la psicopatía como trastorno de personalidad

LA PSICOPATÍA COMO
ACTUALES EN EL DSM 5
TRASTORNO
DE
PERSONALIDAD.
PLANTEAMIENTOS
Brígida Higueras Madsen*, Rocío Villameriel Carrión**
* FEA Psicología Clínica.
** R1 Psicología Clínica
Hospital Universitario de Móstoles.
[email protected]
RESUMEN:
Tras la reciente publicación del DSM V, hemos llevado a cabouna revisión bibliográfica acerca
del concepto de psicopatía y las discrepancias en su definición como trastorno de la personalidad, así
como de los factores etiológicos, los métodos de evaluación tradicionalmente empleados y el grado
de eficacia obtenido en el tratamiento. El concepto de psicopatía ha suscitado interés
tradicionalmente, para tratar de describir aquellas conductas que atentan contra las normas sociales
y que no pueden ser explicadas por otro trastorno mental. Son varias las teorías etiológicas
(bioquímicas, familiares, biográficas, neurofisiológicas…) y los enfoques que se utilizan actualmente
para definir la psicopatía, pero la dicotomía que más interés ha suscitado con respecto a éste
término, es si la psicopatía debe entenderse como una conducta antisocial o como un rasgo de
personalidad. Los propios sistemas clasificatorios actuales incluyen estas dos concepciones,
centrándose en el caso del DSM-IV-TR en los aspectos conductuales y la CIE-10 en los rasgos de
personalidad. Esta dicotomía tiene especial relevancia a la hora de evaluar la psicopatía, ya que
autores como Blackburn, H., proponen modelos en los que habría que diferenciar la conducta
antisocial (entendida como comportamiento delincuente) de la psicopatía, englobando ésta un
término más amplio. Esta distinción también se ve reflejada en el cuestionario más utilizado a la
hora de evaluar la psicopatía, el PCL-R de Hare, R.D.
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Los trastornos de la personalidad han cobrado en los últimos años un lugar preponderante en
la Psicología Clínica y en la Psiquiatría dada su alta incidencia en la población, tanto en su
presentación aislada como cuando aparecen acompañados de forma comórbida con otros trastornos
–según Roca y Bernardo (1998) la prevalencia global de todos estos trastornos se encuentra entre
un 10% y un 13%–. Es por ello que la demanda asistencial ha cambiado sensiblemente en los
últimos tiempos, pasándose, en cierta medida, de tratar apacientes con problemas muy
espectaculares (psicosis, manías, depresiones complicadas con suicidio, etc.), a tratar ahora a
personas que más bien tienen problemas interpersonales crónicos (Millon y Everly, 1985/1994;
Echeburúa y De Corral, 1999).
Uno de los trastornos que ha suscitado gran interés pero a su vez gran confusión y polémica
respecto a su naturaleza es el Trastorno Antisocial de la Personalidad, con una prevalencia del 1%
en mujeres y un 3% de los hombres en población normal (DSM-IV-TR, 2000). Según comenta Ogloff
(2006) dichas prevalencias que menciona el DSM-IV-TR, aumentan en población penitenciaria
masculina (15%) y femenina (7%), población forense (10%) y un 1% de pacientes psiquiátricos con
ingresos involuntarios.
Tras la reciente publicación del DSM 5 (APA, 2013), hemos llevado a cabo una revisión
bibliográfica acerca del concepto de psicopatía y las discrepancias en su definición como trastorno de
la personalidad, así como de los factores etiológicos, los métodos de evaluación tradicionalmente
empleados y el grado de eficacia obtenido en el tratamiento. El concepto de psicopatía ha suscitado
interés tradicionalmente, para tratar de describir aquellas conductas que atentan contra las normas
sociales y que no pueden ser explicadas por otro trastorno mental. Son varias las teorías etiológicas
(bioquímicas, familiares, biográficas, neurofisiológicas…) y los enfoques que se utilizan actualmente
para definir la psicopatía, pero la dicotomía que más interés ha suscitado con respecto a éste
término, es si la psicopatía debe entenderse como una conducta antisocial o como un rasgo de
personalidad. Los propios sistemas clasificatorios actuales incluyen estas dos concepciones,
centrándose en el caso del DSM-IV-TR en los aspectos conductuales y la CIE-10 en los rasgos de
personalidad. Esta dicotomía tiene especial relevancia a la hora de evaluar la psicopatía, ya que
autores como Blackburn, H., proponen modelos en los que habría que diferenciar la conducta
antisocial (entendida como comportamiento delincuente) de la psicopatía, englobando ésta un
término más amplio. Esta distinción también se ve reflejada en el cuestionario más utilizado a la
hora de evaluar la psicopatía, el PCL-R de Hare, R.D.
APROXIMACIÓN HISTÓRICA
El concepto psicopatía se ha utilizado tradicionalmente para tratar de describir todas aquellas
conductas que atentaban contra las normas morales, sociales y legales en personas que no padecían
ningún tipo de discapacidad intelectual ni un trastorno psicótico o neurótico. El primer término que
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hizo alusión a esta definición fue “manía sin delirio” propuesto en 1809 por Pinel (Belloch, 2008).
