Metodología de evaluación y mejora continuada Unidad
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1 Metodología de evaluación y mejora continuada Unidad didáctica 1 Calidad y Mejora Continua Conceptos Josep Davins Miralles Josep Davins © Calidad 2011 2 MEJORA de la CALIDAD Índice 1. Calidad y mejora continuada: conceptos ................................................................ 3 1.1 La calidad como resultado de la atención: calidad técnica, calidad de servicio y calidad de las personas ..................................................................... 5 1.2 Del control de calidad a la excelencia, pasando por la cultura de la evaluación ...................................................................................................... 10 1.3. La calidad de los procesos: la gestión por procesos y hechos .................. 14 2. Plan de mejora continuada de la calidad. El ciclo de la calidad ............................ 16 2.1 Planteamiento y organización de un plan de mejora continuada ............... 16 Bibliografía................................................................................................................ 18 Josep Davins © Calidad 2011 3 1. Calidad y mejora continuada: conceptos Nuestro sistema sanitario, para cumplir con su misión de proveer cuidados para la salud a la población, debe gestionar la calidad asistencial de sus servicios. Pero para ahondar en la gestión de la calidad asistencial antes debemos definir el concepto calidad. La calidad es un conjunto de características de los productos o servicios que, cuando es alta, denota superioridad en su género. Cuando decimos que un producto o servicio es de alta calidad reconocemos que tiene alguna característica superior que la que tienen otros productos o servicios similares. Esta característica es fácil de distinguir cuando estamos hablando de un producto tangible. Por ejemplo, un coche lo podemos catalogar de alta calidad por tener sistemas de seguridad más sofisticados que otro de menos categoría. Es fácil comparar las especificaciones y características del producto que compramos o consumimos con otros similares. Un servicio, a pesar de que es intangible, presenta también unas características que, como clientes, podemos percibir y, basándonos en esto, emitir un juicio de calidad. Por ejemplo, nos quejamos si nos hacen esperar en un restaurante. Y por el contrario, estamos satisfechos de que nos traigan la compra del supermercado a casa y nos satisface poder hacer trámites por teléfono en lugar de tener que hacerlos en persona. Del mismo modo, en el ámbito sanitario, la asistencia prestada por un profesional a un paciente puede tener distintos niveles de calidad. Podremos distinguir asistencia de alta calidad de la realizada con defectos en la atención. Y estos defectos asistenciales se producirán por causas diversas, algunas debidas al profesional, otras a la organización, otros al paciente y otras externas al proceso asistencial. Gestionar la calidad asistencial significa asegurar que la asistencia prestada al paciente cumple con criterios considerados de calidad. Por otro lado, una misma actuación sanitaria puede satisfacer a un cliente y, en otro, generar una queja. Esto es debido, en parte, a que la satisfacción del cliente no sólo es consecuencia del servicio, sino que, al mismo tiempo, está influenciada por otros factores, como la gravedad de la enfermedad, el nivel sociocultural del paciente, sus necesidades y expectativas previas, por citar algunos de los más relevantes. Existen muchas definiciones de calidad. El Institute of Medicine americano propuso, en 1974, una definición de calidad basada en el resultado de la atención: «la atención sanitaria de calidad es aquella que es efectiva en la mejora del nivel de salud y grado de satisfacción de la población, con los recursos que la sociedad y los individuos han decidido destinarle». De esta definición y desde un punto de vista de resultado de una organización sanitaria, ya se precisan dos tipos de calidad: la calidad del producto sanitario como tal o calidad técnica, y la calidad percibida por el cliente o calidad de servicio. Además de valorar el resultado de una organización desde la perspectiva de estos dos tipos de calidad, los modelos actuales de gestión global de la calidad o Total Quality Management (TQM) y de excelencia asistencial importados del mundo empresarial, analizan el resultado de la calidad de las personas de la organización. De hecho, estos modelos se basan en que para obtener buenos resultados en nuestra organización (calidad técnica), en nuestros clientes (calidad de servicio), en la comunidad (calidad comunitaria) y en los profesionales (calidad de las personas), se debe gestionar un conjunto de agentes facilitadores y que se definen en la calidad de la dirección (liderazgo) y estrategia (planes), de la gestión de los profesionales, asociaciones, procesos y adaptación (figura 1). Josep Davins © Calidad 2011 4 Figura 1. Gestión global de la calidad: principios de excelencia Resultados= calidad de servicio, calidad comunitaria, calidad de las personas y calidad técnica. Calidad técnica está determinada por calidad de los procesos y competencia profesional y es parte relevante de los resultados de una organización. Dirección, estrategia, adaptación, procesos y asociación son facilitadores de los resultados de una organización. Resultados CALIDAD COMUNITARIA Sociedad CALIDAD DE SERVICIO Cliente CALIDAD DE ASOCIACIÓN Alianzas Comunidad Facilitadores CALIDAD DE LAS PERSONAS Competencia profesional CALIDAD DE LA DIRECCIÓN Liderazgo CALIDAD TÉCNICA Cartera de servicios CALIDAD DE LOS PROCESOS Gestión por procesos CALIDAD ESTRATÈGICA Planificación CALIDAD DE ADAPTACIÓN Mejora e innovación Organización En este capítulo, se trata la calidad desde la perspectiva de tres resultados clave en Atención Primaria (AP): calidad técnica, calidad de servicio y calidad de las personas. Además, se revisa la evolución del concepto calidad en estos últimos 60 años para llegar hasta los principios de excelencia. Se comenta, en especial, la gestión por procesos, por su importancia en la gestión de la calidad. Se dedica una parte importante del capítulo a la descripción del plan de mejora continuada, que se concreta en los proyectos de mejora basados en el ciclo de la calidad. Finalmente se describen los tres modelos más utilizados en la gestión de la calidad asistencial. Josep Davins © Calidad 2011 5 1.1 La calidad como resultado de la atención: calidad técnica, calidad de servicio y calidad de las personas Los modelos de gestión global definen como resultado excelente el que se consigue mediante el equilibrio óptimo entre calidad técnica, calidad de servicio y calidad de las personas. 