E-056 - Universidad Nacional del Nordeste

Resumen: E-056
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2004
El Stafilococcus Aureus en la hemodiálisis
albergue y travesía
Di Bernardo, Juan J. - Soto Troia, Sandra - Lazzeri, Silvio - Portillo, Fabián
FISIOPATOLOGIA - Área Bioquímica Clínica - Carrera de Bioquímica - FACENA - UNNE.
Centro del estudio: Unidad Renal Corrientes-Gambro Healthcare - Avda 3 de abril 636 - Corrientes
Teléfono: 03783-426531- E-mail: [email protected]
Antecedentes:
El Stafilococcus Aureus (SA) es un agente patógeno muy importante en la enfermedad humana y el aumento de las
infecciones por cepas resistentes a la meticilina (MRSA), ha llegado a ser problemático, por lo tanto, la prevención es
muy importante.
Las fosas nasales constituyen un lugar ecológico apropiado para la colonización de este germen y los portadores nasales
de SA juegan un papel dominante en la epidemiología y la patogenia de la infección,
El Sstafilococcus Áureus es una importante causa de morbi-mortalidad y de hospitalización en pacientes en programa
de hemodiálisis crónica y aunque el factor de riesgo más importante de infección es el tipo de acceso vascular (los
pacientes con catéteres transitorios o definitivos tienen mayor riesgo que aquellos con fistula arteriovenosa), la
condición de portador nasal de SA, también representa una amenaza.
Las infecciones por SA en pacientes de diálisis son mucho más comunes en portadores nasales, pues desde el reservorio
nasal a través de las manos los gérmenes llegan a la piel, y de allí pueden infectar el acceso, por lo tanto, la prevención
de la infección se sustenta en tratar a los portadores nasales con la aplicación de antibióticos previniendo la
colonización y la infección subsiguiente.
El índice del bacteremia (definido como el número de episodios del bacteremia por S aureus por paciente-año en
hemodialisis) promedia entre distintas series 0.25 por paciente año y ha logrado reducirse a 0.04 por paciente-año con el
tratamiento de los portadores con mupirocin intranasal.
Nos propusimos investigar la prevalencia de portadores nasales de SA en un grupo de pacientes bajo tratamiento de
hemodiálisis crónica y en el personal profesional y técnico que asiste a los mismos, relacionando estos datos con los
episodios de bacteriemia observados en el servicio.
Material y métodos:
Se estudió una población de pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal en Hemodiálisis crónica, se registró
edad, sexo, tipo de acceso vascular, su ubicación en el servicio (turno-sala-sillón) y el número de procedimientos
realizados.
Además se incluyeron a los técnicos de hemodiálisis y médicos asistenciales, que mantenían contacto directo con los
pacientes, registrando sus turnos y distribución dentro del servicio.
A ambos grupos (pacientes y personal) se les practicó hisopado nasal para cultivo:
Para la toma de muestras se utilizaron hisopos estériles de algodón embebidos en solución fisiológica estéril en el
momento de la toma de muestra.
Se hisoparon ambas fosas nasales, pero se consideró como muestra única.
Luego se sembraron en Agar Sangre 5% y se incubaron a 37º durante 24hs. al cabo de la cual se comenzó la etapa de
tipificación.
Se buscó solamente Stafilococcus con las pruebas de catalasa, coagulasa y manitol salado.
Sobre los catalasa (+), coagulasa (+) y manitol (+), se probó sensibilidad a Oxacilina 1ug en medio de Mueller-Hinton y
24 horas después a las cepas Oxa-resistentes se les probó sensibilidad a otros antibióticos.
Se registraron también todos los episodios de fiebre con o sin “clínica de bacteremia” ocurridos intra o posdiálisis, a lo
largo de ocho meses, consignando el resultado de los hemocultivos.
Se consideró como “clínica de bacteremia” a los episodios de “chuchos” o “escalofrios”, acompañados de una o más de
las siguientes manifestaciones: piloerección, taquicardia, hipotension, fiebre, sudoración.
En cada uno de estos episodios se tomaron entre dos y tres muestras de hemocultivos antes de la administración de
antibióticos.
Discusión de los Resultados:
Participaron del estudio 71 pacientes, 24 mujeres (34%) y 47 hombres (66%), con una edad de 52.7 +/- 18.4 años, cinco
(5) enfermos (7%) dializaban por catéter de doble lumen, uno con prótesis PTFE y los 65 restantes con fístula
arteriovenosa nativa. En el período de estudio se efectuaron 7860 sesiones de diálisis.
El personal estuvo integrado por trece (13) técnicos y dos (2) médicos
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La distribución de los portadores nasales en ambos grupos se muestra en la tabla 1
Distribución de los portadores nasales de staphylococcus aureus
Pacientes
Personal
Tabla 1
n
%
n
%
Portadores SA
15
21.1
3
20
Negativos
56
78.9
12
80
Total
71
100
15
100
En el 21 % de los pacientes (n:15) se cultivó Staphylococcus Aureus de las fosas nasales, tres de ellos (20%) fueron
oxa-resistente. Entre los pacientes portadores dos tenían colocado un catéter para diálisis y entre los negativos solo tres
dializaban por catéter.
En el 20 % del personal de diálisis (n:3) se cultivó Staphylococcus Aureus de las fosas nasales, uno de ellos (33%) fue
oxa-resistente.
Todos los MRSA aislados fueron sensibles a Ciprofloxacina, Teicoplanina, Vancomicina, Rifampicina y
Ampisulbactam.
