Trámite de Reclamación por Sobrevivencia

Espacio para radicado de Porvenir
Trámite de Reclamación por Sobrevivencia
Pensiones y Cesantías Porvenir
Ciudad de Diligenciamiento
Tipo de Reclamación
Devolución de saldos
por pensión en ARP
Pensión por sobrevivencia
Fecha de Diligenciamiento
Devolución de saldos por
inexistencia de beneficiarios
A
A
A
A
M
M
D
D
1. Información del solicitante
N° de documento de identidad
Tipo de identificación
C.C
C.E
C.D
Parentesco
PAS
Nombres y apellidos
2. Información del Afiliado(a) Fallecido(a)
N° de documento de identidad
Tipo de identificación
C.C
C.E
C.D
Nombres y apellidos
Lugar de expedición
Fecha de nacimiento
PAS
A
A
A
A
M
M
D
D
Como se realizaban los aportes al sistema de salud
EPS a la cual se encontraba afiliado(a)
Cotizante
Trabajaba
¿De quién?
Beneficiario
N° de teléfono fijo
NO
SI
Parentesco
Dirección de residencia
Departamento
Ciudad
3. Información del Estado Civil del Afiliado(a) Fallecido(a)
A. Convivía en unión libre
B. Casado(a) *
*Adjunte registro civil
de matrimonio
Divorciado(a)
Disolución y liquidación de la sociedad conyugal
Separado de hecho
Desde que fecha
A
A
A
A
M
M
D
D
Desde que fecha
A
A
A
A
M M
D
D
C. Viudo(a)
Indique los nombres y apellidos de la esposo(a) fallecido(a)
Desde que fecha
A
A
A
A
M M
D
D
Indique fecha de fallecimiento del esposo(a)
A
A
A
A
M
M
D
D
D. Soltero(a)
4. Circunstancias del Fallecimiento
Causa del fallecimiento:
Muerte natural / enfermedad
Fecha del fallecimiento
Homicidio / accidente
ARP a la cual estaba afiliado
Suicidio
A
Se encuentra en trámite de reco- SI
nocimiento pensional en la ARP: NO
Nombre de la empresa para la cual trabajaba el afiliado(a)
A
A
A
M
Hora del fallecimiento
M
D
D
Existe reconocimiento *SI
pensional de la ARP: NO
*Nombre de la entidad que reconoció la pensión
Dirección
Ciudad
Departamento
N° de teléfono fijo
Explique los hechos
Lugar de fallecimiento
¿Qué hacía el afiliado(a) en ese lugar?
Si la muerte fue por accidente de tránsito, indique quién era el dueño del vehículo
¿Cuál era el horario de trabajo del afiliado(a)?
5. Historia Laboral del Afiliado(a) Fallecido(a)
Alguna vez cotizó al Seguro Social:
SI
Dichas cotizaciones fueron realizadas antes
de afiliarse a un Fondo Privado de Pensiones
SI
NO
Alguna vez cotizó a una Caja o
Fondo de Entidades del Sector Público:
NO
¿Estás cotizaciones
fueron por 3 años o más?
SI
NO
Dichas cotizaciones fueron realizadas antes
de afiliarse a un Fondo Privado de Pensiones
SI
NO
SI
NO
Dichas cotizaciones fueron realizadas antes de afiliarse a un
Fondo Privado de Pensiones
SI
NO
Notas:
1. Recibirá del funcionario de Porvenir un formato anexo con la Historia Laboral que actualmente está certificada, compare lo que en el formato está relacionado con lo que recuerda fue la
Historia Laboral del afiliado.
2. En caso de no estar de acuerdo o haber inconsistencias con la Historia Laboral por favor incluya en el mismo anexo los vínculos laborales faltantes y firme que no está de acuerdo.
3. Si está de acuerdo con todo lo consignado en el formato anexo entregado por el funcionario de Porvenir, por favor fírmelo en señal de aceptación.
4. Si contestó NO, a todas las preguntas anteriores o sus cotizaciones al Seguro Social o a Cajas de Previsión fueron inferiores a 3 años, debe firmar la Historia Laboral en el campo en el
cual acepta que no hay lugar a bono pensional.
