Valoración de la disfunción frénica mediante ecografía en los

Valoración de la disfunción frénica mediante ecografía en
los pacientes con trasplante pulmonar.
Poster no.:
S-0541
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
A. Andrés Paz, J. A. Parra Blanco; Santander/ES
Palabras clave:
Ultrasonidos, Tórax
DOI:
10.1594/seram2012/S-0541
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 31
Objetivo docente
•
Revisar la anatomía y fisiología del diafragma normal.
•
Revisar los cambios fisiológicos acaecidos tras el trasplante de pulmón.
•
Revisar la fisiopatología y la clínica de la parálisis diafragmática, tanto uni
como bilateral.
•
Revisar los métodos de evaluación para el diagnóstico de la parálisis
diafragmática.
•
Papel de la ecografía en la valoración de la disfunción frénica en los
pacientes trasplantados de pulmón.
Images for this section:
Fig. 14: Paciente con trasplante bipulmonar. Ecografía torácica con sonda convex de
3,5 Hz. Imágenes longitudinales paralelas al eje del cuerpo en las línea medioaxilares
Página 2 de 31
derecha, obtenidas al final de una espiración normal y a final de una inspiración máxima,
en el mismo punto anatómico. El estudio muestra que la movilidad del diafragma (E) es
menor de 25 mm y por tanto, existe una disfunción diafragmática derecha.
Fig. 13: Paciente en el primer mes de un trasplante bipulmonar. La ecografía torácica
muestra derrame pleural derecho.
Página 3 de 31
Revisión del tema
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL DIAFRAGMA NORMAL
Componentes del diafragma:
- Tendón central no contráctil
- Fibras musculares diafragmáticas:
•
•
Inserción en la superficie interna de las últimas seis costillas, cartílago
costal, esternón y ligamentos arcuatos.
Crura diafragmática: haces musculares posteriores desde el tendón central
hasta los cuerpos vertebrales lumbares (Dcha: L1-L3; Izda: L1-L2).
Inervación diafragmática: Nervio frénico ipsilateral
•
•
Derivado de las raíces nerviosas C3-C4-C5.
Se divide en cuatro troncos que inervan las porciones diafragmáticas
anterolateral, posterolateral, esternal y crural.
Fisiología de la contracción diafragmática:
•
Promueve la entrada de aire en los pulmones mediante:
- Disminución de la presión intrapleural
- Elevación y expansión de la caja torácica.
- Producción de presión intraabdominal positiva.
•
Objetivo: realizar el trabajo respiratorio ayudado por los músculos
respiratorios accesorios
- Ej. M. escalenos, porciones paraesternales de m. intercostales.
•
Músculos accesorios: Elevan y expanden la región superior de la caja
torácica durante la inspiración y empujan hacia abajo la caja torácica
durante la expiración.
CAMBIOS TRAS EL TRASPLANTE DE PULMÓN:
Página 4 de 31
Cambios anatómicos:
•
•
•
•
Anastomosis de bronquios, arterias pulmonares y venas pulmonares con las
del receptor.
Las arterias bronquiales que suplen a la vía aérea no son generalmente
revascularizadas.
Los nervios frénico, vago y laríngeo recurrente del receptor a veces son
dañados durante la cirugía (más frecuente en trasplante corazón-pulmón).
Interrupción de los vasos linfáticos.
Cambios fisiológicos generales:
•
•
La función respiratoria postoperatoria del receptor refleja los cambios
anatómicos y el daño pulmonar postquirúrgico; además de la enfermedad
de base en el trasplante unipulmonar.
Alteración de las funciones respiratorias fisiológicas:
- Hiperreactividad de la vía aérea
- Alteración del reflejo de la tos y de la barrera mucociliar
- Alteración del control de la respiración.
•
•
•
Reducción de la motilidad gastroesofágica que condiciona disfagia
orofaríngea, reflujo gastroesofágico y gastroparesia.
