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ABC del espacio retrocrural Poster no.: S-0901 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. C. Quintero Rivera, J. P. Giraldo Marin, M. E. Salazar Salazar, J. A. Pumar Fernández, P. Pardo Rojas, M. F. Hermida Gómez; Ourense/ES Palabras clave: Patología, TC, Tórax DOI: 10.1594/seram2012/S-0901 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. 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Página 1 de 56 Objetivo docente Ilustrar la anatomía normal de las cruras diafragmáticas y el espacio retrocrural Destacar la capacidad del TCMD en la evaluación de este espacio y las potenciales patologías que pueden asentar en el mismo Revisar la literatura a través de unos casos diagnosticados en nuestro centro Revisión del tema El espacio retrocrural es una pequeña región de morfología triangular dentro del mediastino posterior que comunica las cavidades torácica y abdominal Fig. 1 on page 14. La capacidad multiplanar del TCMD y de la RM permite la evaluación de este espacio en muchos estudios de rutina, bien sean torácicos, abdominales o de columna vertebral. Durante los últimos 24 meses (agosto 2009 - agosto 2011) hemos recogido algunos ejemplos ilustrativos de la anatomía de las cruras diafragmáticas y del espacio retrocrural. También se han seleccionado variantes de la normalidad así como una serie de condiciones patológicas que asientan en él y hemos revisado exhaustivamente la literatura. DIAFRAGMA Y CRURAS DIAFRAGMÁTICAS Anatomía del diafragma El diafragma es una estructura musculo tendinosa que separa el tórax del abdomen Fig. 2 on page 15, si bien no simplemente es una estructura que separa dos cavidades dado que es el principal músculo de la respiración. El diafragma se forma a partir de la cuarta semana de vida embrionaria para en la sexta semana extenderse las membranas medialmente para fusionarse sus bordes con el mesenterio del esófago y septum transverso separando las cavidades pleural y abdominal. Página 2 de 56 Por su complejidad estructural anatómica con múltiples estructuras ligamentosas y conexiones con el tórax y abdomen es más que una simple frontera entre ambas cavidades Fig. 3 Fig. 4 . Son muchas las dificultades que nos encontraremos en el estudio del diafragma salvo la zona de las cruras diafragmáticas dado que la mayor parte del diafragma es abombado y muy fino, el movimiento cardíaco interfiere con los aspectos de la porción horizontal del diafragma. En su compleja estructura destaca una zona central o tendinosa y bilateralmente extensiones musculares con aspecto de hoja. El pericardio se une a la superficie anterior de la zona tendinosa o central. Inserciones del diafragma Inserciones anteriores La porción esternocostal del diaframa es una banda muscular que se inserta en la apófisis xifoides y en los últimos seis arcos y cartílagos costales. La inserción más cefálica del diafragma es en la apófisis xifoides, adoptando una morfología en "U invertida" Inserciones posteriores Las cruras diafragmáticas con unos pilares musculo tendinosos que se fijan a la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales y discos (L1-L3 en el lado derecho y L1-L2 en el lado izquierdo), extendiéndose cranealmente hasta el hiato esofágico (D10), conectando anteriormente a la altura del tronco celíaco a través del ligamento arqueado medial Fig. 5 on page 17 . El espacio retrocrural contiene: grasa, aorta, ácigos-hemiácigos, nervios, conducto torácico, ganglios linfáticos y otros linfáticos. La zona más caudal de los pulmones puede insinuarse en el espacio retrocrural de ahí que pueda simular aire libre retroperitoneal. Ligamento arqueado medial (o arco lumbocostal medial), es un arco tendinoso que cubre parcialmente el psoas extendiéndose desde la crura diafragmática hasta el cuerpo vertebral de L1-L2 y apófisis transversa de L1. Ligamento arqueado lateral (o arco lumbocostal lateral), cubre parcialmente el