Patología no traumática de la órbita: papel de la TC y de la RM.

Patología no traumática de la órbita: papel de la TC y de la
RM.
Poster no.:
S-1432
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
1
R. Pastor Toledo , D. Dualde Beltrán , L. Ariño Montaner , J.
2
1
1 1
Joudanin Seijo , J. Uchiyamada , J. Palmero da Cruz ; Valencia/
2
ES, Valenccia/ES
Palabras clave:
Ojos
DOI:
10.1594/seram2012/S-1432
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Objetivo docente
Mostrar las dos modalidades de imagen principales, tomografía computarizada y
resonancia magnética, en el estudio de la órbita, su utilidad y principales indicaciones
en el estudio de la órbita.
Revisar la patología no traumática más frecuente de la órbita tal como la patología
infecciosa, inflamatoria, vascular, tumoral y ósea.
Revisión del tema
Exponemos a continuación las principales patologías orbitarias no traumáticas que el
radiólogo debe conocer.
Anomalías congénitas
Una de las anomalías más frecuentes orbitarias, se deben a aquellas relacionadas con
el conducto lacrimonasal.
Presentamos el caso de una estenosis del conducto lacrimonasal en un neonato de 4
días de vida. (Fig.1 y 2).
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Fig. 1: Secuencia coronal 3D FIESTA donde se observa estenosis del conducto
lacrimonasal en neonato de 4 días.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
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Fig. 2: Reconstrucciones en modo MIP de la estenosis del conducto lacrimonasal.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
Infecciones orbitarias
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Las infecciones orbitarias (celulitis) deben describirse respecto al septo orbitario, de
manera que se dividen en preseptales o periorbitarias cuando son anteriores al septo
orbitario o postseptales u orbitarias cuando afectan posteriormente al septo.
Las celulitis preseptales suelen deberse a infecciones de la cara, odontogénicas y de
los anexos oculares. Los pacientes se presentan con eritema y edema de los párpados
sin proptosis. En la tomografía computarizada se observa un engrosamiento difuso de
las partes blandas periorbitarias sin formación de absceso. (Fig.3)
Fig. 3: Niño de 9 años con celulitis preseptal derecha.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
En las celulitis orbitarias se dan los mismos síntomas que en la celulitis preseptal
pudiendo existir además proptosis. La agudeza visual está mantenida. La principal
etiología de las celulitis postseptales son las sinusitis, siendo la más frecuente la sinusitis
etmoidea. Otras causan son el trauma, la cirugía y aún menos frecuente la afectación
metastásica.
En las celulitis postseptales (Fig.4) los hallazgos radiológicos que encontramos son
la rarefacción de la grasa intraorbitaria, la formación de absceso subperióstico y la
presencia de absceso orbitario intraconal.
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El absceso subperióstico es más frecuente en elos casos producidos por sinusitis
etmoidales (Fig.5).
Fig. 4: a. Niño de 8 años con celulitis orbitaria derecha con absceso subperióstico por
sinusitis etmoidal.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
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Fig. 5: b. Absceso subperióstico adyacente a la pared medial de la órbita derecha.
ocupación de celdas etmoidales aneriores y posteriores derechas.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
Las principales complicaciones de las celulitis postseptales son las trombosis de la vena
oftálmica superior, de los senos cavernosos, la meningitis bacteriana y los abscesos
epidurales, subdurales o cerebrales.
También pueden producirse inflamaciones del saco lacrimal o dacriociscitis. El
diagnóstico suele ser clínico pero si se acompaña de una celulitis orbitaria extensa el
examen clínico puede ser subóptimo y realizarse una tomografía computarizada.
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En la dacriocistitis (Fig.6) se observa una lesión redondeada quística centrada en la fosa
lacrimal que presenta realce periférico de contraste.
