Variantes Anatómicas de la Arteria Hepática. Frecuencia en Nuestro

Variantes Anatómicas de la Arteria Hepática. Frecuencia en
Nuestro Medio y Correlación Radio-Quirúrgica.
Poster no.:
S-1100
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
A. Pérez Durán, F. Jiménez Aragón, J. Villanueva Liñán, E.
Domínguez Ferreras, R. M. Fernández Quintero, D. Padilla
Valverde; Ciudad Real/ES
Palabras clave:
Abdomen, Anatomía
DOI:
10.1594/seram2012/S-1100
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Objetivos
En la cirugía abdominal superior es fundamental un conocimiento detallado de la
vascularización arterial hepática. Por ello, el estudio radiológico preoperatorio debe
proporcionar una descripción precisa de la vascularización regional, tanto de la
anatomía normal como las posibles variantes anatómicas, con el fin de minimizar las
complicaciones isquémicas.
La circulación hepática puede presentar diversas variantes. La clasificación de la
circulación arterial hepática (AH) más utilizada es la descrita por Michels en 1955, que
definió 10 variantes anatómicas según los hallazgos que identificó en 200 cadáveres
Table 1 on page 2 y Fig. 1 on page 3
En su estudio, la descripción clásica del tronco celíaco que se trifurca en la arteria
gástrica izquierda (AGI), la arteria esplénica (AE) y la arteria hepática común (AH) y ésta
a su vez se divide en arteria hepática derecha (AHD), media (AHM) e izquierda (AHI),
estaba presente en el 55% de la población.
La Tomografía Axial Computarizada (TAC) Multidetector ha demostrado ventajas
significativas en la evaluación de las estructuras vasculares. Su gran rapidez y el
escaso grosor de corte permiten una mayor resolución espacial y temporal, obteniendo
reconstrucciones multiplanares y en 3D de alto valor diagnóstico.
Los objetivos de este estudio fueron:
•
•
Describir la frecuencia en nuestro medio de los diferentes tipos de variantes
anatómicas de las arterias hepáticas, según la clasificación de Michels
basándonos en hallazgos quirúrgicos.
Correlacionar los hallazgos quirúrgicos en pacientes que fueron intervenidos
de cirugía pancreática mediante un abordaje retroperitoneal, con los hallazgos
radiológicos descritos en el TAC preoperatorio, estableciendo la utilidad del
TAC para predecir estas variantes anatómicas.
Images for this section:
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Table 1
Fig. 1: Representación de las variantes hepáticas según Michels
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Material y método
Desde Enero 2008 hasta Diciembre 2010, todos los pacientes operados en nuestro
centro (HGUCR) de cirugía pancreática mediante un abordaje retroperitoneal con
disección de la arteria mesentérica superior (AMS) fueron prospectivamente incluidos
en el estudio.
A todos los pacientes se les realizó un TAC preoperatorio con contraste intravenoso
(CIV) para evaluar el tipo y la extensión de la patología pancreática.
Al finalizar ese periodo, se revisaron los TAC preoperatorios de forma retrospectiva y
enmascarada por un mismo radiólogo y se compararon los hallazgos radiológicos con
los quirúrgicos estableciendo el índice de correlación.
A su vez, se compararon los datos descritos en el informe de TAC original con los de
la valoración retrospectiva.
Técnica radiológica:
El estudio abdomino-pélvico se realizó en su mayoría con un TAC multidetector de 40
coronas. Solo 5 estudios se realizaron con un TAC helicoidal de 2 coronas por problemas
técnicos con el anterior.
Las imágenes se procesaron en una estación de trabajo mediante reconstrucciones
multiplanares y en 3D utilizando la Proyección de Intensidad Máxima (MIP) para valorar
mejor las estructuras vasculares.
El objetivo inicial del TAC preoperatorio fue la evaluación de la patología pancreática.
Según la información clínica aportada, los estudios se realizaron en fase arterial y portal,
adquiridas a 30 y 60 segundos respectivamente, tras la administración de 100 mL de
contraste yodado por vía intravenosa a 3.5 mL/s.