cuadrado lumbar (su región anterior) extendiéndose desde la apófisis transversa L1 hasta la zona media de la 12ª costilla derecha Fig. 6 on page 18. Página 3 de 56 CONTENIDO DEL ESPACIO RETROCRURAL En secciones transversales el espacio retrocrural es una región triangular que representa la porción más inferior del mediastino posterior Fig. 5 on page 17 que comunica con el mediastino posterior y el retroperitoneo por lo cual es una potencial vía para la extensión de la patología entre estos espacios. Contiene: grasa, estructuras vasculares (aorta y ramas arteriales, ácigos y hemiácigos y plexo lumbar venoso), neuronales (troncos simpáticos y nervios esplácnicos) y linfáticos (ganglios linfáticos, conductos torácico y cisterna quili) Ganglios linfáticos, cisterna quili y conducto torácico Los ganglios linfáticos del espacio retrocrural son la estación de los linfáticos del diafragma posterior, mediastino posterior y columna lumbar pudiendo medir 6 mm. de eje corto. La cisterna quili es una dilatación bulbosa formada por la convergencia de los canales linfáticos en el plano de los cuerpos vertebrales superiores lumbares Fig. 7 on page 19. Recibe dos aferencias lumbar e intestinal para finalmente ascender como el conducto torácico. Generalmente está a la derecha de la aorta aunque a veces puede ser retroaórtica o incluso en la izquierda Fig. 8 on page 20. La forma es variable siendo comúnmente tubular, si bien puede ser redondeada, ovalada, plexiforme o fusiforme. Por MDCT es de atenuación baja (cercana al agua) con realce tardío. El conducto torácico comienza en la cara superior de la cisterna quilli a nivel de T2 y se encuentra entre la aorta y la vena ácigos. Aorta La aorta es la estructura mayor del espacio retrocrural. En el hiato aórtico la aorta se ubica ligeramente a la izquierda de la línea media. Ramas importantes nacen a este nivel (intercostales posteriores bajas y subcostales) Venas ácigos y hemiácigos La vena ácigos está en el lado derecho entrando en el tórax a través del espacio retrocrural ascendiendo por el lado derecho de la superficie anterolateral de la columna torácica. De forma similar pero en el lado izquierdo discurre la vena hemiácigos Plexo venoso paravertebral Página 4 de 56 Una red de sistemas venosos sin válvulas comunica toda la extensión de la columna vertebral. El aumento relativo de la presión venosa en esta red permitirá a la sangre fluir desde las vértebras al sistema venoso de la vena cava inferior. Dada la ausencia de válvulas competentes hay una comunicación libre entre las venas del cuello, tórax, abdomen, pelvis y plexo venoso paravertebral, dicha ausencia también es responsable de la circulación retrógrada de la sangre lo que puede contribuir como vía para la diseminación de tumores o infecciones. Tronco simpático y nervios esplácnicos El tronco simpático torácico pasa dorsal al ligamento arqueado medial o bien a través de los pilares diafragmáticos para convertirse en tronco simpático lumbar. Las ramas mediales de los ganglios linfáticos inervan a la aorta y se unen con los nervios esplácnicos mayor, menor e inferior para descender oblicua y lateralmente a los cuerpos vertebrales torácicos bajos. Después atraviesan la crura diafragmática acabando en el ganglio celíaco. VARIANTES ANATÓMICAS DE LA NORMALIDAD Cruras diafragmáticas A diferencia de otras anomalías congénitas como la agenesia del diafragma, hernias de hiato Fig. 9 on page 21, Morgagni o Bochdalech las anomalías congénitas de los pilares suelen detectarse de forma incidental en las pruebas de imagen y son asintomáticos. La duplicación parcial del diafragma puede afectar a los pilares, asociándose a malformaciones cardiovasculares y trastornos del desarrollo pulmonar homolateral. La duplicidad diafragmática es más frecuente en el lado derecho. La discontinuidad del diafragma entre la crura y el ligamento arqueado lateral es una variante de la normalidad que se ve en el 11% de los