Fig. 6: Mujer de 91 años con celulitis orbitaria izquierda por dacriocistis.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
En las escleritis se produce un engrosamiento difuso o focal de la esclera. pueden ser
secundarias a trauma o a procedimiento oftalmológico.
En la tomografía computarizada se observa un engrosamiento y realce difuso de la
esclera (Fig.7).
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Fig. 7: Escleritis izquierda.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
Se trata con antibióticos tópicos, intraoculares e intravenosos.
Enfermedades inflamatorias de la órbita
La oftalmopatía de Graves es la causa más frecuente de exoftalmos en adultos.
Suele darse en mujeres de mediana edad con retracción palpebral,proptosis,
oftalmoplejia,conjuntivitis y quemosis.
En la tomografía computarizada se observa ensanchamiento de los músculos
extraoculares en forma de huso con respeto de las inserciones tendinosas (Fig. 9
y 10). En orden decreciente de frecuencia, los músculos afectados son recto inferior,
medial, superior y lateral. Suele afectarse de manera bilateral y simétrica, aunque
también puede ser unilateral. Además se puede observar aumento de la grasa orbitaria
(Fig.8) agrandamiento glándula lacrimal, dilatación de la vena oftálmica superior y edema
palpebral.
En resonancia magnética, la señal de los músculos oculares extrínsecos se relaciona con
la actividad. Debe siempre descartarse una compresión del nervio óptico. El diagnóstico
por imagen no es siempre necesario.
El tratamiento suele ser conservador salvo si existe afectación del nervio óptico.
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Fig. 8: Expansión de la grasa intraorbitaria en mujer de 49 años con oftalmopatía de
Graves.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
Fig. 9: Engrosamiento de morfología fusiforme de los músculos oculares extrínsecos
con infiltración grasa en paceinte de 49 años con oftalmopatía tiroidea.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
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Fig. 10: Infiltración grsa de llos músculos oculares extrínsecos de predominio en
músculos rectos inferiores y mediales.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
La 2ª causa más frecuente de exoftalmos es el pseudotumor inflamatorio. Consiste en
una inflamación no granulomatosa de la órbita de causa deconocida. Es un diagnóstico
de exclusión.-Suele presentarse con proptosis unilateral dolorosa, edema palpebral de
manera brusca, diplopia y disminución de la agudeza visual.
Se observa trabeculación de la grasa orbitaria, a veces masa intraorbitaria,dilatación e
inflamación de la glándula lagrimal, afectación orbitaria difusa y del nervio óptico, úvea
y esclera.
Existen 3 formas: "
- tumefactiva": infiltración difusa más Fc retrobulbar, multicompartimental, respeto de la
conjuntiva. Se extiende más allá de la órbita.
- "miosítica": unilateral, afecta a las inserciones tendinosas, - "de la glándula
lacrimal": agrandamiento difuso de la glándula lacrimal.
-El tratamiento reside en los corticoides.
En el pseudotumor orbitario se afectan también las inserciones tendinosas.
Otra patología inflamatoria frecuente onsiste en las neuritis ópticas. Se trata de una
inflamación y desmielinización del nervio óptico. Se relacionan principalmente con
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la esclerosis múltiple pero también pueden ser idiopaticas o relacionarse con lupus
eritematoso sistémico, infección viral, radioterapia y sinusitis.
Los pacientes se presentan con dolor ocular y pérdida de agudeza visual
Los hallazgos de imagen en la neuritis óptica aguda son nervio óptico agrandado,
hiperintenso en T2, que realza con gadolinio y en las neuritis ópticas crónicas son
nervio óptico atrófico, hiperintenso en T2 que no realza.
En las perineuritis se produce unainflamación de la vaina del nervio óptico. Se
manifiesta con dolor orbitario,disminución de la agudeza visual y edema disco óptico.
Se observa engrosamiento y realce de la vaina del nervio óptico. Un dato importante es
que podemos encontrar los mismos hallazgos en una diseminación células tumorales
en el LCR.