MAR-13
F-01-BF-RC-19
V: 1.4
6.Trámite Bono Pensional
Autorizo SI
NO
Autorizó a Porvenir S.A. para que solicite ante la oficina de bonos pensionales del Ministerio de Hacienda y Crédito Público la emisión y expedición del bono pensional.
Declaro que no existe una pensión de origen profesional por el fallecimiento del afiliado.
Si el reclamante es el (la) esposo(a) compañero permanente o hijos por favor diligencie los numerales 7 y 8.
Esposo(a) y/o compañero(a) permanente
Representante o Tutor
Hijos
7. Información del Cónyuge o Compañero(a) Permanente o Representante de los Hijos
Tipo de identificación
C.C
C.E
N° de documento de identidad
C.D
A
A
A
A
M
Género
Edad
Fecha de nacimiento
PAS
M
D
M
D
F
Nombres y apellidos
Dirección de correspondencia
Departamento
Ciudad
N° de teléfono celular
N° de teléfono fijo
Dirección de correo electrónico (e-mail)
@
Autorizo envío de correspondencia por correo electrónico (e-mail)
SI
Autorizo envío de correspondencia por mensaje de texto (SMS)
NO
SI
NO
Declaro bajo la gravedad de juramento que conviví con
A
en unión marital de hecho desde
Información de Vinculación a la EPS
A
A
A
M
M
D
D
Hasta
Reside usted en el país
A
A
*SI
A
A
M
M
D
D
*NO
* Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted.
Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado.
Contributivo, indique en que EPS esta afiliado
¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI
NO
* Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado.
8. Información de los Hijos del Afiliado(a) Fallecido(a)
Hijos menores de 18 años al momento del fallecimiento
Nombres y apellidos
Tipo y N° de identificación
Fecha de nacimiento
Nombres y apellidos del
representante
Edad
AAAA
/ MM / DD
AAAA
/ MM / DD
AAAA
/ MM / DD
AAAA
/ MM / DD
AAAA
/ MM / DD
Hijos mayores de 18 y menores de 25 años que dependan económicamente del afiliado al momento del fallecimiento
I.
Tipo de identificación
N° de documento de identidad
Fecha de nacimiento
C.C
C.E
C.D
PAS
A
A
A
A
M
M
D
Invalido(a)
(SI o NO)
Estado civil
Estado civil
Edad
Invalido(a)
D
SI
NO
Nombres y apellidos
Dirección de correspondencia
Ciudad
Departamento
N° de teléfono celular
N° de teléfono fijo
Dirección de correo electrónico (e-mail)
@
Ocupación:
* “Declaro que al momento del fallecimiento de mi padre/madre
dependía económicamente de el/ella y no trabajaba.”
*Estudiante
Trabajador
Servicio militar
Otra
*Si marcó estudiante, indique:
Fecha de inicio de estudios
A
¿Cuál?
Información de Vinculación a la EPS:
Reside usted en el país
* Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted.
*SI
A
A
A
M M
Semestre Nombre de la institución
D
D
*NO
Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado.
Contributivo, indique en que EPS esta afiliado
¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI
NO
* Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado.
II.
Tipo de identificación
C.C
C.E
N° de documento de identidad
C.D
PAS
Fecha de nacimiento
A
A
A
A
M
Estado civil
Edad
M
D
Invalido(a)
D
SI
NO
Nombres y apellidos
Dirección de correspondencia
Ciudad
Departamento
N° de teléfono celular
N° de teléfono fijo
Dirección de correo electrónico (e-mail)
@
Ocupación:
Trabajador
*Estudiante
* “Declaro que al momento del fallecimiento de mi padre/madre
dependía económicamente de el/ella y no trabajaba.”
Servicio militar
Otra
¿Cuál?
*Si marcó estudiante, indique:
Fecha de inicio de estudios
A
A
A
A
M M
D
Semestre Nombre de la institución
D
MAR-13
F-01-BF-RC-19
V: 1.4
Información de Vinculación a la EPS:
Reside usted en el país
* Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted.
*SI
*NO
Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado.
Contributivo, indique en que EPS esta afiliado
¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI
* Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado.
III.