pacientes y no debe confundirse con la rotura diafragmática. Anomalías congénitas de la vena cava inferior Varias anomalías congénitas de la vena cava inferior se asocian a variaciones de las venas ácigos y hemiácigos en el espacio retrocrural: - Agenesia del segmento hepático de la vena cava inferior continuándose con la vena ácigos (0.6%), que puede asociarse a anomalías congénitas cardiovasculares, asplenia Página 5 de 56 y poliesplenia Fig. 10 on page 22. Por MDCT y RM reconoceremos la ácigos agrandada como una estructura tubular bien definida paralelas a la aorta por detrás de los pilares diafragmáticos Fig. 11 on page 23 y que cranealmente que continúa con el cayado de la ácigos Fig. 12 on page 24. - Ausencia de la vena cava inferior infrarrenal - Duplicación de la vena cava inferior inferior continuándose con la ácigos y hemiácigos Malformaciones del "foregut" A pesar que normalmente se ubica en el mediastino medio (región paratraqueal o subcarinal) las malformaciones del intestino primitivo pueden ocupar el espacio retrocrural como por ejemplo secuestros pulmonares, duplicaciones gástricas o esofágicas Fig. 13 on page 25. Deben reconocerse este tipo de malformaciones que usualmente requieren cirugía para alcanzar un diagnóstico adecuado con el objeto de evitar posibles complicaciones (infección, neoplasia). Las lesiones normalmente muestran una densidad variable sin realce tras la administración de contraste endovenoso Fig. 14 on page 26. En la RM las lesiones quísticas tienen una señal variable en las secuencias potenciadas en T1 e hiperseñal en las secuencias potenciadas en T2. El diagnóstico diferencial deberá establecerse con otras lesiones de la mucosa y submucosa esofágica como el leiomioma Fig. 15 on page 27 Fig. 16 on page 28 y el tumor del estroma gastrointestinal. CRURAS DIAFRAGMATICAS Tumores Los tumores primarios de las cruras diafragmáticas son raros e incluyen: lipomas, tumores desmoides y tumores musculares (leiomiosarcoma y rabdomiosarcoma) Las metástasis en las cruras diafragmáticas pueden ocurrir por propagación local o bien vía hematógena. Entre los tumores que pueden infiltrar las cruras diafragmáticas destacaríamos el mesotelioma pleural, tumores malignos esofágicos, pulmonares Fig. 17 on page 29 y melanoma Fig. 18 on page 30. De la misma forma tumores retroperitoneales o hepáticos Fig. 19 on page 31 en progresión craneal pueden afectar a las cruras diafragmáticas. Página 6 de 56 Inflamaciones Por continuidad abscesos pueden afectar a las cruras condicionando un engrosamiento de éstas. Traumatismos Del mismo modo que las inflamaciones de las cruras en traumatismo podemos encontrar engrosamiento de las cruras diafragmáticas Fig. 20 on page 32 sin embargo es importante resaltar que puede haber variaciones normales del grosor de éstas en función de la respiración y de la edad del paciente. ADENOPATÍAS Los ganglios linfáticos dorsales de la crura diafragmática drenan en el mediastino posterior y diafragma al igual que los de la región lumbar. Se consideran sospechosos cuando el diámetro menor supera los6 mm. El aumento del tamaño de los ganglios retrocrurales puede obedecer a: inflamaciones, infecciones o más frecuentemente a tumores. Tumores Lesiones tumorales del aparato genitourinario Fig. 21 on page 33, del tracto gastrointestinal o bien pulmonar pueden ocasionar aumento del tamaño de los ganglios retrocrurales. También pueden ocurrir en el linfoma ya sea enfermedad de Hodgkin o linfoma no Hodkgin Fig. 22 on page 34 Inflamaciones Procesos como la sarcoidosis, linfagioleiomiomatosis y amiloidosis pueden manifestarse por un agrandamiento de los ganglios del espacio retrocrural. Ganglios aumentados de tamaño con zonas de baja atenuación o sin realce pueden verse en infecciones por micobacterias o en la linfangioleiomiomatosis. Entidades como la tuberculosis diseminada, complejo mycobacterium-avium intracellulare y síndrome de inmunodeficiencia adquirida pueden