formulario de queja del título vi

FORMULARIO DE QUEJA DEL TÍTULO VI
MTA New York City Transit ("NYCT") se compromete a proporcionar un servicio no discriminatorio para garantizar que ninguna persona se
vea excluida de participar en, o se les niegue los beneficios de, o sean objeto de discriminación en la recepción de sus servicios en virtud
de su raza, color o nacionalidad tal como lo protege el Título VI del Acta de Derechos Civiles de 1964 ("Título VI").
Si usted siente que lo han discriminado, proporcione la siguiente información necesaria con el fin de facilitar la tramitación de su queja. Si
necesita ayuda para completar el formulario o si tiene preguntas, no dude en llamar a Joel C. Andrews, EEO, Director, al (718) 694-1730.
Una vez completado, envíe una copia firmada y fechada a:
Para proteger sus derechos, su queja presentarse dentro de los 180 días siguientes a la fecha de la presunta discriminación. La falta de
presentación dentro de un plazo de 180 días puede dar lugar al rechazo de la queja.
[SÓLO PARA USO OFICIAL ]
Queja N.°: ________________________________________
Sección I: Información del demandante (en letra de imprenta)
Nombre: ______________________________________ Correo electrónico: ______________________
Dirección: _____________________________________ Raza, sexo: ___________________________
Requisito de formato accesible:
 Impresión en letras grandes  Cinta de audio
Teléfono (particular): ____________________________
 TDD
Teléfono (laboral):
 Otros (especificar) ___________
Sección II: Personas discriminadas (aparte del demandante)
¿Está presentando esta queja en nombre propio?
 Sí (si la respuesta es sí, vaya a la Sección III)  No
Si no es así, proporcione el nombre y el vínculo con la persona en nombre de la cual está presentando la queja:
Nombre: _______________________________ Vínculo: _____________________________________________
Explique el motivo por el cual presenta la queja en nombre de un tercero: ______________________________________
¿Ha obtenido el permiso de la parte perjudicada si va a presentar la queja en su nombre?
 Sí  No
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Sección III: Información de la queja
Creo que la discriminación de la que fui objeto se basó en: (marque todas las opciones que correspondan)
 Raza  Color  Nacionalidad
Fecha de la presunta discriminación (mes, día, año): ________________________________ Hora: _______________
Lugar:
Explique lo más claramente posible lo que ocurrió y por qué usted cree que fue objeto de discriminación. Describa todas las
personas que participaron. Incluya el nombre y la información de contacto de la(s) persona(s) que lo(la) discriminaron (si los
conoce), así como los nombres y la información de contacto de los testigos. Si necesita más espacio, adjunte hojas
adicionales.
* Usted puede adjuntar cualquier material escrito u otro tipo de información que sea relevante a su queja, por ejemplo, copia de (o
números) la tarjeta MetroCard usada el día del incidente.
¿Anteriormente ha presentado una queja del Título VI a esta agencia?
Si la respuesta es sí, explique:
 Sí  No
_______________________________________________________________
¿Ha presentado esta queja ante cualquier otro organismo federal, estatal, local, o tribunal federal o estatal? _____ Sí
Si la respuesta es sí, marque todas las opciones que correspondan:
No
 Organismo federal  Tribunal federal
 Organismo estatal  Tribunal estatal  Organismo local
Sírvase proporcionar información acerca de una persona de contacto en el organismo/tribunal donde se presentó la queja.
Nombre: __________________________________________
Dirección: _________________________________________
Ciudad, estado, código postal: _________________________
Teléfono: _________________________________________
Si va a presentar esta denuncia ante cualquier tribunal u organismo administrativo, tales como la Comisión de Igualdad de
Oportunidades en el Empleo (EEOC, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos, la División de Derechos Humanos del
estado de Nueva York (NYSDHR, por sus siglas en inglés) o cualquier otro foro externo, Estudios internos y mejora de las
operaciones de MTA Bus Company cerrará su caso administrativamente y remitirá el asunto al Departamento de legales para
su manejo.
Hago constar que he leído el cargo y que es cierto en virtud de mi mejor mi conocimiento, información y convicción.
Firma del demandante
Fecha
Rev. 01/13
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