Entre la población de pacientes dializados se registraron doce (12) episodios de bacteremia “clinica”, en seis (50%) se
cultivó Staphylococcus Aureus oxa-sensible, en dos (16.6%) otros gérmenes (enterobacter sp y pseudomona
aeruginosa) y en los cuatro restantes (33%) no se obtuvo desarrollo bacteriano en los hemocultivos. Dos de las seis
bacteriemias a SA (33%) ocurrieron entre los pacientes portadores nasales.
Seis de las 12 bacteremias (50%) sucedieron en pacientes que dializaban por catéter, pero solo uno de ellos era portador
nasal y en su hemocultivo desarrollo un enterobacter. En cuatro episodios (67%) se aisló SA oxa-sensible y en el
restante una pseudomona aeruginosa.
Tres de los seis pacientes (50%) que presentaron bacteremias a S aureus eran punzados, conectados a hemodiálisis y
asistidos por técnicos portadores nasales de SA.
No encontramos ninguna relación entre la ubicación en la sala de los pacientes portadores nasales de SA y los enfermos
que desarrollaron bacteremias a SA.
Correlacionando los episodios de bacteremia clínica con el numero de sesiones de hemodiálisis efectuadas durante los
ocho meses del período estudiado (7.860 sesiones) obtuvimos una incidencia de 1episodio/655 sesiones (1.5 episodios
cada 1000 sesiones) y relacionado con el numero de pacientes un índice de bacteremia de 0.25 episodios por pacienteaño.
Conclusiones:
La infección es la segunda causa de muerte en los pacientes de hemodiálisis, y el S aureus es el germen aislado más
frecuente, causando la infección del acceso vascular que se asocia a menudo a bacteremia.
Numerosos estudios mostraron que el índice de infección era más alto en portadores nasales y que la mayoría de las
infecciones a S aureus fueron de origen endógeno.
Aunque el S aureus se puede cultivar en diferentes sitios de la piel y de las mucosas, el reservorio más importante, son
los vestíbulos de las fosas nasales, área cubierta de piel y sus anexos (pelos, glándulas sebáceas y sudoríparas) que se
continúa hacia arriba con la mucosa nasal. Al parecer, los staphylococcus se desarrollan aquí por la ausencia relativa de
defensas y por su capacidad de soportar las defensas anti-bacterianas locales.
Para adherirse y colonizar, las células bacterianas establecen uniones hidrofóbicas firmes recíprocamente con las
superficies celulares, previniendo su eliminación por los mecanismos fisicoquímicos, la adherencia se logra por
interacción de las adhesinas bacterianas con receptores estructurales definidos en la membrana de la célula huésped,
estos receptores son los que determinan que una persona pueda o no ser portadora de SA y se han identificado en
pacientes con eczema y con ciertos antigenos HLA (DR3).
En individuos sanos, a lo largo del tiempo, se pueden distinguir tres patrones en la condición de portador nasal:
alrededor de un 20% de las personas son portadores persistentes, un 60% son portadores intermitentes y otro 20% casi
nunca se colonizan con SA.
El factor de riesgo más importante para la adquisición de MRSA es la administración sistémica de antibióticos que
modifican la flora bacteriana nasal, este mecanismo pudo haber contribuido al aumento mundial de MRSA
predominantemente en los hospitales.
La diferencia entre MRSA y SA meticilina-sensible (MSSA) es la resistencia a los antibióticos beta-lactamasa-estables
y a menudo a otros antibióticos, limitando las opciones terapéuticas.
En la población de pacientes que estudiamos observamos:
Una prevalencia de portadores nasales de S aureus del 21 %, similar a la del personal del servicio (20%)
Entre el 20 y el 33% de las cepas cultivadas de Staphylococcus Aureus fueron oxa-resistentes (MRSA)
En la mitad de los episodios bacterémicos registrados se cultivó Staphylococcus Aureus oxa-sensible.
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Uno de cada tres pacientes con bacteremia a S aureus, era portador nasal del germen.
La mitad de los pacientes que presentaron bacteremia a S aureus, eran asistidos por técnicos de diálisis portadores
nasales de SA
En los pacientes con catéter para diálisis, 2 de cada 3 episodios de bacteremia fueron causados por SA
En los pacientes con acceso vascular nativo, 1 de cada 3 episodios de bacteremia fueron causados por SA.
A partir de los cuales podemos sacar las siguiente conclusiones:
• El germen más frecuente responsable de bacteremias vinculadas a hemodiálisis fue el S aureus oxa-sensible y
las puerta de entrada más común el catéter para diálisis.
• La condición de portador nasal de los pacientes no tuvo carácter relevante en el desarrollo de las bacteremias,
pero si para los técnicos, pues el 50% de los enfermos con bacteremia a SA fueron asistidos por técnicos
portadores y aunque las normas de bioseguridad los obliga a usar mascarilla y guantes, es posible que exista
algún descuido a lo largo de las 4 a 5 horas que dura el procedimiento.
• Aunque la Incidencia de bacteremia (1.5/1000 procedimientos), el Indice de bacteremia (0.25 por paciente por
año) y la Prevalencia de portadores nasales de SA (21%) en nuestra población, es similar a otras series
publicadas, es evidente que podemos disminuir estos parámetros si actuamos enérgicamente en el tratamiento de
los portadores nasales de Stafilococcus Aureus o como algunos autores proponen, tratando profilácticamente a
todos los pacientes dializados (portadores o no), pues el 80% de la población es potencialmente un portador
nasal.
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