13-impreso de declaracion responsable
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Print Form Negociado de Cementerio ILMO. AYUNTAMIENTO DE CHIPIONA MODELO DE DECLARACION EXPRESA RESPONSABLE D./Dña. _____________________________________________, vecino(a) de ________________________ (provincia de _________________), con domicilio en ____________________________________, y provisto(a) del Documento Nacional de Identidad número ______________________, por medio del presente documento y al amparo de lo establecido en la Directiva 2006/123/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, y en la Ley 17/2009, de 23 de noviembre, sobre el Libre Acceso a las Actividades de Servicios y su Ejercicio, DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Que ______________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________. Expido la presente declaración bajo mi completa y única responsabilidad, declarando responsablemente que son ciertos cuantos datos se indican, y con previo y expreso conocimiento de las consecuencias que se derivarían de cualquier falsedad incluida en este documento, todo ello a efectos de constancia en _______________________________, en Chipiona (Cádiz) , a ______________ de ______________________ de _______________. FIRMA DEL(DE LA) RESPONSABLE DE LA DECLARACION, Fdo.: _________________________________.- Ilmo. Ayuntamiento de Chipiona – Plaza Juan Carlos I, 3 – C.P. 11550 – Chipiona (Cádiz) Tfno.: 956-92.90.60 (Ext. 2211 – 3211) – Fax.: 956-92.23.65 – e-Mail: [email protected]
