Marcadores tumorales, mitos y realidades
Anuncio
Marcadores tumorales. Mitos y realidades R. Molina Consultor Senior Hospital Clinic. Barcelona. Spain Utilidad clínica de los Marcadores Tumorales ¿? MARCADOR TUMORAL Toda sustancia producida o inducida por la célula tumoral, cuya detección sea de interés en el diagnóstico, pronóstico, diagnóstico precoz de recidiva, evaluación terapéutica o en el control evolutivo del paciente con cáncer 1 ng/ml Valor Normal MARCADOR TUMORAL NO ES ESPECÍFICO, NO ES SINTETIZADO SÓLO POR LA CÉLULA CANCEROSA DIFERENCIAS EN CANTIDAD DE MARCADOR 100 ng/ml FALSOS POSITIVOS CA 125 . FALSOS POSITIVOS CA 125 U/ml 1600 LÍMITE DE REFERENCIA ES INSUFICIENTE 1400 1200 INTERPRETAR 1000 CH ascitis estadio III 800 600 400 200 ¿Cantidad Específica de cancer? 0 15-mar 21-mar 28-mar 04-abr Marcadores tumorales NO SON ESPECÍFICOS DE ORIGEN TUMORAL Tiroides Hígado CT, CEA, tiroglobulina AFP Estómago CEA, TAG 72, CA 19.9 Pancreas Mama Colon-recto CEA, CA 19.9 CEA, CA 15.3, C-erbB-2, CEA Próstata Cérvix PSA SCC, CYFRA Pulmón CEA, SCC, CYFRA, CA 125 CA 15.3 CA 19.9, TAG 72 NSE, ProGRP Melanona S-100, MIA Endometrio CEA, CA 19.9, CA 125 Oro-faringe CEA, SCC, CYFRA 21.1 Ovario CA 125, CA 19.9, AFP, b-HCG Tumor Biol 2008;29:371–380 Mucins CA 125, CA 19.9, CA 15.3 and TAG-72.3 as Tumor Markers in Patients with Lung Cancer: comparison with CYFRA 21-1, CEA, SCC and NSE Rafael Molina, Jose Maria Auge, Jose Miguel Escudero,Ramon Marrades, Nuria Viñolas, Emilio Carcereny, Jose Ramirez, Xavier Filella ¿UTILIDAD? ANTÍGENOS ASOCIADOS AL TUMOR Una vez que aceptamos nuestros limites, podemos ir mas allá de ellos. No son específicos de cáncer No son específicos de origen tumoral La cantidad no siempre permite el diagnostico diferencial Nombre inadecuado….. Sensibilidad baja en estadios iniciales USO CORRECTO DE LOS MARCADORES TUMORALES Establecer clara distinción entre resultados Benignos y Malignos Criterios de Barcelona Niveles séricos del marcador Descartar patología benigna/falsos positivos Control evolutivo del marcador Mayoría de Marcadores X 2-3 VECES ICTERICIA… CA 19.9 x 30 I. RENAL: SCC, S-100 CgA x 100 X DERRAMES CA 125 x10-40 PENFIGO, PSORIASIS X SCC GASTRITIS (atrófica)….TAG 72 TTo corticoideo, AINES…….20 VECES CEA……..5-7% FUMADORES 10-15 ng/ml PLAP….10 veces valor normal NSE…….. HEMOLISIS Rafaela G.D. Mujer 74 años, sin hábitos tóxicos, que acude con agudización de psoriasis ¿Ca escamoso? Creatinina 0,9 mg/dl ALAT GGT 28 U/L 32 U/L CEA 3 ng/ml CYFRA SCC CA 125 3,9 ng/ml 16,5 ng/ml 7 U/ml CA 15.3 CA 19.9 TAG NSE 15 U/ml 9 U/ml 3 ng/ml 4 ng/ml ProGRP 18 pg/ml La Psoriasis puede producir importantes incrementos de SCC. En caso de duda repetir en 1 semana. AGUDIZACION de PSORIASIS EN PLACAS CEA CYFRA SCC CA 125 CA 15.3 CA 19.9 TAG NSE ProGRP <5 < 3,3 < 2,5 < 40 < 35 < 37 <6 < 25 < 50 ng/mL ng/mL ng/mL U/mL U/mL U/mL U/mL ng/mL pg/mL Varón 64 años, fumador, acude con infarto de miocardio, y nódulo pulmonar. Resultados sugestivos de neoplasia epitelial