Invaginaciones intestinales en el adulto: hallazgos de imagen y

Invaginaciones intestinales en el adulto: hallazgos de
imagen y correlación radiopatológica
Poster no.:
S-1134
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
C. Rubio Hervás, A. Verón Sánchez, A. Díez Tascón, D.
Mollinedo, E. Canales Lachén, M. Marti; Madrid/ES
Palabras clave:
Obstrucción /Oclusión, Neoplasia, Agudo, Cirugía, TC, Tracto
gastrointestinal, Emergencia, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2012/S-1134
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Objetivo docente
Describir e ilustrar los hallazgos de imagen asociados a las invaginaciones intestinales
en el adulto
Revisión del tema
Las invaginaciones en el adulto son poco frecuentes, representando aproximadamente el
5% del total de invaginaciones y siendo la causa del 1% de las obstrucciones intestinales.
Una invaginación se produce cuando un segmento de intestino se introduce dentro de
la luz de un segmento contiguo más distal, con o sin grasa y vasos mesentéricos (Fig.
1 on page 5 y Fig. 2 on page 6).
Se pueden clasificar acorde a su localización (enteroentérica, ileocólica, ileocecal o
colocólica) o su etiología (benigna, maligna o idiopática). En el caso de los adultos
podemos clasificarlas en base a la ausencia o la presencia de punto de arrastre,
generalmente tumoral. La visualización de una invaginación sin punto de arrastre suele
ser un hallazgo incidental, autolimitado y que no requiere tratamiento (Fig. 3 on page
7 y Fig. 4 on page 8). Síntomas que sugieren obstrucción intestinal (episodios
agudos de dolor abdominal, náuseas, vómitos) o síntomas asociados a neoplasia
(estreñimiento, pérdida de peso, melenas, masa abdominal palpable) son sugestivos de
invaginación con punto de arrastre.
En el intestino delgado son más frecuentes las invaginaciones sin punto de arrastre. Por
lo general son segmentos cortos y de calibre pequeño. En el caso de que exista un punto
de arrastre la causa suele ser benigna (lipoma, pólipo adenomatoso o divertículo de
Meckel) o si es maligna metástasis, siendo el melanoma el tumor que con más frecuencia
metastatiza al intestino (Fig. 5 on page 9, Fig. 6 on page 10 y Fig. 7 on page
11).
En el intestino grueso más de la mitad de los casos de invaginación están en relación
con lesiones malignas siendo el adenocarcinoma, los linfomas y las metástasis las
causas subyacentes más comunes por orden de frecuencia. Se han descrito casos de
invaginaciones colocólicas transitorias asociadas a tumor.
Tanto en intestino delgado como en intestino grueso existen invaginaciones de causa
idiopática secundarias a adhesiones postquirúrgicas o alteraciones en la motilidad
intestinal.
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Invaginaciones de intestino delgado
1. DIVERTÍCULO DE MECKEL
Anomalía congénita del tracto gastrointestinal más frecuente (2%-3%).
Complicaciones: hemorragia, obstrucción y diverticulitis.
Se puede invaginar o invertirse hacia la luz sirviendo como punto de arrastre para una
invaginación ileoileal o ileocólica.
Hallazgos en TC: corazón central de atenuación grasa rodeado de un collar de
atenuación partes blandas (Fig. 8 on page 26 y Fig. 9 on page 25).
2. LINFOMA
Entidad frecuente (20%-40% de todos los tumores malignos de intestino delgado).
Sintomatología: dolor abdominal, pérdida de peso, obstrucción y abdomen agudo.
Linfomas de células T:
- Placas ulceradas
- Fibrosis/retracción en el intestino delgado PROXIMAL
Linfomas de células B:
- Masas anulares o polipoides
- Masa en el intestino delgado DISTAL e ileon terminal
Hallazgos en TC:
- Adenopatías mesentéricas o retroperitoneales
- Masas únicas o múltiples, a menudo grandes, o engrosamiento parietal nodular focal
o difuso de un segmento lardo de intestino delgado (lo más habitual ileon terminal)
- La pared es hipodensa (diagnóstico diferencial con patología intestinal inflamatoria/
infecciosa que curse con edema de pared)
3. MALFORMACIONES VENOSAS
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Pueden debutar con sangrado, anemia o, si forman una masa, con invaginación.
