SOLICITUD PARA SEGURO ESSENTIAL TERM PARTE I

OFICINA ADMINISTRATIVA INTERNACIONAL
355 Alhambra Circle, Ste 1150, Coral Gables, FL 33134
Tel 305. 961.1673 - Fax 305. 232-8881
SOLICITUD PARA SEGURO ESSENTIAL TERM
Grupo No.: __________________
Póliza No.: __________________
PARTE I. PROPUESTO ASEGURADO
1. APELLIDOS
NOMBRE
a. GENERO
[ ] MASCULINO
[ ] FEMENINO
b. FECHA DE NACIMIENTO
c. ESTATUS MARITAL
_______/________/_________
[ ] CASADO [ ] DIVORCIADO [ ] VIUDO
[ ] SOSTERO [ ] SEPARADO
MES
DIA
AÑO
e. LUGAR DE NACIMIENTO
d. No.DE IDENTIFICACION / No.DE SEGURO SOCIAL
f. ALTURA (MARQUE PIES O METROS)
PIES
MTS
2.
SEGUNDO NOMBRE
PULGADAS
g. PESO (MARQUE UNO)
LBS
CMS
h.
[ ] FUMADOR
[ ] NO FUMADOR
KGS
DIRECCION RESIDENCIAL
CALLE
CIUDAD
a. CORREO ELECTRONICO (INDIQUE SI TIENE UNO O MAS CORREOS ELECTRONICOS O PAGINA WEB)
ESTADO
PAIS
CODIGO POSTAL
Correo electrónico
2ND Correo electrónico / Página web
b. NUMBERO(S) TELEFONO. (SI NO TIENE UN TELEFONO RESIDENCIAL DISPONIBLE, INDIQUE EL TELEFONO DE UN FAMILIAR DONDE PUEDA SER CONTACTADO)
RESIDENCIAL
c. DIRECCION POSTAL ( SI ES DIFERENTE DE LA RESIDENCIAL)
3.
OFICINA
CELULAR
FAMILIAR
a. DIRECCION DEL EMPLEADOR
NOMBRE DEL EMPLEADOR
b. OCUPACION (INCLUYA DEBERES)
d. SALARIO ANUAL
c. TIEMPO DE EMPLEO
AÑOS
4.
MODO DE PAGO:
5.
CANTIDAD DE SEGURO [ ] $25,000
[ ] ANUAL
[ ] SEMI-ANUAL
[ ] TRIMESTRAL [ ] MENSUAL
$
Dólares Americanos
a. DINERO CON LA APLICACION : $ ________________ Dólares Americanos
[ ] $50,000 [ ] $75,000 [ ] $100,000 [ ] $125,000 [ ] $150,000
a. PERIODO DE PAGO [ ] 15 AÑOS [ ] 20 AÑOS [ ] 30 AÑOS
BENEFICIOS OPCIONALES
b.
[ ] MA&D USD ______________________ (LIMITE IGUAL O MENOR A LA CANTIDAD DE SEGURO POR VIDA, SIN EXCEDER EL TOTAL DE $150.000 EN LA SUMA DE AMBAS COBERTURAS)
[ ] ASISTENCIA AL VIAJERO $24 por persona [ ] ASISTENCIA FUNERAL Y REPATRIACION $72 por persona [ ] OTRO(S)_____________________________________
6. DUEÑO DE LA POLIZA (SI ES DIFERENTE DEL PROPUESTO ASEGURADO)
a. NOMBRE COMPLETO
b. RELACION
c. DIRECCION
d. No. DE CEDULA
e. CORREO ELECTRONICO
f. TELEFONO
7. a) BENEFICIARIOS PRIMARIOS (INDIQUE PARA CADA BENEFICIARIO NOMBRE COMPLETO / RELACION / FECHA DE NACIMIENTO / PORCENTAGE DESIGNADO)
b.)
BENEFICIARIOS CONTINGENTES (INDIQUE PARA CADA BENEFICIARIO NOMBRE COMPLETO / RELACION / FECHA DE NACIMIENTO / PORCENTAGE DESIGNADO)
PARTE II. INFORMACION SOBRE PAGADOR DE LA POLIZA
APELLIDOS
NOMBRE
RELACION
No. DE CEDULA / No. DE SS
DIRECCION RESINDENCIAL
CIUDAD-PAIS-CODIGO POSTAL
EMPLEADOR Y AÑOS DE EMPLEO
SALARIO ANUAL
ET-Int AppSpa 10/2014
OFICINA ADMINISTRATIVA INTERNACIONAL
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PARTE III. DECLARACION DE ASEGURABILIDAD
Todas las preguntas deberán ser contestadas.