avanzada. Se recomienda descartar origen pulmonar (NCICP) Creatinina 1,2 mg/dl AST: 25 U/L ALT: 79 U/L GGT: 88 U/L AFP: 4 ng/ml CEA: 19 ng/ml SCC: 39,4 ng/ml CA 125: 72 U/ml CYFRA : 10,7 ng/ml CA 19.9: 60 U/ml TAG: 9 ng/mL NSE: 16 ng/ml PSA: 0.3 ng/ml CANCER ESCAMOSO DE PULMÓN CEA CYFRA SCC CA 125 CA 15.3 CA 19.9 TAG NSE ProGRP <5 < 3,3 < 2,5 < 40 < 35 < 37 <6 < 25 < 50 ng/mL ng/mL ng/mL U/mL U/mL U/mL U/mL ng/mL pg/mL ♂ 55 años - imagen dudosa RX y dolor espalda CICP Creatinina 0,9 mg/dl ALAT GGT LDH 21 U/L 21 U/L 907 U/L CEA CYFRA SCC 31,9 ng/ml 11,9 ng/ml 0,5 ng/ml CA 125 CA 15.3 CA 19.9 TAG 63 U/ml 26 U/ml 37 U/ml 1,2 ng/ml NSE ProGRP 169 ng/ml 1835 pg/ml Marcadores tumorales que sugieren malignidad. Recomendamos descartar CICP. Imagen difusa, que pueden ser Bronquiectasias. Sugerimos realizar PET para excluir neoplasia CEA CYFRA SCC CA 125 CA 15.3 CA 19.9 TAG NSE ProGRP <5 < 3,3 < 2,5 < 40 < 35 < 37 <6 < 25 < 50 ng/mL ng/mL ng/mL U/mL U/mL U/mL U/mL ng/mL pg/mL II) CONCENTRACIÓN MARCADOR CEA > 25 ng/ml AFP > 75 U/ml CA 19.9 > 1000 U/ml CA 125 > 500 U/ml PSA> 20 ng/ml SCC > 5 ng/ml NSE > 35 ng/ml 95% probabilidad CÁNCER MUJER 40 años, fumadora, síndrome constitucional, imagen hepática Creatinina 1 mg/dl AST: 56 U/L ALT: 42 U/L GGT: 78 U/L AFP: 2 ng/ml CEA: 323 ng/ml SCC: 0.3 ng/ml CA 125: 60 U/ml CA 15.3: 28 U/ML CYFRA: 120 ng/ml CA 19.9: 22000 U/ml TAG: 110 ng/mL Resultados que indican neoplasia epitelial avanzada. Se recomienda descartar neoplasia Pancreática. ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS CEA CYFRA SCC CA 125 CA 15.3 CA 19.9 TAG NSE ProGRP <5 < 3,3 < 2,5 < 40 < 35 < 37 <6 < 25 < 50 ng/mL ng/mL ng/mL U/mL U/mL U/mL U/mL ng/mL pg/mL Varon 67 años, fumador. Control rutinario Creatinina 1 mg/dl AST: 23 U/L ALT: 33 U/L GGT: 23 U/L AFP: 2 ng/ml CEA: 29 ng/ml SCC: 0.3 ng/ml CA 125: 23 U/ml CYFRA: 2,3 ng/ml CA 19.9: 22 U/ml TAG: 1,3 ng/mL PSA: 2,8 ng/ml Resultados sugestivos de neoplasias epitelial. TOMOGRAFÍA: ADENOCARCINOMA DE PULMÓN CEA CYFRA SCC CA 125 CA 15.3 CA 19.9 TAG NSE ProGRP <5 < 3,3 < 2,5 < 40 < 35 < 37 <6 < 25 < 50 ng/mL ng/mL ng/mL U/mL U/mL U/mL U/mL ng/mL pg/mL III) CONTROL EVOLUTIVO CEA ng/ml 35 30 25 20 15 10 5 0 15-mar 21-mar 28-mar 04-abr 07-jun 12-sep CH RECIDIVA Mujer 47 años, fumadora, quiste ovárico de características benignas. Creatinina 0,9 mg/dl AST: 18 U/L ALT: 11 U/L GGT: 20 U/L AFP: 2 ng/ml CEA: 11,5 ng/ml SCC: 0.5 ng/ml CA 125: 15 U/ml CA 15.3: 16 U/ml CYFRA: 2,3 ng/ml CA 19.9: 8 U/ml TAG: 0,3 ng/mL 1 mes CEA: 8,3 ng/ml Discreto incremento de CEA cuya evolución sugiere ser un falso positivo Discreto incremento de CEA que puede observarse en el 5% de los fumadores y en algunas patologías benignas. Aconsejamos su repetición en 3-4 semanas para ver evolución Varón 56 años, fumador importante, reagudización EPOC Creatinina 1 mg/dl Creatinina 1 mg/dl AST: 21 U/L AST: 13 U/L ALT: 31 U/L ALT: 14 U/L GGT: 19 U/L GGT: 33 U/L AFP: 4 ng/ml AFP: 2 ng/ml CEA: 94 ng/ml CEA: 6,7 ng/ml CA 15.3: 21 U/ml CA 15.3: 19 U/ml CA 125: 123 U/ml CA 125: 23 U/ml CA 19.9: 25 U/ml CA 19.9: 22 U/ml SCC: 1,1 ng/ml TAG: 5 U/ml 10-06-05 Comentario: Ninguno (Normal en fumador) Discreto incremento de CEA que puede observarse en el 5% fumadores. Aconsejamos repetir en 1 mes para ver evolución. 