Síndrome de apneas durante el sueño
Disfunción esquelética y del músculo respiratorio:
- Etiología multifactorial
- Principales mecanismos:
# neuropatía
# miopatía relacionada con los glucocorticoides
# daño del nervio frénico.
DISFUNCIÓN DIAFRAGMÁTICA TRAS EL TRASPLANTE DE PULMÓN:
•
•
•
La incidencia de parálisis diafragmática debido a daño del nervio frénico tras
un trasplante de pulmón varía de 3 a 30% (complicación frecuentemente
infra-diagnosticada).
El daño del nervio frénico es más frecuente en el trasplante de corazónpulmón (incidencia del 40%) que en el trasplante uni o bipulmonar.
En el caso de los trasplantes de pulmón es más frecuente en el bipulmonar,
existiendo una mayor afectación del lado derecho.
Página 5 de 31
•
•
•
•
•
En nuestro Hospital durante los últimos cuatro años se trasplantaron de
pulmón 132 pacientes (unipulmonar 42 y bipulmonar 90) y durante el primer
mes se objetivó parálisis/paresia diafragmática en el 10,6%.
El diagnóstico de la disfunción diafragmática es importante porque aumenta
el riesgo de complicaciones como neumonías, paradas respiratorias y
aumento del tiempo de ventilación mecánica, prolongando consecuente la
estancia en la UCI.
En el caso de los trasplantes de pulmón se ha visto una asociación con el
número de traqueostomías.
Sin embargo, la disfunción diafragmática no parece ser la causa de serias
secuelas a largo plazo aunque no se objetive recuperación.
Tipos: bilateral o unilateral
Parálisis diafragmática bilateral:
- Forma severa de debilidad de los músculos respiratorios.
- Necesita una rápida evaluación y manejo.
- Manifestaciones clínicas:
•
•
•
Disnea y taquipnea que empeora con el decúbito en ausencia de fallo
cardíaco
Retracción paradójica de la pared abdominal durante la inspiración
Hipoxemia debido a las atelectasias.
Parálisis diafragmática unilateral:
- Más común que la enfermedad bilateral.
- Fisiopatología:
•
•
•
•
•
El hemidiafragma normal generara suficiente presión pleural negativa para
realizar la inspiración.
La presión negativa aspira aire de la tráquea y del lado del hemidiafragma
paralizado.
El hemidiafragma es pliable y móvil, por tanto, se mueve hacia arriba
(paradójicamente) durante la inspiración.
El movimiento del aire de un pulmón a otro aumenta el trabajo respiratorio
sin mejorar el intercambio gaseoso.
Con el tiempo el hemidiafragma paralizado se vuelve menos maleable
respondiendo peor a la presión negativa del lado contralateral y
reduciéndose la cantidad de aire que pasa.
Página 6 de 31
•
De este modo, la afectación respiratoria producida por la parálisis
diafragmática tiende a mejorar incluso sin la restauración de la función del
nervio frénico.
- Manifestaciones clínicas:
•
•
•
•
Frecuentemente asintomático en reposo
Disnea de esfuerzo
Puede existir ortopnea pero menos intensa que en la parálisis bilateral
Asociación con trastornos del sueño.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA
Estudios de imagen:
Radiografía de tórax en inspiración y en bipedestación:
- Excluye procesos pulmonares parenquimatosos causantes de disnea.
- En condiciones normales:
•
•
La cúpula del hemidiafragma derecho se proyecta anteriormente sobre la 5ª
o 6ª costilla y posteriormente sobre la 10ª costilla.
La cúpula del hemidiafragma izquierdo está más de un espacio intercostal
por debajo de la derecha.
- Parálisis diafragmática bilateral:
•
•
•
•
•
•
Elevación de los hemidiafragmas
Menores volúmenes pulmonares
Ángulos costofrénico y costovertebral más profundos y estrechos.
La placa lateral confirma el contorno plano y la elevación diafragmática
+/- atelectasias laminares en las bases pulmonares
Sensibilidad disminuida porque imita un pobre esfuerzo respiratorio.