En cualquier respuesta afirmativa, circule la enfermedad en específico y brinde información detallada en la sección a provista a continuación.
1. ¿Tiene alguna solicitud para cualquier seguro de seguro de vida, incapacidad o solicitud de rehabilitación pendiente ahora o tiene planes de obtenerlo,
o alguna vez le han rechazado, propuesto o sobrecargado la prima del seguro debido a ser riesgo subnormal?
2. ¿Ha recibido alguna vez o ha reclamado indemnización o pensión por alguna enfermedad, incapacidad física, neurológica o mental? ¿Tiene algún
impedimento físico o mental para el desempeño de cualquiera de los deberes de su empleo?
3. ¿Se ha dedicado o piensa dedicarse a participar en carreras de automóvil o motocicletas, buceo, paracaidismo, vuelos en globos, planeadores o aparato
similar, alpinismo, aviación como piloto o miembro de tripulación o cualquier otra vocación o deporte peligroso?
4. Dentro de diez (10) años inmediatamente anteriores a esta Solicitud de Seguro:
a. ¿Ha sido usted arrestado por la posesión, uso, tráfico, introducción de drogas o sustancias controladas prohibidas por la Ley, o convicto de delito
grave o está en espera de juicio?
b. ¿Ha sido usted convicto por conducir un vehículo de motor bajo los efectos de bebidas embriagantes, o se le ha suspendido y/o revocado su licencia
de conducir o de chofer?
c. ¿Ha usado usted o usa actualmente alguna sustancia narcótica, estimulante, sedativa, droga alucinógena o alguna droga ilegal o sustancia controlada
no recetada por un médico?
d. ¿Se le ha dicho a usted, ha sido diagnosticado o tiene conocimiento de que ha sido hospitalizado, medicado o tratado por presión arterial alta, infarto
cardiaco u otra enfermedad cerebral o cardiovascular, enfermedad del sistema génito urinario, diabetes u otra enfermedad endocrina, cáncer o
tumores, enfermedad del sistema reproductivo, enfermedad del hígado o del sistema gastrointestinal, enfermedad de los huesos o músculos,
enfermedad de las vías respiratorias; ansiedad, depresión, epilepsia, esclerosis múltiple u otra enfermedad neurológica o mental?
e. ¿Ha sido usted diagnosticado con del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), complejo relacionado al SIDA, o HIV positivo?
INFORMACION DETALLADA
SI
NO
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
(INCLUIR EL NOMBRE DEL MEDICO Y DEL HOSPITAL, DIRECCION, NUMEROS DE TELEFONO, FECHA DE TRATAMIENTO Y DIAGNOSTICO.
Yo, DECLARO y CERTIFICO que durante los últimos veinticuatro (24) meses previos a la fecha que estoy firmando esta solicitud, no me han negado o rechazado una
solicitud para un seguro de vida, salud y/o incapacidad por razones de salud u ocupacional, ni tengo conocimiento, ni he sido informado, diagnosticado, y/o tratado por
algún desorden, enfermedad o condición descritas en la Sección IV de esta solicitud (arriba). También DECLARO y CERTIFICO que no he usado, ni uso ningún tipo de
sustancias controladas y/o bebidas alcohólicas, y que no he sido, ni soy adicto. También CERTIFICO que todas las respuestas declaradas en las preguntas de esta solicitud
son verdaderas, completas y libres de declaraciones falsas, y entiendo que esta solicitud será la base para, y parte de, cualquier póliza emitida, y el seguro no entrará en
vigor hasta que sea aprobado, una póliza de seguro haya sido emitida, y el pago de la primera prima sea recibido por la Compañía.
Favor, verifique todas sus respuestas antes de firmar esta solicitud.
