Compresión Medular
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Compresión Medular Dr. Manuel Benavides Orgaz HRU Carlos Haya Málaga Aspectos generales • Compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas que forman la cola de caballo • 2ª complicación neurológica más frecuente en tumores metastásicos tras las ocasionadas por las metástasis cerebrales • Urgencia oncológica con elevada morbilidad e impacto en calidad de vida • Frecuencia global aproximada del 5% (Cáncer de pulmón, mama y próstata los de mayor incidencia) División Anatómica Sustancia gris Intramedulares (5%) Crecen en la médula espinal bien como neoplasias 1as o como metástasis Raíz anterior Nervio espinal Raíz posterior Duramadre Extramedulares (95%) Se originan fuera de la médula espinal: Extradurales: En los cuerpos vertebrales y tejidos epidurales Intradurales: En las raíces o en las leptomeninges Cuerpos vertebrales Disco intervertebral Afectación cuerpo vertebral (CM epidural) Afectación Intramedular y subdural / leptomeníngea Afectación paravertebral a través de los nervios espinales (CM epidural) Klimo P. The Oncologist, Vol. 9, No. 2, 188–196, April 2004 Fisiopatología de la afectación neurológica Compresión directa por la masa tumoral Edema secundario del plexo venoso circundante Isquemia por afectación de las arterias espinales anteriores, que produce desmielinización de la zona que se hará permanente si persiste la falta de riego sanguíneo Clínica • Dolor • Déficit motor • Alteraciones de la sensibilidad • Alteraciones del sistema nervioso autónomo DOLOR El síntoma inicial más frecuente, que puede ser único y de larga evolución Segmento afecto (palpación o percusión) y/o radicular (uni o bilateral) Agravación con el esfuerzo, decúbito supino, tos, etc Déficit Motor El grado de afectación motora en el momento del diagnóstico es el factor pronóstico más importante en cuanto a recuperación funcional Más frecuente que el déficit sensitivo por la afectación anterior Presente en ~ el 76% de los pts (15% parapléjicos al inicio) Progresa rápidamente Fláccido con (hipotonía o arreflexia) o con signos de piramidalismo (hipertonía e hiperreflexia) en los de instauración lenta Trastornos Sensitivos Hipoestesias o parestesias distales en MMII que van ascendiendo hasta alcanzar el nivel medular de la lesión En los cuadros del cono-cola de caballo es característica su distribución en “silla de montar” Se afecta con más frecuencia la sensibilidad vibratoria y posicional que la termo-algésica Zonas anatómicas y nivel sensitivo Hombro Pulgar C4 C6 Dedo Medio Meñique Mamila Ombligo C7 C8 T4 T10 Raíz muslo Cara anterior del muslo Cara interna pie Cara externa pie L1 L4 L5 S1 Región perineal S3 - S5 Escala ASIA GRADO A Completa: Ausencia de función motora o sensorial en el segmento S4–S5 B Incompleta: Función sensorial preservada por debajo del nivel neurológico y se extiende a través del segmento sacro S4 –S5 C D E Incompleta: Función motora preservada por debajo del nivel neurológico y la mayoría de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular < a 3 Incompleta: Función motora preservada por debajo del nivel neurológico y la mayoría de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular > a 3 Normal: Función motora y sensitiva normal Trastornos Autonómicos Presentes hasta en el 50% de los pacientes al diagnóstico Desde retención urinaria o estreñimiento hasta incontinencia y pérdida de tono de los esfínteres. En las lesiones de cono-cola puede ser un síntoma precoz Diagnóstico RM de columna vertebral completa Radiografía simple de columna TAC Gammagrafía ósea Mielografía RM Técnica de elección para el diagnóstico y tratamiento Sensibilidad y especificidad Columna vertebral completa (otras lesiones) Cortes