Estenosis mitral.

Estenosis mitral.
Martes, 21 de Agosto de 2012 18:20 - Actualizado Miércoles, 19 de Octubre de 2016 13:42
¿Qué es la estenosis mitral?
La estenosis mitral es la situación en la que se produce un estrechamiento del orificio de
apertura de la válvula mitral, lo que dificulta el flujo diastólico que pasa desde la aurícula
izquierda al ventrículo izquierdo.
¿Cuáles son las causas de la estenosis mitral?
La causa predominante de la estenosis mitral es la enfermedad reumática crónica. Muy raras
son otras causas, como la
estenosis mitral
congénita y la secundaria a enfermedades reumatológicas. Masas auriculares, como trombos,
mixoma, vegetaciones y la membrana del cor triatriatum, pueden obstruir el orificio mitral y
simular una
estenosis mitral
. La calcificación del anillo mitral, principalmente cuando es extensa, puede dificultar la apertura
de la válvula y producir
estenosis mitral
.
En la enfermedad reumática crónica, la estenosis mitral se produce por un engrosamiento de
las valvas y aparato subvalvular, con fusión de las comisuras y cuerdas. Con el tiempo, estas
estructuras se calcifican, lo que disminuye la movilidad valvular y dificulta aún más el flujo
mitral.
¿Cuáles son los síntomas de la estenosis mitral?
La estenosis mitral se suele desarrollar lentamente tras el episodio de fiebre reumática aguda
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y pueden pasar 20-30 años antes de que aparezcan los primeros síntomas. En raros casos, la
enfermedad progresa rápidamente y se manifiesta pocos años después del episodio agudo.
Al progresar la estenosis mitral, aumenta la presión en la aurícula izquierda, lo que hace que
esta se dilate. Posteriormente, aumenta la presión pulmonar, lo que provoca disnea y, en casos
extremos, edema agudo de pulmón. La hipertensión pulmonar conduce a hipertrofia y dilatación
de las cavidades derechas, lo que finalmente lleva a insuficiencia cardiaca derecha. El
estiramiento y separación de las fibras musculares auriculares, da lugar a la formación de focos
ectópicos, apareciendo extrasístoles auriculares y, a la larga, a fibrilación auricular.
El paciente con estenosis mitral refiere con frecuencia el antecedente de fiebre reumática o
amigdalitis de repetición en la infancia. Los síntomas suelen iniciarse por encima de los 40
años de edad, aunque en los casos que evolucionan más rápidamente pueden aparecer a
edades menores, incluso en la adolescencia. En algunos pacientes, el hallazgo de la
estenosis mitral
es casual y se descubre en una exploración de rutina o durante el estudio de otro proceso.
El síntoma inicial más frecuente es la disnea de esfuerzo. En fases más avanzadas, la disnea
se hace de pequeños esfuerzos y se acompaña de ortopnea, tos y, a veces, disnea paroxística
nocturna.En algunos casos, el paciente acude por disnea intensa secundaria a edema agudo
de pulmón.
La reducción del gasto cardiaco puede dar lugar a astenia y mareo. Los pacientes con
fibrilación auricular pueden referir palpitaciones y molestia precordial atípica. Un pequeño
número de pacientes con estenosis mitral llega a sufrir angina. Menos frecuente es el infarto
de miocardio secundario a embolismo coronario.
La hemoptisis es una manifestación clásica de la estenosis mitral, que actualmente se ve en
pocos casos. La hemoptisis franca, secundaria a la rotura de venas bronquiales muy dilatadas
y de pared delgada, es muy rara. Algunos pacientes pueden tener esputos hemoptoicos
durante los ataques intensos de disnea.
El edema bronquial permanente, secundario a la congestión pulmonar de la estenosis mitral,
puede conducir a bronquitis crónica, la cual también puede producir esputos hemoptoicos. En
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algunos pacientes, la hemoptisis es causada por un infarto pulmonar.
El embolismo sistémico era otra complicación relativamente frecuente en la estenosis mitral,
llegando a producirse en el 20% de los casos, pero ha disminuido drásticamente con la
introducción de la anticoagulación y la cirugía valvular mitral. La incidencia del embolismo se
relaciona, principalmente, con la aparición de fibrilación auricular, y, en segundo lugar, con la
edad del paciente y el tamaño de la aurícula izquierda.