Tipo de identificación
N° de documento de identidad
Fecha de nacimiento
C.C
C.E
C.D
Nombres y apellidos
PAS
A
A
A
Dirección de correspondencia
A
M
Estado civil
Edad
M
D
Invalido(a)
D
SI
Ciudad
NO
NO
Departamento
N° de teléfono celular
N° de teléfono fijo
Dirección de correo electrónico (e-mail)
@
Ocupación:
* “Declaro que al momento del fallecimiento de mi padre/madre
dependía económicamente de el/ella y no trabajaba.”
*Estudiante
Trabajador
Servicio militar
Otra
*Si marcó estudiante, indique:
Fecha de inicio de estudios
A
¿Cuál?
Información de Vinculación a la EPS:
Reside usted en el país
* Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted.
*SI
A
A
A
M M
Semestre Nombre de la institución
D
D
*NO
Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado.
Contributivo, indique en que EPS esta afiliado
¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI
NO
* Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado.
IV.
Tipo de identificación
N° de documento de identidad
C.C
C.E
C.D
Nombres y apellidos
Fecha de nacimiento
PAS
A
A
A
Dirección de correspondencia
A
M
Estado civil
Edad
M
D
Invalido(a)
D
SI
Ciudad
NO
Departamento
N° de teléfono celular
N° de teléfono fijo
Dirección de correo electrónico (e-mail)
@
Ocupación:
*Estudiante
Trabajador
* “Declaro que al momento del fallecimiento de mi padre/madre
dependía económicamente de el/ella y no trabajaba.”
Servicio militar
Otra
*Si marcó estudiante, indique:
Fecha de inicio de estudios
A
¿Cuál?
Información de Vinculación a la EPS:
Reside usted en el país
* Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted.
*SI
A
A
A
M M
D
Semestre Nombre de la institución
D
*NO
Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado.
Contributivo, indique en que EPS esta afiliado
¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI
NO
* Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado.
Hijos mayores de 25 años en adelante al momento del fallecimiento
Nombres y apellidos
Tipo y N° de identificación
Fecha de nacimiento
AAAA
/ MM / DD
AAAA
/ MM / DD
AAAA
/ MM / DD
AAAA
/ MM / DD
AAAA
/ MM / DD
Edad
Invalido(a)
(SI ó NO)
Ocupación
Estado civil
Si el reclamante son los padres y estos dependían económicamente del pensionado(a) por favor diligenciar el numeral 6.
9. Información de los Padres del Pensionado
Información de la madre
Tipo de identificación
C.C
C.E
C.D
Nombres y apellidos
Fecha de nacimiento
N° de documento de identidad
PAS
A
Dirección de residencia
A
A
A
M
Edad
M
D
Ciudad
Dirección de correo electrónico (e-mail)
D
Departamento
N° de teléfono fijo
N° de teléfono celular
@
Actividad económica
Como se realizan los aportes al sistema de salud
Cotizante
*Beneficiario
Ninguna
Es pensionado
Tiene bienes propios
SI
*SI
NO
*Si marcó Beneficiario, indique
Nombres y apellidos
del cotizante
Información de Vinculación a la EPS:
Reside usted en el país
* Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted.
*SI
*Si marcó SI, indique cuál(es)
NO
Parentesco con
el cotizante
*NO
Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado.
Contributivo, indique en que EPS esta afiliado
¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI
NO
* Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado.
MAR-13
F-01-BF-RC-19
V: 1.4
Información del padre
Tipo de identificación
C.C
C.E
Fecha de nacimiento
N° de documento de identidad
C.D
PAS
A
A
A
A
M
Edad
M
D
D
Nombres y apellidos
Dirección de residencia
Ciudad
Departamento
Dirección de correo electrónico (e-mail)
N° de teléfono celular
N° de teléfono fijo
@
Actividad económica
*Beneficiario
Tiene bienes propios
SI
*SI
NO
*Si marcó SI, indique cuál(es)
NO
*Si marcó Beneficiario, indique
Nombres y apellidos
del cotizante
Como se realizan los aportes al sistema de salud
Cotizante
Es pensionado
Ninguna
Información de Vinculación a la EPS:
Reside usted en el país
* Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted.
Parentesco con
el cotizante
*SI
*NO
Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado.
Contributivo, indique en que EPS esta afiliado
¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI
NO
* Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado.