cursar también con aumento de tamaño de los ganglios retrocrurales. Página 7 de 56 TUMORES Tumores neurogénicos Tumores derivados de las células ganglionares Son los más frecuentes en el mediastino posterior y sobre todo afectan en la primera infancia. Se ubican en la región paravertebral y pueden ser malignas (neuroblastoma) y benignos (ganglioneuroma). La edad de presentación, la existencia de metástasis óseas, calcificaciones en el tumor y el patrón por TC y RM permitirán diferenciar entre los tres tipos. Si bien clásicamente se ha utilizado la TC para evaluar estas lesiones, especialmente útil para detectar calcificaciones, la RM mejora en la evaluación de la extensión de las lesiones. El neuroblastoma, el más frecuente de los tres, es hipointenso en las secuencias potenciadas en T1 e hiperintensto en las secuencias potenciadas en T2. Tumores derivados de la vaina de los nervios Los tumores neurogénicos como el neurofibroma y el neurilemoma, normalmente son lesiones benignas. Cuando ocupan el espacio retrocural generalmente surgen de nervios intercostales bajos o bien del nervios simpáticos torácicos distales, de forma más habitual en pacientes afectos de neurofibromatosis Fig. 23 on page 35. En general el neurilemoma son lesiones grandes, encapsuladas y pueden mostrar degeneración quística y calcificaciones periféricas. Suelen detectarse de forma incidental en pacientes asintomático, con predilección por el sexo femenino y edad mediana Por otro lado el neurofibroma son lesiones no encapsuladas de naturaleza sólida sin degeneración quística. En TC y RM aparecen como lesiones redondeadas hipodensas con realce homogéneo tras la administración de contraste endovenoso. Hasta un 10% de los tumores derivados de la vaina de los nervios presentan extensión intraespinal con aumento del tamaño de los agujeros neurales, mostrando una apariencia en "reloj de arena". Tumores derivados del tejido paraganglionar El paraganglioma es una lesión agresiva que también puede asentar en el espacio retrocrural, se originan en las céulas paraganglionares de la cadena aórtico-simpática, normalmente en la 2ª-3ª décadas de la vida. Página 8 de 56 Cuando son funcionantes los pacientes presentan HTA y producción de catecolaminas en exceso. Son lesiones de tamaño variable (rango: 1 - 6 cm) con realce homogéneo de contraste. Por su vascularización alta debe ser considerado en el diagnóstico diferencial en caso de hemorragia espontánea retrocrural o retroperitoneal. Tumores mesenquimales Los más frecuentes son de origen graso como el lipoma y el liposarcoma. Entre los de células germinales distinguimos entre teratoma, seminomatosos, no seminomatosos Fig. 24 on page 36. La mayor parte de los tumores germinales malignos afecta a varones de 20-35 años, mientras los seminomatosos suelen ser grandes masas bien delimitadas de densidad homogénea, los no seminomatosos muestran signos de agresividad como por ejemplo márgenes irregulares así como áreas de hemorragia y necrosis en su interior. Excepcionalmente podemos encontrar lesiones sarcomatosas (rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma histiocitoma fibroso maligno) y otros (leiomioma, linfangioma, hemangioma y hemangiopericitoma) Fig. 25 on page 37. Linfoma Normalmente la afectación ganglionar retrocrural y paraórtica se acompaña de afectación ganglionar mediastínico o retroperitoneal tanto en la enfermedad de Hodgkin como en el linfoma no Hodgkin Fig. 22 on page 34 Hasta el 50% de los linfomas no Hodgkin presentan adenopatías paraórticas frente el 25% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin. Además en el linfoma de Hodgkin los adenopatías suelen ser de mayor tamaño rodeando y desplazando a la aorta aumentando la distancia entre la aorta y la columna vertebral, hallazgo característico del linfoma no Hodgkin. VASCULARES La aorta es la estructura anatómica más grande dentro del espacio retrocural. Los procesos patológicos de la aorta