El embolismo es, a veces, la primera manifestación de la enfermedad y no se correlaciona con
el área valvular, pudiéndose producir en casos de estenosis mitral ligera. La mayoría de los
embolismos clínicamente evidentes son cerebrales, siendo menos frecuentes los coronarios y
los de las arterias de los miembros. Los embolismos de vísceras abdominales suelen pasar
desapercibidos, aunque si los émbolos son grandes pueden producir un cuadro de abdomen
agudo. Los embolismos renales pequeños repetitivos no suelen manifestarse agudamente,
pero pueden dar lugar a hipertensión arterial.
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La endocarditis infecciosa es poco frecuente en la estenosis mitral pura, produciéndose
generalmente cuando coexiste insuficiencia mitral. En los pacientes con aurícula izquierda y/o
arteria pulmonar muy dilatadas, estas estructuras pueden comprimir el nervio laríngeo
recurrente y producir disfonía por parálisis de la cuerda vocal izquierda.
La inspección del paciente con estenosis mitral suele ser normal pero, cuando existe bajo
gasto y vasoconstricción sistémica, pueden apreciarse unas áreas rojizo-purpúreas en la piel
de las mejillas, que son las denominadas “chapetas malares”. Al aspecto de la cara de las
personas con chapetas malares se le ha denominado "facies mitral", la cual se caracteriza por
la presencia en los pómulos de las características machas rojizas (chapetas malares), a veces
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algo azuladas por cianosis.
En pacientes con estenosis mitral avanzada pueden encontrarse signos de insuficiencia
cardiaca derecha. Los hallazgos más característicos de la auscultación cardiaca de la
estenosis mitral
son el primer ruido prominente, el chasquido de apertura y el soplo o retumbo diastólico. En
ocasiones no se aprecian, hablándose entonces de una
estenosis mitral
silente. En pacientes en ritmo sinusal, se aprecia un soplo o refuerzo presistólico, causado por
el aumento del flujo mitral al contraerse la aurícula izquierda al final de la diástole.
¿Cómo se hace el diagnóstico de la estenosis mitral?
En pacientes con estenosis mitral de moderada a severa, el electrocardiograma en ritmo
sinusal suele mostrar crecimiento de AI, en forma de una onda P ancha y bimodal, que ha sido
denominada “P mitral”. En los casos avanzados es frecuente encontrar fibrilación auricular.
Cuando se desarrolla la hipertensión pulmonar, aparecen signos de sobrecarga de cavidades
derechas. La Rx tórax suele mostrar el crecimiento de la aurícula izquierda. Posteriormente, es
posible encontrar signos de congestión pulmonar y, en los momentos de descompensación,
aparece edema de pulmón y derrame pleural.
El ecocardiograma es el método diagnóstico de elección, pues muestra las anomalías de la
válvula mitral, su movimiento anormal, la calcificación y su apertura reducida. El estudio
Doppler mitral permite valorar el flujo a través de la válvula y calcular el gradiente de presión y
el área mitral. El área valvular mitral normal es de 4-6 cm2; se considera que la estenosis
mitral
es
severa cuando el área es de 1 cm2 o menos.
Es frecuente encontrar insuficiencia tricúspide, secundaria a la dilatación del ventrículo
derecho, e insuficiencia pulmonar, secundaria a la dilatación de la arteria pulmonar. A partir de
la velocidad del flujo de la insuficiencia tricúspide, se calcula de forma aproximada la presión
pulmonar.
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El ecocardiograma transesofágico es más preciso que el transtorácico, ya que permite ver
mejor la válvula mitral y la aurícula izquierda, pero solo se indica si hay mala ventana
ecogénica, sospecha de endocarditis, para estudio de masas en AI, y antes de la valvuloplastia
para descartar la presencia de trombos auriculares.
Se recomienda el cateterismo cardiaco si existe otra valvulopatía que lo requiere, o en
pacientes que pueden tener enfermedad coronaria, como los que refieren dolor precordial,
tienen factores de riesgo o más de 50 años de edad. Asimismo, se recomienda en caso de
enfermedad broncopulmonar, para determinar la contribución de la estenosis mitral en los
síntomas.
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¿Cuál es el tratamiento de la estenosis mitral?
El tratamiento inicial de la estenosis mitral se basa en el control de los síntomas. Los pacientes
que refieren disnea suelen mejorar con un diurético. En caso de fibrilación auricular se emplea
habitualmente un antiarrítmico para controlar la frecuencia cardiaca, como un betabloqueante o
digoxina. Los pacientes con estenosis mitral y fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca o
antecedentes de embolismo, deben recibir anticoagulación oral permanente.