1.1.1 La calidad técnica (o calidad de producto): la calidad de la cartera de servicios En el sector industrial, la calidad del producto se cuantifica mediante indicadores basados en las especificaciones que, desde un punto de vista técnico, deben tener los productos. En empresas orientadas a servicios, se hace referencia a calidad de producto cuando se habla de la calidad desde un punto de vista técnico. En los servicios sanitarios, la calidad del producto tiene que ver con la realización de las actividades e intervenciones, adecuada a los criterios científicos más aceptados en el momento. De esta forma, la calidad técnica del producto sanitario hace referencia a la intervención y mejora del nivel de salud de la población, y viene determinada por la competencia profesional (uno de los componentes de la calidad de las personas) y el funcionamiento de los procesos clave de la organización (calidad de los procesos). Se entiende por competencia profesional la adecuación de las actividades que realiza el profesional a las especificaciones basadas en evidencias científicas. Estas recomendaciones, en muchas ocasiones, se resumen en guías de práctica clínica o se basan en normas o consensos de sociedades científicas o grupos de expertos. Para medir la calidad técnica de un profesional o de una organización, en primer lugar se debe definir cuál es su producto. En una organización sanitaria, el producto viene definido por las diferentes intervenciones y actividades realizadas para la mejora de la salud de los clientes, que se concretan en la cartera de servicios del equipo. Una vez concretado el producto sanitario en forma de cartera de servicios, estaremos en disposición de medir el nivel de calidad técnica. Al definir la asistencia sobre la base de especificaciones en la forma de proceder, tendremos la herramienta que nos permitirá medir la calidad de nuestras actuaciones: los criterios técnicos de calidad. 1.1.1.1 Criterios técnicos de calidad: normas de calidad basadas en la evidencia científica Se entiende por criterios técnicos de calidad las normas basadas en la evidencia científica existente, establecidas por sociedades científico-profesionales o por grupos de consenso, referidas a los procesos asistenciales clave. De esta forma, para determinar una parte importante de nuestra calidad asistencial, deberemos evaluar el nivel de adecuación de nuestra competencia profesional a las recomendaciones aceptadas en función del mejor conocimiento existente en el aspecto medido. Estas recomendaciones, en formato de calidad, son los criterios técnicos. Por ejemplo, ante un paciente con dolor precordial opresivo, se debe realizar un electrocardiograma inmediato. La ausencia de esta exploración denota un nivel inaceptable de calidad asistencial, pues la evidencia científica ha demostrado que la probabilidad de presentar patología coronaria es elevada en los pacientes con dolor precordial opresivo y que una exploración accesible, inocua y efectiva para detectar isquemia, como la práctica de un electrocardiograma inmediato, es útil. Pero no siempre las intervenciones sanitarias se apoyan en estudios de rigor científico, y eso dificulta la definición de calidad técnica. Josep Davins © Calidad 2011 6 Una fuente habitual de criterios de calidad técnica son las guías de práctica clínica, ya que establecen la conducta diagnóstica y terapéutica adecuada a cada patología a partir de la evidencia científica disponible. Las guías de práctica clínica son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática, para ayudar a los profesionales y a los clientes en la toma de decisiones en unas circunstancias clínicas concretas. Sería el equivalente al manual de especificaciones de calidad de un producto. 1.1.2 La calidad de servicio Además de la calidad técnica, el servicio sanitario comporta otra calidad especial para el paciente: la que mide el cómo se hace o la calidad de servicio. Se pueden realizar las cosas adecuadas desde un punto de vista técnico, pero de una manera incorrecta. Podemos ser buenos técnicos y curar una neumonía al administrar el tratamiento adecuado, pero dar un mal servicio al paciente, al hacerlo esperar para la visita o no explicarle lo que tiene, ni por qué le damos tratamiento. La mala educación, los retrasos, las listas de espera, el desinterés, las prisas, la falta de accesibilidad, son algunos ejemplos de aspectos que también tienen que ver con la calidad asistencial y que son valorados negativamente por los pacientes. La calidad de servicio se basa en las percepciones que tiene el paciente del servicio recibido. 