Estado civil entre los padres del afiliado(a)
Casados
Viudo
Solteros
Divorciado
Unión libre
Separado
de hecho
Se encuentra vigente la sociedad
conyugal de los padres del afiliado(a).
SI
NO
Al momento del fallecimiento, el afiliado(a) convivía
con sus padres
SI
NO
Existe sentencia o escritura pública
de divorcio.
SI
NO
Al momento del fallecimiento, los padres vivían juntos
SI
NO
Si los padres del afiliado(a) están separados, indique
Padre
Actualmente convive con otra persona SI
NO
Tiempo de convivencia con la nueva pareja
Edad de la nueva pareja
Madre
Actualmente convive con otra persona SI
Tiempo de convivencia con la nueva pareja
Edad de la nueva pareja
NO
Ingresos del núcleo familiar al momento del fallecimiento del afiliado(a)
Descripción
Ingresos mensuales ($)
Origen de los ingresos
Observaciones
Generados por la madre
Generados por el padre
Aportados por el afiliado
Aportados por hermanos del afiliado
Total
Declaración de los padres
Padre
Declaro que al momento del fallecimiento de mi hijo(a)
, dependía económicamente de el(ella).
Madre
Declaro que al momento del fallecimiento de mi hijo(a)
, dependía económicamente de el(ella).
Si el reclamante es un hermano(a) invalido(a) y dependía económicamente del afiliado pensionado(a) por favor diligenciar el numeral 10.
10. Información de los Hermanos Invalidos
Tipo de identificación
C.C
C.E
C.D
Nombres y apellidos
Fecha de nacimiento
N° de documento de identidad
PAS
T.I
A
Dirección de residencia
A
A
A
M
Edad
M
D
Ciudad
D
Departamento
Dirección de correo electrónico (e-mail)
N° de teléfono celular
N° de teléfono fijo
@
*Salario
Ocupación
Estudiante
Trabajador
*Pensionado
Información del representante
Tipo de identificación
C.C
C.E
C.D
$
.
.
N° de documento de identidad
PAS
Fecha de nacimiento
T.I
A
A
A
A
M
Edad
Género
M
D
D
M
F
Nombres y apellidos
Dirección de residencia
Ciudad
Dirección de correo electrónico (e-mail)
Departamento
N° de teléfono fijo
N° de teléfono celular
@
Información de Vinculación a la EPS:
Reside usted en el país
* Si seleccionó SI, Marque con una X el régimen en el que se encuentra usted.
*SI
*NO
Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado.
Contributivo, indique en que EPS esta afiliado
¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI
NO
* Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado.
MAR-13
F-01-BF-RC-19
V: 1.4
Otros reclamantes
11. Inexistencia de Beneficiarios de Ley
Información del solicitante I.
Tipo de identificación
C.E
C.D
C.C
Nombres y apellidos
N° de documento de identidad
Lugar de expedición
PAS
A
A
A
Ocupación
Dirección de correo electrónico (e-mail)
A
M
M
D
D
Parentesco con el afiliado
Ciudad
Dirección de residencia
Edad
Fecha de nacimiento
Departamento
N° de teléfono celular
N° de teléfono fijo
@
Dirección de trabajo
Nombre de la empresa donde labora
Autorizo envío de correspondencia por correo electrónico (e-mail)
Existe sentencia o escritura pública de sucesión
Información del solicitante II.
Tipo de identificación
C.E
C.D
C.C
Nombres y apellidos
SI
SI
NO
N° de teléfono fijo
Autorizo envío de correspondencia por mensaje de texto (SMS)
SI
NO
NO
Lugar de expedición
N° de documento de identidad
PAS
A
A
A
Ocupación
Dirección de correo electrónico (e-mail)
A
M
M
D
D
Parentesco con el afiliado
Ciudad
Dirección de residencia
Edad
Fecha de nacimiento
Departamento
N° de teléfono celular
N° de teléfono fijo
@
Dirección de trabajo
Nombre de la empresa donde labora
Autorizo envío de correspondencia por correo electrónico (e-mail)
Existe sentencia o escritura pública de sucesión
Información del solicitante III.