Se acepta globalmente que el tratamiento quirúrgico está indicado en los pacientes
sintomáticos en grado III o IV con estenosis mitral severa. Dado que el aumento de la presión
pulmonar empeora con el tiempo el pronóstico de los pacientes con
estenosis mitral
, la cirugía también está indicada si existe hipertensión pulmonar, generalmente cuando la
presión sistólica pulmonar se mantiene por encima de 50 mm Hg de forma persistente.
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En los pacientes que son sometidos a cirugía mitral, algunos autores recomiendan el
tratamiento quirúrgico concomitante de la fibrilación auricular, que consiste en la realización de
una serie de cortes en la pared auricular que la divide en varias secciones y que es conocido
como procedimiento de Cox maze.
Las técnicas quirúrgicas empleadas para el tratamiento de la estenosis mitral son de 3 tipos:
1) Comisurotomía mitral cerrada.
2) Comisurotomía mitral abierta.
3) Reemplazo valvular.
Las comisurotomías deben realizarse cuando la válvula mitral está poco calcificada o no tiene
una fibrosis muy desarrollada, y no existe IM importante. La comisurotomía cerrada
prácticamente no se realiza en la actualidad en los países desarrollados, ya que ha sido
desplazada por la valvuloplastia percutánea.
En la comisurotomía abierta, la válvula mitral es expuesta tras iniciar la circulación
extracorpórea; la intervención consiste en abrir las comisuras, separar las cuerdas, eliminar el
calcio de las valvas y los trombos de la AI; el apéndice auricular es habitualmente amputado,
para evitar la formación de trombos en el postoperatorio.
La mortalidad quirúrgica de la comisurotomía es inferior al 3% y la supervivencia a los 5 años
es superior al 90%. Dado que la comisurotomía no cura la enfermedad, a la larga el proceso
vuelve a desarrollarse y se produce reestenosis mitral. La mayoría de los pacientes presentan
reestenosis significativa a los 10 años de la comisurotomía, pero muchos pueden mantenerse
con tratamiento farmacológico algunos años más.
Las indicaciones quirúrgicas de la reestenosis mitral son las mismas que para la primera
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intervención. Sin embargo, en esta situación se recomienda el reemplazo valvular, ya que la
enfermedad suele estar muy avanzada y no suele ser factible una nueva comisurotomía,
además de que esta obligaría a una tercera intervención, que muchas veces tiene que
realizarse precozmente porque la segunda reestenosis suele desarrollarse más rápidamente
que la primera.
El reemplazo valvular está indicado cuando la válvula mitral está muy fibrosada o calcificada, si
existe insuficiencia mitral significativa, y en la reestenosis mitral. La mortalidad quirúrgica del
reemplazo valvular está entre el 3% y el 7%, y la supervivencia a largo plazo es alta, aunque
limitada por las posibles complicaciones de la prótesis, principalmente disfunción de la misma,
endocarditis, y hemorragias secundarias a la anticoagulación.
En pacientes muy ancianos o con alteraciones de la coagulación, se recomienda la
implantación de una prótesis biológica, para evitar la anticoagulación oral crónica. En los
demás casos, debe implantarse una prótesis mecánica, ya tienen una mayor durabilidad,
aunque requieren anticoagulación.
La valvuloplastia percutánea es una alternativa al tratamiento quirúrgico de la estenosis mitral
, que se introdujo en la década de los 80 y que, actualmente, se emplea en muchos casos. La
técnica consiste en practicar una comisurotomía mediante el inflado de uno o dos balones
colocados en el orificio mitral. La técnica permite en la mayoría de los casos duplicar el área
mitral, la cual suele quedar con 2 cm2 o más.
La mortalidad del procedimiento es inferior al 1%, pero en un 3%-4% de los casos se producen
complicaciones importantes, tales como embolismos sistémicos, perforación cardiaca,
comunicación interauricular significativa o insuficiencia mitral severa. Los resultados
hemodinámicos y clínicos suelen ser positivos desde los primeros momentos y se mantienen
durante años, aunque con el tiempo se produce reestenosis mitral en la mayoría de los casos.
Las indicaciones de la valvuloplastia son las mismas que las de la comisurotomía mitral.
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