que pueden manifestarse en su recorrido retrocrural incluyen: aneurisma aórtico Fig. 26 on page 38, ruptura de aneurisma Fig. 27 on page 39, pseudoaneurisma, inflamaciones (aortitis), ulceraciones Fig. 28 on page 40, oclusión Fig. 29 on page 41, disección Fig. 30 on page 42 Fig. 31 on page 43. Página 9 de 56 Hematoma periarótico Aparece como una infiltración de densidad partes blandas de la grasa del espacio retrocrural. Encontraremos hematomas en pacientes con traumatismos Fig. 32 on page 44 o bien por rotura aneurismática, o bien en acceso translumbar para practicar aortografías. El contexto clínico, los hallazgos radiológicos asociados como tamaño aórtico, contorno anormal, extravasación de contraste y desplazamiento por efecto de masa de estructuras vecinas van a ayudar a identificar la causa y naturaleza del hematoma periaórtico. Hallazgos asociados al hematoma aórtico en caso de traumatismos pueden ser rotura diafragmática, fracturas vertebrales o costales, mientras que en caso de hematoma asociado a disección podemos constatar la existencia de laceració aórtica proximalmente. Periaortitis crónica Engloba una serie de enfermedades inflamatorias de probable naturaleza autoinmune. Suele apreciarse cambios fibróticos circumaórticos y entre otras causas destacan: arteritis de células gigantes, enfermedad de Takayasu, fibrosis periaórtica y aneurisma aórtico inflamatorio. El realce tardío tanto en TC como en RM del tejido inflamatorio periaórtico sugiere aortitis. Aortitis infecciosa Producida por bacterias o micobacterias radiológicamente se comporta como la periaortitis crónica. Otras alteraciones - Aumento de flujo en las venas ácigos y hemiácigos en caso de hipertensión portal, oclusión de la vena cava Fig. 33 on page 45 Fig. 34 on page 46 y oclusión de otras venas centrales - Varices intercostales, venas lumbares ascendentes y plexo venoso perivertebral hipertrofiado en caso de hipertensión portal Fig. 35 on page 47 y obstrucción venos central - Hipertrofia de arterias intercostales que atraviesan el espacio retrocrural lo podemos ver en inflamaciones pulmonares crónicas, tuberculosis activa, tromboembolismo crónico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bronquiectasias severas Página 10 de 56 - Compresión de la arteria renal por las cruras diafragmáticas puede ocasionar estenosis de la arteria renal e hipertensión renovascular. Ocurriría en origen atípico, alto y posterior de la arteria renal izquierda que queda atrapada en el espacio retrocrural por al crura diafragmática. INFLAMACIONES Fibrosis retroperitoneal La fibrosis retroperitoneal es una inflamación crónica poco frecuente de etiología desconocida caracterizada por la sustitución de los tejidos retroperitoneales, sobre todo grasa por tejido de densidad partes blandas que característicamente afecta al retroperitoneo si bien puede extenderse más allá de los pilares diafragmáticos produciendo una mediastinitis fibrosa. La fibrosis aparece como una lesión de tejidos blandos que engloba la aorta, comportándose de forma variable tras la administración de contraste endovenoso dependiendo de la actividad de la placa. Son lesiones hipointensas en las secuencias potenciadas en T1 y de señal variable (normalmente menor que la grasa pero mayor al músculo) en las secuencias potenciadas en T2. Se produce un encajamiento, sin desplazamiento de las estructuras vasculares a diferencia de las adenopatías. Lipomatosis La hipodensidad de la grasa es fácilmente caracterizable por las diferentes técnicas de imagen. Se observa en pacientes en tratamiento con corticoides y antirretrovirales en pacientes con infección por VIH. Espondilosis deformante Es una enfermedad degenerativa de la columna vertebral muy frecuente manifestándose con osteofitos en la cara anterolateral de los cuerpos vertebrales Fig. 36 on page 48. Si las excrecencias óseas son suficientemente grandes en región torácica baja pueden extenderse al espacio