________________________________________________________ _____________________________________ ________________________
Nombre del Propuesto Asegurado (Letra de Molde)
Firma
Fecha
________________________________________________________ _____________________________________
Nombre del Representante Autorizado (Letra de Molde)
Firma
________________________
Fecha
CONSENTIMIENTO PARA ENVIO ELECTRONICO DE DOCUMENTOS DE LA POLIZA
El envío electrónico de los documentos de la póliza le ofrece acceso a la versión más actualizada de documentos, salvaguardando los mismos y teniendo acceso cuando así
lo desee.
DOCUMENTOS DE POLIZA. Yo entiendo que: (1) los documentos de la póliza se mantendrán en un sitio web seguro; (2) recibiré un correo electrónico de Redbridge
Insurance Company dirigido al correo electrónico designado por mí a continuación; (3) el envío electrónico actuará en lugar de la entrega convencional de la póliza por
correo; (4) el envío electrónico es suficiente y cumple con todos los requerimientos establecidos en la póliza; (5) copias impresas de cualquier y cada uno de los
documentos de la póliza estarán a mi disposición, siempre que los solicite por escrito; (6) en caso que yo haya firmado un Consentimiento anterior, sólo se mantendrá
vigente el ultimo.
REQUISITOS DE SISTEMA. Entiendo que para recibir los documentos de la póliza por vía electrónica, debo utilizar una dirección de correo y una conexión de Internet
valida, al igual que un computador (ordenador) que cumpla con los siguientes requerimientos mínimos: Adobe Reader 8.0, o una versión posterior (disponible sin costo
alguno en: www.adobe.com); e Internet Explorer 6.0, o una versión posterior, o un navegador de Internet equivalente.
ANULACION DE CONSENTIMIENTO. Entiendo que cualquiera de las partes puede anular este consentimiento de forma unilateral en cualquier momento, dentro de un
plazo de diez (10) días de habérsele dado la notificación previa a la otra parte. El dueño de la póliza puede revocar este consentimiento con tan solo escribir a Redbridge
Insurance Company. Al momento de anulación de este Consentimiento, la Compañía enviará todo documento futuro por correo regular, a la última dirección del dueño
que aparece en el registro de su póliza.
TRANSMISION. Yo entiendo que soy en todo momento soy responsable, como Dueño de la póliza, a notificar por escrito a Redbridge Insurance Company de cualquier y
todo error(s) de entrega electrónica ocasionados por mi incumplimiento a proveer la información actualizada y correcta para recibir los documentos de la póliza.
DECLARACION. Por este medio, solicito y manifiesto que estoy de acuerdo (consiento) con Envío Electrónico de los Documentos de la Póliza. Al fechar y firmar con mis
iniciales la sección que aparece a continuación.
[ ] SI estoy de acuerdo, con el Envío Electrónico de Documentos
Iniciales ______________
Fecha ____________ Póliza # _________________
[ ] NO estoy de acuerdo, con el Envío Electrónico de Documentos
Iniciales ______________
Fecha ____________
NOMRE DEL DUENO EN LETRA DE MOLDE _________________________________________________________________________________________________
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO ____________________________________________________________________________________________________
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NOTIFICACION DE ARBITRAJE COMERCIAL INTERNACIONAL
Esta cláusula (también incluida en la póliza), notifica al solicitante (propuesto asegurado) de seguro, el dueño de la póliza (si es diferente), beneficiarios,
herederos y cualquier otra persona o entidad interesada o afectada, que el arbitraje será el foro único para la resolución de cualquier disputa o reclamo que
tenga que ver directa o indirectamente, o que surjan con esta solicitud. Cualquier arbitraje tendrá su sede en el Condado de Miami –Dade, Florida, E.E.U.U.
(Estados Unidos de Norte América) utilizando las reglas para arbitraje internacional del “Centro Internacional de Resolución de Disputas” (ICDR) de la
“Asociación Americana de Arbitraje” (AAA).
El panel de arbitraje deberá consistir de un (1) árbitro escogido por el CIRD. El árbitro deberá contar al menos con cinco (5) años de experiencia en materia de
seguros de vida y salud internacional y ser fluente en el idioma español. El arbitraje será dirigido en el idioma Español, y deberá estar sujeto a la Convención
sobre el Reconocimiento y la Ejecución de Sentencias Arbitrales Extranjeras y no la Convención Interamericana en Arbitraje Comercial Internacional.