La localización más frecuente es el ciego, seguido de colon derecho y yeyuno.
Paciente de edad avanzada con patología cardiovascular. En pacientes jóvenes buscar
localizaciones atípicas (intestino delgado).
4. PÓLIPO FIBROIDE INFLAMATORIO
También llamado tumor de Vanek (Vanek 1941).
Típico de estómago, seguido de intestino delgado.
Puede ulcerarse y originar sangrado gastrointestinal o ser causa mecánica de
obstrucción, la invaginación es rara. La malignización es excepcional.
5. HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO
El sarcoma de partes blandas más común en edade tardías.
Más frecuente en extremidades, tronco y retroperitoneo, raro en órganos.
Causa rara de invaginación.
6. OTROS (Fig. 10 on page 24, Fig. 11 on page 23 y Fig. 12 on page 22)
Invaginaciones de intestino grueso
Identificar causa subyacente no siempre fácil (excepto lipoma).
Más de la mitad de los casos en relación con lesiones malignas: adenocarcinoma >
linfoma > metástasis.
Ileocólicas/ileocecales o colocólicas.
Se han descrito casos de invaginaciones colocólicas transitorias asociadas a tumor.
1. ILEOCÓLICAS/ILEOCECALES
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Adenocarcinoma (Fig. 13 on page 21, Fig. 14 on page 20, Fig. 15 on page 19,
Fig. 16 on page 18, Fig. 17 on page 12, Fig. 18 on page 13, Fig. 19 on page
14, Fig. 20 on page 15, Fig. 21 on page 16, Fig. 22 on page 17 y Fig. 23
on page 27).
Linfoma.
Metástasis más frecuentes: melanoma
- 2%-5%
- I. delgado > estómago > I. grueso
- Invaginaciones muy raras
2. COLOCÓLICAS
Lipoma
- Causa benigna más frecuente
- Son los tumores benignos más frecuentes del colon
- Origen submucoso, solitarios
- Diagnóstico diferencial con grasa mesentérica
- "Asintomáticos"
Adenocarcinoma
- Causa maligna más frecuente
- Sangrado, obstrucción, masa abdominal
Images for this section:
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Fig. 1: TC abdómino-pélvico con contraste intravenoso en varón de 27 años con dolor
recurrente en fosa iliaca izquierda (FII) en que se observa una invaginación enteroentérica. Se identifica un segmento de intestino delgado que se introduce en la luz de
un segmento de intestino delgado más distal (punta de flecha). Además se acompaña
de grasa y vasos mesentéricos (flecha).
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Fig. 2: Corte axial de TC caudal al corte de la Fig. 1 en que se observa una invaginación
enteroentérica en yeyuno proximal.
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Fig. 3: En el estudio de tránsito gastrointestinal (TGI) con contraste baritado del mismo
paciente se observó hipomotilidad del intestino delgado con abundantes secreciones
retenidas sin observarse invaginación durante el estudio.
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Fig. 4: En las placas tardías se demostró una invaginación transitoria en yeyuno proximal
pasado el ángulo duodeno-yeyunal.
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Fig. 5: Invaginación entero-entérica en paciente de 55 años con dolor abdominal. Se
observan signos de obstrucción con dilatación de asas de yeyuno proximal al punto de
la invaginación.
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Fig. 6: Corte axial más caudal del mismo paciente que en Fig. 5. Existe una adenopatía
de aspecto patológico adyacente a un asa de yeyuno dilatada, así como discreta
trabeculación de la grasa mesentérica adyacente.
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Fig. 7: Pieza quirúrgica de las Fig. 5 y 6. La anatomía patológica diagnosticó en el punto
de arrastre metástasis de carcinoma pobremente diferenciado de célula grande con
patrón inmunohistoquímico de origen renal. En las pruebas de imagen no se identificaron
lesiones renales.