Aunque el término “manía sin delirio” hacía referencia sobre todo a las conductas desviadas
realizadas por estos sujetos, ya tradicionalmente se formaron dos corrientes en el modo de entender
el concepto de psicopatía, que se mantienen hasta las clasificaciones diagnósticas actuales como
veremos más adelante:

Entendida como conducta
Por un lado, la psicopatía puede ser entendida a modo de conducta. Esta tradición tiene su
origen en 1835, cuando un autor, Prichard, propuso el término “locura moral”, que hace referencia a
todo el conjunto de conductas que atentan contra las normas de tipo legal, moral y social. La
tradición angloamericana comparte esta forma de entender la psicopatía, según la cual a través de
una serie de conductas, se puede determinar si un individuo presenta psicopatía, o no. Más
adelante, en 1930, Partridge, propone el término sociopatía, para referirse concretamente a la
violación de las normas sociales. (Belloch, 2008).
Esta tradición es la que recoges sistemas clasificatorios tan extendidos como los propuestos
por la American Psychiatric Association (APA) en las sucesivas ediciones del DSM, que serán
examinadas más adelante, y que mantienen un eje común en la definición del trastorno que es la
definición basada en la presencia de conductas de corte antisocial de forma persistente, mientras
que las características de personalidad del sujeto no son esenciales para el diagnóstico.

Entendida como rasgo de personalidad
La segunda aproximación, que surge de la psiquiatría alemana, entiende la psicopatía no
como conducta sino como rasgo de personalidad. Tiene sus orígenes en autores como Kraepelin,
quien fue el primero en hablar de “personalidad psicopática” en 1896 y en 1904, clasifica las
personalidades psicopáticas en siete variedades según el rasgo predominante: antisocial, excéntrico,
excitable, impulsivo, mentiroso y tramposo, pendenciero e inestable. Más adelante Schneider (1923)
realizó también una clasificación de personalidades psicopáticas, que ha sido muy influyente en los
sistemas taxonómicos actuales. De esta forma la psicopatía es una cualidad intrínseca al individuo
que va más allá de la conducta realizada por la persona. Desde esta concepción, la conducta
antisocial o desviada no es por sí misma definitoria del trastorno, sino un síntoma del mismo
(Belloch, 2008).
Este énfasis en las características de personalidad queda recogido en los criterios que definen
la categoría de «Trastorno disocial de la personalidad» en la CIE-10 (Clasificación Internacional de
las Enfermedades, OMS, 1994).
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Por lo tanto, la tradición se ha centrado fundamentalmente en diferenciar si se trata
de una serie de conductas o de una variable/conjunto de rasgos de personalidad. Esto ha
dado lugar a diferentes teorías acerca de la etiología de la psicopatía, así como a plantear la
conveniencia de considerar el término como una variable categórica o como un continuo. La
tradición que ha tomado la psicopatía como desviación de personalidad, se ha centrado a su vez en
investigar cómo detectar psicópatas que realicen conductas antisociales y diferenciarlos de aquellas
personas que cometen actos delictivos y no presentan psicopatía, así como identificar a todas
aquellas personas que presenten psicopatía y no han cometido ninguna conducta antisocial y/o
conducta delictiva.
La evolución del concepto de psicopatía, se ve reflejada a su vez por la evolución de
las clasificaciones diagnósticas de los trastornos mentales. Así, en la primera versión del
DSM-I (1952) se contemplaba el “desorden de personalidad sociopática reacción antisocial”.
Posteriormente, el DSM-II (1968) utiliza el término “trastorno antisocial de la personalidad”
enfatizando más en rasgos. El DSM-III (1980) lo conceptualiza en términos conductuales y el DSMIII-R (1987) incluye como criterio la ausencia de remordimientos y la imposibilidad de mantener una
relación monogámica durante más de un año. Estos dos criterios desaparecen en la versión actual
del DSM-IV-TR (2000), manteniéndose el resto de criterios como en la versión DSM-III-R.
De entre las clasificaciones clásicas de psicopatía, los criterios de Cleckley, han sido de los
más influyentes a la hora de entender este concepto. Este autor obtuvo en 1976, 16 criterios de la
personalidad psicopática a partir del estudio de casos clínicos:
Criterios para el diagnóstico de la psicopatía propuestos por Cleckley (1976)
1. Encanto externo y notable inteligencia
2. Ausencia de alucinaciones y otros signos de pensamiento irracional
3. Ausencia de nerviosismo o manifestaciones psiconeuróticas
4. Inestabilidad, poca formalidad
5. Falsedad e insiceridad
6. Falta de sentimientos de remordimientos o de vergüenza
7. Conducta antisocial inadecuadamente motivada
8. Razonamiento insuficiente y falta de capacidad para aprender de la experiencia vivida
9. Egocentrismo patológico e incapacidad de amar
10. Pobreza general en las principales relaciones afectivas
11. Pérdida específica de intuición
12. Insensibilidad en las relaciones interpersonales generales
13. Comportamiento fantástico y poco recomendable, con y sin bebida
14. Amanzanas de suicidio raramente llevadas a cabo
15. Vida sexual impersonal, trivial y pobremente integrada
16. Fracaso para seguir un plan de vida
(Belloch, 2008)
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Además de elaborar su famosa lista de criterios sobre personalidad psicopática, Cleckley hizo
hincapié en la dificultad de identificar correctamente estas características en las personas, ya que
definía a los psicópatas como personas con una máscara, y pensaba que la psicopatía era un
concepto “blando” y cuyos síntomas son difíciles de identificar. Por ello, una de las aportaciones
fundamentales de Cleckley al concepto de psicopatía, fue el mencionar por primera vez el aparente
aspecto de normalidad que pueden presentar los psicópatas, además de resaltar la ineficacia del
castigo con este tipo de personas, y establecer que lo característico de los psicópatas no es en sí
mismo la conducta delictiva, diferenciando así entre psicópatas y delincuentes sin psicopatía.
