Drenaje biliar.

Drenaje biliar.
Poster no.:
S-0987
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. García de las Heras Rodríguez, A. G. Sierra, S.-N. Raposo
Galeano, D. Domínguez Dunán, M. D. P. Guirola Mayoral, J.
Dávila Rodríguez; Madrid/ES
Palabras clave:
Drenaje, Colangiografía, Vía biliar / vesícula, Intervencionista
no vascular, Procedimiento diagnóstico, Obstrucción /Oclusión,
Neoplasia, Patología
DOI:
10.1594/seram2012/S-0987
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Objetivo docente
Proporcionar un protocolo muy práctico sobre la técnica a seguir con el material preciso
para el radiólogo que comienza su andadura en la radiología intervencionista.
Revisión del tema
TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA VÍA BILIAR:
Dentro de las técnicas intervencionistas en la vía biliar, se incluyen:
1. Técnicas diagnósticas:
- COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA (CTH): visualización del arbol biliar
mediante punción directa de un radical o conducto biliar intrahepático y la inyección de
contraste yodado no iónico.
Indicaciones:
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Fracaso de otros métodos en la valoración de la vía biliar (ERCP)
Primer paso en la realización de un drenaje biliar percutáneo. Fig. 1 on page
6
Evaluar la presencia de cálculos intra o extrahepáticos Fig. 2 on page 7
Valorar la vía biliar en las anastomosis bilioentéricas (estenosis) Fig. 3 on
page 8
Determinar la localización de fístulas biliares.
2. Técnicas terapéuticas:
- DRENAJE BILIAR PERCUTANEO (DBP)
- COLOCACIÓN DE PROTESIS: Paliativas y curativas. Fig. 4 on page 9
El drenaje biliar es un procedimiento terapéutico, temporal o definitivo, mediante el cual
accedemos a la vía biliar y nos permite dejar un catéter para descomprimirla evitando
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así el fallo hepático, la infección de la vía biliar y sus posibles complicaciones (sepsis,
abscesos...). Y en un segundo tiempo y según la causa de la obstrucción, permite el
abordaje para tratar distintos tipos de patologías. El drenaje puede ser de dos tipos:
externo e interno-externo.
DRENAJE EXTERNO:
El drenaje externo está indicado ante toda situación clínica que requiera descompresión
rápida de la bilis estancada, como paso previo a colocación de prótesis y en
colangiografía de control postimplantación de prótesis. Fig. 5 on page 11
DRENAJE INTERNO-EXTERNO:
El drenaje interno-externo está indicado en tratamiento paliativo de obstrucciones
malignas, repermeabilización de prótesis obstruida que por alguna razón se descarta la
colocación de otra prótesis coaxial y tratamiento percutáneo de fístulas biliares. Fig. 6
on page 11 , Fig. 7 on page 12 , Fig. 8 on page 13
Sus desventajas son la posible aparición de colangitis ascendentes por reflujo del
contenido duodenal y la mayor incidencia de pancreatitis aguda.
MATERIAL.
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Aguja fina tipo chiba de 22G y longitud de 15 cm. Fig. 9 on page 14
Contraste yodado no iónico
Guías:
- 0.018" de diámetro, 80 cm de longitud, con punta blanda de platino de 3 a 8cm y resto
de acero inoxidable para permitir buen soporte al paso de los sistemas de unipunción
Fig. 10 on page 15
- Hidrofílica de 0.035"-0.038"de diámetro, para manipulación y paso a través de las
bifurcaciones y obstrucciones del árbol biliar
- Rígidas y superrígidas de 0.035"- 0.038", de soporte para colocación de catéteres y
prótesis (todas las guías utilizadas deben superar en al menos 20 cm al catéter que va
a soportar)
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Sistema de unipunción con rigilizador metálico interno, vaina de plástico de
3F y vaina de plástico externa de 5F con marca distal, que permite introducir
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guías de hasta 0.038" a través de la vaina externa y siempre a partir de la
punción con la aguja fina Fig. 11 on page 15
Catéteres multiusos de 40 cm de longitud, que se utilizan junto con
las guías hidrofílicas, para lograr superar las dificultades anatómicas o
patológicas que podamos encontrarnos
Dilatadores
Catéteres de drenaje (externo e interno-externo), con marca radio-opaca en
el punto donde terminan los agujeros de drenaje, con sistemas de retención
(8.5F).
TÉCNICA.
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Paciente en decúbito supino.
Anestesia local en el sitio de punción.