Anomalías vasculares
El hemangioma es el tumor orbitario benigno más frecuente, sobre todo en mujeres
(60-70%). Suele manifestarse con proptosis.
Solemos encontrar una lesión solitaria e intraconal de bordes bien definidos rodeada de
una pseucápsula fibrosa que muestra realce desde la periferia al centro (Fig.11).
Se suele tratar con tratamiento conservador, salvo si existe una severa proptosis o
afectación del nervio óptico.
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Fig. 11: Hemangioma orbitario derecho.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
Las fístulas carótido cavernosas consisten en una conexión anómala entre sistema
arterial carotídeo y los senos cavernosos.
Se producen por un trauma, cirugía, trombosis de senos durales, idiopática y espontánea
(enfermedad ateriosclerótica, síndrome de Ehlers-Danlos u osteogénesis imperfecta).
La presentación clínica frecuente es el exoftalmos, soplo auscultable, quemosis
conjuntival, dilatación venosa,déficit de nervios craneales y alteraciones de la visión.
Además de la proptosis, podemos observar la dilatación de la vena oftálmica superior
(Fig.12) y distensión del seno cavernoso. En resonancia magnética además podemos
observar la anomalía en el flujo de los senos cavernosos. La arteriografía pone de
manifiesto el relleno del seno cavernoso con el contraste que llega al segmento
intracavernoso de la arteria carótida interna (Fig.13).
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Fig. 12: Dilatación de la vena oftálmica superior derecha como signo indirecto de
fístula carótido cavernosa.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
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Fig. 13: Arteriografía que muestra el relleno del seno venoso precoz.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
Otra anomalía vascular menos frecuente son la trombosis de la vena oftálmica
superior. Son secundarias a infecciones como sinusitis.
Lo pacientes se quejan dedolor orbitario, proptosis, alteraciones visuales, edema
periorbitario,quemosis, parálisis de nervios craneales y cefalea.
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En CT y RM se identifican defectos de repleción de la vena oftálmica superior, dilatación
de la vena oftálmica superior y de los senos cavernosos, agrandamiento de los MOE,
exoftalmos y edema periorbitario.
El tratamiento se basa en antibióticos y anticoagulación.
Las varices orbitarias son la primera causa de hemorragia orbitaria espontánea. Son
malformaciones congénitas venosas de bajo flujo que se caracterizan por dilatación de
una o más venas orbitarias.
Se caracterizan porque realzan intensamente y se ponen más de manifiesto con la
maniobra de Valsalva.
Aquellas que tienen una pequeña comunicación con el sistema venoso, tienden más a
hacer hemorragias y trombosis.
Desprendimiento de retina y de coroides
Los desprendimientos de retina y de coroides pueden identificarse tanto en tomografía
computarizada como en resonancia magnética, sobre todo en ésta última.
Laas principales difercias son que el desprendimiento de retina tiene en imágenes
axiales una forma de V con el ápex en el discoóptico mientras que el desprendimiento
de coroides respeta el tercio posterior del globo ocular.
Calcificaciones
Incidentalmente, podemos encontrar calcificaciones orbitarias. El radiólogo debe
conocer las distintas localizaciones características de algunos tipos de calcificaciones
para no confundirlas con cuerpos extraños (Fig. 14).
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Fig. 14: Cuerpos extraños.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
Las calcificaciones orbitarias más comunes son ptisis bulbi, drusas ópticas,
calcificaciones trocleares y placas esclerales que explicamos a continuación.
El ptisis bulbi consiste en un globo ocular reducido de tamaño con calcificaciones
groseras. Es secundario a procesos infecciosos, inflamatorios y traumáticos (Fig.15).
Fig. 15: Ptisis bulbi izquierdo.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
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Las drusas ópticas se presentan en pacientes de mediana edad por degeneración
macular aunque también en jóvenes (Fig.16). Son causa de papiledema. Encontramos
calcificaciones puntiformes cerca del disco óptico.
