Espacio para radicado de Porvenir Trámite de Reclamación por Sobrevivencia Pensiones y Cesantías Porvenir Ciudad de Diligenciamiento Tipo de Reclamación Devolución de saldos por pensión en ARP Pensión por sobrevivencia Fecha de Diligenciamiento Devolución de saldos por inexistencia de beneficiarios A A A A M M D D 1. Información del solicitante N° de documento de identidad Tipo de identificación C.C C.E C.D Parentesco PAS Nombres y apellidos 2. Información del Afiliado(a) Fallecido(a) N° de documento de identidad Tipo de identificación C.C C.E C.D Nombres y apellidos Lugar de expedición Fecha de nacimiento PAS A A A A M M D D Como se realizaban los aportes al sistema de salud EPS a la cual se encontraba afiliado(a) Cotizante Trabajaba ¿De quién? Beneficiario N° de teléfono fijo NO SI Parentesco Dirección de residencia Departamento Ciudad 3. Información del Estado Civil del Afiliado(a) Fallecido(a) A. Convivía en unión libre B. Casado(a) * *Adjunte registro civil de matrimonio Divorciado(a) Disolución y liquidación de la sociedad conyugal Separado de hecho Desde que fecha A A A A M M D D Desde que fecha A A A A M M D D C. Viudo(a) Indique los nombres y apellidos de la esposo(a) fallecido(a) Desde que fecha A A A A M M D D Indique fecha de fallecimiento del esposo(a) A A A A M M D D D. Soltero(a) 4. Circunstancias del Fallecimiento Causa del fallecimiento: Muerte natural / enfermedad Fecha del fallecimiento Homicidio / accidente ARP a la cual estaba afiliado Suicidio A Se encuentra en trámite de reco- SI nocimiento pensional en la ARP: NO Nombre de la empresa para la cual trabajaba el afiliado(a) A A A M Hora del fallecimiento M D D Existe reconocimiento *SI pensional de la ARP: NO *Nombre de la entidad que reconoció la pensión Dirección Ciudad Departamento N° de teléfono fijo Explique los hechos Lugar de fallecimiento ¿Qué hacía el afiliado(a) en ese lugar? Si la muerte fue por accidente de tránsito, indique quién era el dueño del vehículo ¿Cuál era el horario de trabajo del afiliado(a)? 5. Historia Laboral del Afiliado(a) Fallecido(a) Alguna vez cotizó al Seguro Social: SI Dichas cotizaciones fueron realizadas antes de afiliarse a un Fondo Privado de Pensiones SI NO Alguna vez cotizó a una Caja o Fondo de Entidades del Sector Público: NO ¿Estás cotizaciones fueron por 3 años o más? SI NO Dichas cotizaciones fueron realizadas antes de afiliarse a un Fondo Privado de Pensiones SI NO SI NO Dichas cotizaciones fueron realizadas antes de afiliarse a un Fondo Privado de Pensiones SI NO Notas: 1. Recibirá del funcionario de Porvenir un formato anexo con la Historia Laboral que actualmente está certificada, compare lo que en el formato está relacionado con lo que recuerda fue la Historia Laboral del afiliado. 2. En caso de no estar de acuerdo o haber inconsistencias con la Historia Laboral por favor incluya en el mismo anexo los vínculos laborales faltantes y firme que no está de acuerdo. 3. Si está de acuerdo con todo lo consignado en el formato anexo entregado por el funcionario de Porvenir, por favor fírmelo en señal de aceptación. 4. Si contestó NO, a todas las preguntas anteriores o sus cotizaciones al Seguro Social o a Cajas de Previsión fueron inferiores a 3 años, debe firmar la Historia Laboral en el campo en el cual acepta que no hay lugar a bono pensional. MAR-13 F-01-BF-RC-19 V: 1.4 6.Trámite Bono Pensional Autorizo SI NO Autorizó a Porvenir S.A. para que solicite ante la oficina de bonos pensionales del Ministerio de Hacienda y Crédito Público la emisión y expedición del bono pensional. Declaro que no existe una pensión de origen profesional por el fallecimiento del afiliado. Si el reclamante es el (la) esposo(a) compañero permanente o hijos por favor diligencie los numerales 7 y 8. Esposo(a) y/o compañero(a) permanente Representante o Tutor Hijos 7. Información del Cónyuge o Compañero(a) Permanente o Representante de los Hijos Tipo de identificación C.C C.E N° de documento de identidad C.D A A A A M Género Edad Fecha de nacimiento PAS M D M D F Nombres y apellidos Dirección de correspondencia Departamento Ciudad N° de teléfono celular N° de teléfono fijo Dirección de correo electrónico (e-mail) @ Autorizo envío de correspondencia por correo electrónico (e-mail) SI Autorizo envío de correspondencia por mensaje de texto (SMS) NO SI NO Declaro bajo la gravedad de juramento que conviví con A en unión marital de hecho desde Información de Vinculación a la EPS A A A M M D D Hasta Reside usted en el país A A *SI A A M M D D *NO * Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted. Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado. Contributivo, indique en que EPS esta afiliado ¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI NO * Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado. 8. Información de los Hijos del Afiliado(a) Fallecido(a) Hijos menores de 18 años al momento del fallecimiento Nombres y apellidos Tipo y N° de identificación Fecha de nacimiento Nombres y apellidos del representante Edad AAAA / MM / DD AAAA / MM / DD AAAA / MM / DD AAAA / MM / DD AAAA / MM / DD Hijos mayores de 18 y menores de 25 años que dependan económicamente del afiliado al momento del fallecimiento I. Tipo de identificación N° de documento de identidad Fecha de nacimiento C.C C.E C.D PAS A A A A M M D Invalido(a) (SI o NO) Estado civil Estado civil Edad Invalido(a) D SI NO Nombres y apellidos Dirección de correspondencia Ciudad Departamento N° de teléfono celular N° de teléfono fijo Dirección de correo electrónico (e-mail) @ Ocupación: * “Declaro que al momento del fallecimiento de mi padre/madre dependía económicamente de el/ella y no trabajaba.” *Estudiante Trabajador Servicio militar Otra *Si marcó estudiante, indique: Fecha de inicio de estudios A ¿Cuál? Información de Vinculación a la EPS: Reside usted en el país * Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted. *SI A A A M M Semestre Nombre de la institución D D *NO Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado. Contributivo, indique en que EPS esta afiliado ¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI NO * Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado. II. Tipo de identificación C.C C.E N° de documento de identidad C.D PAS Fecha de nacimiento A A A A M Estado civil Edad M D Invalido(a) D SI NO Nombres y apellidos Dirección de correspondencia Ciudad Departamento N° de teléfono celular N° de teléfono fijo Dirección de correo electrónico (e-mail) @ Ocupación: Trabajador *Estudiante * “Declaro que al momento del fallecimiento de mi padre/madre dependía económicamente de el/ella y no trabajaba.” Servicio militar Otra ¿Cuál? *Si marcó estudiante, indique: Fecha de inicio de estudios A A A A M M D Semestre Nombre de la institución D MAR-13 F-01-BF-RC-19 V: 1.4 Información de Vinculación a la EPS: Reside usted en el país * Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted. *SI *NO Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado. Contributivo, indique en que EPS esta afiliado ¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI * Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado. III. Tipo de identificación N° de documento de identidad Fecha de nacimiento C.C C.E C.D Nombres y apellidos PAS A A A Dirección de correspondencia A M Estado civil Edad M D Invalido(a) D SI Ciudad NO NO Departamento N° de teléfono celular N° de teléfono fijo Dirección de correo electrónico (e-mail) @ Ocupación: * “Declaro que al momento del fallecimiento de mi padre/madre dependía económicamente de el/ella y no trabajaba.” *Estudiante Trabajador Servicio militar Otra *Si marcó estudiante, indique: Fecha de inicio de estudios A ¿Cuál? Información de Vinculación a la EPS: Reside usted en el país * Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted. *SI A A A M M Semestre Nombre de la institución D D *NO Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado. Contributivo, indique en que EPS esta afiliado ¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI NO * Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado. IV. Tipo de identificación N° de documento de identidad C.C C.E C.D Nombres y apellidos Fecha de nacimiento PAS A A A Dirección de correspondencia A M Estado civil Edad M D Invalido(a) D SI Ciudad NO Departamento N° de teléfono celular N° de teléfono fijo Dirección de correo electrónico (e-mail) @ Ocupación: *Estudiante Trabajador * “Declaro que al momento del fallecimiento de mi padre/madre dependía económicamente de el/ella y no trabajaba.” Servicio militar Otra *Si marcó estudiante, indique: Fecha de inicio de estudios A ¿Cuál? Información de Vinculación a la EPS: Reside usted en el país * Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted. *SI A A A M M D Semestre Nombre de la institución D *NO Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado. Contributivo, indique en que EPS esta afiliado ¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI NO * Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado. Hijos mayores de 25 años en adelante al momento del fallecimiento Nombres y apellidos Tipo y N° de identificación Fecha de nacimiento AAAA / MM / DD AAAA / MM / DD AAAA / MM / DD AAAA / MM / DD AAAA / MM / DD Edad Invalido(a) (SI ó NO) Ocupación Estado civil Si el reclamante son los padres y estos dependían económicamente del pensionado(a) por favor diligenciar el numeral 6. 