1.1.2.1 Orientación del servicio al cliente La incorporación del enfoque al cliente pasa por entender que, además de un producto (intervención sobre problemas de salud), damos un servicio a unas personas (la manera como hacemos la intervención). El paciente tiene más capacidad para emitir un juicio de valor en aquellos aspectos referentes a la manera cómo se produce la actuación sanitaria que en los relacionados a la competencia profesional. La calidad técnica, en principio, se presupone que está, y para el paciente es difícil de evaluar, a no ser que sea muy deficitaria. La dificultad de los pacientes para percibir si se les atiende con una buena calidad técnica es una dificultad añadida en el ámbito sanitario. Una buena comunicación puede paliar este problema. En empresas orientadas al servicio, como es el caso de los servicios sanitarios, las dimensiones de la calidad con enfoque al cliente adquieren una especial relevancia (lectura recomendada 1). El objetivo de las organizaciones sanitarias es la satisfacción de las necesidades de salud y expectativas de sus clientes, mediante un proceso técnicamente adecuado y una relación satisfactoria. Conocer las necesidades y expectativas de los clientes (actuales y futuras), diseñar y prestar los servicios de acuerdo con ellas y tenerles correctamente informados, son claves para dar un servicio de calidad. Esto requiere disponer de un sistema de medida y análisis de la perspectiva del cliente (encuestas de satisfacción, entrevistas con pacientes, análisis de reclamaciones), además de una cultura organizativa que integre este valor. El cliente es el árbitro final de la calidad de un servicio, además de su razón de ser: sin cliente no hay servicio. Si nuestra actividad y organización no están pensadas para las personas a las que van dirigidas, es posible que éstas no entiendan, valoren, acepten ni sigan nuestras actuaciones. El control de la anticoagulación oral, las infiltraciones y la cirugía menor son ejemplos de servicios que, en muchos centros de salud, se asumen pensando en las necesidades de los clientes. 1.1.2.2 La satisfacción del cliente Existen diversos modelos teóricos sobre la satisfacción del cliente. El más aceptado es el del grupo dirigido por Parasuraman con usuarios de diferentes empresas de servicios no Josep Davins © Calidad 2011 7 sanitarios (Zeithalm, 1993). Este estudio define la calidad de servicio como la discrepancia entre las expectativas y las percepciones de los usuarios (figura 2). Es decir, el cliente está más satisfecho si sus percepciones sobre el servicio recibido superan las expectativas que en él tenía depositadas. Figura 2. Calidad de servicio y ajuste de expectativas (satisfacción del cliente) a. La Satisfacción es la discrepancia entre Percepción y Expectativas b. Al mejorar el servicio percibido (la Percepción) se incrementa la Satisfacción c. Al siguiente contacto, las expectativas se igualan a la percepción anterior. Si la nueva percepción no es igual, la satisfacción disminuye. a. Calidad de servicio (satisfacción) = Servicio percibido (percepción) - = Servicio percibido (percepción) - = Servicio percibido (percepción) Expectativas previas b. Calidad de servicio (satisfacción) Expectativas previas c. Calidad de servicio (satisfacción) Josep Davins © Calidad 2011 - Expectativas previas 8 El modelo de Parasuraman nos explica el fenómeno del ajuste de expectativas al servicio percibido. Según éste, el cliente ajusta las expectativas de un contacto futuro con la organización al servicio percibido en los últimos contactos. Al mejorar el servicio, mejora la percepción que tiene el cliente de éste, y adapta sus nuevas expectativas al logro y cada vez, más exigente con el proveedor, le empuja a la mejora continuada del servicio. Como ejemplo, en estos últimos años, y a pesar de haber mejorado la accesibilidad a los servicios sanitarios, el cliente exige aún más accesibilidad, como poder escoger hora de visita y puntualidad. Antes de la reforma de la AP, el cliente se conformaba con el escaso margen horario de atención de su profesional y no tenía ninguna aproximación de la hora probable de visita y, en general, lo aceptaba. Además de las experiencias previas que ha tenido el cliente, las expectativas de éste vienen determinadas por sus necesidades y características individuales, la comunicación y la transmisión oral de otros clientes y la imagen externa que tiene la organización. El estado de salud, el contexto social y personal y otros factores de tipo emocional del cliente, pueden modificar la percepción de la calidad de los servicios recibidos. Cuando las expectativas no son adecuadas, es obligación de los profesionales, como responsables de salud de los clientes, convertirlas en adecuadas. Esta conversión es posible cuando el servicio es percibido como bueno. Aquí, entran en juego las habilidades del profesional, como la capacidad de obtener la confianza del cliente, la cortesía, la seguridad, la credibilidad, la empatía, la dedicación y el interés. Será más fácil convencer a un cliente de que esa exploración o tratamiento que nos exige no es el adecuado en un marco de empatía, comunicación, confianza y cordialidad. El estudio de Parasuraman ha contribuido a definir los aspectos valorados por los clientes e identifica los 10 criterios generales, o aspectos de evaluación, que éstos utilizan para valorar la calidad de un servicio. Estos criterios, agrupados en cinco, constituyen lo que Cottle denomina tarjeta de evaluación invisible: fiabilidad, elementos tangibles, capacidad de respuesta, profesionalidad (que engloba seguridad, competencia profesional, confidencialidad, cortesía y credibilidad) y empatía (que incluye accesibilidad, comunicación y comprensión del cliente). En 1998, el grupo de calidad de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària añadió la longitudinalidad por ser un aspecto importante en la AP (tabla 1). 