(Andrews y Bonta, 1994).
A pesar de que los criterios de Cleckley no estuvieron exentos de críticas, en la práctica estos
criterios han probado ser valiosos al identificar a un grupo de sujetos razonablemente homogéneo
que se diferencia de otros delincuentes persistentes, siendo además un punto de referencia para
trabajos posteriores de reconocida importancia.
Fue posteriormente Hare (1980), quien basándose en la teoría de Cleckley, realizó una
investigación con el fin de diferenciar a psicópatas con conductas antisociales de aquellos que
aunque presentaban psicopatía, no tenían conductas antisociales. En su estudio investigó a 143
presidiarios a partir de los 16 criterios descritos por Cleckley. Tras un análisis factorial obtuvo el
factor I, (centrado en la personalidad, hace referencia a la falta de empatía, egocentrismo,
insesibilidad…) y el factor II (centrado en la conducta y en el estilo de vida antisocial e inestable,
propensión al aburrimiento, pobre control conductual, delincuencia, conducta irresponsable…).
A raíz de estos resultados elaboró el Psychopathy Checklist (PCL), hoy por hoy uno de los
cuestionarios más utilizados y conocidos a la hora de evaluar la psicopatía y que veremos más
adelante.
DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO EN LA ACTUALIDAD
En la actualidad, tanto la clasificación Diagnóstica y Estadística de los Trastornos mentales
(DSM-IV-TR) (Asociación de Psiquiatría Americana, 2002), como la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10) (Organización Mundial de la Salud) (1992) ofrecen criterios para el
Trastorno Antisocial de la Personalidad en el caso del DSM-IV-TR y para el Trastorno Disocial de la
Personalidad en caso de la CIE-10. El primero centrándose más en los aspectos conductuales, y el
segundo en los rasgos de personalidad:
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Trastorno antisocial de la personalidad según DSM IV-R (APA, 2002)
A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se
presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los
siguientes ítems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al
comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos
que son motivo de detección.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias,
estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4. Irritabilidad o agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o
agresiones
5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener
un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones
económicas
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la
justificación de haber dañado, maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 años
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15
años.
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de
una esquizofrenia o un episodio maniaco.
Los criterios que definen el Trastorno de Personalidad Antisocial (TAP) se encuentran en el
Eje II del DSM IV-R. El TAP es uno de los once desórdenes de personalidad que se engloban en este
apartado. Es de gran utilidad para valorar la conducta antisocial, pero no así los rasgos de
personalidad que caracterizan al psicópata. Cuando el manual define los trastornos de la
personalidad, entre ellos al TAP, en líneas generales utiliza los principios empleados por Schneider
en el siglo pasado, describiendo características similares pero adaptadas a la moderna concepción de
los
trastornos
de la personalidad: “un
patrón
permanente de experiencia interna y de
comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, donde
persistente e inflexiblemente se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales,
provocando malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
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importantes de la actividad del individuo”. El patrón de comportamiento es estable y de larga
duración y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.
Trastorno disocial de la personalidad en “Trastornos específicos de la personalidad” en
el capítulo V de trastornos mentales de la CIE-10 (OMS, 1992)
1. Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de
capacidad de empatía.
2. Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación
por las normas, reglas y obligaciones sociales.
3. Incapacidad para mantener relaciones sociales duraderas.
4. Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de
agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento.
5. Incapacidad para sentir culpa o aprender de la experiencia, en particular
del castigo.
6. Marcada predisposición a culpar a los demás, o a ofrecer
racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo.
7. Irritabilidad persistente.
Como puede observarse, si bien la CIE-10 incluye de una forma más clara el concepto de
psicopatía, el DSM-IV-TR tan solo hace mención al trastorno antisocial de personalidad, pero no
específicamente a la psicopatía. Ni siquiera ofrece en sí mismo una definición de criterios que
puedan tomarse literalmente como “personalidad” ya que hace referencia continuamente a
conductas. Como puede apreciarse, algunas de las características que propone el DSM-IV-TR (APA,
2002) no son útiles para discriminar a los psicópatas, puesto que también pueden hallarse en
individuos delincuentes no psicópatas.
Por otro lado, tanto el DSM-IV-TR (APA, 2002) como la CIE-10 (OMS, 1992) entienden el
concepto de forma categórica como ya hemos comentado, y no se ofreció una descripción a modo
dimensional hasta la propuesta por Blackburn.