- Parálisis diafragmática unilateral: Fig. 1 on page 13 Fig. 2 on page 15
•
•
Elevación del hemidiafragma
Sensible pero no específico (S 90% y E 44%).
- Diagnóstico diferencial:
•
•
•
Derrame pleural
Eventración diafragmática
Adherencias pulmonares
Página 7 de 31
•
•
•
Obesidad
Hernia diafragmática Fig. 3 on page 16 Fig. 4 on page 17 Fig. 5 on
page 17 Fig. 6 on page 18
Proceso subdiafragmático (ej. Absceso, organomegalia, ascitis).
Fluoroscopia:
- Sniff test: observar el movimiento diafragmático mientras el paciente hace una
inspiración forzada desde la capacidad residual funcional (FRC).
- Parálisis diafragmática bilateral:
•
•
•
Baja sensibilidad
Reducción del descenso o movimiento paradójico
En la parálisis diafragmática bilateral, debido a estrategias respiratorias
compensadoras, se puede ver durante la inspiración un aparente descenso
de los hemidiafragmas.
- Parálisis diafragmática unilateral:
•
•
•
•
Elevación paroxística del hemidiafragma paralizado con un rápido descenso
del hemidiafragma normal
Positivo en > 90% de los pacientes
Falso positivos: 6% de individuos sanos presentan movimiento paradójico
positivo
Exposición a Rx.
TC: Fig. 7 on page 19
- Poca utilidad en la evaluación de las parálisis diafragmáticas bilaterales.
- Puede ayudar a excluir causas subdiafragmáticas.
- Permite evaluar el trayecto del nervio frénico y excluir neoplasias.
- Hallazgos: Atelectasias parcheadas en las bases pulmares. Fig. 8 on page 20 Fig.
9 on page 21
Ecografía diafragmática (Abordado posteriormente)
RM dinámica: no forma parte de la evaluación rutinaria.
Pruebas de función respiratoria y gasometría arterial:
Página 8 de 31
•
•
•
•
Disminución de la capacidad vital forzada (FVC) y la presión inspiratoria
máxima (MIP) respecto al valor previsto, fundamentalmente con el decúbito
supino.
Hipoxemia, también más marcada en decúbito.
Aumento de la presión parcial de monóxido de carbono (PaCO2) en el caso
de las parálisis bilaterales.
Precisión y reproducibilidad limitada porque dependen del volumen
pulmonar y esfuerzo/capacidad de colaborar del paciente. Además, existe
variabilidad dentro de la normalidad y con la edad.
Electromiografía diafragmática:
•
•
•
•
•
Evaluación del daño potencial del nervio frénico.
Durante la respiración normal o la estimulación del nervio frénico.
Útil en el diagnóstico diferencial entre causas neuropáticas o miopáticas de
parálisis diafragmática.
No forma parte de la evaluación rutinaria de la parálisis frénica porque es
una técnica invasiva.
Se realiza previamente al tratamiento quirúrgico.
Medida de la presión transdiafragmática (Pdi):
•
•
•
•
•
Evalua la función del diafragama.
Técnica "gold standard" para el diagnóstico de la disfución diafragmática.
Técnica semiinvasiva.
No discrimina cual es el diafragma disfuncionante.
Índice de Gilbert: evalúa la contribución del diafragma a la presión
respiratoria:
- Normal > 0,30
- Disfunción diafragmática severa # 0
Polisomnografía:
•
Al igual que en otros pacientes con trastornos ventilatorios, los trastornos
del sueño pueden coexistir con la disfunción diafragmática.
ECOGRAFÍA TORÁCICA Y DISFUNCIÓN FRÉNICA:
Ventajas de la ecografía torácica:
•
•
•
•
Ausencia de radiación
Portabilidad
Imágenes en tiempo real y dinámica
Permite una visualización no invasiva del movimiento del hemidiafragma
Página 9 de 31
•
Rápido aprendizaje.