Resultados
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Durante el período de estudio, un total de 37 pacientes fueron intervenidos en nuestro
centro de cirugía pancreática mediante un abordaje retroperitoneal con disección de la
AMS. Hubo un total de 15 mujeres (40.5%) y 22 hombres (59.5%) con un rango de edad
desde los 37 hasta los 83 años (media de 63.67 años).
La técnica quirúrgica empleada con mayor frecuencia fue la duodenopancreatectomía
cefálica (procedimiento de Whipple), en 29 pacientes. Debido a diseminación avanzada
de la enfermedad, a 7 pacientes se les realizaron diferentes procedimientos paliativos
junto a la toma de biopsia que consistieron en descompresión biliar con prótesis biliar,
gastroyeyunostomia o hepaticoyeyunostomia.
En cuanto a las patologías, el adenocarcinoma de páncreas fue la entidad más frecuente,
confirmado en 20 pacientes (54.1%). El resto de las enfermedades pancreáticas se
representan en la Fig. 2 on page 6.
Se estableció una correlación entre los hallazgos quirúrgicos sobre la variante de
vascularización arterial hepática y el informe de TAC evaluado de forma retrospectiva,
que evidenció una alta correlación (coeficiente de Thau B de Kendall de 0.85 p< 0.005)
Table 2 on page 6. Sin embargo, en los informes iniciales sólo se describió la variante
tipo I.
Según los hallazgos quirúrgicos, 25 pacientes presentaron la anatomía arterial clásica,
6 la variante tipo III, 2 la tipo V, y 1 la tipo VII y IX respectivamente.
El estudio radiológico retrospectivo identificó 23 variantes tipo I, 5 variantes tipo III, 2 tipo
V y tipo VII y 1 tipo IX Fig. 3 on page 6, Fig. 4 on page 7 ,Fig. 5 on page 12,
Fig. 6 on page 8, Fig. 7 on page 9, Fig. 8 on page 10 y Fig. 9 on page 11.
Las discrepancias consistieron en: 1 paciente descrito como variante tipo III en cirugía
no pudo ser valorado radiológicamente debido a artefactos por restos de contraste oral
baritado; una variante tipo VII descrita mediante TAC fue identificada como variante tipo
I en cirugía; un paciente descrito como una variante no incluida en la clasificación de
Michels en el TAC fue identificado como tipo I en cirugía.
Existen algunas variantes arteriales que no están descritas en la clasificación de
Michels e involucran el origen de la AHC. En nuestro estudio, encontramos dos con
concordancia quirúrgico-radiológica. Una de estas variantes consistió en la AHC rama
directa de la aorta Fig. 10 on page 13. La otra consistió en una trifurcación del tronco
celiaco en arteria esplénica, arteria hepática derecha, que se divide en dos al entrar
al parénquima hepático, y un tronco común que se divide en dos arterias hepáticas
izquierdas accesorias y en la arteria gástrica izquierda. Fig. 11 on page 14.
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Images for this section:
Fig. 2: Gráfico representativo de las enfermedades pancreáticas.
Table 2: Tabla de correlación radio-quirúrgica.
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Fig. 3: Corte axial de TAC abdominal con reconstrucción MIP de una variante tipo III de
Michels, que consiste en una arteria hepática derecha (AHD) rama directa de la arteria
mesentérica superior (AMS).
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Fig. 4: Reconstrucción coronal MIP de TAC abdominal de una variante tipo III de
Michels, que consiste en una arteria hepática derecha (AHD) rama directa de la arteria
mesenterica superior (AMS). Tronco celiaco (TC).
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Fig. 6: Reconstrucción MIP de TAC abdominal que muestra la variante tipo V de Michels,
que consiste en una arteria hepática izquierda accesoria (AHIa) que surge de la arteria
gastrica izquierda (AGI). Tronco celiaco (TC).
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Fig. 7: Corte axial de TAC abdominal de una variante tipo VII de Michels, donde se
aprecian una arteria hepática derecha accesoria (AHDa) rama directa de la arteria
mesentérica superior (AMS) en la Figura 7 , y una arteria hepática izquierda accesoria
(AHIa) rama directa de la arteria gástrica izquierda (AGI), Figura 8.