Apertura de la piel con bisturí. Fig. 12 on page 16
Punción: entrar 1-2 cm posterior a la línea media axilar, por encima del
borde superior de la costilla inferior (11º espacio intercostal). Para vía biliar
izquierda entrar en localización subxifoidea. Fig. 13 on page 17
Aguja fina tipo chiba de 22G y 15 cm.
Dirección de la aguja: paralela a la mesa, y discretamente caudocraneal,
con el paciente en apnea, evitando cambios de dirección de la aguja que
puedan dañar el parénquima hepático, hasta 2-3 cm del márgen derecho
de la columna vertebral Fig. 14 on page 18 . Nunca muy caudal o central
(grandes vasos hepáticos, vesícula, cava, aorta y peritoneo), ni muy cefálica
o periférica (diafragma). Fig. 15 on page 19
Controlar el receso pleural lateral que suele llegar hasta la décima costilla.
Fig. 16 on page 20 , Fig. 17 on page 21
Repleción de los conductos biliares con contraste mediante inyección
continua de éste a través de la aguja y conforme ésta se va retirando cada
2-3 mm Fig. 18 on page 22 . Evitar sobredistensión de la vía biliar.
Aguja en conducto biliar periférico: Radical biliar (última bifurcación del
conducto, situado a 2-4 cm de la cápsula hepática): lugar ideal. Conducto
biliar: lugar aceptable.
Abordaje por radical derecho (lateral):
- Ventajas: menos radiación, más experiencia, mejor visibilidad.
- Inconvenientes: menos confortable (acceso intercostal) y más complicaciones
(perforación pleural).
Abordaje por radical izquierdo (anterior):
- Ventajas: menos doloroso, más confortable, acceso más directo, menos lesión
hepática.
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- Inconvenientes: más radiación, menos experiencia, menos visibilidad.
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Introducir guía de 0.018" a través de la aguja fina del radical biliar periférico.
retirar aguja.
Poner introductor (6F).
Guia de 0,038-inch hidrofilica. Catéter. Guía teflonada (Amplatz super Stiff).
Dilatadores. Catéter de drenaje
CONTRAINDICACIONES.
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Alteraciones incorregibles de la coagulación (administrar plasma fresco,
vitamina K y plaquetas)
Presencia de ascitis masiva (riesgo de peritonitis)
LOEs hepáticas (contraindicación relativa)
PREPARACIÓN DEL PACIENTE:
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Hemograma, pruebas de función hepática, renal y coagulación.
Ayunas de al menos 8h.
Informar al paciente del procedimiento y éste debe firmar el consentimiento
informado.
Monitorizacion completa del paciente.
Antibioterapia.
Analgesia y sedación.
COMPLICACIONES.
Las complicaciones graves ocurren en aproximadamente un 5% de los pacientes. Fig.
19 on page 23 , Fig. 20 on page 24 , Fig. 21 on page 25
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Alergia (<2%).
Bilioperitoneo (<1,5%): relacionado con punción de vía biliar extrahepática.
Sepsis (<1,5%): utilizar mínima cantidad de contraste y antibioterapia.
Hemorragia (<0,4%): hemobilia, hematoma intrahepático, hemorragia
peritoneal.
Neumotórax (<0,1%).
Dolor: distensión subcapsular por sangre, contraste o bilis, extravasación de
contraste en parénquima, inyección de contraste en peritoneo.
Colangitis.
Muerte (<0,1%): en relación con peritonitis biliar.
CUIDADOS POSTPROCEDIMIENTO.
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El paciente debe permanecer en reposo en cama 6 horas.
Antibioterapia 24 horas más, si no existe infección
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Vigilar: cantidad drenada, electrolitos, bicarbonato, hemoglobina, leucocitos
y bilirrubina.
Se debe reponer con suero fisiológico la misma cantidad de bilis drenada
diariamente.
Mantener el drenaje al menos 5 días.
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Fig. 1
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Fig. 7
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Fig. 8
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Fig. 9: aguja de chiba
Fig. 10: guía 0.18
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Fig. 11: sistema unipunción
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Fig. 12
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Fig. 13
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Fig. 14
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Fig. 15: punción única, ángulo de entrada favorable (>90º)
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Fig. 16
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Fig. 17
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Fig. 18
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Fig. 19: hemobilia
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Fig. 20: bilioperitoneo
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Fig. 21: bilioperitoneo
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Conclusiones
Esta guía proporciona la preparación teórica necesaria para la realización paso a paso de
un drenaje biliar, sus indicaciones, contraindicaciones, preparación del paciente, técnica,
complicaciones y manejo y cuidados postprocedimiento.
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