escisión de la glándula salival mandibular resección del canal

ANATOMÍA APLICADA
DE LOS PEQUEÑOS ANIMALES
Prof. José Luis Morales López
ESCISIÓN DE LA GLÁNDULA SALIVAL MANDIBULAR
RESECCIÓN DEL CANAL AUDITIVO LATERAL
VENTRICULOCORDECTOMÍA
VASECTOMÍA
AUTORES:
! Manuel Álvarez-Benavides Cuevas
(Cuarto de Veterinaria).
! José Manuel Rodríguez González
(Cuarto de Veterinaria).
*Foto: Manuel (izquierda) y José Manuel (derecha).
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.................................................................................Pag. 3
2. ESCISIÓN DE LA GLÁNDULA SALIVAL MANDIBULAR
Y SUBLINGUAL...................................................................................Pag. 4
3. RESECCIÓN DEL CANAL AUDITIVO LATERAL
(PROCEDIMIENTO DE ZEPP)...........................................................Pag. 9
4. VENTRICULOCORDECTOMÍA........................................................Pag. 14
5. VASECTOMÍA......................................................................................Pag. 19
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INTRODUCCIÓN
Este trabajo lo hemos enfocado de esta manera porque tuvimos la
oportunidad de disponer de dos perros que se iban a sacrificar por tener dos
enfermedades terminales y se nos ofreció la oportunidad de poder practicar
con ellos.
La elaboración de este trabajo nos ha sido de gran utilidad ya que hemos
tenido que documentarnos, y sobre todo, hemos podido realizar nosotros
mismos las intervenciones quirúrgicas que se exponen posteriormente en
este trabajo, y que a pesar de haberlas visto realizar en las prácticas de la
asignatura, queda todo mucho mas claro si se realizan por uno mismo.
Las cuatro intervenciones quirúrgicas que exponemos las hemos
estructurado de la siguiente manera: Primero, una breve introducción
anatómica de la zona implicada en cada operación; Segundo, una
explicación literal del procedimiento de cada intervención; Tercero, las
diferencias entre el procedimiento quirúrgico sacado de la bibliografía y el
procedimiento llevado a cabo por nosotros; Curato, fotografías de cada
intervención.
Agradecemos al profesor titular, José Luis Morales, por su dedicación y
ganas de enseñar esta asignatura que pensamos que es bastante importante
en nuestra carrera y que con los nuevos planes de estudios, se le ha quitado
la importancia que debe de tener.
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ESCISIÓN DE LA GLÁNDULA SALIVAL MANDIBULAR Y
SUBLINGIAL ( PORCIÓN MONOSTOMÁTICA)
Regiones mandibular e intermandibular:
Glándula sublingual: Esta glándula presenta 2 porciones:
- Monostomática: Se sitúa en las porciones caudales del espacio
intermandibular, a nivel de la raíz de la lengua, y tiene unos 3 cm de
longitud. Es compacta, y está adherida al borde rostral de la glándula
mandibular. Su conducto camina junto con el de la glándula mandibular,
desembocando conjuntamente en la carúncula sublingual.
- Polistomática: Dispuesta a modo de acúmulos dispersos, de situación
mas rostral. Se abre mediante varios conductos en la mucosa del receso
sublingual.
Debido a traumatismos en la cavidad o su conducto (obstrucciones)
pueden sufrir daños que den lugar a mucocele salivar. En este caso, la
saliva se acumula en el tejido subcutáneo de la región intermandibular o
porciones craneales del cuello; También es frecuente sobre todo en caso de
obstrucción rostral del conducto, acúmulo de saliva en el mismo y los
tejidos sublinguales (ránula), provocando desplazamiento lateral de la
lengua. La acumulación de la saliva en las paredes de la faringe requiere la
intervención urgente ante el peligro de asfixia. El diagnóstico se asegura
mediante sialografía: se canaliza el conducto, se introduce un medio de
contraste y se observa en las imágenes radiográficas el derrame del líquido.