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Fig. 8: Corte axial de TAC abdominal de una variante tipo VII de Michels, donde se
aprecian una arteria hepática derecha accesoria (AHDa) rama directa de la arteria
mesentérica superior (AMS) en la Figura 7 , y una arteria hepática izquierda accesoria
(AHIa) rama directa de la arteria gástrica izquierda (AGI), Figura 8.
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Fig. 9: Reconstrucción MIP coronal de TAC abdominal de una variante tipo IX de
Michels, que muestra la arteria hepática común (AHC) como rama directa de la arteria
mesentérica superior (AMS). Tronco celiaco (TC).
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Fig. 5: Reconstrucción MIP coronal-oblicua de TAC abdominal que muestra la variante
tipo V de Michels, que consiste en una arteria hepática izquierda accesoria (AHIa) que
surge de la arteria gastrica izquierda (AGI). Tronco celiaco (TC), arteria hepatica comun
(AHC).
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Fig. 10: Corte axial de TAC abdominal de una variante no incluida en la clasificación de
Michels. Arteria hepática común (AHC) como rama directa de la aorta, paralela al tronco
celiaco (TC).
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Fig. 11: Corte axial de TAC abdominal de una variante no incluida en la clasificación
de Michels. Trifurcación del tronco celiaco (flecha azul) en arteria esplénica (AE), arteria
hepática derecha (AHD), que se divide en dos al entrar al parénquima hepático, y
un tronco común (flecha amarilla) que se divide en dos arterias hepáticas izquierdas
accesorias (AHIa) y en la arteria gástrica izquierda (AGI).
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Conclusiones
La angiografía con catéter por sustracción digital (ASD)ha sido considerada el estudio
de referencia para evaluar la anatomía arterial hepática. Sin embargo, varios autores
también han descrito las ventajas del angio-TAC para este fin, ya que es un
procedimiento mínimamente invasivo, rápido y seguro para caracterizar la anatomía
arterial hepática. Debido a todo esto, su importancia va en aumento, especialmente en
resección de órganos del abdomen superior como el hígado o el páncreas, así como
en el trasplante hepático, ya que hasta un tercio de los potenciales donantes pueden
ser incompatible para un trasplante debido a una variante arterial inadecuada para el
receptor.
Con los cada vez más potente quipos de TAC Multidetector se pueden realizar
adquisiciones rápidas y con grosor de corte fino que permiten, con protocolos de
exploración estándar con contraste, sin protocolo angiográfico especifico, evaluar
adecuadamente la anatomía del tronco celiaco y de los vasos hepáticos en la mayoría
de ocasiones. En estos casos, el procesamiento de las imágenes con reconstrucciones
multiplanares y en 3D, ayudan a identificar la anatomía vascular con mayor detalle.
En nuestro estudio, no se realizó angio-TAC ya que el TAC preoperatorio se programo
basándonos en los datos clínicos de sospecha de patología pancreática y su objetivo
era diagnostico y/o de estatificación y no la realización de un mapa vascular. Debido a
esto, nuestros resultados no son totalmente comparables con otros estudios publicados
utilizando angio-TAC como técnica de estudio.
Sin embargo, nuestra experiencia con 37 pacientes utilizando un TAC abdominal
incluyendo fase arterial, ha permitido valorar la anatomía vascular hepática de manera
satisfactoria en la mayoría de los casos.
El hecho de que en los informes radiológicos iniciales solo se describiera la variante
tipo I responde a la importancia de conocer por parte del Radiólogo estas variaciones y
especialmente la trascendencia que pueden tener en la cirugía abdominal.
La variante de vascularización hepática más frecuente en nuestro medio fue la tipo I
(62.2%), coincidiendo con otros estudios publicados como el de Covey y col (61.3% de
600 pacientes).
En conclusión, el TAC, previo conocimiento de la clasificación de Michels, presenta una
alta capacidad para predecir las variables anatómicas de la AH, lo que permite un mejor
manejodel pacientey la reducciónde complicaciones quirúrgicas.
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