Este ha sido otro de los aspectos más polémicos en la definición de la naturaleza del
trastorno. La perspectiva categorial tradicional se basa en el modelo clásico de Kurt Schneider, que
considera a los trastornos de personalidad como entidades patológicas individuales y delimitadas
entre sí. Es decir, cada trastorno constituye una categoría diagnóstica y se sustenta en alteraciones
específicas. El juicio categorial consiste en “tener o no tener” el trastorno y tiene la ventaja de ser
más parsimonioso para conceptualizar un síndrome y para transmitir la información a otros clínicos
(Esbec, E. y Echeburúa, E., 2011). Como señalaba McCord (1983), la consideración de éste como
una categoría discreta proporciona una regla de decisión para identificar al psicópata y diferenciarlo
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de otro tipo de delincuente. No obstante, esta aproximación se ha criticado por quienes acusan la
falta de especificación de los síntomas y de los límites que definen el desorden y alternativamente
consideran que la psicopatía debería ser analizada desde un punto de vista dimensional (Blackburn,
1988; Blackburn y Maybury, 1985; Wilson y Herrnstein, 1985). Esta perspectiva se basa en el hecho
de que los rasgos que definen una configuración de personalidad psicopática (por ejemplo, agresión,
incapacidad de establecer relaciones afectivas, tendencia a violar normas o impulsividad) son
variables continuas y las diferencias entre los sujetos son solo cuestión de grado.
Blackburn (1987) propone un modelo en el que la psicopatía no se contempla como algo
unitario y homogéneo, sino como un modelo dimensional. Para ello tiene en cuenta dos factores:
factor I, denominado beligerancia, que incluye las conductas antisociales, la impulsividad, agresión,
hostilidad y falta de sinceridad y factor II, denominado retirada social, que incluye timidez,
introversión, ansiedad, depresión y evitación de los demás.
Factores de Blackburn (1987)
FACTOR I Beligerancia
FACTOR II Retirada social
Conductas antisociales
Timidez
Impulsividad
Introversión
Agresión
Ansiedad
Hostilidad
Depresión
Falta de sinceridad
Evitación a los demás
Este modelo dimensional hace referencia a tipos de delincuentes, y daría lugar a cuatro
grupos: el psicópata puro o psicópata primario, que presenta puntuaciones altas en beligerancia y
bajas en retirada social. El psicópata secundario, puntúa alto en beligerancia y en retirada social. Se
englobarían aquí psicópatas introvertidos, retraídos socialmente y con altas puntuaciones en
ansiedad. Por otro lado, se encontrarían los delincuentes no psicópatas: puntuaciones bajas en
beligerancia y en retirada social (no psicópata controlado) y puntuaciones bajas en beligerancia y
altas en retirada social (no psicópata inhibido).
Psicópata
Delincuente no psicópata
Psicópata
primario
Psicópata
secundario
No psicópata
controlado
No psicópata
inhibido
Alta beligerancia
Alta beligerancia
Baja beligerancia
Baja beligerancia
Baja retirada social
Alta retirada social
Baja retirada social
Alta retirada social
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La aportación de Blackburn supone un cambio muy grande a la hora de entender la
psicopatía, ya que el modelo plantea una diferenciación clara entre psicopatía, delincuencia y dos
factores a nivel de rasgos de personalidad que pueden ser combinados entre sí, dando lugar con
esto a grupos nada homogéneos entre sí, lo cual favorece la hora de identificar y diagnosticar la
psicopatía.
FACTORES ETIOLÓGICOS
Los modelos explicativos de la psicopatía cuentan con las mismas limitaciones y dilemas que
su diagnóstico y evaluación. La distinción entre psicopatía, trastorno antisocial, y el solapamiento de
modelos que explican la delincuencia y no concretamente la psicopatía, son ejemplos de esto.
Algunos autores se han centrado en las explicaciones neurofisiológicas y bioquímicas. Se ha
señalado con frecuencia la similitud entre el comportamiento de los psicópatas y el patrón
conductual típico de los pacientes con disfunción del lóbulo frontal. Ejemplo de ello es Gorenstein
(1982) quien determinó, que los psicópatas obtenían en tareas como el test de clasificación de
Wisconsin, un rendimiento similar al que obtenían sujetos con daños frontales (tendencia a
persistencia de respuestas aun cuando estas ya no eran adaptativas, incapacidad de planificar, de
concentrarse, etc.) y que esto explicaba muchas de las características de la psicopatía a nivel
conductual.
No obstante, tal como han indicado trabajos posteriores, la hipótesis del daño cerebral en
psicópatas no cuenta con suficiente apoyo empírico. Autores como Hare (1984), Hoffman, Hall y
Bartsch (1987) y Kandel y Freed (1989) citados en Belloch (2008) no encontraron en sus estudios
una relación significativa entre dicha disfunción frontal y la personalidad psicopática.
Según Cleckley, al psicópata le falta la posibilidad de experimentar emociones, carece de
ellas, aunque, en apariencia, se exprese de un modo normal. Es lo que denominó demencia o afasia
semántica, que implica que los psicópatas son incapaces de entender y expresar el significado de
experiencias
emocionales,
aún
cuando
puedan
comprender
el
lenguaje
(Millon
y
Davis,
2001).Autores como Hare (1970) proponen que los sujetos psicópatas no se benefician del lenguaje
interior a la hora de regular su comportamiento de la misma forma que lo hacen los sujetos no
psicópatas. La supuesta incapacidad del psicópata para usar el habla interior a la hora de regular la
atención, el afecto o la conducta, ha sido atribuida a un déficit madurativo a nivel neurológico,
enlazando así con las teorías de la inmadurez cortical. No obstante esta hipótesis tampoco ha sido
confirmada. El propio Hare sostiene que no se puede confirmar una disfunción del hemisferio
izquierdo en relación con el lenguaje (Belloch, 2008) y otros autores (Raine y Venables, 1987) han
visto que el EEG de los psicópatas en lo relacionado con la onda P300 es igual que en sujetos no
psicópatas, por lo tanto no podría confirmarse la hipótesis de un daño a nivel cerebral.
