solicitud de seguro para equinos

SOLICITUD DE SEGURO
PARA EQUINOS
La cobertura para equinos es contra el Riesgo de mortalidad, sujeto a algunas condiciones, limitaciones y exclusiones.
Antes de contestar cualquier pregunta lea cuidadosamente la declaración que se encuentra al final de esta
propuesta, la misma que requerimos sea firmada por usted.
1. Detalle del dueño de el/los equinos:
a. Nombre completo del dueño: ...........................................................................................................................................................................
b. Cédula de identidad del dueño: .......................................................................................................................................................................
c. Teléfono: .......................................................................................................................................................................................................................
d. Dirección: ......................................................................................................................................................................................................................
2. Lista de animales propuestos para el seguro:
Nombre Equino
Edad
Sexo
Raza
Suma
Asegurada
Color
Favor se pide adjunta copia de pasaporte de cada equino.
3. Sobre lugar de estancia y alimentación de los equinos:
a. ¿Dónde están localizados normalmente los animales anteriormente señalados?
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SI
¨
NO
¨
d. ¿Estarán en algún momento en campo abierto?. . . . . . . . . . . . . . . . . . SI
¨
NO
¨
c. ¿Serán mantenidos en un corral cerrado? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Sobre la salud de los equinos:
a. Proporcione detalles sobre defectos, enfermedades o lesiones durante los últimos doce meses.
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b. ¿Cuánto tiempo han estado los animales en su posesión o bajo su cuidado?
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5. Datos veterinario de cabecera:
a. Nombre y teléfono de su veterinario
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b. ¿A qué distancia de los animales está ubicado normalmente su veterinario?
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6. Registros de Carreras/ Shows / Concursos hípicos:
a. ¿Algún caballo ha sido utilizado en alguna carrera o competencia durante los últimos doce meses?
Si es así, detalle los tres últimos registros:
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DECLARACIÓN
Los animales arriba declarados me pertenecen y, según mi conocimiento, la información suministrada en conexión con esta propuesta, sea de mi mano o no, es verdadera y no tengo omitido ningún detalle, comprendo que la
omisión o tergiversación de los datos, facultará a la aseguradora a dejar sin efecto el seguro.
Entiendo que la firma de esta propuesta no me obliga a completar el seguro, pero en caso de concretarse, esta
propuesta pasará a formar las bases del contrato.
Firma del Dueño
Fecha
CERTIFICADO VETERINARIO
PARA SEGURO DE VIDA EQUINO
El propósito de este examen es identificar y examinar el caballo, sujeto de este seguro, de acuerdo con este certificado, y reportar a la compañía de cualquier detalle medico en particular conocido u obtenido por Usted en el
examen. Los caballos deben ser examinados durante la elaboración del mismo fuera del box comprobando la
ausencia de problemas de articulaciones y libertad de movimientos. Debe comprobarse la idoneidad de las instalaciones en las que el caballo está habitualmente estabulado así como la ausencia de enfermedades infecciosas
en la zona.
Yo, por medio de la presente, certifico que soy Veterinario especialista Equino, con licencia para la práctica de la
medicina, este día he examinado:
Nombre del equino: ..........................................................................................................................................................................................................
1.Sexo: .................................................................................................................................................................................................................................
2.Raza: .................................................................................................................................................................................................................................
3.Edad: ................................................................................................................................................................................................................................
4.Color: ................................................................................................................................................................................................................................
Confirmo lo siguiente:
La frecuencia cardíaca y la respiración son normales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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NO ¨
NO ¨
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NO ¨
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NO ¨
SI
NO
Existen evidencias de enfermedades contagiosas en el vecindario
en los últimos doce meses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI
NO
La temperatura es normal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Los ojos están clínicamente normales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hay historial o evidencia de cojera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El corazón fue auscultado y encontrado normal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El caballo ha sido medicado (inyecciones especiales) u otros en los últimos 12 meses. . . . . .
Hay evidencia de sangrado en carrera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hay historial ni evidencia de inflamación de tejido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La estabulación es adecuada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hay evidencia de infosura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ha sido operado, indique la fecha de la cirugía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No ha sufrido desordenes digestivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El caballo ha recibido medicación intrarticular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha del ultimo cólico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hay evidencia de anormalidades que pudieran interferir con el uso del caballo. . . . . . . . . Ha sido infiltrado o neurectomizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Existen síntomas de enfermedades neurológicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Han existido problemas en tendones ni estos han sido tratados con anterioridad. . . . . . . . Si es macho, los dos testículos son evidentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si es hembra, está preñada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Por favor, señale cuál de los arriba descritos, según su conocimiento no es correcto orden dando detalles completos. Si es necesario utilice el reverso de esta hoja.
1. Fecha del test de Coggin. ...........................................................................................................................................................................................
2. Indique las enfermedades contra las que está vacunado. .....................................................................................................................
3. Cuál ha sido la fecha del último parto? ..............................................................................................................................................................
5. Indique la fecha de la última desparasitación. ..............................................................................................................................................
6. Es Ud. El veterinario habitual del animal?.........................................................................................................................................................
Excepto por los puntos indicados, declaro según mi mejor entendimiento, que el caballo se encuentra en buen
estado de salud y en mi opinión no presenta problemas de aseguramiento por Entidad Aseguradora para el uso
indicado en el presente cuestionario.
Fecha de examen................................................................................................................................................................................................................
Nombre del veterinario: ................................................................................................................................................................................................
Dirección: ................................................................................................................................................................................................................................
Teléfono: ..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Firma y sello