Tipo de identificación
C.C
C.E
C.D
SI
SI
NO
N° de teléfono fijo
Autorizo envío de correspondencia por mensaje de texto (SMS)
SI
NO
NO
N° de documento de identidad
Lugar de expedición
PAS
A
Nombres y apellidos
A
A
Ocupación
Dirección de correo electrónico (e-mail)
A
M
M
D
D
Parentesco con el afiliado
Ciudad
Dirección de residencia
Edad
Fecha de nacimiento
Departamento
N° de teléfono celular
N° de teléfono fijo
@
Dirección de trabajo
Nombre de la empresa donde labora
Autorizo envío de correspondencia por correo electrónico (e-mail)
Existe sentencia o escritura pública de sucesión
Información del solicitante IV.
Tipo de identificación
C.E
C.D
C.C
Nombres y apellidos
SI
SI
NO
N° de teléfono fijo
Autorizo envío de correspondencia por mensaje de texto (SMS)
SI
NO
NO
N° de documento de identidad
Lugar de expedición
PAS
A
Ocupación
Dirección de correo electrónico (e-mail)
A
A
A
M
M
D
D
Parentesco con el afiliado
Ciudad
Dirección de residencia
Edad
Fecha de nacimiento
Departamento
N° de teléfono fijo
N° de teléfono celular
@
Dirección de trabajo
Nombre de la empresa donde labora
Autorizo envío de correspondencia por correo electrónico (e-mail)
Existe sentencia o escritura pública de sucesión
SI
SI
NO
N° de teléfono fijo
Autorizo envío de correspondencia por mensaje de texto (SMS)
SI
NO
NO
12. Autorizaciones - Cuenta bancaria
Autorizo
SI
NO
A Porvenir S.A. para que consigne a mi nombre y en la cuenta registrada a continuación, los pagos resultantes del trámite de la prestación solicitada. Asumo la responsabilidad en caso de
reprocesos por errores en la información de la cuenta reportada, de la cual certifico que soy titular.
Cuenta bancaria donde desea recibir los pagos que resulten de esta reclamación
Nombre del banco
N° de cuenta
Tipo de cuenta
Ahorros
Corriente
Debido a que no tengo cuenta bancaria, autorizo a Porvenir S.A. para que los pagos
resultantes del trámite de la prestación solicitada sean girados en cheque en la oficina:
MAR-13
F-01-BF-RC-19
V: 1.4
13. Declaración Juramentada Exonerando a Porvenir
Los abajo firmantes identificados como aparece al pie de nuestras firmas actuando en calidad de reclamantes del señor
quien en vida se identificó con el documento N°
de manera voluntaria y libre de todo apremio manifestamos bajo la gravedad de
juramento para ante la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones y Cesantías Porvenir S A. que hemos relacionado en el presente formulario a las personas
de las cuales tenemos conocimiento que pueden tener igual o mejor derecho a reclamar la prestación económica que legalmente corresponda ocasionada con motivo
del fallecimiento del señor
y que por ello exoneramos desde ahora a Porvenir S.A de cualquier responsabilidad
frente a eventuales futuras reclamaciones por este mismo concepto que se llegaren a presentar por personas adicionales que acrediten igual o mejor derecho. De
igual manera manifestamos que en el evento de presentarse otras personas con igual o mejor derecho a reclamar reintegraremos a su favor los dineros recibidos
en exceso por el fondo de pensiones administrado por Porvenir S.A., como consecuencia de esta declaración. Esta comunicación presentará mérito ejecutivo y a
requerimientos judiciales.
Declaro bajo gravedad de juramento que la información consignada en la presente solicitud es cierta y faculta a la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones
y Cesantías Porvenir S.A . para validarla y verificarla, acudiendo a cualquier fuente de información y/o investigación, siendo consciente de las consecuencias penales
que pueden derivarse de información que falte a la verdad.
Firma
Firma
Nombres y apellidos:
Nombres y apellidos:
N° de identificación:
Huella índice derecho
Firma
Firma
Nombres y apellidos:
Nombres y apellidos:
N° de identificación:
Huella índice derecho
Huella índice derecho
N° de identificación:
N° de identificación:
MAR-13
Huella índice derecho
F-01-BF-RC-19
V: 1.4