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Otra hipótesis a la hora de explicar la psicopatía, y que enlaza directamente con la anterior,
plantea la inmadurez cortical como justificación a ciertas características de personalidad como la
impusividad, el egocentrismo o la intolerancia para demorar refuerzos.
En definitiva, los estudios neuropsicológicos realizados con psicópatas no apoyan la
tradicional explicación de la psicopatía como daño cerebral, entendiendo éste como daño frontal o
inmadurez cortical.
Respecto a las explicaciones bioquímicas del trastorno, la actividad agresiva ha sido explicada
como el resultado de una disminución en la actividad del sistema serotoninérgico. Los estudios
realizados con muestras de psicópatas parecen confirmar esta hipótesis. Asberg, Schalling,
Träskman-Bendz y Wägner (1987) han señalado que los psicópatas presentan menores niveles de 5HIAA. En resumen, existe una evidencia relativamente consistente de que el metabolismo del
sistema serotoninérgico juega un papel importante en la expresión de la conducta antisocial violenta
propia de los psicópatas y de que puede estar en la base de uno de los rasgos de personalidad que
mejor definen a estos sujetos: la impulsividad.
En los últimos años se han producido una serie de progresos en las técnicas de neuroimagen
que han arrojado mucha luz sobre los mecanismos cerebrales cuyo funcionamiento se ve alterado en
el caso de agresores violentos y criminales (Raine, 2000). Es un hecho probado que disfunciones del
sistema nervioso central, en cuanto al lóbulo frontal, sistema límbico, hormonas sexuales y
neurotrasmisores aparecen en sujetos diagnosticados con psicopatía. Si bien, es importante
remarcar, que estas disfunciones son solo una predisposición a la violencia; otros factores
psicosociales serían los responsables de potenciar o reducir esta predisposición biológica.
En cuanto a las teorías psicosociales, la teoría de Gough (1948) afirma que el contexto
familiar en donde crecen los sujetos psicópatas no les permite adquirir los roles necesarios para
desenvolverse socialmente, así como tampoco permite que puedan ser conscientes de las
consecuencias de sus actos, ni de establecer lazos afectivos, lealtad, etc.
También en la línea de las hipótesis psicosociales, diversos autores (Blackburn, 1989; Dodge,
1986, citados en Belloch, 2008) se han centrado en las teorías cognitivo-sociales, observando como
los sujetos psicópatas atribuyen intenciones hostiles ante situaciones personales ambiguas, con
mucha más frecuencia que sujetos no psicópatas.
Autores como McCord (1983) señalan que los sujetos psicópatas han vivido experiencias de
rechazo parental cuando eran niños, e incluso algunos autores como Hodge (1992), hablan de la
psicopatía como resultado de un estrés postraumático tras haber vivido experiencias infantiles
traumáticas (abusos sexuales y físicos). De hecho, se ha observado mayor prevalencia de trastorno
antisocial de la personalidad en familiares de primer grado con el trastorno que en población
general. A su vez, se ha relacionado tanto con factores genéticos como psicosociales (hijos
biológicos y adoptivos presentan el trastorno).
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Evaluación
El instrumento más utilizado a la hora de evaluar la psicopatía es el PCL-R (Psychopathic
Checklist Review), cuestionario elaborado por Hare en (1991).
Hare en su investigación, halló dos factores diferentes en los cuales saturaban los ítems de su
cuestionario. Obtuvo, por un lado, ítems que saturaban en el factor I: locuacidad/encanto
superficial, grandiosidad del yo, mentira patológica, manipulación, falta de remordimientos,
sentimientos superficiales, insensibilidad/falta de empatía, incapacidad de responsabilizarse. Por otro
lado, los ítems que saturaban en el factor II son: necesidad de estimulación/tendencia al
aburrimiento, estilo de vida parásito, déficit de autocontrol, problemas precoces de conducta,
ausencia de metas realistas a largo plazo, impulsividad, irresponsabilidad, delincuencia juvenil,
revocación de libertad condicional. Existen tres ítems que no saturan en ninguno de los dos factores,
estos son: promiscuidad sexual, muchas relaciones matrimoniales cortas, versatilidad delictiva.
PCL-R de Hare (1991)
Factor I
Factor II
Locuacidad/encanto superficial
Necesidad de estimulación/tendencia al
aburrimiento
Grandiosidad del yo
Estilo de vida parásito
Mentira patológica
Déficit de autocontrol
Manipulación
Problemas precoces de conducta
Falta de remordimientos
Ausencia de metas realistas a largo plazo
Sentimientos superficiales
Impulsividad
Insensibilidad/falta de empatía
Irresponsabilidad
incapacidad de responsabilizarse
Delincuencia juvenil
Revocación de libertad condicional
El primero de estos factores, denominado personalidad o desapego emocional (Patrick,
2000), incluye aquellos ítems que hacen referencia a características interpersonales y afectivas; el
factor de desviación social, por su parte, abarca aquellos elementos relacionados con problemas de
conducta, irresponsabilidad e impulsividad, y con un déficit en la socialización del individuo
(Stalenhein, 2001); es decir, cada factor alude a cuestiones emocionales y comportamentales,
respectivamente.