retrocrural. Página 11 de 56 Los osteofitos son más frecuentes en el lado derecho, probablemente porque la pulsatiblidad de la aorta descendente en el lado izquierdo dificulta la producción de hueso. Pseudoquiste pancreático El pseudoquiste pancreático se encapsula conteniendo restos necróticos, secreciones pancreáticas y productos de degradación de la sangre originados en el páncreas tras una pancreatitis. La extensión transhiatal de la inflamación pancreática explica la ubicación inusual del pseudoquiste pancreático en la región retrocrural y el mediastino posterior. La historia de abuso del alcohol, pancreatitis recurrente y elevación de amilasa y lipasa sanguínea pueden orientar al diagnóstico de la lesión de naturaleza quística del espacio retrocrural. Infecciones Abscesos paraespinales se asocian a espondilitis tuberculosa y a espondilitis infecciosa, sobre todo por Staphylococcus. La espondilitis tuberculosa es más frecuente en países en vías de desarrollo, sin embargo su incidencia está también en aumento en países desarrollados por la reaparición de la tuberculosis, en particular en pacientes con SIDA. La espondilitis infecciosa es más frecuente en varones, de predominio por la sexta década de la vida. Hay unos factores predisponentes: diabetes, inmunosupresión, uso de drogas endovenosas, anemia de células falciformes e infecciones del tracto urinario. Radiológicamente se manifiesta por destrucción de las plataformas somáticas y del disco intervertebral Fig. 37 on page 49. Por la deformidad de los cuerpos vertebrales pueden aparecer fenómenos compresivos. La TC y la RM son las técnicas de imagen de elección en la detección de abscesos paraespinales en pacientes con espondilitis infecciosa. Sin embargo, la RM es superior a la TC en la detección del componente discal de la patología. La inyección de contraste endovenoso aumenta la sensibilidad para detectar la espondilodiscitis y los abscesos paravertebrales. El absceso retrocrural puede manifestarse como una o varias colecciones líquidas con obliteración del los planos grasos retrocrurales con desplazamiento anterolateral de las cruras. La presencia de calcificaciones sugiera cronicidad siendo más habitual en procesos infeccioso indolentes como la tuberculosis. Página 12 de 56 La espondilitis tuberculosa es más frecuente en las vértebras dorsales bajas y lumbares altas de ahí que la existencia de un absceso retrocrural en paciente con espondilitis sugiere el diagnóstico de tuberculosis. OTROS Hematoma Las fracturas traumáticas de las últimas vértebras dorsales Fig. 38 on page 50 y primeras lumbares Fig. 39 on page 51 pueden acompañarse de hematoma paravertebral que puede ocupar el espacio retrocrural. Normalmente están relacionadas con traumatismos de alta energía o bien en pacientes con anticoagulantes o existencia de patología subyacente como la espondilitis anquilopoyética que puede predisponer al desarrollo de fracturas y aparición de hematoma paraespinal. El hematoma se produce por desgarro en el ligamento longitudinal anterior y disrupción de pequeñas ramas arteriales vertebrales anteriores y plexo venoso. Los hematomas del espacio retrocrural se detectan fácilmente con TC, caracterizándose por una infiltración de la grasa retrocural con zonas de densidad partes blandas por detrás de las cruras diafragmáticas pudiendo desplazar anteriormente la aorta. Neumomediastino La existencia de gas dentro del espacio retrocrural delineando la aorta ocurre en el neumomediastino Fig. 40 on page 52. Por radiología convencional se aprecia radiotransparencia de ángulos acusados que asemeja una "V" Derrame pleural Posiblemente el derrame pleural es la anormalidad más frecuente que ocupa el espacio retrocural Fig. 41 on page 53. Tan sólo 15 cm3 son suficientes para detectar el líquido en el espacio retrocrural bien por MDCT bien por RM. Hematopoyesis extramedular La hematopoyesis extramedular es un inusual proceso que puede manifestarse