A parte de los reclamos radicados, por beneficiario(s), cesionario(s), y/o miembro(s) familiar(es) y/o cualquier otra persona o entidad interesada o afectada, no
habrá acumulación o consolidación de procesos de arbitraje. Esta clausula requiere un escritura amplia y fácil de comprender, que cubra cualquier tipo de
causas de acción, incluyendo causas de acción basadas en la constitución, leyes, reglamentos y pruebas. La vigencia de esta cláusula deberá ser indefinida y
deberá sobrevivir la terminación de cualquier relación jurídica entre las partes.
PARTE IV. ACUERDO Y AUTORIZACION. Yo, por este medio certifico que todas las declaraciones y respuestas en esta solicitud son verdaderas, completas y
correctamente declaradas, según mi leal saber y entender, y formaran la base de cualquier póliza emitida por esta solicitud. Cualquier omisión, declaración
incorrecta o incompleta puede resultar en que se niegue un reclamo, se modifique la póliza, o se rescinda la cobertura de seguro, de acuerdo a los términos y
condiciones de la misma. La solicitud incluye: 1) Parte I: solicitud de seguro; 2) Parte II: examen médico (si aplica).
En adición certifico que he leído,
entiendo y estoy de acuerdo que:
1)
Cualquier póliza emitida como resultado de esta solicitud constituye un contrato único de seguro, entre las partes. El contrato está constituido por la
póliza, la solicitud de seguro y los endosos o anexos incluidos en el mismo. Únicamente los oficiales autorizados por Redbridge Insurance Company (RIC
o la Compañía), puede emitir una póliza. Ninguna modificación, ni exoneración a una provisión de la póliza, o a los derechos u obligaciones de la
Compañía, comprometerá a RIC en forma alguna, si no está establecido por escrito y cuente con la firma de alguno de sus oficiales. Ningún
representante autorizado, agente, corredor de seguros, médico examinador u otra persona o entidad, está autorizado para aceptar riesgo, decidir
asegurabilidad, emitir o modificar pólizas, o exonerar los derechos o requerimientos de la compañía.
2)
Ninguna información será considerada suministrada a RIC, a menos que esté incluida por escrito en la solicitud. La información declarada a un
representante, agente, corredor de seguros, médico examinador u otra persona o entidad no será considerada del conocimiento de la compañía, a no
ser que este específicamente escrito en la solicitud.
3)
A menos que la póliza sea efectiva como se especifica en el “Recibo Condicional” adjunto a esta solicitud, la compañía no incurrirá en ninguna
responsabilidad hasta que: I) cualquier póliza solicitada haya sido entregada y aceptada por mí, y II) el pago de la prima inicial sea realizado. Cuando
yo acepte la póliza, mi estado de salud y cualquier otro factor que afecte mi asegurabilidad debe ser el mismo, que el declarado en la solicitud.
4)
La aceptación y no devolución de la póliza emitida dentro del periodo de tiempo estipulado en la póliza, significa que acepto los términos y condiciones
de la misma, y confirmo cualquier cambio solicitado bajo la sección de “solicitudes especiales” de la solicitud.
Yo, tal como evidencia mi firma AUTORIZO (e indemnizo y libro de toda responsabilidad) a cualquiera de las siguientes personas o agencias a dar cualquier
información médica o no médica sobre mi persona, incluyendo mis ocupaciones, pasatiempos, estilo de vida, intereses, abuso de drogas, o alcohol, o cualquier
otra información a Redbridge Insurance Compaña: 1) médicos; 2) profesionales de la salud; 3) hospitales; 4) clínicas; 5) otras instituciones médicas; 6)
aseguradores y reaseguradores; 7) el Buró de Información Médica (MIB) o una organización similar; 8) agencias de crédito; 9) empleador (pasado o presente);
10) otras organizaciones y/o personas que tengan información sobre mi persona. Esta autorización también aplicara para cualquier miembro de mi familia
incluido en esta solicitud, propuesto para cobertura.
Yo ENTIENDO que esa información: 1) puede estar relacionada al diagnostico, tratamiento y pronostico de alguna condición física o mental; 2) puede ser
alguna información no-médica sobre mi; y 3) será usada por Redbridge Insurance Compaña para determinar mi elegibilidad para la cobertura de seguro
solicitada en esta solicitud.
Yo voluntariamente AUTORIZO la realización de cualquier examen médico requerido y/o solicitados (si aplican) y la notificación de sus resultados.