El hallazgo de estos dos factores ha tenido una gran repercusión a la hora de entender la
psicopatía. Pese a que el factor que más pronostica la psicopatía es la existencia de conducta
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DE
PERSONALIDAD.
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antisocial (Hemphill y Hare, 1996, citado en Garrido, 2002), si se utiliza como criterio evaluativo el
PCL-R vemos que para obtener un diagnóstico de psicopatía se deben cumplir criterios tanto del
factor I (el auténticamente relacionado con la personalidad psicopática) como del factor II (el cual
hace hincapié en la conducta antisocial). Con esto, y como ya se ha mencionado en la aproximación
histórica, se plantea la posibilidad de que existan sujetos que puntúen alto en personalidad
psicopática, y que nunca hayan presentado una conducta delictiva o antisocial, así como sujetos
antisociales o delincuentes que no presenten rasgos psicopáticos. Esta distinción tiene importantes
repercusiones tanto en el ámbito clínico como en el forense.
Además de estos síntomas mencionados, la característica que más ha sido asociada a la
psicopatía ha ido la violencia. A raíz del cuestionario PCL-R se ha podido determinar que la
psicopatía es el predictor más fiable de la violencia. Hemphill y cols., citado en Ogloff (2006)
Obtuvieron tres veces más de probabilidad de realizar conductas violentas en población que
presentaban características psicopáticas según PCL-R que en población que no las presentaba, y
este riesgo era similar tanto para hombres como para mujeres (Ogloff y Davis, 2005, citado en
Ogloff (2006).
No obstante, la evaluación de la psicopatía, así como el concepto en sí mismo, presenta
importantes limitaciones. Requiere la evaluación por parte de un especialista, que normalmente
necesita además información aparte de la obtenida en primera persona por el evaluado. También,
como menciona Ogloff (2006) no debemos olvidar que la gran mayoría de delincuentes violentos no
presentan características de psicopatía, aun cuando la psicopatía es el predictor más fiable de
violencia.
PROPUESTA DEL DSM 5 (APA, 2013). Aspectos destacados.
Uno de los llamativos cambios que aparece en esta nueva edición es el codificar el trastorno
antisocial de la personalidad dentro de los «trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de
la conducta». El motivo reside en la especial relación de este trastorno con los trastornos del
espectro “externalizante” o trastornos de conducta.
TRASTORNOS DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y DE LA
CONDUCTA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Trastorno Negativista Desafiante
Trastorno Disocial
Trastorno Explosivo Intermitente
Trastorno Antisocial de la Personalidad
Piromanía
Cleptomanía
Otros trastornos específicos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta
8. Trastorno no específico disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta.
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ACTUALES EN EL DSM 5
TRASTORNO
DE
PERSONALIDAD.
PLANTEAMIENTOS
Los criterios para los distintos trastornos de la personalidad no han cambiado respeto al DSM
IV-TR (aparecen en la sección II del DSM 5) y se mantiene también el mismo número de trastornos
de la personalidad.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
DSM IV TR
DSM 5
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno esquizoide
Trastorno esquizoide
Trastorno esquizotípico
Trastorno esquizotípico
Trastorno antisocial
Trastorno antisocial
Trastorno límite de la personalidad
Trastorno límite de la personalidad
Trastorno histriónico de la personalidad
Trastorno histriónico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitación
Trastorno de la personalidad por evitación
Trastorno de la personalidad por
dependencia
Trastorno de la personalidad por
dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad
Trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad
Trastorno de la personalidad no
especificado
Trastorno de la personalidad no
especificado
La novedad en esta quinta edición, aparece en la propuesta de una aproximación alternativa
al diagnóstico de los trastornos de personalidad, para mayor estudio, en sección III del DSM 5,
denominándose el capítulo: “modelo alternativo del DSM 5 para los trastornos de personalidad”. En
este modelo alternativo, los criterios generales para el trastorno de personalidad se basan en un
criterio de funcionamiento de la personalidad (criterio A) que se realiza a partir de la revisión de la
literatura sobre los desajustes centrales en la personalidad patológica. Estiman que el mayor énfasis
en el funcionamiento de la personalidad y en los criterios basados en los rasgos, aumenta la
estabilidad y la base empírica de los trastornos. El funcionamiento de la personalidad se da en un
continuo. Se puntúa el nivel que representa de forma más exacta el nivel de desajuste global actual
del sujeto. Para poder diagnosticar un trastorno de personalidad, el nivel de desajuste tiene que ser
moderado o mayor.
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ACTUALES EN EL DSM 5
TRASTORNO
DE
PERSONALIDAD.
PLANTEAMIENTOS
MODELO ALTERNATIVO DEL DSM 5 PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Se definen en primer lugar los criterios generales para poder diagnosticar un trastorno de
personalidad:
CRITERIOS GENERALES PARA EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
DSM 5 (APA, 213)
Los síntomas esenciales del trastorno de personalidad son:
A. Moderado o mayor desajuste en el funcionamiento (del yo/interpersonal) de la
personalidad.