Las glándulas salivales mandibular y sublingual se extraen juntas
porque la segunda guarda relaciones íntimas con el conducto de la
mandibular. La remoción de una traumatizaría a la otra glándula. La
extracción de las glándulas sobre el lado afectado es todo lo necesario para
la resolución del mucocele, sin embargo, ambos pares de glándulas
mandibulares y sublinguales pueden resecarse sin riesgo de xerostomía. Si
persisten las dudas sobre el lado de origen del mucocele, efectuar una
incisopunción sobre la tumefacción y palpar digitalmente el lumen. El lado
sano es redondeado y liso. El lado afectado tiene un tracto o túnel hacia el
sitio del derrame. Colocar al paciente en decúbito lateral. Debajo de su
cuello colocar un cojín para rotar la zona ventral dorsalmente y fijarlo en
posición extendida. Localizar la glándula salival mandibular entre las venas
linguofacial y maxilar donde se unen a la vena yugular externa. Incidir la
piel, tejido subcutáneo y músculo cutáneo del cuello desde el ángulo de la
mandíbula caudalmente hasta la vena yugular externa, para exponer la
cápsula fibrosa de la glándula mandibular. Evitar la rama de 2º nervio
cervical que atraviesa la cápsula, incidirla y disecarla de las glándulas.
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Ligar la arteria (rama de la arteria auricular grande) y vena donde se
encuentran sobre la zona dorsomedial de la glándula. Continuar disecando
hacia craneal siendo el conducto mandibular, conducto sublingual y
glándulas sublinguales polistomáticas hacia la boca. Incidir la fascia entre
los músculos masetero y digástrico. Exponer todo el complejo salival
mandibular y sublingual mediante la retracción del músculo digástrico y
aplicación de tracción caudal sobre la glándula mandibular. Si resulta
necesario, realizar la miotomía o tunelizar el complejo ductal glandular
sublingual caudal bajo el músculo digástrico para mejorar la visualización.
Disecar (forma roma y aguda) rostralmente hasta identificar la rama lingual
del nervio trigémino y dejando solo los conductos en el complejo. Evitar el
traumatismo de los nervios lingual o hipogloso. Tratar de identificar el
defecto glándula/conducto que ocasiona el mucocele, porque en el caso
opuesto la lesión se origina a partir del complejo glándula/conducto
contralateral. Ligar y transectar el complejo glándula/conducto sublingual
mandibular casi en caudal al nervio lingual. La atracción sobre el complejo
puede inducir desgarro ductal. Si se produce cerca del punto de transección
deseado o sobre la zona bucal del defecto glándula/conducto no se requiere
disección adicional. No obstante, si el desgarro se produce antes del defecto
glándula/conducto o cuando este no se identifica y el tejido glandular se
encuentra en oral del desgarro se recomienda la resección adicional del
tejido glandular para prevenir la recurrencia. Lavar el campo operatorio
antes de proceder a la síntesis. Afrontar el músculo digástrico si ha sido
incidido con puntos en “X” o en “U” horizontal. Cerrar el espacio muerto
con unos cuantos puntos en la cápsula y tejidos profundos. Hacer la
aposición rutinaria de los músculos superficiales, subcutáneo y tegumento.
Diferencias de nuestro procedimiento con el descrito anteriormente:
! Hicimos una incisión horizontal entre las venas maxilar y
linguofacial, seccionando piel y subcutáneo (Fig. 1).
! Luego nos encontramos con el músculo platisma, que también
seccionamos (Fig. 2).
! Tras hacer esto visualizamos perfectamente la glándula mandibular
entre las venas linguofacial y maxilar (Fig.3).
! Seccionamos la cápsula de las glándulas salivales mandibular y
sublingual monostomática (Fig. 4 - Fig. 5).
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! Separamos la glándula mandibular de la cápsula mediante disección
roma, y traccionamos de ella junto con la glándula sublingual
monostomática (Fig. 6 – Fig. 7).
! Nos equivocamos y ligamos muy cerca de la glándula mandibular,
creyéndonos que habíamos ligado por delante de la glándula
sublingual monostomática, pero nos dimos cuenta que quedaba parte
de esta glándula cranealmente a la ligadura, por lo que traccionamos
mas de la glándula y ligamos otra vez, pero ahora si, por delante de
toda la glándula sublingual (Fig. 8 – Fig.9).
! Suturamos la cápsula de la glándula con puntos simples discontinuos
(Fig. 10).
! Suturamos el músculo platisma con puntos simples discontinuos, y el
subcutáneo y la piel con el mismo tipo de puntos (Fig. 11).
NOTA: Nos encontramos un nervio por encima de la cápsula (rama del
segundo n. cervical) e incidimos en ella lateralmente al nervio para
respetarlo. También nos encontramos mas vasos sanguíneos en profundidad
y todos externamente a la cápsula, con lo que no tuvimos problemas.
