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CARTAS AL DIRECTOR
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FORMACIÓN DE UN NUDO VERDADERO
EN EXTREMO DISTAL DE UN CATÉTER,
TRAS SU INSERCIÓN PARA ANALGESIA
EPIDURAL OBSTÉTRICA
Sr. Director: La analgesia de parto es una de las indicaciones más frecuentes para la utilización de la vía epidural.
En obstetricia, son más frecuentes las complicaciones
menores, asociado al incremento en el número de epidurales para parto analgésico. Destacan la radiculopatía o punción dural, otras complicaciones mucho menos frecuentes
incluirían formación de nudos o rotura en el catéter, abscesos, infecciones o hematomas
Presentamos un caso de dificultad de retirada de un catéter epidural colocado a nivel L2-L3 para analgesia en un parto espontáneo y con neonato sano. La analgesia materna fue
muy satisfactoria. Matrona y anestesiólogo de guardia intentaron, sin éxito la extracción del catéter en el área de postpar.
Se informó a la paciente y se la trasladó al servicio de radiología para valorar si algo impedía su salida. A la paciente se
le practicaron radiografías simples (AP y lateral de la columna lumbar), que no mostraron imágenes patológicas (el catéter era radiotransparente), una tomografía computarizada
(TC) lumbar simple, y otra tomografía que tras la inyección
de contraste radiopaco, mostró 6 cm de catéter dentro de
espacio epidural, sin obstrucción aparente de su extremo distal. El neurocirujano valoró la resistencia del catéter e infor256
mó a la paciente de las posibilidades terapéuticas: realizar
una laminectomía reglada bajo anestesia general, o intentar
una tracción mayor asumiendo el riesgo de una rotura de
éste, lo que podría dar lugar a una actitud expectante (si el
fragmento quedaba dentro de espacio epidural), o bien a la
necesidad de una cirugía reglada, como anteriormente se le
había propuesto. Tras consultar con su familia, la paciente
decidió someterse a la tracción lo que se llevó a cabo en quirófano, en posición de decúbito lateral con la espalda flexionada y bajo sedación (midazolam 2 mg iv y fentanilo 0,075
mg iv), ante su estado de ansiedad. Se extrajo el catéter que
mostraba un nudo verdadero en su extremo distal, que no
ocluía la luz, pero suficiente para impedir su retirada (ver
figura). La paciente permaneció en observación durante 6
horas, se le practicaron exploraciones neurológicas que no
mostraron ningún tipo de focalidad o alteración. Fue dada de
alta y revisada a los 15 días, estando absolutamente normal,
por lo que se procedió a su alta definitiva.
La formación de un nudo en un catéter epidural es una
complicación muy poco frecuente, su incidencia se estima
en torno a 0,0015% de las epidurales1.
Cuando tras una mínima tracción la extracción del catéter no es posible hay una serie de maniobras que podrían
facilitar su extracción. Así se intenta una máxima flexión de
la espalda, con el paciente en decúbito lateral1-3, intento de
extracción en la misma posición en que fue colocado el
catéter5,4, permitir una relajación tisular antes de realizar
nuevos intentos, paciente en posición de sentado con las
piernas extendidas o arrodillado con las manos abajo y la
espalda arqueada1,2, relleno del catéter con una inyección
rápida de suero salino a fin de incrementar su turgencia y
lubricarlo7, o colocación del paciente en posición prona
sobre un trineo convexo tipo Wilson para cirugía del raquis8.
Si tras estas maniobras no logramos la extracción, deberemos buscar la causa. La utilización de catéteres radio opacos facilita la ubicación radiológica (radiografías anteroposterior y lateral de columna) de estos9, aunque presentan
una menor resistencia a la tracción que los radio trasparentes10, además la presencia de estructuras más densas rodeando al catéter puede hacer que incluso uno radio opaco sea
imposible de localizar. Otra opción es la localización por
medio de ecografía, aunque los resultados no son demasiado satisfactorios9, realización de TC o incluso resonancia
magnética nuclear (RM).
Una vez ubicado el problema mediante el estudio de imagen, plantearemos la actuación a seguir: la mayoría de los
catéteres epidurales son inertes y no producen reacciones a
cuerpo extraño. Ante una rotura con pérdida de fragmento,
muchos autores recomiendan una vigilancia relativa, pues
los cuerpos extraños en espacio epidural no suelen emigrar
y la realización de una cirugía podría ser deletérea. Si el
catéter se extiende hasta la piel o lo hace el fragmento roto,
actuaremos más agresivamente debido al riesgo de infección del espacio epidural, también en el caso de que el catéter hubiera perforado la duramadre, para frenar la pérdida de
LCR o si el catéter se hubiera enrollado o comprimiera
alguna raíz nerviosa produciendo dolor.