9. Información de los Padres del Pensionado Información de la madre Tipo de identificación C.C C.E C.D Nombres y apellidos Fecha de nacimiento N° de documento de identidad PAS A Dirección de residencia A A A M Edad M D Ciudad Dirección de correo electrónico (e-mail) D Departamento N° de teléfono fijo N° de teléfono celular @ Actividad económica Como se realizan los aportes al sistema de salud Cotizante *Beneficiario Ninguna Es pensionado Tiene bienes propios SI *SI NO *Si marcó Beneficiario, indique Nombres y apellidos del cotizante Información de Vinculación a la EPS: Reside usted en el país * Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted. *SI *Si marcó SI, indique cuál(es) NO Parentesco con el cotizante *NO Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado. Contributivo, indique en que EPS esta afiliado ¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI NO * Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado. MAR-13 F-01-BF-RC-19 V: 1.4 Información del padre Tipo de identificación C.C C.E Fecha de nacimiento N° de documento de identidad C.D PAS A A A A M Edad M D D Nombres y apellidos Dirección de residencia Ciudad Departamento Dirección de correo electrónico (e-mail) N° de teléfono celular N° de teléfono fijo @ Actividad económica *Beneficiario Tiene bienes propios SI *SI NO *Si marcó SI, indique cuál(es) NO *Si marcó Beneficiario, indique Nombres y apellidos del cotizante Como se realizan los aportes al sistema de salud Cotizante Es pensionado Ninguna Información de Vinculación a la EPS: Reside usted en el país * Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted. Parentesco con el cotizante *SI *NO Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado. Contributivo, indique en que EPS esta afiliado ¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI NO * Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado. Estado civil entre los padres del afiliado(a) Casados Viudo Solteros Divorciado Unión libre Separado de hecho Se encuentra vigente la sociedad conyugal de los padres del afiliado(a). SI NO Al momento del fallecimiento, el afiliado(a) convivía con sus padres SI NO Existe sentencia o escritura pública de divorcio. SI NO Al momento del fallecimiento, los padres vivían juntos SI NO Si los padres del afiliado(a) están separados, indique Padre Actualmente convive con otra persona SI NO Tiempo de convivencia con la nueva pareja Edad de la nueva pareja Madre Actualmente convive con otra persona SI Tiempo de convivencia con la nueva pareja Edad de la nueva pareja NO Ingresos del núcleo familiar al momento del fallecimiento del afiliado(a) Descripción Ingresos mensuales ($) Origen de los ingresos Observaciones Generados por la madre Generados por el padre Aportados por el afiliado Aportados por hermanos del afiliado Total Declaración de los padres Padre Declaro que al momento del fallecimiento de mi hijo(a) , dependía económicamente de el(ella). Madre Declaro que al momento del fallecimiento de mi hijo(a) , dependía económicamente de el(ella). Si el reclamante es un hermano(a) invalido(a) y dependía económicamente del afiliado pensionado(a) por favor diligenciar el numeral 10. 10. Información de los Hermanos Invalidos Tipo de identificación C.C C.E C.D Nombres y apellidos Fecha de nacimiento N° de documento de identidad PAS T.I A Dirección de residencia A A A M Edad M D Ciudad D Departamento Dirección de correo electrónico (e-mail) N° de teléfono celular N° de teléfono fijo @ *Salario Ocupación Estudiante Trabajador *Pensionado Información del representante Tipo de identificación C.C C.E C.D $ . . N° de documento de identidad PAS Fecha de nacimiento T.I A A A A M Edad Género M D D M F Nombres y apellidos Dirección de residencia Ciudad Dirección de correo electrónico (e-mail) Departamento N° de teléfono fijo N° de teléfono celular @ Información de Vinculación a la EPS: Reside usted en el país * Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted. *SI *NO Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado. Contributivo, indique en que EPS esta afiliado ¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI NO * Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado. MAR-13 F-01-BF-RC-19 V: 1.4 Otros reclamantes 11. Inexistencia de Beneficiarios de Ley Información del solicitante I. Tipo de identificación C.E C.D C.C Nombres y apellidos N° de documento de identidad Lugar de expedición PAS A A A Ocupación Dirección de correo electrónico (e-mail) A M M D D Parentesco con el afiliado Ciudad Dirección de residencia Edad Fecha de nacimiento Departamento N° de teléfono celular N° de teléfono fijo @ Dirección de trabajo Nombre de la empresa donde labora