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Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
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Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
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RESECCIÓN DEL CANAL AUDITIVO LATERAL
(PROCEDIMIENTO DE ZEPP)
Meato acústico externo: Es el conducto que comunica el pabellón
auricular con el oído medio. Se inicia en la concha auricular y termina en la
membrana del tímpano. Las consideraciones anatomoclínicas sobre el
meato acústico externo se derivan de la práctica otoscópica y y de las
intervenciones quirúrgicas sobre el mismo para facilitar el drenaje en casos
de otitis externas.
En la otoscopia interesa conocer los relieves cartilaginosos presentes a
nivel de la concha auricular y el trayecto característico del conducto
auricular:
- La concha aurícula queda limitada laterorostralmente por el
trago, laterocaudalmente por el antitrago, y medialmente por el
antihelix. Caudalmente al trago se sitúa la escotadura intertrágica,
punto de referencia quirúrgico en la incisión del conducto con fines
de drenaje. La concha auricular debido a la presencia de pliegues del
cartílago (pliegues de la escafa, pliegue antitrágico, pilares medial y
lateral del hélix y apófisis lateral y medial del antitrago).
- La trayectoria del conducto no es rectilínea sino en forma de
“L” con un ángulo de giro de 110º. Por lo tanto, en el conducto
podemos considerar 2 partes: una primera vertical ( mas ancha), y
una segunda parte horizontal (mas estrecha).
La resección del canal auditivo lateral incrementa el drenaje y mejora la
ventilación del canal auditivo. Asimismo, facilita la colocación de agentes
tópicos dentro del canal horizontal. La resección del canal auditivo lateral
está indicada en los pacientes con hiperplasia mínima del epitelio del canal
o lesiones neoplásicas diminutas de la zona lateral del canal vertical. No se
debe llevar a cabo en los animales con obstrucción o estenosis del canal
auricular horizontal, otitis media recurrente (a menos que se realice junto
con la osteotomía de la ampolla ventral) o en los pacientes con hiperplasia
epitelial pronunciada. Los perros con enfermedad subyacente
(hipotiroidismo o seborrea idiopática primaria) a menudo a penas
responden a este procedimiento operatorio. En un estudio, cerca del 50 por
ciento de los perros sometidos a la resección del canal auditivo lateral por
otitis externa crónica tuvieron resultados inadecuados. Es importante que
los propietarios comprendan que la resección del canal auditivo lateral no
es una metodología curativa y que puede ser necesario el manejo médico
del oído durante el resto de la vida del animal. Una modificación de la
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técnica original para la resección descrita por Lacroix establecía un
“escurridero” y se conoce como procedimiento de Zepp.
Procedimiento:
Rasurar todo el lado de la cara y ambos lados del pabellón auricular.
Irrigar con suavidad el oído y eliminar todos los detritos que sea posible.
Colocar al paciente en decúbito lateral, con la cabeza apoyada sobre una
toalla y preparar el pabellón auricular y la piel circundante para la cirugía
aséptica. Colocar los paños de campo alrededor de la oreja con todo en
pabellón incluido dentro del campo operatorio. Tomando la zona ventral de
la cabeza del animal, se coloca una pinza dentro del canal auditivo del
animal para determinar su extensión ventral. Marcar un sitio por debajo del
canal auditivo horizontal, que es la mitad del largo del canal auricular
vertical. Efectuar 2 incisiones paralelas a la piel lateral de canal vertical que
se extienden desde el trago ventralmente hasta el sitio marcado. Estas
incisiones deben tener una vez y media el largo del canal auditivo vertical.
Conectar las incisiones ventralmente y con una combinación de disección
aguda y roma, reflejar el colgajo de piel hacia dorsal exponiendo la pared
cartilaginosa lateral del canal auricular vertical. Durante la disección
manténgase lo mas cercano posible al cartílago del canal auditivo para
evitar el daño inadvertido del nervio facial. Observar la glándula parótida
en la extensión ventral de la incisión y evitar su lesión. Mientras se sostiene
la zona dorsal de la cabeza del animal, emplear la tijera de Mayo para
cortar el canal vertical. Colocar una hoja de la tijera dentro del canal en la
incisura pretrágica del meato acústico externo e incidir el canal
ventralmente hasta el nivel del canal horizontal. Repetir el proceso
comenzando en la incisura intertrágica. Angular la tijera unos 30 º mientras
se realizan los cortes. No permitir que la incisión hacia la zona lateral del
canal o el escurridero será demasiado estrecho. Extender las incisiones
ventralmente hasta el comienzo del canal horizontal o el escurridero no
quedará plano contra la piel. Reflejar el colgajo cartilaginoso distalmente,
inspeccionar la apertura del canal horizontal, y si está indicado, obtener
especimenes para cultivo. En ocasiones, la apertura puede ser ensanchada
haciendo 2 cortes pequeños en la zona craneal y caudal. Resecar la mitad
distal del colgajo de cartílago para confeccionar el escurridero y extraer el
colgajo cutáneo. El ligamento entre los colgajos vertical y horizontal por lo
usual actúa como una bisagra posibilitando que el escurridero quede plano,
pero en algunos casos esto se facilitará haciendo muescas del cartílago
sobre la zona ventral del escurridero. Colocar suturas de monofilamentos
absorbibles o no absorbibles desde los tejidos epiteliales hasta la piel.