Una fotocopia de esta autorización será tan válida como el original.
Firmado en __________________________________________________________________ el día ________ del mes de______________________ de ___________
Ciudad /País
______________________________________________
_____________________________________________
Firma del Testigo
Firma del Propuesto Asegurado
______________________________________________
______________________________________________
Firma del Representante Autorizado/ Código No.
Firma del Dueño de la Póliza (Distinto del Propuesto Asegurado) INCLUYA HUELLA DIGITAL DEL PROPUESTO ASEGURADO
(PULGAR DERECHO)
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PARTE V. AUTORIZACION PARA TRANSACCIONES PRE-AUTORIZADAS
TERMINOS Y CONDICIONES. Las transacciones pre-autorizadas sólo serán utilizadas para realizar el pago de primas. El pago no se considerará como tal,
hasta que RIC reciba el pago por cheque, giro monetario, transferencia electrónica de fondos y disponga de los fondos en su cuenta bancaria. RIC
podrá terminar este plan mediante notificación por escrito, si cualquier cheque, giro monetario o transferencia electrónica no se haya pagado al ser
presentado, ya sea por RIC o por el titular de la póliza, después de que hayan pasado treinta (30) días. Esta opción no alterará, ni modificara las
demás disposiciones y condiciones de la póliza.
Solicito además que la institución bancaria aquí identificada, pague cheques, giros monetarios, y transferencias electrónicas de fondos que RIC haya
presentado en mi cuenta bancaria en EE.UU., siempre y cuando haya fondos disponibles. Reconozco que los derechos que tienen sobre cada cheque,
giro monetario o transferencia electrónica, serán los mismos que tendrían si el cheque o giro monetario hubiera sido emitido a favor de ellos, y
firmado por mí. Esta autorización continuara en vigor hasta que yo la revoque por escrito, y mi institución bancaria reciba notificación con este fin.
Reconozco que mi banco estará completamente protegido al pagar cualquier cheque, giro monetario, o transferencia electrónica, tan como se
describe a continuación. También reconozco que en caso de que no se pague algún cheque, giro monetario o transferencia electrónica, ya sea con o
sin motivo, mi banco no tendrá responsabilidad alguna, aun cuando dicha falta de pago resulte en la cancelación o terminación del seguro.
Por este medio solicito hacer uso de la opción para pagar las primas, ya sean regulares u opcionales, a REDBRIDGE INSURANCE COMPANY. (de aquí
en adelante "RIC”), de acuerdo con el plan pre autorizado de transacciones de RIC. Entiendo que RIC comenzará a transferir fondos de mi cuenta
electrónicamente, ya sea por medio de cheque o cheque bancario, para el pago de las primas regulares y/ u opcionales, dependiendo de las
condiciones estipuladas a continuación. Autorizo a RIC a variar el monto de la transferencia sin notificación alguna, hasta un máximo de $60.00, con
el fin de mantener esta póliza en vigor, en conformidad con estos términos. También autorizo a RIC a aumentar el monto programado de la
transferencia si es más de $60.00, cuando se solicite por escrito, en conformidad con los términos y condiciones de esta Póliza.
DEDUCCION DE NOMINA (PARA ESTE MODO DE PAGO, FAVOR REFERIRSE A LA SECCION DE DEDUCCION DE NOMINA EN LA ULTIMA PAGINA DE ESTA APLICACIÓN)
DEBITO BANCARIO (CHEQUE ANULADO O EVIDENCIA CUENTA DE AHORRO REQUERIDO)
TIPO DE CUENTA:
[
] CHEQUE
ABA/
# DE RUTA
[ ] AHORRO
CUENTA #
______________________________________________________________
FREQUENCIA DE PAGO :
[ ] MENSUAL [ ] TRIMESRAL [ ] SEMI-ANUAL [ ] ANUAL
NOMBRE COMPLETO DEL DUEÑO DE LA CUENTA
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA INSTITUCION BANCARIA
SUCURSAL
DIRECCION
FIRMA DEL DUEÑO DE LA CUENTA ___________________________________________________________________________FECHA: ___________________________________
TARJETA DE CREDITO (COPIA DE LA TARJETA DE REQUERIDO CON LA APLICACION)
CUENTA #
CREDIT CARD: [ ] AMEX [
-
] DINERS [
-
] VISA [
CANTIDAD DE PRIMA : $_______________________ +
] MASTER
FRECUENCIA DE PAGO:
-
[ ] MENSUAL [ ] TRIMESTRAL [ ] SEMI-ANUAL [
FECHA DE EXPRIACION : __________/___________
MES
AÑO
CARGO(S) % OF PREMIUM AMOUNT ________________
] ANUAL
CODIGO DE SEGURIDAD #_____________
__ = TOTAL A PAGAR $____________________________ U.S
NOMBRE DEL DUEÑO COMO APARECE EN LA TARJETA :__________________________________________________________________________________________________
FIRMA DEL DUEÑODE LA TARJETA:________________________________________________________________________DATE :_______________________________________
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V PARTE VI. INFORME DEL REPRESENTANTE AUTHORIZADO
Esta sección deberá ser completada por el Representante Autorizado. (En toda respuesta afirmativa, ofrezca detalles)
1. ¿Por cuánto tiempo conoce Ud. al Solicitante(s)? ___ años ___ meses.