Autorizo envío de correspondencia por correo electrónico (e-mail) Existe sentencia o escritura pública de sucesión Información del solicitante II. Tipo de identificación C.E C.D C.C Nombres y apellidos SI SI NO N° de teléfono fijo Autorizo envío de correspondencia por mensaje de texto (SMS) SI NO NO Lugar de expedición N° de documento de identidad PAS A A A Ocupación Dirección de correo electrónico (e-mail) A M M D D Parentesco con el afiliado Ciudad Dirección de residencia Edad Fecha de nacimiento Departamento N° de teléfono celular N° de teléfono fijo @ Dirección de trabajo Nombre de la empresa donde labora Autorizo envío de correspondencia por correo electrónico (e-mail) Existe sentencia o escritura pública de sucesión Información del solicitante III. Tipo de identificación C.C C.E C.D SI SI NO N° de teléfono fijo Autorizo envío de correspondencia por mensaje de texto (SMS) SI NO NO N° de documento de identidad Lugar de expedición PAS A Nombres y apellidos A A Ocupación Dirección de correo electrónico (e-mail) A M M D D Parentesco con el afiliado Ciudad Dirección de residencia Edad Fecha de nacimiento Departamento N° de teléfono celular N° de teléfono fijo @ Dirección de trabajo Nombre de la empresa donde labora Autorizo envío de correspondencia por correo electrónico (e-mail) Existe sentencia o escritura pública de sucesión Información del solicitante IV. Tipo de identificación C.E C.D C.C Nombres y apellidos SI SI NO N° de teléfono fijo Autorizo envío de correspondencia por mensaje de texto (SMS) SI NO NO N° de documento de identidad Lugar de expedición PAS A Ocupación Dirección de correo electrónico (e-mail) A A A M M D D Parentesco con el afiliado Ciudad Dirección de residencia Edad Fecha de nacimiento Departamento N° de teléfono fijo N° de teléfono celular @ Dirección de trabajo Nombre de la empresa donde labora Autorizo envío de correspondencia por correo electrónico (e-mail) Existe sentencia o escritura pública de sucesión SI SI NO N° de teléfono fijo Autorizo envío de correspondencia por mensaje de texto (SMS) SI NO NO 12. Autorizaciones - Cuenta bancaria Autorizo SI NO A Porvenir S.A. para que consigne a mi nombre y en la cuenta registrada a continuación, los pagos resultantes del trámite de la prestación solicitada. Asumo la responsabilidad en caso de reprocesos por errores en la información de la cuenta reportada, de la cual certifico que soy titular. Cuenta bancaria donde desea recibir los pagos que resulten de esta reclamación Nombre del banco N° de cuenta Tipo de cuenta Ahorros Corriente Debido a que no tengo cuenta bancaria, autorizo a Porvenir S.A. para que los pagos resultantes del trámite de la prestación solicitada sean girados en cheque en la oficina: MAR-13 F-01-BF-RC-19 V: 1.4 13. Declaración Juramentada Exonerando a Porvenir Los abajo firmantes identificados como aparece al pie de nuestras firmas actuando en calidad de reclamantes del señor quien en vida se identificó con el documento N° de manera voluntaria y libre de todo apremio manifestamos bajo la gravedad de juramento para ante la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones y Cesantías Porvenir S A. que hemos relacionado en el presente formulario a las personas de las cuales tenemos conocimiento que pueden tener igual o mejor derecho a reclamar la prestación económica que legalmente corresponda ocasionada con motivo del fallecimiento del señor y que por ello exoneramos desde ahora a Porvenir S.A de cualquier responsabilidad frente a eventuales futuras reclamaciones por este mismo concepto que se llegaren a presentar por personas adicionales que acrediten igual o mejor derecho. De igual manera manifestamos que en el evento de presentarse otras personas con igual o mejor derecho a reclamar reintegraremos a su favor los dineros recibidos en exceso por el fondo de pensiones administrado por Porvenir S.A., como consecuencia de esta declaración. Esta comunicación presentará mérito ejecutivo y a requerimientos judiciales. Declaro bajo gravedad de juramento que la información consignada en la presente solicitud es cierta y faculta a la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones y Cesantías Porvenir S.A . para validarla y verificarla, acudiendo a cualquier fuente de información y/o investigación, siendo consciente de las consecuencias penales que pueden derivarse de información que falte a la verdad. Firma Firma Nombres y apellidos: Nombres y apellidos: N° de identificación: Huella índice derecho Firma Firma Nombres y apellidos: Nombres y apellidos: N° de identificación: Huella índice derecho Huella índice derecho N° de identificación: N° de identificación: MAR-13 Huella índice derecho F-01-BF-RC-19 V: 1.4