1.1.3 La calidad de las personas En las empresas orientadas al servicio, las personas de la organización (los profesionales) son el principal activo y el único elemento capaz de generar una ventaja sostenible en el tiempo (lectura recomendada 2). La organización necesita conocer las necesidades y expectativas de sus profesionales, su motivación y satisfacción con respecto a aspectos de participación, responsabilidad y formación. El desarrollo de cada una de las personas de la organización es máximo en un entorno de valores compartidos (lectura recomendada 3), una cultura basada en la confianza, la asunción de responsabilidades y la implicación. Además, cuidar de las personas de la organización previene el burnout de los profesionales, que se caracteriza por un desgaste y desmotivación por cualquier aspecto relacionado con su vida laboral. La calidad de vida profesional tiene que ver con valores como la comunicación, la autonomía, la creatividad, la flexibilidad, la amabilidad, la confianza y el empowerment (cesión de poder). La percepción de la importancia del propio trabajo es uno de los recursos para prevenir el burnout, y promover el desarrollo de las personas dentro de la organización. El reconocimiento del esfuerzo hace que el profesional se sienta valorado, reconocido, y que aumente su grado de satisfacción. Josep Davins © Calidad 2011 9 Tabla 1. Componentes de la calidad (de servicio, técnica y de las personas) CALIDAD DE SERVICIO (percepción del cliente) Accesibilidad Facilidad para obtener una determinada práctica Capacidad de resolución Disposición para ayudar a los clientes y proporcionar un servicio rápido. Accesibilidad. Capacidad de respuesta ante situaciones habituales e imprevistas Interés por conocer y entender al cliente y sus necesidades: interés personal, comunicación, dedicación Capacidad de realizar el servicio de forma correcta y de cumplir lo que prometemos: coherencia de la información, consistencia de las actuaciones, puntualidad Elementos que el cliente puede ver y tocar: instalaciones, aparatos, personal, impresos Seguimiento a lo largo del tiempo Empatía Fiabilidad Elementos tangibles Continuidad Longitudinalidad Atención de forma longitudinal sin interrupciones en el tiempo por los mismos profesionales y coordinada en todos sus niveles CALIDAD TÉCNICA (calidad de producto, según criterios o especificaciones) Adecuación Efectividad Eficiencia Oportunidad Realización de una práctica cuando está indicada y se corresponde con las necesidades de la población Realización de una práctica que mejora el estado de salud o satisfacción de la población Realización de una práctica con el máximo de efectividad al mínimo coste Realización de una práctica en el momento oportuno Seguridad Realización de una práctica segura o con mínimo riesgo para el paciente CALIDAD DE LAS PERSONAS (satisfacción del profesional) Participación Los profesionales se implican en el enfoque, el desarrollo, el análisis y la mejora del equipo de atención primaria Profesionalidad Calidad científico-técnica = conocimientos y habilidades. Capacidad de dar un servicio adecuado con competencia técnica, trato y buena relación. Profesionalidad = cortesía, seguridad, credibilidad, confidencialidad, competencia técnica Empowerment Cesión de poder de decisión en otro profesional, más cercano al cliente Trabajo en equipo Misma misión, visión y valores Motivación Actitud de compromiso con la organización Josep Davins © Calidad 2011 10 Con el empowerment se cede la gestión de un proceso a un profesional más cercano al paciente; profesional que sería por tanto el responsable o propietario del proceso. Éste asume la responsabilidad sobre la efectividad y la eficiencia del proceso, por lo que se convierte en un elemento importante para la organización. Además, le permite participar en su organización, analizando las oportunidades de mejora y los puntos fuertes del proceso. El empowerment exige trabajo en equipo, participación e implicación en las actividades organizativas, y facilita que las propuestas hechas por las personas se escuchen y se apliquen, de modo que acaba siendo otro recurso efectivo para prevenir el desgaste profesional y propiciar el desarrollo de las personas y la mejora de su grado de satisfacción. Los resultados referentes a la satisfacción de las personas se pueden obtener con encuestas. Las dimensiones más relevantes de la calidad de las personas son la capacitación, la motivación intrínseca, el empowerment, la participación y la implicación en la organización. Entre los instrumentos que se han utilizado para medir la calidad de vida profesional destaca el cuestionario QVP-35, diseñado por Salvador García (1997) y validado en AP por Carmen Cabezas (1998). 1.2 Del control de calidad a la excelencia, pasando por la cultura de la evaluación La calidad es un concepto dinámico. La manera de entender la calidad ha ido evolucionando en el tiempo. A modo de ejemplo, y sin ir más lejos, desde que se inició la reforma sanitaria, el tipo de asistencia ha ido variando y el nivel de exigencia de su calidad también. Se ha pasado de un profesional que trabajaba solo, a una persona que forma parte de un equipo. Se ha aumentado la accesibilidad y la capacidad de resolución. Se ha introducido el concepto de cliente y se ha producido un cambio de orientación hacia éste. El nivel de exigencia de nuestros pacientes también ha ido en aumento. Si bien existen experiencias o actividades realizadas antes del siglo XX que se podrían relacionar con la calidad asistencial, éstas son anecdóticas y no es hasta mediados del siglo pasado en que se producen algunas aportaciones que marcan el inicio del concepto de calidad asistencial tal y como se entiende en nuestros días. De hecho, la forma de entender y gestionar la calidad asistencial ha experimentado una evolución significativa en estos últimos 60 años que se sintetiza en tres fases. 