como lesiones de densidad partes blandas en el espacio retrocrural. Esta condición normalmente surge como mecanismo compensatorio en pacientes con anemias de Página 13 de 56 larga evolución produciéndose una expansión reactiva del tejido eritropoyético que se extruye desde los cuerpos vertebrales y arcos costales posteriores apareciendo masas paraespinales bilaterales Fig. 42 on page 54. Se ha descrito en pacientes con talasemia, anemia de células falciformes, esferocitosis heteditaria, mieloesclerosis y otros trastornos mieloproliferativos. En TC y RM aparecen como lesiones de densidad partes blandas bien definidas a múltiples niveles en región paravertebral torácica inferior que realzan discretamente tras la administración de contraste endovenoso. Es característica la presencia de contenido graso en el interior de las lesiones. El comportamiento por RM va a depender de la actividad hematopoyética de la lesión, así si es activa son lesiones de densidad intermedia en T1 e hiperintensas en T2 (con relación al músculo) apreciándose discreto aumento de señal tras la administración de contraste endovenoso. Sin embargo las lesiones inactivas con hipointensas tanto en las secuencias potenciadas en T1 como en T2 por el depósito de hierro en las lesiones. Images for this section: Página 14 de 56 Fig. 1: Anatomía por TC del espacio retrocrural. RMP (coronal y sagital) Fig. 2: Anatomía normal del diafragma por MDCT. MPR en los planos coronal y sagital. Página 15 de 56 Fig. 3: Reconstrucciones sagital. Anatomía Página 16 de 56 Fig. 4: Reconstrucciones coronales. Anatomía Página 17 de 56 Fig. 5: Detalle anatómico (secciones axiales) del espacio retrocrural, límites y contenido Página 18 de 56 Fig. 6: Ligamento arqueado lateral Página 19 de 56 Fig. 7: Cisterna quili. MPR en planos axial-oblicuo, axial y sagital Página 20 de 56 Fig. 8: Cisterna quili izquierda. Variante anatómica de la normalidad Página 21 de 56 Fig. 9: Hernia de hiato en paciente hepatópata con circulación colateral venosa y lesión focal hepática hipervascular (hepatocarcinoma) Página 22 de 56 Fig. 10: Dilatación de la vena ácigos en situación retrocrural. Puede apreciarse de forma aislada o asociada a poliesplenia Página 23 de 56 Fig. 11: Mujer de 57 años con dilatación de vena ácigos. 24 horas antes la paciente fue intervenida por neoplasia de páncreas, de forma accidental en el acto quirúrgico lesión del tronco celíaco con infartos hepáticos múltiples. La paciente fue éxitus Página 24 de 56 Fig. 12: Dilatación de las venas ácigos y hemiácigos Página 25 de 56 Fig. 13: Lesión hipodensa, quística en esófago distal correspondiente a quiste de duplicación esofágico. Reconstrucciones en planos sagital, coronal y axial por TC y ecoendoscopia Página 26 de 56 Fig. 14: Varón de 19 años. Hallazgo incidental en radiografía de tórax por tos y expectoración. Lesión quística en mediastino posterior con calcificación en lechada de cal. Quiste de duplicación esofágico Página 27 de 56 Fig. 15: Masa mediastino posterior que desplaza de forma irregular la luz esofágica. Semiológicamente lesión de probable naturaleza submucosa. Leiomioma esofágico Página 28 de 56 Fig. 16: Leiomioma esofágico. Aspecto por eco-endoscopia y MDCT (reconstrucciones en planos sagital y coronal) Página 29 de 56 Fig. 17: Varón de 69 años afecto de carcinoma broncogénico con extensión ganglionar mediastínica e hiliar. En estudio de extensión lesión sólida tumoral en crura diafragmática izquierda Página 30 de 56 Fig. 18: Mujer de 53 años intervenida de melanoma en pie izquierdo hace 2 años. Síndrome general con pérdida de peso de 15 kg en los últimos dos meses. En exploración de seguimiento diseminación tumoral extensa que infiltra la crura diafragmática izquierda Página 31 de 56 Fig. 19: Varón de 45 años, ex-ADVP, infección por VIH. Pérdida de peso y fiebre de dos meses de evolución. Lesión infiltrativa (ecografía, TC y RM) en segmento VII hepático que infiltra suprarenal