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Fig. 17: Pieza quirúrgica de la misma paciente. La anatomía patológica diagnosticó
adenocarcinomas múltiples de intestino delgado, bien diferenciados, sobre pólipos
adenomatovellosos. A 12 cm del borde quirúrgico distal el tumor infiltraba serosa (pT4).
Los ganglios linfáticos no presentaron lesiones histológicas significativas (pN0) y los
bordes quirúrgicos estaban libres de afectación.
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Fig. 18: Ecografía abdominal en mujer de 87 años con dolor abdominal. En la fosa iliaca
derecha (FID) se identifica una masa con la clásica imagen "en rosquilla".
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Fig. 19: En el estudio Doppler color de la misma paciente que en la Fig. 18 se identifica
vascularización en el interior de la lesión.
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Fig. 20: Misma paciente que en las Fig. 18 y 19. La ecografía muestra estructuras
mediastínicas, en este caso una adenopatía (punta de flecha), en el interior de la lesión.
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Fig. 21: TC abdómino-pélvico de la paciente anterior. Se confirma la invaginación
ileocólica sospechada en la ecografía. El tumor que actúa como punto de arrastre se
origina en ciego (flecha). Se identifica la adenopatía medida en la Fig. 20 (punta de
flecha). La anatomía patológica fue de adenocarcinoma bien diferenciado de intestino
grueso que infiltra muscular propia sobre tumor velloso (pT2). Los ganglios linfáticos
estaban libres de infiltración tumoral (pN0).
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Fig. 22: Invaginación ileocólica en varón de 79 años.
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Fig. 16: Imagen intraoperatoria de la paciente anterior en la que observamos la
invaginación ileocólica.
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Fig. 15: Vasos mesentéricos invaginados (ver anotación Fig. 13).
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Fig. 14: Grasa mesentérica invaginada (ver anotación Fig. 13).
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Fig. 13: TC abdómino-pélvico con contraste intravenoso en mujer de 98 años. Se
observa una invaginación ileocólica en la que se identifican muy bien los hallazgos
descritos en las invaginaciones intestinales, el asa de intestino delgado invaginada
(flechas), la grasa mesentérica (flecha hueca en Fig. 14) y los vasos mesentéricos (punta
de flecha en Fig. 15).
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Fig. 12: Mismo paciente que en las Fig. 10 y 11. Se identifica una adenopatía
mesentérica de aspecto maligno que se informa de probable metástasis ganglionar
(marca roja).
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Fig. 11: Corte axial de TC del mismo paciente que en la Fig. 10. La anatomía patológica
fue dada de carcinoma neuroendocrino bien diferenciado Grado 2 (pT3), con ganglios
linfáticos (3) sin evidencia de infiltración tumoral (pN0) y bordes quirúrgicos libres de
afectaciín.
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Fig. 10: TC abdómino-pélvico en mujer de 46 años con dolor abdominal. Se observa una
invaginación entero-entérica con una masa que realza tras la administración de contraste
y que actúa como punto de arrastre.
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Fig. 9: El resultado de la anatomía patológica de la pieza quirúrgica correspondiente al
paciente de la Fig. 8 fue de invaginación ileal en colon ascendente con necrosis parietal
y de adenomioma de páncreas ectópico en divertículo de Meckel invaginado.
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Fig. 8: TC abdómino-pélvico con contraste intravenoso en paciente de 34 años con dolor
en FID. Se observa una invaginación ileocecal causada por un divertículo de Meckel.
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Fig. 23: Pieza quirúrgica del paciente de la Fig. 22. La anatomía patológica fue
de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de intestino grueso que infiltra
submucosa, muscular propia y subserosa sin penetrar esta última y respetando bordes
quirúrgicos (pT3). Se estudiaron 21 ganglios linfáticos sin evidencia de infiltración tumoral
(pN0).
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Conclusiones
Cada vez se diagnostican más invaginaciones en la urgencia.
La valoración adecuada de todos los signos nos permite diferenciar si la invaginación
tiene o no punto de arrastre, disminuyendo el número de cirugías innecesrias.
La TC juega un papel fundamental y hay que estar familiarizado con los hallazgos.
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