Fig. 16: Drusas ópticas.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
Las calcificaciones trocleares suelen encontrarse en adultos como variante de a
normalidad acorde a la edad o en jóvenes con diabetes mellitus. Son calcificaciones de
localización superomedial que es justamente donde se enuentra la tróclea (Fig.17).
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Fig. 17: Calcificaciones trocleares.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
Las placas esclerales suelen verse en los ancianos son calcificaciones en la inserción
de los músculos rectos medial y lateral.
Patología tumoral
Los quistes dermoides son congénitos. Es el tumor orbitario más frecuente de la
infancia. Menos del 25 % se diagnostican al nacimiento.
Se observa normalmente una masa en la pared superolateral de la órbita, fija al hueso
subyacente, no dolorosa de crecimiento lento. Se pueden romper y causar cellulitis
orbitaria.
En tomografía computarizada se observa una masa de bordes bien definidos (Fig.18)
que se suele localizar en las líneas de fusión embriológica:sutura frontocigomática y
frontoetmoidal siendo la localización más común la sutura frontocigomática. > 80%
cuadrante superoexterno de la órbita.
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Fig. 18: Quiste dermoide.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
El quiste dermoide tiene una atenuación e intensidad de señal como la grasa (secreción
sebácea). En CT - 60 a - 90 UH. En T1 hiperI, y se suprime con las secuencias de
supresión grasa. Las paredes pueden tener focos hiperintensos y calcificación. producen
una reacción perióstica y remodelación intradiploica con margen esclerótico del hueso
adyacente.
El principal diagnósticodiferncial es con el quiste epidermoide que es similar al LCR en
TC y RM. Medida de atenuación en TC mayor. En FLAIR no suprime la señal.
Los quiste dermoides deben resecarse de manera completa para evitar recurrencias.
Lesiones óseas
La órbita también es asiento de numerosas patologías óseas. Presentamos el caso de
un meningioma en placa del ala mayor del esfenoides como ejemplo de una lesión
formadora de hueso, de un neonato con Histiocitosis de células de Langerhans como
ejemplo de una lesión lítica y de una metástasis ósea orbitaria de carcinoma urotelial
como ejemplo de lesión mixta.
El meningioma es un tumor benigno que procede de las células aracnoideas de las
meninges. Corresponde a los 15 % de los tumores cerebrales.
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Los más afectados son adultos entre 20 -60 años. La progresión es lenta, unilateral y
suele darse un exoftalmos no doloroso.
Más frecuentemente son parasagitales y en la convexidad cerebral.
Los meningiomas del ala del esfenoides son meningiomas en placa. Los pacientes se
quejan de cefalea y puden presentar convulsiones.
Fig. 19: Meningioma en placa del ala mayor del esfenoides izquierdo.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
En las pruebas de imagen observamos una masa que realza de manera intensa y
homogénea y que asocia hiperostosis del hueso adyacente (Fig.19).
El tratamiento es la cirugía.
Existen tres síndromes incluidos en el concepto de Histiocitosis de células de
Langerhans ( HCL):
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- Letterer-Siwe: niños. Afectación visceral y mal pronóstico.
- Hand Schüller Christian niños. Diabetes insípida, lesiones líticas en calota y exoftalmos.
- Granuloma eosinófilo. Lesiones óseas en niños y adultos. La afectación orbitaria
de HCL suele ser por granuloma eosinófilo. Extensión yuxtaneural y extensión
intratracraneal. Curso relativamente benigno.-Se presenta a cualquier edad, más
frecuente en < 4 años con proptosis, ptosis, eritema palpebral y periocular unilateral o
bilateral.
La localización más frecuente es la región superior y superolateral de la órbita.
En radiografía simple se muestra como una lesión lítica de bordes biselados o irregulares
con o sin esclerosis.