1.2.1 El control de calidad: la auditoría A principios del siglo XX, en pleno desarrollo industrial, cuando el éxito dependía del producto, la industria se preocupó por asegurar la calidad de éste. Sin embargo, este interés sólo se dio en el sector industrial, sin afectar al de servicios, donde el producto, al ser intangible, era más difícil de definir. Este interés por el producto propició la aparición en el mundo empresarial del control de calidad, que puede definirse como el conjunto de técnicas y actividades utilizadas para verificar que el producto reúne los requisitos previstos. La calidad en el sector de los servicios sanitarios evolucionó de forma paralela, aunque un poco rezagada, al desarrollo de la calidad en el sector industrial. A mediados del siglo pasado, Paul Lembcke, cirujano de la John Hopkins University Medical School, introdujo la metodología de la auditoría de historias clínicas. Preocupado por la variabilidad de los resultados, estableció la metodología para el desarrollo de criterios explícitos que permitían la comparación entre centros y entre profesionales, y aportaba una sistemática de recogida de información. Esta técnica, basada en la revisión de registros de forma retrospectiva, evalúa la adecuación de la práctica clínica a los criterios técnicos del Josep Davins © Calidad 2011 11 proceso. Es decir, atribuye una valoración a una situación respecto a un patrón que se considera ideal o criterio de calidad. Es la medida o control de la calidad. 1.2.2 La garantía de la calidad: el ciclo evaluativo y los componentes de la calidad Del control de la calidad se evolucionó hacia la garantía de la misma, centrándose las actividades de calidad en los procedimientos y no sólo en el producto final. Se introduce la evaluación para la mejora y se aprende del error como fuente de oportunidades de mejora. En el año 1966, Donabedian establece las bases del ciclo evaluativo de la calidad asistencial. Inspirado en el modelo industrial en el que, con unos recursos (inputs) y un procedimiento (process), se obtiene un producto o resultado (outputs), propone clasificar las actividades dirigidas a la calidad asistencial según se orienten a medir: * La estructura (recursos materiales y personales). * El proceso (interacción entre profesional y cliente). * El resultado (mejora en salud o satisfacción del cliente). 1.2.2.1 El ciclo evaluativo. La evaluación y el conocimiento del error como método de mejora Palmer (1989), inspirada en la auditoría clínica y en el ciclo plan-do-check-act (PDCA) de Shewhart, impulsa la metodología del ciclo evaluativo, que introducía la mejora después de la medición y que, posteriormente, daría lugar al ciclo de mejora (figura 3). Se produce el paso del control y medida de la calidad (inspección, auditoría) a la garantía (evaluación para la mejora). Figura 3. Ciclo de mejora continuada IDENTIFICACIÓN 1. Selección 2. Escoger el grupo MONITORIZACIÓN 7. Monitorización CICLO DE MEJORA MEJORA 5. Escoger las soluciones 6. Implantar los planes Josep Davins © Calidad 2011 ANÁLISIS 3. Centrar el proceso 4. Análisis de causas 12 En el ciclo evaluativo se utilizan los criterios técnicos de calidad como gold estándar. En general, los estudios de evaluación se enfocan a los aspectos técnicos del proceso asistencial. Después de analizar los resultados de la medición, se actúa e interviene sobre las causas; en definitiva, se busca la mejora. 1.2.2.2 Los componentes de la calidad La mayoría de los autores que utilizan el método basado en el ciclo evaluativo, siguiendo a Palmer, categorizan la calidad en los siguientes componentes o dimensiones (tabla 1): * La competencia profesional. * La accesibilidad. * La satisfacción o aceptación. * La efectividad. * La eficiencia. Vuori, en el año 1982, añadía la adecuación, y Nutting, en 1987, la coordinación o continuidad. En un intento de agrupar las diferentes dimensiones, la Joint Commission internacional (JCI) define la calidad asistencial como «aquella que se realiza de forma continuada, con eficacia, efectividad y eficiencia, adecuada a las necesidades de los clientes, accesible y aceptada por éstos, y todo ello, según el estado actual de conocimiento». La seguridad es otro de los componentes de la calidad, que en la actualidad presenta una elevada relevancia, hasta el punto que la OMS ha creado una alianza a nivel mundial para potenciar esta dimensión de la calidad. 1.2.3 La mejora continuada de la calidad. El camino hacia la gestión global de la calidad o excelencia asistencial Un salto conceptual importante referente a la gestión de la calidad se produjo en la última década del siglo pasado: la importación de las teorías empresariales de la excelencia y la mejora continua a los servicios sanitarios. Berwick publicó en 1991 The national demonstration project on quality improvement in health care, la primera experiencia en la que se demostraba que las herramientas de la mejora continuada de las teorías del ámbito industrial pueden funcionar en el sanitario. La gestión global de la calidad, la mejora continuada y la gestión de la excelencia, son conceptos enriquecidos en estos últimos años con las teorías de Deming, Juran, Crosby, Albrecht, Ishikawa, Berwick, Marszalek-Gaucher y Roth, entre otros autores. Este hecho permite teorizar un nuevo enfoque: la mejora continuada de la calidad asistencial. A partir de estas experiencias se produce un cambio en el concepto de calidad de la atención: se promueve una filosofía de mejora continuada orientada a los clientes y a los profesionales, fundamentada en información analítica de los procesos, que fomenta el trabajo en equipo, y estructurada en una organización estable. La organización debe evolucionar y adaptar su producto o servicio al entorno y sus nuevas necesidades. Para que esta evolución se realice de forma adecuada, es necesario que las personas actualicen sus conocimientos y habilidades, la organización, su tecnología, y que todos trabajen para la mejora continuada de la calidad. La organización llega a su máximo rendimiento cuando gestiona y comparte su conocimiento en el marco de una cultura de aprendizaje, innovación y mejora continua. 