Comenzar a suturar en la apertura del canal horizontal, luego continuar con
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el escurridero. Por último, suturar las zonas craneal y caudal de la pared
medial del canal auditivo vertical a la piel.
*NOTA: En esta intervención hay que tener presente que las partes
dorsales de la glándula parótida se interponen en la zona de escisión. La
prácticamente sección de la vena auricular rostral o/y la vena temporal
superficial hace prever abundante hemorragia.
Diferencias de nuestro procedimiento con el descrito anteriormente:
! Metemos una pinza por el canal vertical del meato acústico externo para
ver donde terminaba éste (Fig.1).
! Incidimos piel y subcutáneo y observamos la vena auricular rostral
(rama de la v. Temporal superficial) y la porción ventral del músculo
cigomáticoauricular (Fig. 2).
! Incidimos la pared lateral del canal vertical del meato acústico externo
con un bisturí (Fig. 3), respetando el músculo cigomáticoauricular
(porque pensamos que para conseguir la finalidad de esta intervención
no hacía falta seccionar este músculo, y por ello preferimos
preservarlo), y continuamos la sección de la pared lateral (desde la
parte ventral del m. cigomáticoauricular hasta el lugar que comunican el
canal vertical y horizontal del meato acústico externo) con tijeras de
punta roma (Fig. 4 - Fig. 5 – Fig. 6).
!
Intentamos suturar piel y subcutáneo al cartílago sin traspasarlo
totalmente, pero era muy fino y se desgarraba. Así que optamos por
traspasar el cartílago totalmente en toda la sutura (con sutura no
absorbible y puntos simples discontinuos), excepto en la porción mas
ventral d la incisión, en la que solo afrontamos los bordes de la incisión
puesto que en esta parte no había cartílago (Fig. 7 – Fig. 8 – Fig.9).
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Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
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Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
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VENTRICULOCORDECTOMÍA
La ventriculocordectomía es la remonción de las cuerdas vocales para
modificar la vocalización, extraer masas o agrandar la glotis ventral. El
procedimiento se puede realizar utilizando un acceso oral o ventral
(laringotomía).
* La ventriculocordectomía realizada para ensanchar la glotis ventral
requiere una mayor resección de pliegue vocal que para la desvocalización.
La endoscopia vía bucal permite visualizar los pliegues vocales. Estos
limitan la rima de la glotis con forma de “V”. La base anatómica de los
pliegues es el ligamento (elástico) y el músculo vocal.
La rima de la glotis es el espacio mas estrecho de la cavidad laríngea;
Los pliegues vocales actúan como una válvula que puede cerrar
completamente la rima de la glotis, o entrada del aire. Esto implica que las
inflamaciones o las irritaciones que provoquen tumefacción de los pliegues,
reduzcan el espacio de la rima de la glotis con el subsiguiente peligro de
asfixia.
Los pliegues vocales junto con otras estructuras de la laringe (pliegues
vestibulares, ventrículos) son la principal fuente de emisión de sonido
(fonación).
Procedimiento para el acceso ventral (laringotomía):
Colocar al paciente en decúbito dorsal con el cuello extendido. Exponer
la laringe empleando un acceso por la línea media cervical ventral
comenzando en rostral del hueso basihioides con extensión hacia caudal
hacia la tráquea proximal. Separar y retraer los músculos esternohioideos
pares. Identificar la línea media del cartílago tiroides. Ligar y dividir la
vena laríngea impar si es necesario. Incidir la membrana cricotiroidea.
Extender la incisión a lo largo de la línea media del cartílago tiroides lo que
sea necesario para exponer los pliegues vocales. Escindir todo el pliegue
vocal desde el cartílago aritenoides en dorsal y el cartílago tiroides en
ventral. Cerrar el defecto afrontando la mucosa con un patrón de sutura
aposicional contínua simple. Afrontar la membrana cricotiroidea y cartílago
tiroides con suturas interrumpidas simples. Afrontar los músculos
esternohioideos con un patrón contínuo simple. Cerrar los tejidos
subcutáneos y la piel en la forma rutinaria.