En TC masa de partes blandas que reemplaza y destruye el hueso adyacente, bien
definido de manera difusa, homogénea con realce de moderado a intenso (Fig.20). Si
asocia diabetes insípida, ausencia de " brillo" en la neurohipófisis.
Fig. 20: Histiocitosis de células de Langerhans.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
El tratamiento depende de si existe unaafectación orbitaria única: biopsia y observación
o una afectación multifocal: quimioterapia y corticoides.
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Las metástasis orbitarias (Fig. 21) extraconales son más frecuente que las intraconales.
Las metástasis extraconales suponen el 10% de las neoplasias orbitarias. Por frecuencia
su origen son en pulmón, mama y neuroblastoma en la edad pediátrica.
Un aumento de espesor exclusivo del músculo recto lateral debe orientar hacia
metástasis o pesudotumor orbitario.
Fig. 21: Metástasis de carcinoma urotelial orbitaria izquerda.
Referencias: R. Pastor Toledo; HCUV, Valencia, SPAIN
Images for this section:
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Fig. 3: Niño de 9 años con celulitis preseptal derecha.
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Fig. 5: b. Absceso subperióstico adyacente a la pared medial de la órbita derecha.
ocupación de celdas etmoidales aneriores y posteriores derechas.
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Fig. 12: Dilatación de la vena oftálmica superior derecha como signo indirecto de fístula
carótido cavernosa.
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Fig. 13: Arteriografía que muestra el relleno del seno venoso precoz.
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Fig. 4: a. Niño de 8 años con celulitis orbitaria derecha con absceso subperióstico por
sinusitis etmoidal.
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Fig. 6: Mujer de 91 años con celulitis orbitaria izquierda por dacriocistis.
Fig. 7: Escleritis izquierda.
Fig. 8: Expansión de la grasa intraorbitaria en mujer de 49 años con oftalmopatía de
Graves.
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Fig. 9: Engrosamiento de morfología fusiforme de los músculos oculares extrínsecos
con infiltración grasa en paceinte de 49 años con oftalmopatía tiroidea.
Fig. 10: Infiltración grsa de llos músculos oculares extrínsecos de predominio en
músculos rectos inferiores y mediales.
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Fig. 11: Hemangioma orbitario derecho.
Fig. 15: Ptisis bulbi izquierdo.
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Fig. 21: Metástasis de carcinoma urotelial orbitaria izquerda.
Fig. 20: Histiocitosis de células de Langerhans.
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Fig. 19: Meningioma en placa del ala mayor del esfenoides izquierdo.
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Fig. 1: Secuencia coronal 3D FIESTA donde se observa estenosis del conducto
lacrimonasal en neonato de 4 días.
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Fig. 2: Reconstrucciones en modo MIP de la estenosis del conducto lacrimonasal.
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Conclusiones
Utilidad de la Tomografía computarizada en la órbita
La tomografía computarizada nos ofrece de una manera rápida una mayor resolución
espacial que la resonancia magnética y es superior a ésta última para la evaluación de
las estructuras óseas, de calcificaciones y para la identificación de cuerpos extraños
intraorbitarios.
Utilidad de la Resonancia Magnética en la órbita
La resonancia magnética nos proporciona una excelente resolución de las estructuras
orbitarias, sin irradiación para el paciente y es superior a la tomografía computarizada
en el estudio de las partes blandas de la órbita.
Sin embargo, la presencia de un cuerpo extraño metálico, tal como una esquirla es
una contraindicación para la realización de una Resonacia Magnética por riesgo de
migración, calentamiento o daño de las estructuras oculares.
Las técnicas de imagen constituyen una herramienta fundamental en el estudio de
la patología infecciosa y tumoral orbitaria.
Son una evaluación complementaria en la sospecha de cuerpo extraño y en la
patología inflamatoria como en la oftalmopatía de Graves.
Son diagnósticas y terapéuticas en gran parte de la patología vascular como en
las fístulas carótido-cavernosas.
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