21-12-05 CÁNCER DE PULMÓN, ADENOCARCINOMA IIIB VALOR NORMAL- CUT-OFF Depende ........ Dimension desconocida CEA: Estándar... 5 ng/ml Técnica Condiciones paciente: fumador, ictericia, patología benigna etc. Diferenciar con patología benigna 15-20 ng/ml. Personal. Paciente en seguimiento que pasa de 1 a 4 ng/ml Estadio Estadio Método Sensibilidad CEA CEA Falsos- <5 ng/mL 5.1 ng/ml Falsos + Traducir Interpretar Aclarar LAB Super Lab Médico Clínico CEA < 5 ng/ml CEA 5-25 ng/ml SI Excluir Causas falsos+ CEA 5-15 ng/ml NO CEA >15-25 ng/ml Normal: BAJO RIESGO Normal: BAJO RIESGO Sospechoso CONTROL EVOLUTIVO Riesgo alto: >95% PROBABILIDAD CÁNCER NIVELES y RIESGO 1) CEA >15 ng/ml. Hepatopatia>20 ng/ml; IR> 25 ng/ml 2) CA 125 >300 U/ml. Hepatopatías o IR >300 U/ml. Derrames pleurales>500 U/ml. Ascitis infección >900 U/ml 3) CA 19.9 >300 U/ml. Hepatópatas o derrames > 500 U/ml, Ictericias moderadasUTILIDAD > 500 U/ml. BT>8 mg/dl: 1000 Clínica 4) SCC >4 ng/ml. Excluir IR Y Lesiones cutáneas 5) PSA > 30 ng/ml. Excluir Prostatitis REALIDAD 6) CA 15.3 > 100 U/ml 7) NSE . Excluir hemolisis >45 ng/ml Renal failure 50 8) CYFRA > 7.5 ng/ml.Hepatopatías >11 ng/ml, en IR 19 ng/ml 9) TAG-72 > 80 ng/ml. 10) AFP >40 ng/ml. Hepatopatias > 80 ng/ml 11 ) S.100: >0,3 ng/ml HE4 > 150 pmol/l . Ascitis > 350 pmol/L,Exclusion falha Renal 13) ProGRP > 150 pmol/l, falha Renal > 350 pmol/L Calidad. INSUPERABLE Usar el test correcto, con el mejor método, realizado por la persona correcta, en el momento adecuado y con los controles internos y externos adecuados. CEA CYFRA SCC CA 125 CA 15.3 CA 19.9 TAG NSE ProGRP < < < < < < < < < 5 3,3 2,5 40 35 37 6 25 50 ng/mL ng/mL ng/mL U/mL U/mL U/mL U/mL ng/mL pg/mL DOS RESULTADOS SIMILARES, DOS INTERPRETACIONES MUY DIFERENTES SCC 39.4 ng/ml No insuficiencia renal o patología dermatológica NCICP 16.5 ng/ml Dermatitis sistémica Falso positivo El médico necesita información no números La información debe ser suministrada en el momento correcto Laboratory Informe…..EXPERTOS ¿Son los marcadores tumorales útiles en la practica clínica? LA VERDAD EN LAS GUIAS CLINICAS GUIAS CLINICAS Revisiones No Experiencia personal EGTM ASCO NACB…… ¿? GUIAS NO ESTAN EN GUIAS NO EXISTEN MEDICINA PERSONALIZADA Protocolos Medicina basada en la evidencia , pero NO TODOS LOS ENFERMOS SON IGUALES María Concepción R.S., paciente 78 años con antecedente de pancreatitis y quistes pancreáticos Precirugía Cáncer 800 páncreas 756 Incremento 700 Aconseja 600 estudio 500 400 385 430 CA 19.9 300 200 100 52 67 0 69 43 31 44 54 UTILES DIAG. SEGUIMIENTO may- Oc-06 may- nov- jun-08 nov- feb-11 oct-11 nov- En-12 06 07 07 08 11 Para ser útiles necesitan ser mas sensibles y específicos Introducción Diagnóstico Tumor markers