B. Uno o más rasgos patológicos de personalidad.
C. Los desajustes en el funcionamiento de la personalidad y la expresión de los
rasgos de personalidad del individuo son relativamente inflexibles y
persistentes en una amplia gama de situaciones sociales y personales.
D. Los desajustes en el funcionamiento de la personalidad y la expresión de los
rasgos de personalidad son relativamente estables a lo largo del tiempo y su
inicio suele remontarse al final de la adolescencia o al principio de la adultez.
E. Estos desajustes no se explican mejor por otro trastorno mental.
F. No se atribuyen a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición
médica.
G. No se entienden mejor por una etapa del desarrollo normal del sujeto o por el
ambiente sociocultural.
Para realizar el diagnóstico de trastorno de personalidad, se requieren dos condiciones:
1) Evaluación del nivel de desajuste en el funcionamiento de la personalidad
(criterio A). Se evalúa en un continuo a través de la Escala del Nivel de Funcionamiento
de la Personalidad (LPFS), que diferencia 5 niveles de desajuste a través de una escala
tipo likert con un rango de 0 a 4.
2) Evaluación de los rasgos patológicos de personalidad (criterio B). Estos rasgos se
organizan en 5 dominios amplios: Afectividad negativa, Distanciamiento, Antagonismo,
Desinhibición y Psicoticismo. Junto a estos rasgos generales, se especificarían 25 rasgos
específicos, que se han desarrollado a partir de estudios de meta-análisis con los datos
empíricos de las relaciones entre los rasgos de los trastornos de personalidad del DSM-IV.
El Trastorno de Personalidad Antisocial según DSM 5 (APA, 2013) se plantea como un fracaso
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TRASTORNO
DE
PERSONALIDAD.
PLANTEAMIENTOS
en amoldarse al comportamiento ético y legal, egocentrismo, crueldad, y falta de preocupación por
los otros, que se acompaña de falsedad, irresponsabilidad, manipulación y/o riesgos. A su vez,
aparecen dificultades en la identidad, autodirección, empatía y/o intimidad. Tienen rasgos
desadaptativos en los dominios de Antagonismo y Desinhibición.
Siendo los criterios específicos para realizar un diagnóstico, los siguientes:
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD (APA, 2013)
A. Desajuste moderado o mayor en el funcionamiento de la personalidad, que se
manifiesta en dificultades específicas en dos o más de las siguientes 4 áreas:
1. Identidad: Egocentrismo, autoestima que se deriva de una ganancia
personal, de poder o de placer.
2. Autodirección: el establecimiento de metas se basa en la gratificación
personal, ausencia de criterios prosociales internalizados, asociado con un
fallo en amoldarse al comportamiento ético, legal o normativo
culturalmente.
3. Empatía: falta de preocupación por los sentimientos, necesidades o
sufrimiento de los otros, falta de remordimiento después de herir o tratar
mal a otros.
4. Intimidad: incapacidad para establecer relaciones íntimas recíprocas, como
la explotación como un medio primario para relacionarse con los otros,
incluyendo la falsedad y coerción, uso de la dominancia o intimidación para
controlar a los otros.
B. 6 o más de los siguientes rasgos patológicos de personalidad:
1. Manipulación (un aspecto de Antagonismo): uso frecuente de subterfugios
para influir o controlar a los otros, uso de la seducción, del encanto o la
intriga para conseguir los objetivos propios.
2. Crueldad (un aspecto de Antagonismo): falta de preocupación por los
sentimientos o problemas de los otros, falta de culpa o remordimiento por
los efectos negativos o dañinos de sus acciones sobre los otros; agresión;
sadismo.
3. Falsedad (un aspecto de Antagonismo): deshonestidad y fraudulencia,
infrarrepresentación del yo, invenciones o fabulaciones al contar hechos.
4. Hostilidad (un aspecto de Antagonismo): Sentimientos persistentes o
frecuentes de enfado, rabia o inestabilidad en respuesta a pequeños desaires
o insultos, mezquino, desagradable o comportamiento vengativo.
5. Arriesgarse (un aspecto de Desinhibición): Involucrarse en actividades
potencialmente peligrosas, arriesgadas o autodestructivas, innecesariamente
y sin pensar en las consecuencias, tendencia al aburrimiento e inicio de
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TRASTORNO
DE
PERSONALIDAD.
PLANTEAMIENTOS
actividades sin pensar para evitar el aburrimiento; falta de preocupación por
las limitaciones de uno o negación de la realidad del peligro personal.
6. Impulsividad (un aspecto de Desinhibición): Actuación en el momento en
respuesta a estímulos inmediatos, sin un plan ni teniendo en cuenta los
resultados, dificultad para establecer y seguir planes.
7. Irresponsabilidad (un aspecto de Desinhibición): Despreocupación por
cumplir con obligaciones financieras u otros tipos de compromiso, falta de
respeto y falta a la hora de mantener promesas o acuerdos.
Nota: El individuo tiene al menos 18 años.
Especificar si: con síntomas psicopáticos. No son criterios del TAP pero se pueden
especificar cuando sea apropiado.