[ ] Referido
[ ] A través de Negocios [ ] Amigo [ ] Cliente
Indique y explique la relación con el Solicitante Primario.
[ ] Familiar o Pariente ________________________________________________________
2. Indique Ingreso Anual $_____________________________U.S. Y Patrimonio Personal $ ______________U.S. (Solicitante Primario)
3. ¿Servirá este seguro para reemplazar alguna otra póliza de seguro o anualidad, existente?
[ ] SI [ ] NO
Ofrezca detalles ____________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
4. ¿Es el Dueño solicitante incluido en esta solicitud, es otra persona que no sea familiar del solicitante? [ ] SI [ ] NO Ofrezca detalles ____________
______________________________________________________________________________________________________________________
5. MENOR(ES) solicitando cobertura.
a.
Número de Hermanos _______ Hermanas _________
b. Monto de Seguro por menor (Ofrezca detalles en la pregunta #6)
c.
Cantidad de Cobertura. Padre $ _______________U.S.
d. Madre $______________U.S. e. Estado Civil (Padres) ______________
f.
Total Ingreso Anual (ambos padres) $ ____________U.S.
g. Total Patrimonio Personal (ambos padres) $_____________________U.S.
6. 6. Indique el total de pólizas y el total de monto de seguro en vigor en cada solicitante. (En esta u otras Compañías aseguradoras):
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
7. 7. ¿Algún solicitante(s) incluido(s) en esta solicitud, muestra señales de poca salud, padecimiento o enfermedad?
[ ] SI [ ] NO
Ofrezca nombre y detalle(s): ______________________________________________________________________________________________
8. 8. ¿Conoce Ud. alguna información sobre el/los solicitante(s) que pueda afectar su asegurabilidad?
[ ] SI [ ] NO
Ofrezca nombre y detalle(s): ______________________________________________________________________________________________
OFREZCA CUALQUIER OTRA INFORMACION ADICIONAL QUE USTED ENTIENDA NECESARIA EN EL PROCESO DE EVALUACION DE ESTA SOLICITUD.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DECLARO Y CERTIFICO que todas las preguntas médicas y no médicas de esta solicitud, fueron debidamente formuladas al(los) Propuesto(s)
Asegurado(s), y todas sus respuestas y exactas declaraciones, fueron inscritas por mí, personalmente. Declaro haber entregado todos los “Avisos
para el Consumidor” al Propuesto Asegurado Primario o al Propuesto Dueño, nombrado en esta solicitud.
A mi leal saber y entender, toda la información declarada en esta solicitud es verdadera, libre de imposturas y no falta incluir ninguna otra
información que pueda afectar la asegurabilidad del/los Solicitantes, incluidos en esta solicitud.
_________________________________ ____________
Nombre del Representante Autorizado
Código #
____________________________________ ______________
Firma del Representante Autorizado
REDBRIDGE INSURANCE COMPANY NO PROCESARA ESTA SOLICITUD,
SI ESTA SECCION NO HA SIDO COMPLETADA Y FIRMADA POR EL REPRESENTANTE AUTORIZADO.