La mejor herramienta para evitar estos sucesos, es la prevención. Hay maniobras que disminuyen la incidencia de
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CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
EN EL SÍNDROME DE TOURETTE
Fig. 1. Imagen del extremo distal del catéter epidural donde se aprecia el
nudo formado.
estas complicaciones. La más recomendada es no introducir
más de 5-6 cm de catéter dentro del espacio epidural4,6.
Otras son la comprobación tanto de la aguja de Tuhoy como
de los catéteres en busca de resaltes en el bisel o defectos de
manufactura en éstos, o jamás retirar el catéter a través de
la aguja, sino en bloque en caso de resistencia a su introducción. El catéter ideal, debería contar con un diámetro
externo que permita su paso dentro de una aguja tipo Tuhoy,
tener paredes suficientemente gruesas como para que no se
doble durante la colocación del apósito o con los movimientos del paciente, ser biológicamente inerte y con marcas que indiquen la longitud introducida a través de la aguja 2,9. Su calibre mínimo deberá ser 20G ya que esto
disminuye la fragilidad para su rotura, siendo el material
más elástico y resistente el teflón10.
Por supuesto, ante una complicación de este tipo, se debe
informar al paciente e iniciar una vigilancia estrecha para el
diagnóstico precoz de posibles complicaciones.
P. L. García-Saura, G. Castilla-Peinado,
M. T. Parras-Maldonado
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Complejo Hospitalario de Jaén (Hospital Materno Infantil). Jaén.
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Sr. Director: Descrito en 1885 por este autor, el conocido como Síndrome de Tourette (ST), es una enfermedad
neurológica que cursa con tics motores y fónicos crónicos.
Los tics son movimientos o sonidos involuntarios, breves y
bruscos. Unos son simples (guiños, sonidos guturales), otros
graves y complejos (copropraxia, coprolalia, ecolalia, autolesiones), acompañándose en ocasiones de patología comórbida severa: trastorno por déficit de atención-hiperactividad
(TADH), obsesivo compulsivo (TOC) y alteraciones de la
personalidad (depresión, impulsividad y agresividad). Se
considera una enfermedad rara con una frecuencia de 4
casos por 10.000 habitantes, pero cada vez más diagnosticada. Aunque crónica, no es degenerativa, cursa con exacerbaciones y remisiones, se inicia en la infancia, empeora en
la pubertad y frecuentemente mejora al llegar a la edad
adulta. Presenta una fuerte agregación familiar, sin una
herencia claramente definida, posiblemente poligénica.
Empeora con el estrés. Se relaciona con un aumento de la
actividad dopaminérgica en los ganglios de la base (receptores D2 postsinápticos), sin descartar factores ambientales
o autoinmunes (pediatric autoinmune neuropsychiatric
disorder associated streptococcal - PANDAS). El diagnóstico es clínico (DSM-IV) siendo los estudios complementarios inespecíficos. Precisa tratamiento permanente para controlar los tics y la patología comórbida. Los tics se tratan
con neurolépticos antagonistas dopaminérgicos, fundamentalmente haloperidol, pimozide, risperidona o ziprasidona.
Otros fármacos diversos han mostrado su eficacia como clonazepam, levetirazetam, antagonistas del calcio e inesperadamente agonistas dopaminérgicos (pergolida). El TADH se
trata con anfetamínicos como methilfenidato y el TOC con
antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina
(ISRS) como fluoxetina. Es importante el apoyo psicológico. En casos severos se ha recurrido a técnicas agresivas
(toxina botulínica, neurocirugía, plasmaféresis). La efectividad de estos tratamientos es escasa, con fenómenos de habituación y efectos secundarios1-3.
Realizamos una búsqueda sistemática en Pubmed, sin
límite temporal, con las palabras clave síndrome Tourette,
tics, anestesia y anestésicos; revisando el estado actual del
conocimiento de la enfermedad, su terapéutica y las implicaciones con las diversas técnicas anestésicas. Se encontraron 2.861 artículos referentes al ST desde los años sesenta
hasta la actualidad. La bibliografía existente sobre las implicaciones anestésicas del ST es muy escasa siendo un cuadro
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