derecha y crura diafragmática derecha. Se planteó la posibilidad de absceso hepático por lo que se puncionó, en ausencia de material purulento se efectuó biopsia tipo trucut guiada por TC con el resultado de linfoma Página 32 de 56 Fig. 20: Varón de 67 años anticoagulado con sintrom. Dolor lumbar derecho y descenso del hematocrito. Extenso hematoma retroperitoneal derecho que engloba la crura diafragmática homolateral Página 33 de 56 Fig. 21: Varón de 77 años en controles por neoplasia de próstata con adenopatías retrocrurales izquierdas Página 34 de 56 Fig. 22: Linfoma Página 35 de 56 Fig. 23: Mujer de 31 años, intervenida hace 3 años de fibroma en hueco poplíteo. Lesiones cutáneas. En estudio por posible neurofibromatosis tipo 1. Masas en mediastino posterior (schwannomas malignos) Página 36 de 56 Fig. 24: Recidiva retrocrural en paciente con antecedentes de tumor germinal no seminomatoso intervenido. Elevación de marcadores tumorales Página 37 de 56 Fig. 25: Tumoración quística parcialmente septada en espacio retrocrural derecho. Linfangioma quístico Página 38 de 56 Fig. 26: Aneurisma de aorta en la unión toracoabdominal, parcialmente trombosado Página 39 de 56 Fig. 27: Rotura de aneurisma aórtico en la unión toracoabdomina Página 40 de 56 Fig. 28: Varón de 79 años, fumador, enolismo activo, dislipemia, hipertenso. Ulceraciones aórticas Página 41 de 56 Fig. 29: Varón de 78 años con antecedentes de neoplasia de colon intervenida. Recidiva hepática múltiple. En MDCT de control oclusión de aorta abdominal infrarrenal (síndrome de Leriche) Página 42 de 56 Fig. 30: Disección aórtica (tipo A) que se extiende a aorta abdominal Página 43 de 56 Fig. 31: Disección aórtica (tipo A) que no afecta a aorta abdominal Página 44 de 56 Fig. 32: Varón de 33 años, precipitado desde 7 metros. Hipotensión severa. Lesión aórtica en espacio retrocrural con laceración de ésta y formación de pseudoaneurisma Página 45 de 56 Fig. 33: Mujer de 35 años con dolor en hipocondrio derecho. En ecografía masa sólida en área adrenal derecha. En TC se aprecia masa que infiltra vena cava inferior con trombosis de ésta. Leiomiosarcoma de vena cava inferior Página 46 de 56 Fig. 34: Paciente intervenida hace 1 año de leiomiosarcoma de vena cava inferior. Dilatación de la vena ácigos y atrofia renal derecha Página 47 de 56 Fig. 35: Circulación colateral venosa (periesofágica) en pacientes hepatópatas (el de la derecha con hepatocarcinoma) y signos de hipertensión portal Página 48 de 56 Fig. 36: Espondilosis dorsal con compromiso parcial del espacio retrocrural. Paciente afecto de neoplasia de próstata con diseminación tumoral ósea y ganglionar retrocrural Página 49 de 56 Fig. 37: Varón de 65 años con fiebre de origen desconocido. Dolor dorsal bajo/lumbar alto. Se aisla Streptococcus en sangre. Espondilodiscitis con afectación de plataformas somáticas y discreta lesión de partes blandas prevertebral que ocupa espacio retrocrural Página 50 de 56 Fig. 38: Varón de 33 años, precipitado de 5 metros de altura. Clínicamente sección medular nivel dorsal bajo. Fractura inestable vertebral con hematoma prevertebral Página 51 de 56 Fig. 39: Mujer de 33 años. Intento de autolisis con laceraciones hepática, esplénica y fractura de L1 con hematoma prevertebral en espacio retrocrural Página 52 de 56 Fig. 40: Mujer de 72 años, accidente de tráfico. Enfisema subcutáneo, neumotórax, patrón pulmonar de distrés y neumomediastino (espacio retrocrural) Página 53 de 56 Fig. 41: Derrame pleural izquierdo Página 54 de 56 Fig. 42: Hematopoyesis extramedular Página 55 de 56 Conclusiones A pesar de ser una pequeña región anatómica hay una amplia variedad de condiciones benignas y patológicas en esta región. Conocer y comprender la anatomía normal así como de las variantes de la normalidad es fundamental para aproximarnos de forma precisa al diagnóstico de las condiciones benignas y patológicas que pueden afectar este compartimento Página 56 de 56