1.2.3.1 Aprendizaje i benchmark Josep Davins © Calidad 2011 13 La formación es el elemento clave del aprendizaje. La evidencia científica cambiante nos obliga a la actualización constante de nuestros conocimientos y habilidades. Las personas de la organización tienen el derecho y el deber de recibir la formación que les facilite un nivel adecuado de competencia profesional. La formación se debe planificar en función de las necesidades formativas de las personas y la mejora de los procesos clave de la organización. La dirección debe gestionar, detectar necesidades formativas, planificar y facilitar la formación de sus profesionales. Una organización que limita la formación y expansión profesional de sus empleados o que invierte escasos recursos en ella, no será sostenible en el tiempo. En el aprendizaje, además de la formación, es importante el concepto de benchmark o emulación, es decir, aprender de las mejores prácticas. La organización puede enriquecerse de la experiencia de otras entidades similares. Ahorra esfuerzos y previene errores que otros ya han experimentado. 1.2.3.2 Innovación Innovar quiere decir hacer realidad una idea, crear un producto o un servicio que no existía, o completamente diferente al actual. La innovación necesita personas con una mente creativa, que tengan ideas, pero también personas que las lleven a cabo, que asuman su coste y el riesgo que comportan. 1.2.3.3 Mejora continua La mejora continua es una metodología estructurada y sistemática dirigida a obtener un rendimiento mayor del proceso, aumentar la calidad de un servicio o disminuir el coste de de las actividades que ya desarrollamos de forma habitual. La mejora continua se concreta en los proyectos de mejora, basados en la metodología del ciclo de mejora. Dada su relevancia en AP, se trata en profundidad en el apartado correspondiente al plan de mejora continuada. 1.2.4 La excelencia como modelo de calidad En la actualidad, la forma más completa de definir la calidad es mediante los principios de excelencia. La calidad del siglo XXI en AP se considera, más que una metodología, una forma de vida de las organizaciones. Es la calidad de la excelencia, caracterizada por su globalidad conceptual. Los componentes de la calidad quedan superados por las teorías de la excelencia. Ésta, como modelo de calidad, se basa en los principios de la gestión global de la calidad o TQM. Se consideran principios de excelencia la orientación a los resultados, la orientación al cliente, el liderazgo y la constancia en los objetivos (planificación), la gestión por procesos, el desarrollo e implicación de las personas de la organización, el aprendizaje, la innovación y la mejora continua, el desarrollo de alianzas y la responsabilidad social (lectura recomendada 4). La excelencia se alcanza mediante una filosofía de la organización orientada a obtener los mejores resultados posibles que satisfagan los intereses y las necesidades de todos los que intervienen en ella: clientes y sociedad, profesionales, administración, proveedores y otras organizaciones que trabajan con la misma población. Para la European Foundation for Quality Management (EFQM), institución europea que tiene como fin fomentar enfoques de gestión que sirvan a las organizaciones para lograr la excelencia, la calidad excelente es aquella que obtiene los mejores resultados posibles para todos los que tienen algún interés en la organización (clientes, sociedad, Josep Davins © Calidad 2011 14 profesionales) mediante un liderazgo y planificación previa (calidad de dirección y estratégica), con una orientación al cliente (calidad de servicio), obteniendo el desarrollo e implicación de las personas (calidad de las personas) a través del aprendizaje, la innovación y la mejora continua (calidad de adaptación), la gestión por procesos (calidad de los procesos), el desarrollo de alianzas (calidad de asociación) y la responsabilidad social (calidad comunitaria). De los tipos de calidad en que se puede dividir la calidad global (figura 1), en el apartado anterior se han definido la calidad de las personas, la calidad técnica y la calidad de servicio. A continuación, se comenta la calidad de los procesos por su relevancia. El resto, la calidad comunitaria (respuesta a las expectativas de la sociedad), adaptación (el aprendizaje para crear innovación y oportunidades de mejora), asociación (desarrollar alianzas que añaden valor), dirección (liderazgo), estratégica (planificación basada en datos) no se trata en este capítulo, al escaparse de los objetivos del mismo. 1.3. La calidad de los procesos: la gestión por procesos y hechos Una organización no es más que un grupo de personas (proveedores) haciendo cosas (procesos) para servir a las necesidades de otras personas (clientes). Una organización es mucho más efectiva cuando los procesos que la forman se gestionan con una filosofía de mejora continua. Identificar los procesos, analizarlos y mejorarlos, debe formar parte de las actividades habituales de todas las personas de la organización. Se denomina gestión por procesos al conjunto de filosofía, estrategia y metodología basado en la sistematización de los procesos. Un proceso es una cadena de actividades dirigida a conseguir un resultado capaz de satisfacer las necesidades o demandas del cliente. En un proceso existen tres componentes: las personas, el propio procedimiento y el cliente. En todas nuestras actividades siempre hay alguien que hace algo para otro. Se pueden identificar diferentes tipos de procesos en una organización: clave, estratégicos y de soporte (tabla 2). Los procesos clave, en los que se contacta con el cliente externo, son los que desarrollan la misión de la organización. Los procesos estratégicos son los que se relacionan con la planificación, estrategia y política de la institución. Los procesos de soporte son aquellos no relacionados de forma directa con el cliente, pero