Desventajas:
•
Operador dependiente aunque distintos estudios han demostrado que
es reproducible con práctica y adhesión a unos criterios para obtener la
imagen.
Técnica:
•
•
•
•
•
•
Transductor: 7,5 Mhz. También se puede utilizar transductor convexo 3.5 to
5.0 MHz.
Cabecera de la cama a 45º
Imágenes longitudinales paralelas al eje del cuerpo, en las líneas
medioaxilares derecha e izquierda y que permitan visualizar el mayor
recorrido del hemidiafragma. Fig. 10 on page 26
Si desde un corte no se visualiza todo el hemidiafragma, hay que cambiar
de ventana.
No se requiere Doppler.
Machine setup:
- Escala de grises a tiempo real.
- No filtros de ruido dinámico
- Ajustar la ganancia.
Terminología:
Lung sliding/pulmón corredizo: Fig. 11
•
•
•
•
Efecto creado por el movimiento del pulmón respecto a la pared pulmonar
durante la respiración.
Línea delgada y brillante que se mueve horizontalmente a lo largo de la
línea pleural con un patrón en ola arriba (hacia la pared torácica) y un
patrón granular debajo.
Signo indirecto de adherencia de la pleura visceral a la pleura parietal.
Desaparece cuando se separan las dos capas pleurales (ej. neumotórax)
Movilidad del diafragma:
•
•
•
•
Definida como E.
Medida desde el final de una espiración normal hasta el final de una
inspiración máxima.
(+) descenso fisiológico del hemidiafragma durante la inspiración.
(-) ascenso paradójico del hemidiafragma durante la inspiración.
Página 10 de 31
Disquinesia: movimiento paradójico.
Aquinesia: inmovilidad del hemidiafragma Fig. 12
Grosor del diafragma o Tdi:
•
Distancia perpendicular entre la pleura diafragmática y el peritoneo obtenida
en:
- Capacidad residual funcional (FRC)
- Capacidad pulmonar total (TLC)
•
•
•
Durante la inspiración disminuye el grosor diafragmático.
David Cohn et all demostraron que la ecografía en modo B 2D es un
método preciso para medir el grosor diafragmático (Tdi), comparando la
mediada directa en autopsias con la ecografía del diafragma.
#tdi = Tdi en FRC- Tdi en TLC
Puntos anatómicos y apariencia ecográfica:
Músculos intercostales:
•
Hipoecogénicos, sombras lineales con densidad de partes blandas.
Costillas:
•
Estructuras curvilíneas más profundas, con sombra acústica posterior.
Pleura parietal y visceral:
•
•
•
Línea única ecogénica con un grosor menor a 2 mm.
Sondas de alta frecuencia (7,5-10 MHz) permiten diferenciar la pleura
visceral y parietal.
El cambio en la impedancia acústica entre la pleura y la superficie pulmonar
da lugar a unas líneas ecogénicas paralelas y equidistantes unas de otras,
justo por debajo de la línea pleural.
Diafragma:
•
•
Línea ecogénica de 1 mm de grosor que con la inspiración se desplaza
caudalmente.
En sedestación: se localiza por debajo del 9º arco costal.
Página 11 de 31
Recesos subdiafragmáticos:
•
•
Apariencia curvilínea
Se identifican al encontrar el hígado o el bazo.
Pulmón:
•
Pulmón lleno de aire: ecos brillantes.
Derrame pleural y atelectasias: Fig. 13 on page 24
•
•
Favorencen la visualización del hemidiafragma
Hallazgos frecuentes en los pacientes trasplantados.
El hígado o el bazo:
•
Buenas ventanas para visualizar el diafragma.
Utilidad de la ecografía torácica en el trasplante de pulmón:
1.- Detectar la disfunción diafragmática:Fig. 14 on page 25
•
•
Lerolle et all compararon la ecografía torácica con la medida de la presión
trasdiafragmática (Gold Standard) llegando a la conclusión de que una
mejor E < 25 mm se asocia con índice de Gilbert # 0 y por tanto está
asociado a una disfunción diafragmática.
