10.2 Formulario Solicitud de Giros

USO EXCLUSIVO DEL BANCO
FORMULARIO DE SOLICITUD DE GIROS
Sucursal:
Nº Giro:
Formulario de Solicitud de Giros:
(*)Campos Obligatorios
Solicitud de Transferencias de fondos al exterior.
Solicitud de enmienda
Mediante la presente solicito efectuar el envío de un giro de acuerdo a las siguientes condiciones:
Con débito a mi Cuenta N°
Cheque de otro banco N°
Pago en efectivo
Otros
32 A:
MONTO A ENVIAR: (no incluye comisiones y gastos) (No aplica p/ enmienda) *
Monto numeral*:
Moneda Extranjera*:
Monto literal*:
50:
SOLICITANTE:
Código de Cliente*
Nombre Completo*:
Dirección*:
Teléfono*:
NIT*
Carnet de Identidad*:
Extensión*:
Dirección del negocio/Empresa*:
Tipo de Negocio/Empresa o Actividad (Describa)*:
56:
BANCO INTERMEDIARIO:
Nombre del banco*:
Dirección del banco*:
País*:
57:
SWIFT*:
BIC*:
BANCO BENEFICIARIO
Nombre del banco*:
Nº de la Cuenta Bco. Beneficiario en Bco. Intermediario
Dirección del banco*:
País*:
SWIFT*:
BIC*:
FEDERAL ROUTING NUMBER (ABA)://FW*
59:
CLIENTE BENEFICIARIO
Nº de cuenta*:
Nombre completo*:
Dirección*:
NIT/ CI*:
País*:
Nacionalidad*:
Fecha de Nacimiento*:
70:
/
/
Teléfono*:
INFORMACIÓN ADICIONAL (Detalle del pago)*:
71 A:
DETALLE DE LOS CARGOS: Comisiones y cargos dentro y fuera de Bolivia son por cuenta del:
OUR (Ordenante)
72:
SHA (Beneficiario)
INFORMACIÓN DEL REMITENTE AL RECEPTOR, AGENCIA:
Origen de los fondos*:
Destino de los fondos*:
Motivo de la Transacción*:
TERMINOS Y CONDICIONES:
La información anotada en el formulario del banco y el pago al beneficiario del exterior, es responsabilidad exclusiva del ordenante de la transferencia. De acuerdo a prácticas internacionales de Comercio Exterior, el Banco no asume ninguna
responsabilidad por los inconvenientes que puedan derivarse por el retraso, mutilación u otros errores que se puedan producir en la transmisión. Si el pago no llegase a efectuarse por causas ajenas al Banco, no se devolverán comisiones ni los
gastos pagados. Una vez la transferencia es enviada por el sistema y los fondos estén en poder del banco/beneficiario, el Banco no se responsabiliza por cualquier reclamo que quiera hacer el ordenante. El banco no se responsabiliza del retorno
de los fondos en caso que el ordenante lo solicite, debido a que la única forma de que los fondos retornen al origen es mediante la autorización expresa por parte del o los beneficiarios que debe ser dada por escrito a su banco donde mantiene
la cuenta. Declaro estar conforme con las condiciones establecidas./ El cliente declara que el origen de sus fondos es de carácter lícito. El cliente se compromete a no ingresar dinero u otros bienes o valores, producto de la Legitimación de
Ganancias Ilícitas y/o de sus delitos precedentes, como lo establece el ordenamiento jurídico nacional e internacional.
Firma del Solicitante
Fecha:
/
/
USO EXCLUSIVO DEL BANCO
Preparado por:
Procesado por:
Verificado por:
Autorizado por:
Comisión:
Formularios:
Costo/SWIFT:
Tipo de Cambio:
Firma Autorizada