necesarios para los otros procesos. Para cumplir con la misión de la organización (procesos clave) se necesita la ayuda de procesos de soporte (que facilitan los recursos) y la dirección de los procesos estratégicos (directrices estratégicas, guías de calidad). En la gestión por procesos se habla de «proceso en control» cuando la misión del proceso está definida y alineada con la misión de la organización, existe un propietario del proceso, están descritos todos sus pasos, identificados los clientes y proveedores, y descritos los indicadores para medir su efectividad y eficiencia. La misión (objetivo del proceso) coincide con la actividad clave del proceso que da respuesta a un requerimiento del cliente. Por ejemplo, el proceso de información en recepción tiene la misión de informar (actividad clave) a los clientes desinformados (requerimiento del cliente). Todo proceso debe disponer de un propietario o gestor del proceso. El propietario del proceso es aquella persona cuya actividad es esencial para el resultado global del mismo y tiene la responsabilidad de mejorarlo de forma continuada. Para ello, necesita Josep Davins © Calidad 2011 15 formación, compromiso directivo e información sobre el proceso. En el ejemplo anterior, es el personal administrativo. Es importante definir los pasos de un proceso, de forma detallada, describir las actividades a realizar (operaciones), los puntos de toma de decisiones, los responsables de cada actividad, el lugar y tiempo de las mismas. Se puede utilizar para ello un diagrama de flujo. Existen herramientas informáticas que facilitan el uso de este tipo de herramientas. El diagrama se debe acompañar de las explicaciones necesarias para que cualquier profesional entienda sus funciones. Se deben definir también a qué clientes va dirigido el proceso (internos o externos) y los diferentes proveedores y profesionales involucrados en el mismo. Finalmente, se deben definir los indicadores que se utilizarán para medir el proceso. Es importante plantearse previamente de donde se obtendrá la información, el responsable y la periodicidad de recogida de los indicadores. Siempre que se pueda, debe obtenerse un indicador del resultado del proceso (cumplimiento de la misión del mismo). La gestión por procesos constituye un elemento estratégico de la excelencia, genera sistematización, disminuye la variabilidad de la asistencia y profundiza en el conocimiento del proceso mediante una metodología que permite su mejora continuada. Tabla 10. 2. Gestión por procesos: definición y tipos TIPO Clave DEFINICIÓN Actividad en la que el cliente externo tiene un contacto directo y obtiene un beneficio del servicio. Desarrollan la misión de la organización. PROCESOS Estratégico Fijan los objetivos y las pautas de actuación generales. Soporte Facilitan los recursos necesarios a los demás procesos Programación Atención al cliente Atención domiciliaria Atención en el centro Técnicas de enfermería Prestaciones Derivaciones Intervenciones comunitarias Programa de atención comunitaria Programa de atención al cliente Programa de formación Objetivos de la organización Contrato de servicios con el comprador Guías para la práctica clínica Laboratorio Radiología Mantenimiento Contratación y Personal Compras Gestión de la documentación Josep Davins © Calidad 2011 16 2. Plan de mejora continuada de la calidad. El ciclo de la calidad Uno de los principios de la excelencia es la mejora continuada de la calidad. Los modelos de excelencia incluyen, entre sus planes, uno para la gestión de la calidad asistencial: el plan de mejora continuada basado en proyectos de mejora. Uno de los conceptos clave de la mejora continuada de la calidad es que la de la atención sanitaria siempre se puede mejorar. La mayoría de los procesos asistenciales son susceptibles de mejora. No resulta difícil encontrar aspectos concretos (proyectos de mejora) que nos permitan aumentar la calidad de nuestra actuación. 2.1 Planteamiento y organización de un plan de mejora continuada Para implantar un plan de mejora continuada de la calidad se debe definir su misión, visión, líneas estratégicas, actividades a realizar, organización en el equipo, metodología y herramientas que se utilizarán (lectura recomendada 5). 2.1.1 Misión y visión de un plan de mejora continuada de la calidad El plan de mejora continuada es un conjunto de actuaciones planificadas, continuadas en el tiempo e integradas en las actividades del equipo, dirigidas a obtener un nivel cada vez más alto de calidad en todas sus dimensiones. De esta definición se deduce la misión y la visión del plan de mejora. La misión es el abordaje de problemas, aspectos, áreas y procesos susceptibles de mejora en la asistencia que recibe el cliente, de forma sistemática, con una planificación y continuidad en el tiempo, e integración de estas actividades en las tareas propias de los profesionales de forma que abarquen todos los componentes de la calidad asistencial. La visión es la obtención de un nivel cada vez más alto de calidad asistencial recibida por los clientes en todas sus dimensiones que repercuta en una mejora de su nivel de salud y de su satisfacción. En la atención a la salud no existe la calidad como un valor absoluto. Conseguir niveles cada vez más altos de calidad de los servicios y mantenerlos, cuesta esfuerzo. Es necesario un sistema organizativo que permita llevar a término las actividades necesarias en AP. El plan de mejora continuada se basa, en gran parte, en los proyectos de mejora. Un proyecto de mejora consta de varias fases: seleccionar un problema, centrar el proceso afectado, analizar las causas, escoger las soluciones y monitorizar la mejora. La mejora continuada de la calidad proporciona la oportunidad de aumentar la calidad de procesos que están funcionando pero que se pueden mejorar, y estaría indicada ante situaciones concretas de defectos en el proceso asistencial o ante oportunidades de mejora bien definidas. 