que los pacientes pueden presentar una potenciación de los
efectos cardiovasculares de la adrenalina y noradrenalina produciendo disrritmias
graves entre ellas bradicardia sinusal con PR largo. Pueden aparecer bloqueos
auriculoventriculares de diferentes grados, que son acentuados si el paciente ingiere
otros fármacos para el tratamiento de la hipertensión arterial, que empeoran el
pronóstico al asociarse la vasoplejía de los fármacos anestésicos.3
Si el estado psiquiátrico del paciente lo permite, es mejor posponer la intervención
quirúrgica hasta dos semanas después de suspendido el medicamento, aunque en
ocasiones es importante establecer el cociente riesgo-beneficio y se hace necesario
valorar qué riesgo es mayor: si se suspende el psicofármaco y se descompensa el
paciente, o la muerte secundaria a la patología quirúrgica y relacionada con la
interacción del anestésico.
Nos propusimos presentar un caso al que no fue posible suspender el tratamiento
antidepresivo y fue intervenida quirúrgicamente.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 67 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial
grado II, quien lleva tratamiento habitual con atenolol, 50 mg diarios,
hidroclorotiazida 50 mg diarios, lo que la mantiene compensada. En los últimos tres
años, con seguimiento médico por la especialidad de Psiquiatría por trastorno
depresivo recurrente grave, requirió tratamiento de mantenimiento desde el
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diagnóstico, con amitriptilina, una tableta de 25 mg, cada 8 h, y disminuyó la dosis a
una tableta diaria desde el momento que se decide intervención quirúrgica por
hiperplasia quística endometrial sangrante.
Se valora por Psiquiatría y se hace difícil suspender el antidepresivo recibido, por lo
cual no resultó posible disminuir la dosis al menos 15 días previos al acto quirúrgicoanestésico.
Bajo estas condiciones, teniendo en cuenta que la paciente sangraba hasta bajar
cifras de hemoglobina, con necesidad de transfusión sanguínea en dos oportunidades,
se discutió en consulta de riesgo quirúrgico y previo consentimiento informado de la
paciente y familiares, se decide realizar proceder quirúrgico.
Al interrogatorio se precisó: palpitaciones cardiacas, acidez gástrica con sensación de
plenitud, llanto fácil, ansiedad manifiesta e irritabilidad.
El examen físico resultó normal, tensión arterial 130/80 mmHg y frecuencia cardiaca
de 58'.
En exámenes complementarios: Hb 123 g/L, glicemia 4,4 mmol/L, coagulograma
normal. Plaquetas 235  109 L, rayos X de tórax: índice cardiotorácico normal, no
alteraciones pleuropulmonares; electrocardiograma con ritmo sinusal e hipertrofia
ventricular izquierda.
La paciente también mantuvo su tratamiento antihipertensivo hasta el mismo día de
la intervención quirúrgica. Se premedicó, dado su estado de ansiedad, en el
preoperatorio con midazolan 2,5 mg y benadrilina 20 mg EV; TA preoperatorio 140/80
mmHg y FC 76 lat/min, ya en el salón la inducción se realizó con: midazolan 20 mg
EV más succinil colina 1 mg/kg. Se oxigenó por máscara con 100 % oxígeno; la
intubación fue gentil con tubo endotraqueal 8,0 sin dificultad y se acopló a equipo
ventilación mecánica Servo 900 D en modalidad volumen control con relación O2/N2O
50 %; FR 16  min.
El mantenimiento anestésico se realizó con Fentanil en dosis fraccionada 5 g/kg más
Pavulón 0,01 mg/kg.
El monitoreo transoperatorio se realizó con monitor DOCTUS VI, monitorizando
pulsoximetría, FC, FR, ETCO2, presión arterial sistólica y diastólica no invasiva, luego
inducción anestésica. Se mostraron cambios notables de la tensión arterial y
frecuencia cardiaca, con hipotensión arterial de 70/50 mmHg y bradicardia 48 lat/min.
Fue necesario retirar N2O (óxido nitroso) y ventilar con O2 al 100 %. Se administró
atropina, 1 mg endovenoso y soluciones cristaloides y coloides sin necesidad de uso
de droga vasopresora.
A los 40 min, establecidos los parámetros hemodinámicos, se dio inicio al acto
quirúrgico. El transoperatorio fue estable y la paciente, luego de 2 h y 20 min salió del
salón intubada con débil esfuerzo inspiratorio, se acopló en el posoperatorio a
ventilador Takaoka con FiO2 1 inicialmente y luego 0,4, se extubó a los 40 min, por
criterios clínicos y espirométricos, sin complicaciones. Posteriormente se trasladó a
sala de cuidados especiales donde permaneció por 24 h con una evolución
satisfactoria.
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COMENTARIOS
Los pacientes ancianos son fisiológicamente distintos a los jóvenes. Presentan menor
volumen de distribución, menor cantidad de proteínas para transportar
medicamentos, menor capacidad del hígado para el proceso de desintoxicación y del
riñón para eliminar las drogas y sus metabolitos, razones farmacológicas que lo llevan
a una respuesta diferente con una mayor sensibilidad a drogas anestésicas, por lo que
obliga a conocer las posibles interacciones de medicamentos.4-6
En un estudio realizado por Muller y otros, en pacientes con dosis terapéutica de
antidepresivos tricíclicos, mostraron que de los 82 pacientes, 41 fueron mayores 60
años y en este grupo se presentó mayor hipotensión que en jóvenes. Los pacientes de
más edad, con alteraciones cardiovasculares intensas, tienen la peor reputación por
interacción de agentes anestésicos, que en muchos casos conducen a la muerte. Los
anestésicos producen hipotensión por vasodilatación y disminuyen la contractilidad
miocárdica que puede ser transitoria, pero si durante la anestesia son frecuentes las
situaciones que estimulan al sistema nervioso autónomo y están inhibidos por los
bloqueadores, la capacidad homeostática del organismo está disminuida.7-9
En el caso que se presenta, se produjo schok por vasodilatación de origen
farmacológico, como consecuencia de una insuficiencia relativa del volumen
intravascular causada por interacción farmacodinámica. El volumen sanguíneo
circulatorio es normal, pero resulta insuficiente para llegar adecuadamente al corazón.
Los antidepresivos depletan catecolaminas en el miocardio y por otro lado, los
bloqueadores inhiben la actividad inótropa del corazón, con bloqueo del sistema
nervioso simpático.
Al realizar inducción de la anestesia general con midazolan, se acentúa la hipotensión
por vasodilatación arterial, como consecuencia de la disminución de la resistencia
vascular sistémica que inducen las drogas anestésicas, lo que potencializa el efecto de
las drogas utilizadas.9
Los pacientes que ingieren drogas psicotropas requieren mayor dosis de fármacos
anestésicos para lograr una hipnosis adecuada durante la inducción anestésica, pues
existe relación directa entre la dosis que consume el paciente y los posibles efectos
farmacológicos de la interacción medicamentosa.10 La hipotensión arterial que
responde a la utilización de vasopresores y volumen reafirma la hipótesis planteada,
es por ello que los antidepresivos tricíclicos tienen la peor reputación cuando
interactúan con fármacos anestésicos y los medicamentos que ingiere el paciente para
su afección de base, por lo cual se acentúa el criterio que deben ser suspendido
previa intervención quirúrgica o disminuir dosis para atenuar sus efectos.10
En conclusión, el uso de antidepresivos tricíclicos continúan teniendo mala
repercusión en interacción con fármacos anestésicos, pero es importante la valoración
riesgo-beneficio de su empleo en dichos pacientes.
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Aprobado: 19 de noviembre de 2013.
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