are useful at diagnosis*: - AFP (yolk sac carcinoma) - hCG (trophoblastic cells) - LDH (tumor cell catabolism) Sensibilidad global de los marcadores: 51% Seminoma Non-seminoma (NSGCT) hCG: 15 - 30% (ad vanced stages) LDH: 40 - 60% (advanced stages) PLAP 80 - 90% * AFP: 20 - 60% (10-20% Stage I, 20 – 40% Stage II, 40 – 60% Stage III) hCG: 10 - 40% (10-20% Stage I, 20 – 30% Stage II, 40% Stage III) 60 - 80% Klein EA. Tumour markers in testis cancer. Urol Clin North Am 1993;20(1):67-73. EFICACIA MARCADORES TUMORALES Marcadores actuales Mejores tratamientos MAS UTILES MUY RELACIONADA CON EL TRATAMIENTO Opciones terapéuticas Supervivencia Respuesta tumoral Resultados Negativos...................... ¿Inutiles? Marcadores Tumorales En pacientes con Masas cerebrales? ¿? Los tumores primarios no sintetizan marcadores Metástasis Cerebrales Si..... Pocas horas Diagnostico Diferencial Bajo coste. TODOS LOS SISTEMAS DAN IDENTICOS RESULTADOS OFERTA MENOR PRECIO SUERO CA 125 U/mL 25 20 Variabilidad 100% 15 ABBOTT ROCHE 10 5 0 0 5 10 15 20 CV 22,2 22,7 Dilución seriada Niveles sericos de CA 199 U/ml ¿Recidiva? Niveles sericos de CA 125levels U/ml 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Cambio en el 5% resultados 4000 muestras año 200 dudas y repeticiones January200 visitas May extras July 200 ecografías December February CAMBIO DE METODO • 1) Informar a los clínicos (6 meses) (Constar en el informe de resultados. • 2) Evaluar la correlación entre ambos métodos (diferentes concentraciones) • 3) Repetir todos los resultados (nuevo y viejo) con modificaciones que puedan influir en el pronóstico, seguimiento o evaluación terapéutica (FICHEROS DE MUESTRAS) Escasa utilidad clinica por: Baja sensibilidad Baja especificidad...... Most Ovarian Cancers Correctly Classified All Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP Tumors Disease Low Risk High Risk All (N) (N) Sensitivity Specificity PPV NPV 89% 75% 60% 94% (N) C- 51 Benign 262 89 351 EOC + LMP 17 134 151 Total 279 223 502 FDI-03 Clinical Study Report. Los marcadores Tumorales son caros Uso correcto. Eficaz y barato Mujer 86 años, ingresa por síndrome constitucional Creatinina 0,9 mg/dl AST 146 U/L ALT 127 U/L GGT 158 U/L AFP 4 ng/ml CEA 1 ng/ml CA 19.9 16 U/ml CA 125 7755 U/ml HE4 2789 pmol/L NSE 12 ng/ml CA 15.3 622 U/ml CYFRA 32 ng/ml TAG 106 ng/ml SCC 0,7 ng/ml Niveles de marcadores que indican neoplasia epitelial. Aconsejamos descartar neoplasia ovárica Cáncer de ovario AFP: CEA CYFRA SCC CA 125 CA 15.3 CA 19.9 TAG NSE ProGRP PSA: <10 <5 < 3,3 < 2,5 < 40 < 35 < 37 <6 < 25 < 50 <4 ng/ml ng/mL ng/mL ng/mL U/mL U/mL U/mL U/mL ng/mL pg/mL ng/ml VARÓN de 61 años, fumador, ex-enólico, antecedentes de cirrosis hepática, ulcus gástrico, papiloma nasal invertido, que acude por cuarta vez con epistaxis. Creatinina 0.8 mg/dl GOT 101 U/L GPT 200 U/L GGT 362 U/L AFP 17789 ng/ml CEA 11.3 ng/ml CA 19.9 142 U/ml CA 125 82 U/ml NSE 9 ng/ml CA 15.3 23 U/ml CYFRA 5,6 ng/ml TAG 1.3 ng/ml SCC 0,4 ng/ml PSA 2,8 