2.1.2 Líneas estratégicas y actividades de un plan de mejora continuada de la calidad Las líneas estratégicas de un plan de mejora continuada son los principios de excelencia. De ellos, los más relevantes son la orientación al cliente y al profesional, a los resultados y la gestión por procesos. Josep Davins © Calidad 2011 17 Las actividades de un plan de mejora continuada se concretan en las reuniones del grupo de calidad y en los proyectos de mejora o intervenciones realizadas para la mejora de la calidad asistencial. Éstos se basan en el ciclo de la calidad. 2.1.3 Organización de un plan de mejora continuada de la calidad Aunque la calidad ha de ser un valor en el que participen todas las personas de un equipo, en AP puede ser recomendable que la planificación de la mejora continuada esté centralizada en un grupo de personas del equipo. Se trata del grupo de calidad, formado por personas de diversos colectivos del centro, en número preferentemente inferior a ocho, que se reúnen periódicamente para analizar el funcionamiento del equipo y utilizan la metodología del ciclo de la calidad. La existencia de este grupo de calidad no es obligatoria para organizar un plan de mejora continuada. En algunos equipos, especialmente aquellos de dimensiones más pequeños, este papel lo asume el equipo directivo. La participación del profesional se fomenta mediante la implicación en equipos y proyectos de mejora (grupos de personas que se constituyen para analizar problemas y proponer mejoras). Josep Davins © Calidad 2011 18 Bibliografía Albrecht K. Servicio al cliente interno. Barcelona: Paidós; 1992. Berwick DM, Godfrey AB, Roessner J. Curing health care: New strategies for quality improvement. Improvement: A report on the National Demonstration Project on quality improvement in health care. San Francisco: Jossey-Bass; 1991. Costa i Estany JM. Metodología del diseño de procesos. Cuadernos de gestión 1998; 1:17-26. Cottle D. El servicio centrado en el cliente. Madrid: Díaz de Santos; 1991. Crosby Ph.B. The Quality is free. The art of making quality certain. New York. NAL Penguin Inc; 1979. Daniel J, Pascual I, Espelt P, Grifoll J, Basora J, Pous A. Gestión por procesos en un equipo de Atención Primaria. Calidad Asistencial 1999; 14:247-54. Delbecq AL, Van de Ven AH. A group process model for problem identification and program planning. Journal of Applied Behavioral Science 1971; 7:466-92. Deming WE. Out of the crisis. Quality, productivity and competitive position. 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International Organization of Standardization. ISO 9000 Quality management. The ISO Standards collection. Gèneve: ISO; 2008. Josep Davins © Calidad 2011 19 International Organization of Standardization. Página oficial en URL: < http://www.iso.org/iso/home.htm> Joint Commission on Acreditation of Health Care Organizations (JCAHO). Quality assurance in ambulatory care. Chicago: JCAHO; 1990. Joint Commission International (JCI), página oficial. Disponible en: URL: <http://www.jointcommissioninternational.org/> Jovell A. Liderazgo afectivo. Barcelona: Alienta Ed. 2007. Juran JM. Conceptos básicos. En: Juran JM, Gryma FM, Bringham JR, editores. Manual de control de la calidad. 2 ed. Barcelona: Reverté; 1990. Kinlaw DC. Continuous improvement and measurement for total quality: a team-based approach. San Diego: Pfeiffer & Company; 1992. Marszalek-Gaucher E, Coffey RJ. Transforming healthcare organizations: how to achieve and sustain organizational excellence. 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Imprescindible para comprender cuáles son los elementos de la calidad que esperan los receptores de los servicios, qué percepciones utilizan para evaluar la calidad, qué características deben tener las organizaciones orientadas a los clientes y cómo se puede actuar para mejorar la percepción que las personas tienen de la calidad de los servicios. Josep Davins © Calidad 2011 20 2. Albrecht K. Servicio al cliente interno. Barcelona: Paidós; 1992. En muchas organizaciones, unidades como servicios centrales o informática son percibidas por sus clientes internos como un freno o una molestia. En este libro podemos aprender cómo orientar los servicios que no tienen contacto con los clientes externos, para servir a los que sí tienen dicho contacto a través de un plan de servicio al cliente interno. 3. García S. Dolan SL. La dirección por valores. Madrid: McGraw-Hill; 2003. Recoge las tendencias más recientes acerca de la dirección de las personas. Cómo conducir organizaciones a través de una dirección centrada en lo esencial y capaz de comprometer a las personas en un proyecto de futuro. Escrito en un estilo muy dinámico, con muchos ejemplos prácticos reales y ejercicios intercalados, su lectura es casi una diversión. 4. European Foundation for Quality Management. The EFQM excellence model. Bruselas: EFQM; 2003. Se trata de un manual para realizar la autoevaluación según el modelo europeo de excelencia empresarial que la EFQM publica revisado periódicamente. Aquí, se pueden encontrar los criterios y subcriterios para hacer la evaluación y aspectos metodológicos. 5. Comissió de millora de la qualitat de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Implantación de un plan de mejora de la calidad en la atención primaria de salud. Barcelona: Bages Ampans; 1996. Elaborado por profesionales asistenciales de AP, es una guía en un tono informal, que contiene herramientas y recomendaciones prácticas para desarrollar actividades de mejora de la calidad en los equipos de AP. Aporta los conocimientos básicos para el funcionamiento de un plan de mejora en un CS. Es un libro de lectura ágil en el que se describe la metodología de la mejora continua basada en proyectos de mejora. Josep Davins © Calidad 2011