sagitales: extensión de la ocupación del canal Cortes axiales: evaluación de lateralidades y grado de infiltración vertebral Inconvenientes: disponibilidad, claustrofobia, pequeñas lesiones intradurales Con Gadolinio T6 T7 L1 Sin Gadolinio Rx simple Rentabilidad diagnóstica, factibilidad y bajo coste A-P: erosión de los pedículos (precoz), presencia de masas paravertebrales Lateral: colapso vertebral, zonas de esclerosis o cambios osteoblásticos La presencia de colapso vertebral y/o de erosión de los pedículos es muy sugestiva de afectación epidural (valor predictivo) Tratamiento Médico Radioterápico / Quirúrgico Tratamiento Médico Tratamiento inicial Dexametasona a dosis (punto controvertido) que varían de 10 a 100 mg en bolo seguidos de 15 a 100 mg cada 24 horas divididos en varias dosis Las altas dosis de corticoides no han demostrado un mayor efecto que las dosis moderadas y presentan mayor número de complicaciones Radioterapia “Tratamiento estándar” RT convencional Dosis total de 30 Gy en vértebras afectas + 1-2 cuerpos vertebrales por arriba y abajo incluyendo apófisis transversas Experimental Radiocirugía estereotáxica 1 o 2 sesiones con una dosis total de 800-1800 cGy Radioterapia de Intensidad Modulada Cirugía: Indicaciones “Tumores radio-resistentes” Inestabilidad de la columna Fracturas patológicas ± restos óseos Recidiva o deterioro neurológico tras RT Ausencia de respuesta a RT Esperanza de vida ?? LAMINECTOMÍA CLÁSICA Procedimiento rápido y sencillo Control del dolor Estudios retrospectivos muestran que no es superior a la radioterapia Función neurológica Complicaciones, Inestabilidad Transtorácica o Retroperitoneal MODERNA Descompresión circunferencial Resección tumoral Posterolateral Reconstrucción, Fijación Radioterapia posterior Incremento Morbilidad VERTEBROPLASTIA Radioterapia ± Cirugía ?? ESQUEMA Tipo Tumoral RM DXM Estado Ambulatorio 100 mg y luego 24 mg c/6h Estabilidad de la columna Patchell R y cols. ASCO 2003 (Abstr.:#2) A L E A T O R I Z A C I O N RT Cirugía + RT RADIOTERAPIA CIRUGÍA + RADIOTERAPIA - Inicio dentro de las 24h tras la inclusión Dentro de las 24h tras la inclusión Objetivos - 30Gy (3Gy x 10 fracciones) - Máxima resección tumoral posible - Descompresión inmediata - Estabilización de la columna si necesario - 1 vértebra por arriba y por debajo de la lesión RT (30Gy) inicio en las 2 semanas post-cirugía Objetivos Primario Capacidad de caminar después del tratamiento Secundarios Tiempo con continencia después del tratamiento Tiempo de mantenimiento de la graduación ASIA y Frankel obtenida Cambios en las dosis de corticosteroides y nárcóticos Supervivencia Criterios de inclusión • Diagnóstico histológico de cáncer • No RT previa en el área de la compresión • Esperanza de vida > a 3 meses ¾ Mayor de 18 años de edad ¾ Exclusión de linfomas, leucemias, mieloma, germinales, 1os espinales ¾ Al menos un signo o síntoma ¾ Lesión epidural (RM) abordable quirúrgicamente ¾ Una única área de compresión medular ¾ No paraplégico completamente RT Cirugía + RT 60 60 Pulmón: 26% Mama: 10% Otros: 64% Pulmón: 34% Mama: 12% Otros: 54% Tiempo hasta la compresión (meses) 7 3 Continencia (%) 63 60 Graduación ASIA 90 89 Cervical T1 – T6 T7 –T12 10 35 55 16 40 44 Posición de la lesión espinal (%) Anterior Lateral Posterior 64 22 14 55 18 26 Columna inestable (%) 35 40 Edad, años (Mediana) Tumor primario Nivel espinal (%) Patchell R y cols. ASCO 2003 (Abstr.:#2) Conclusiones La cirugía es mejor cuando se utiliza como tratamiento inicial de la compresión medular porque: • Mayores posibilidades de caminar y más tiempo • Menor uso de corticoides y narcóticos • Pocas respuestas (30% vs 56%) y muchas complicaciones (40% vs 12%) como tratamiento de rescate Patchell R y cols. ASCO 2003 (Abstr.:#2)