Además, "E < 25 mm" presenta un excelente cociente de probabilidad
negativo. Por tanto, la ecografía permite la exclusión de disfunciones
diafragmáticas severas.
2.- Monitorizar la mejoría de la disfunción diafragmática:
•
•
•
•
Summerhill EM et all demostraron una alta correlación entre la mejoría
de la función diafragmática medida con ultrasonidos (#tdi %) y la mejoría
de la capacidad inspiradora del músculo medida con pruebas de función
respiratoria (VC y PImax).
Parálisis diafragmática: establecido como mínimo o ausente engrosamiento
del hemidiafragma durante la inspiración (#tdi % < 20%).
Mejoría de la parálisis diafragmática: definido como vuelta al engrosamiento
normal durante la inspiración (#tdi % > 20%).
Inconvenientes de valorar el engrosamiento diafragmático:
- Requiere la visualización de todas las capas diafragmáticas
- Difícil realización de forma rutinaria en los pacientes de la UCI.
Página 12 de 31
3.- Permite buscar explicaciones para la ventilación mecánica prolongada.
4.- Permite prestar más atención a pacientes con alto riesgo de futuras complicaciones.
5.- No permite predecir el éxito o el fracaso de la cirugía.
BIBLIOGRAFÍA:
•
•
•
•
•
•
Ultrasonographic diagnostic criterion for severe diaphragmatic dysfunction
after cardiac surgery.Lerolle N, Guérot E, Dimassi S, Zegdi R, Faisy C,
Fagon JY, Diehl JL. Chest. 2009 Feb; 135(2):401-7. Epub 2008 Aug 27.
Monitoring recovery from diaphragm paralysis with ultrasound.
Summerhill EM, El-Sameed YA, Glidden TJ, McCool FD. Chest. 2008
Mar;133(3):737-43. Epub 2008 Jan 15.
Incidence and treatment of diaphragmatic paralysis after cardiac surgery in
children.Joho-Arreola AL, Bauersfeld U, Stauffer UG, Baenziger O, Bernet
V. Eur J Cardiothorac Surg. 2005 Jan;27(1):53-7.
Phrenic nerve dysfunction after heart-lung and lung transplantation.
Ferdinande P, Bruyninckx F, Van Raemdonck D, Daenen W, Verleden
G; Leuven Lung Transplant Group. J Heart Lung Transplant. 2004
Jan;23(1):105-9.
Phrenic nerve injury following cardiac surgery: a review. Tripp HF, Bolton
JW. J Card Surg. 1998 May; 13(3):218-23.
Diaphragm thickening during inspiration. David Cohn, Joshua O. Benditt,
Scott Eveloff, F. Dennis McCool. Journal of Applied Physiology July 1997
vol. 83 no. 1 291-296.
Images for this section:
Página 13 de 31
Fig. 1: Paciente con antecedentes de trasplante bipulmonar que en la radiografía
de tórax presenta una elevación del hemidiafragma derecho. El ENG demostró una
Página 14 de 31
inexcitabilidad del nervio frénico derecho. Mediante escopia se demostró una paresia
frénica derecha.
Fig. 2: Paciente con trasplante unipulmonar derecho que en la radiografía de tórax PA
presenta una elevación del hemidiafragma izquierdo. EMG y ENG demostraron una
Página 15 de 31
afectación moderada del nervio frénico izquierdo. En la ecografía se demostró una
paresia del hemidiafragma izquierdo.
Fig. 3: Radiografía de tórax PA: aparente elevación del hemidiafragma izquierdo.
Página 16 de 31
Fig. 4: TC pulmonar sin contraste: hernia diafragmática izquierda.
Página 17 de 31
Fig. 5: TC pulmonar sin contraste: hernia diafragmática izquierda.
Página 18 de 31
Fig. 6: TC pulmonar sin contraste: hernia diafragmática izquierda.