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Diferencias entre nuestro procedimiento y el descrito anteriormente:
! Incidimos piel y subcutáneo en la línea media ventral del cuello
cranealmente al cartílago cricoideo (tomando como referencia la
depresión cutánea correspondiente a la membrana cricotiroidea)
hasta el borde craneal del cartílago tiroideo (Fig.1).
! Seccionamos el músculo esfínter del cuello (Fig. 2).
! Incidimos sobre la línea de unión de los músculos esternohioideos de
ambos lados y visualizamos los cartílagos de referencia y la vena
laríngea impar ventralmente al cartílago tiroideo (y la cual tuvimos
que seccionar) (Fig. 3).
! Incidimos sobre la membrana cricotiroidea y el cartílago tiroides (por
la línea media ventral) (Fig. 4 – Fig. 5).
! Tras la incisión, separamos ambos lados del cartílago tiroideo y
observamos los pliegues vocales (Fig. 6 – Fig. 7).
! Seccionamos los pliegues vocales (Fig. 8 – Fig. 9 – Fig. 10).
! Suturamos la membrana cricotiroidea y el cartílago tiroideo con
puntos simples discontinuos y atravesando todo el grosor del
cartílago, puesto que también se desgarraba al apretar el nudo (Fig.
11 – Fig. 12 – Fig. 13).
! Suturamos los músculos esternohioideos con puntos simples
discontinuos absorbibles (Fig. 14 – Fig. 15).
! Suturamos subcutáneo y músculo esfínter del cuello con puntos
simples continuos absorbibles (Fig. 16).
!
Suturamos piel con puntos simples en “U” o colchoneros
horizontales no absorbibles (Fig. 17).
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Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
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Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
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Fig. 13
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17
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VASECTOMÍA
La vasectomía inhibe la fertilidad masculina mientras mantiene los
patrones conductuales del macho. Los andrógenos continúan elaborándose
porque las células de Leydig no se alteran de modo significativo. La técnica
rara vez se recomienda porque el vagabundeo, agresividad y marcación
urinaria persiste, mientras que no ocurre una reducción de las enfermedades
con mediación hormonal. Los espermatozoides persisten en el eyaculado
canino durante tres semanas, y en el felino, durante siete semanas después
de la vasectomía. En los perro, el tiempo hasta la azoospermia se acorta
irrigando el conducto deferente en el momento de la vasectomía. Los
machos vasectomizados deben ser evaluados después del procedimiento
para documentar eyaculados azoospérmicos antes de contactar con hembras
enteras. Esta técnica debería desalentarse como método para el control
poblacional.
Procedimiento: Efectuar una incisión de 1-2 cm sobre el cordón
espermático entre el escroto y el anillo inguinal. Localizar el cordón
espermático, incidir la túnica vaginal y aislar el conducto deferente
mediante disección roma. Hacer doble ligadura del conducto deferente y
resecar una sección de 0’5 cm del mismo entre las ligaduras. Repetir el
procedimiento sobre el cordón espermático contralateral. Afrontar los
tejidos subcutáneos y el tegumento.
Diferencias de nuestro procedimiento con el anterior:
* No hubo prácticamente diferencias entre el procedimiento anterior y el
nuestro, así que pasamos a describir las fotos que exponemos a
continuación:
! Incisión de la piel y subcutáneo (Fig. 1).
! Observamos la túnica vaginal, por transparencia diferenciamos el
conducto deferente y los vasos testiculares y el músculo cremaster
(Fig. 2 – Fig.3).
! Incidimos la túnica vaginal (Fig. 4) y aislamos el conducto deferente
(Fig. 5 – Fig. 6).
! Resecamos una porción de conducto deferente (Fig. 7) y ligamos los
dos extremos del conducto (Fig. 8).
! Suturamos piel y subcutáneo con puntos simples discontinuos
(Fig. 9).
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Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
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Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
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BIBLIOGRAFÍA
! ANATOMÍA CLÍNICA DEL PERRO Y EL GATO.
José Luis Morales.
! CIRUGÍA EN PEQUEÑOS ANIMALES.
Theresa Welch Fossum, DVM, MS, PhD. Editorial Inter-Médica.
Buenos Aires – Argentina. 1999.
! FOTOGRAFÍAS PROPIAS.
Manuel Álvarez- Benavides Cuevas y José Manuel Rodríguez
González. 6/02/2004
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