ng/ml C.P.H. GÁSTRICO TESTÍCULO CRITERIO: AFP> 75 (30 ) ng/ml, CA 19.9, CEA< 20 , TAG- NSED.DIFERENCIAL: TESTÍCULO C.HEPATOCELULAR Aumento EFICACIA Disminución Costes 2005: Descenso Estancia Media: Median 2-3 días 400 pacientes…..1000 días Unidad Diagnóstico Rápido Ambulatorio 2007 800 pacientes Mediana 9 días Ahorro: 7.200 días Estancia MARIA .C.P. 64 years old CEA serum levels ( ng/ml) 7 6 5 4 3 Discreto incremento de CEA, similar a controles previos, que en ausencia de tto especifico debe ser considerado como normal en dicha paciente 2 1 0 jul-99 dic-99 m ay-00 dic-00 jul-01 dic-01 jun-02 jul-02 October02 Dec-02 jun-03 5/Dia>1000 /año ….Ahorro de > 500 tecnicas de imagen Paciente 49 años, cancer ovario CA 125 (U/ml) serum levels 1200 Chemotherapy 1000 800 600 Metodo rapido, barato, sencillo… 400 200 0 12/06/2009 12/07/2009 12/08/2009 12/09/2009 ¿? HER-2/neu en tejido……Factor predictivo respuesta HER-2/neu en suero Normal Anormal (>15 ng/ml o 50 ng/ml en M1 hepáticas Usar otros Marcadores Seguimiento (3-5 semanas) Respuesta Duracion respuesta Progresion Valoracion de segundost ttos L. AT T2 NO Mo. 53 years Serum HER-2/neu concentrations Bone MT 350 300 CT- 250 200 CTchemotherapy 150 100 50 0 May May June July Oct Jan Marcadores son un método eficiente, barato, con escasa morbilidad, con control de calidad en el diagnostico precoz de recidiva de muchos tumores solidos April Juny July Marcadores caros….mal utilizados Correctamente empleados… ahorro Guías clínicas: No hacer nada sin síntomas: Método intermedio: Hacer marcadores y si son patológicos Hacer técnicas de imagen: Mayor eficiencia, menor coste EQUIPO …..COMITES…DISCUSION DE CASOS IDEAS DE GRUPO….. UNITAT D’ONCOBIOLOGIA PROTOCOLS DE MARCADORS TUMORALS. P-13 CÀNCER DE PULMÓ CEA, CA 125, SCC, NSE, CYFRA 21.1, ProGRP P-21 CÀNCER DE BUFETA URINÀRIA CYFRA 21.1 P-23 MELANOMA B2M, S-100, MIA P-24 ESTUDI VESSAMENT (Líquid) CEA, SCC, CYFRA 21.1, CA 19.9, CA 125, NSE, ProGRP P-26 CÀNCER DE PÀNCREES CA 19.9 P-38 LIMFOMA NO DE HODGKIN B2M, IL-6, TNF, P-45 TUMORS NEURO-ENDOCRINS 5HIA (orina), CRA (sèrum) P-58 CÀNCER DE MAMA CEA, CA 15.3 (Neu-s en preoperatori) P-83 METÀSTASI D’ORÍGEN DESCONEGUT (Dona) CA 125, CA 15.3, NSE, TAG-72, CA 19.9, CEA, SCC, AFP, CYFRA 21.1, ProGrp, S-100 P-84 METÀSTASI D’ORÍGEN DESCONEGUT (Home) PSA, NSE, TAG-72, CA 19.9, SCC, AFP, CEA, CA 125, CYFRA 21.1, ProGrp, S-100 P-89 CÀNCER GÀSTRIC CEA, CA 19.9, TAG-72 P-90 CÀNCER COLORECTAL CEA, GGT P-92 CARCINOMES OROFARINGIS CEA, SCC, CYFRA 21-1, CREATININA P-93 CÀNCER EPITELIAL D’OVARI CA 125, CA 19.9, CEC (demanar cada 6 mesos) P-94 CARCINOMA D’ENDOCÈRVIX CA 125, CA 19.9, CEA P-96 CARCINOMA D’ENDOMETRI CA 125, CEA, CA 19.9 P-97 CÀNCER DE TESTICLE AFP, B-HCG P-99 CARCINOMA D’EXOCÈRVIX CEA, SCC, CYFRA 21-1 P-100 CÀNCER DE PROSTATA (Diagnòstic) PSA, PSA lliure. Los marcadores tumorales no son parámetros Ideales pero empleados adecuadamente, En equipo: Ayuda diagnostico Pronostico Diagnostico precoz de recidiva, Valoración de la terapia