ET-Int AppSpa 10/2014
Fecha
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AUTORIZACION PARA DEDUCCION DE PAGO DE PRIMA
NOMBRE DEL EMPLEADO
NUMERO DE EMPLEADO
NUMERO DE CEDULA
COMPANIA (DUPLICADO)
EMPLEADOR
DIVISION
DIRECCION
TELEFONO
OCUPACION
Autorizo a mi empleador a deducir de mis ingresos la cantidad $ _____________US [ ] MENSUAL [ ] BI-SEMANAL [ ] SEMANAL para el programa de seguro a
través de RIC y cuyo pago es responsabilidad de ser enviado la compañía por mi empleador. Esta autorización invalida cualquier otra dada y firmada con anterioridad
para este propósito.
FIRMA DEL SOLICITANTE _________________________________________________________
FECHA___________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE________________________________________________________
FECHA___________________________________
AUTORIZACION PARA DEDUCCION DE PAGO DE PRIMA
NOMBRE DEL EMPLEADO
NUMERO DE EMPLEADO
NUMERO DE CEDULA
EMPLEADO (ORIGINAL)
EMPLEADOR
DIVISION
DIRECCION
TELEFONO
OCUPACION
Autorizo a mi empleador a deducir de mis ingresos la cantidad $ _____________US [ ] MENSUAL [ ] BI-SEMANAL [ ] SEMANAL para el programa de seguro a
través de RIC y cuyo pago es responsabilidad de ser enviado la compañía por mi empleador. Esta autorización invalida cualquier otra dada y firmada con anterioridad
para este propósito.
FIRMA DEL SOLICITANTE ________________________________________________________
FECHA___________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE_____________________________________________________
FECHA___________________________________
IMPORTANTE - DESPRENDER ESTE AVISO Y ENTREGAR AL PROPUESTO ASEGURADO
REPORTE DE INVESTIGACION – LEY QUE REGULA LOS REPORTES DE CREDITO
En conformidad con la Ley que regula los reportes de crédito, nosotros tenemos que advertirle a todo individuo solicitando seguro, que como parte
de nuestro proceso de selección, podríamos solicitar un reporte de investigación del consumidor, con el fin de obtener información relevante
sobre su carácter, reputación general, características personales y estilo de vida.
Esta información podrá originarse mediante entrevistas
personales con amigos, vecinos, y asociados. Usted tiene el derecho de solicitar por escrito la naturaleza y resultados de la información en este
reporte.
BURO DE INFORMACION MEDICA (MIB)
La información relacionada con su asegurabilidad será tratada confidencialmente. No obstante, Redbridge Insurance Company y/o sus
reaseguradores podrán rendir un breve informe sobre su asegurabilidad al Buró de Información Médica (MIB), una organización sin fines de lucro,
con membrecía de compañías de seguros de vida que operan un intercambio de información para sus miembros. Si usted solicita cobertura de
seguro de vida o salud en otra compañía miembro del MIB, o reclama beneficios con dicha compañía, MIB según solicitado, facilitará la información
en su archivo. Si usted duda sobre la veracidad de la información implícita en los archivos de MIB, usted puede comunicarse con MIB con el fin de
intentar corregir la información, de acuerdo con los procedimientos establecidos por la ley que regula los reportes de crédito. La dirección de MIB,
Inc. es: 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, MA 02184-8734, número telefónico (866) 692-6901.
Redbridge Insurance Company y/o sus reaseguradores, también podrán facilitar la información en su archivo a otras compañías de seguros, a la
cual usted haya solicitado un seguro de vida o salud, o a quien le haya presentado un reclamo por beneficios.
AVISO ANTIFRAUDE
Como Propuesto Asegurado de esta cobertura de seguro y de cualquiera de sus beneficios opcionales con Redbridge Insurance Company, soy
consciente que las respuestas a las preguntas sobre mi salud e historial médico sirven como base para la decisión de emitir (o declinar la emisión)
una póliza de seguros, cualquier modificación de la misma, y para determinar el monto de la prima o tarifa aplicada. Además, entiendo que:
“Cualquier persona que deliberadamente y con intención trate de engañar a una Compañía de Seguros, o formule una solicitud para seguro, o una
reclamación que contenga información material falsa o con el propósito implícito de tergiversar información u ocultar información afín, incurre en
fraude a un seguro, siendo un delito grave y dicha persona está sujeta a sentencia criminal y/o civil.”
IMPORTANTE - DESPRENDER Y ENTREGAR ESTOS AVISOS AL PROPUESTO ASEGURADO
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