TRATAMIENTO
El estudio empírico de la eficacia en los tratamientos de la psicopatía está plagado de
dificultades. La falta de un acuerdo claro para definir la psicopatía, la falta de acuerdo con respecto a
cuáles son los criterios de éxito terapeútico, la comorbilidad con otros trastornos y la falta de
estudios sistemáticos, etc., hacen que la investigación con respecto al tratamiento sea complicada
(Lösel,1996, citado en Garrido, 2002).
En un meta-análisis realizado por Garrido entre los años 1983 y 1993, comparando sujetos
psicópatas con un grupo control formado por pacientes con otros trastornos psiquiátricos en
diferentes modalidades de tratamiento (socio-médicas, terapia cognitivo conductual, comunidad
terapéutica y hospitalización), se obtuvo que los pacientes no psicópatas se beneficiaban mucho más
del tratamiento que los psicópatas y que estos últimos además, continuaban tras el tratamiento con
más probabilidad de cometer actos delictivos. Con esta revisión, Garrido determinó también cuáles
eran las condiciones que dan cuenta de un mejor o peor pronóstico con respecto al tratamiento en la
psicopatía. Los elementos de buen pronóstico serían: sujetos con conductas delictivas, menores de
30 años, con un tratamiento realizado durante un periodo largo de tiempo, aplicado en contextos
residenciales o penitenciarios.
Con respecto a los elementos de peor pronóstico están: sujetos de mayor edad, en régimen
de comunidad terapéutica, psicópatas “puros” con puntuaciones altas en ambos factores del PCL-R
de Hare, y cuyo tratamiento no afecta al consumo de alcohol. (Garrido, 2002).
Sea cual sea la modalidad de tratamiento, Lösel (2000, citado en Garrido, 2002) menciona
que, sea cual sea la modalidad de tratamiento, existen una serie de recomendaciones a la hora de
abordar
el
tratamiento de la psicopatía como apoyarse en
una base
conceptual
sólida
empíricamente, realizar un tratamiento intensivo y más prolongado que en el caso de los
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TRASTORNO
DE
PERSONALIDAD.
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delincuentes, adaptarse al tipo de persona, realizarse en una institución estructurada, seleccionar
adecuadamente a los profesionales, fomentar los factores de protección naturales una vez que el
paciente se encuentre en libertad, prevención de recaídas y evaluación continua del programa de
tratamiento.
Con respecto a otros autores, Quiroga y Errasti (2001) en un estudio acerca de la eficacia
empírica de los trastornos de la personalidad, mencionan el tratamiento de Dolan (1998) “terapia de
comunidad terapéutica” la cual fue investigada en un grupo de 137 pacientes de psiquiatría tanto
ingresados como en régimen ambulatorio y fue beneficiosa en cuanto al cambio conductual de los
pacientes, sin embargo, la terapia no fue contrastada con ningún grupo de control ni de
comparación, aunque se modificaron algunas conductas problemáticas de estos pacientes. En la
misma línea, Tyrer (1996) ya citado, en el que algunos de sus 12 casos clínicos de pacientes
psiquiátricos ambulatorios habían sido diagnosticados de Trastorno de personalidad antisocial, y en
el que el tratamiento con terapia cognitiva breve inspirada en la terapia dialéctica de Linehan daba
resultados positivos, aunque no había ningún tipo de control o de comparación.
Existe por tanto una falta de acuerdo con respecto a un tratamiento bien establecido para la
psicopatía. Garrido (2002) ha mencionado la falta de estudios acerca del tratamiento de la
psicopatía en nuestro país, siendo paradójicamente, los psicópatas, el perfil de delincuente más
peligroso y con más tendencia a reincidir, y siendo especialmente relevante por ello, la investigación
en este sentido. Así pues, a día de hoy no podemos hablar de tratamientos bien establecidos para
este trastorno, ni tan siquiera de tratamientos probablemente eficaces, quedando a la espera de
nuevos resultados.
A nuestro parecer, no solo es importante el estudio de la psicopatía a nivel penitenciario y a
nivel de conducta antisocial, sino que también ha sido descuidado el tratamiento de la psicopatía en
su versión menos antisocial, la que se centra más en rasgos de personalidad englobados en el factor
I del PCL-R, o lo que Blackburn menciona, el tratamiento del “psicópata integrado”.
CONCLUSIONES
A grandes rasgos, la forma de entender el trastorno antisocial de la personalidad sigue siendo
la misma que veíamos hasta ahora en esta nueva clasificación del DSM 5 (APA, 2013). Pero si
analizamos detenidamente la propuesta de la quinta edición, observamos una tendencia a dar
introducir los rasgos de personalidad a la hora del diagnóstico, aproximándose así a la propuesta de
la CIE 10. No obstante, el resultado final, aunque deja adivinar esa tendencia a tener en cuenta las
dos corrientes tan polémicas en torno a la naturaleza del trastorno, resulta para nuestro criterio
probablemente confuso para el profesional. Por un lado, aparece por primera vez el «Trastorno
antisocial de la personalidad» dentro de los «Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de
la conducta». Por otro, se mantiene en la clasificación de los trastornos de personalidad que
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PLANTEAMIENTOS
conocemos hasta ahora en el DSM IV-R (APA, 2002) planteando una nueva modalidad en el Eje III
del DSM 5, en el denominado “modelo alternativo del DSM 5 para los trastornos de personalidad”.
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