Página 19 de 31
Fig. 7: TC sin contrate de paciente con antecedentes de trasplante bipulmonar. El
estudio muestra un elevación del hemidiafragma derecho. En el ENG se demostró una
inexcitabilidad del nervio frénico derecho.
Página 20 de 31
Fig. 8: TC sin contrate de paciente con antecedentes de trasplante bipulmonar. El estudio
muestra atelectasia compresiva de la pirámide basal derecha. En el ENG se demostró
una inexcitabilidad del nervio frénico derecho.
Página 21 de 31
Fig. 9: Reconstrucción de TC sin contrate de paciente con antecedentes de trasplante
bipulmonar. El estudio muestra atelectasia compresiva de la pirámide basal derecha. En
el ENG se demostró una inexcitabilidad del nervio frénico derecho.
Página 22 de 31
Fig. 11: Paciente con antecedentes de trasplante bipulmonar. Ecografía torácica con
transductor convexo 3.5 MHz situado en la línea medioaxilares izquierda. El estudio
muestra una movilidad normal del hemidiafragma izquierdo.
Página 23 de 31
Fig. 12: Paciente con antecedentes de trasplante bipulmonar. Ecografía torácica con
transductor convexo 3.5 MHz situado en la línea medioaxilares derecha. El estudio
muestra una paresia derecha. En el ENG se objetivó una ausencia de respuesta del
nervio frénico.
Página 24 de 31
Fig. 13: Paciente en el primer mes de un trasplante bipulmonar. La ecografía torácica
muestra derrame pleural derecho.
Página 25 de 31
Fig. 14: Paciente con trasplante bipulmonar. Ecografía torácica con sonda convex de
3,5 Hz. Imágenes longitudinales paralelas al eje del cuerpo en las línea medioaxilares
derecha, obtenidas al final de una espiración normal y a final de una inspiración máxima,
en el mismo punto anatómico. El estudio muestra que la movilidad del diafragma (E) es
menor de 25 mm y por tanto, existe una disfunción diafragmática derecha.
Página 26 de 31
Fig. 10: Imágene longitudinal paralela al eje del cuerpo, en la línea medioaxilar derecha.
Página 27 de 31
Fig. 15: Imágenes longitudinales paralelas al eje del cuerpo en las línea medioaxilares
derecha, obtenidas al final de una espiración normal (imagen de la izquierda) y a final
de una inspiración máxima (imagen de la derecha), en el mismo punto anatómico. Se
objetiva una movilidad del diafragma mayor de 25 mm y por tanto, se puede excluir
disfunción diafragmática.
Página 28 de 31
Conclusiones
•
La parálisis o disfunción frénica es una complicación frecuentemente
infravalorada, que conlleva un aumento de la estancia de los pacientes
trasplantados de pulmón en las Unidades de Cuidados Intensivos, y
consecuentemente una mayor morbilidad.
•
La valoración mediante ecografía ofrece como ventajas su inocuidad, buena
tolerancia por el paciente, la posibilidad de realizarla a la cabecera del
enfermo y el poco tiempo de exploración requerido.
Images for this section:
Fig. 12: Paciente con antecedentes de trasplante bipulmonar. Ecografía torácica con
transductor convexo 3.5 MHz situado en la línea medioaxilares derecha. El estudio
Página 29 de 31
muestra una paresia derecha. En el ENG se objetivó una ausencia de respuesta del
nervio frénico.
Fig. 14: Paciente con trasplante bipulmonar. Ecografía torácica con sonda convex de
3,5 Hz. Imágenes longitudinales paralelas al eje del cuerpo en las línea medioaxilares
derecha, obtenidas al final de una espiración normal y a final de una inspiración máxima,
en el mismo punto anatómico. El estudio muestra que la movilidad del diafragma (E) es
menor de 25 mm y por tanto, existe una disfunción diafragmática derecha.
Página 30 de 31
Página 31 de 31