Información terapéutica

GOBIERNO
DE ESPAÑA
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLÍTICA SOCIAL
Información terapéutica
del Sistema Nacional de Salud
Próximo número
Volumen 34, Nº 3/2010
•Estreñimiento infantil
•Suplementos en embarazadas
•Nuevos principios activos.
•Informaciones sobre seguridad de medicamentos.
•Noticias y temas de interés.
Sumario
Regulación de los medicamentos
genéricos: evidencias y mitos
71
Corticosteroides tópicos 83
Subgrupos ATC y Principios
activos de mayor consumo
en el SNS en 2009
89
Nuevos principios activos: • Certolizumab, Estiripentol
• EFG: nuevos principios
activos autorizados en el tercer
trimestre 2010
93
Informaciones sobre seguridad de
medicamentos: 96
• Notas sobre Farmacovigilancia:
• Clopidogrel e inhibidores bomba
protones: interacción
• Ketoprofeno y dexketoprofeno tópicos:
fotosensibilidad.
• Dextropropoxifeno (Deprancol®):
suspensión comercialización.
Consejo de Redacción
Presidente: J. Martínez Olmos.
Vocales: MA. Abad Hernández, MA. Alonso García, C. Avendaño Solá, V. Baos Vicente, F. Cañas de Paz, N. Fernández de Cano
Martín, A. Jiménez Palacios, J. Jiménez San Emeterio, MD. Montero Colominas, A. Montesinos Alonso, R. Orueta Sánchez, E.
Pérez Trallero, E. Vargas Castrillón, F. Vives Ruiz.
Jefe de Redacción: MT. Cuesta Terán. Redacción y Secretaría de Redacción: MT. Cuesta Terán.
Dirección: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios.
Noticias y temas de interés:
• Indicadores de la prestación
farmacéutica del Sistema
Nacional de Salud a través de receta.
Año 2009
• Nuevas indicaciones autorizadas
en el primer semestre de 2010.
Revista de información objetiva y científica sin finalidad lucrativa.
NIPO soporte papel: 840-10-041-9 NIPO soporte en línea: 840-10-042-4 Depósito legal: M.33.559-1977 ISSN: 1130-8427
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Madrid.
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100
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Regulación de los medicamentos
genéricos: evidencias y mitos
Garcia Arieta A. Jefe de Servicio de Farmacocinética y Medicamentos Genéricos. División de Farmacología y
Evaluación Clínica. Subdirección General de Medicamentos de Uso Humano*
Hernández García C. Subdirector General de Medicamentos de Uso Humano*.
Avendaño Solá C. Directora de la AEMPS*.
(*)= Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Política Social. Madrid.
RESUMEN
El presente artículo revisa el concepto de medicamento genérico desde distintos puntos de vista. En primer lugar se
define legalmente para luego explicar los conceptos de prescribilidad, intercambiabilidad y sustitución, comentando
las diferencias existentes en los principales países desarrollados. Se exponen las medidas existentes para la protección
de la innovación y se abordan finalmente las garantías y demás aspectos técnicos de los medicamentos genéricos,
refutando algunos de los mitos existentes acerca de estos medicamentos.
PALABRAS CLAVE: Genéricos, equivalencia, bioequivalencia, intercambiabilidad.
ABSTRACT
The present paper reviews the concept of the generic medicinal product from different points of view. First, the
generic is legally defined and afterwards the concepts of prescribability, interchangeability and substitution policies
are presented, pointing out the existing differences in the main developed countries. The measures to protect
innovation are explained and finally, the guarantees and other technical aspects of the generic medicinal products
are described, refuting some existing myths with regard to these medicines.
KEY WORDS: Generics drugs, equivalence, bioequivalence, interchangeability
Inf Ter Sist Nac Salud 2010: 34; 71-82.
Introducción
La autorización de comercialización de cada medicamento se emite tras un proceso riguroso de evaluación
durante el cual se verifican las garantías de calidad químico-farmacéutica, se evalúa su eficacia y seguridad, y se
establecen las condiciones de uso en las que se considera
que la relación beneficio/riesgo es favorable. Esta tarea
la llevan a cabo las agencias reguladoras, en nuestro país
la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Además, las agencias reguladoras
mantienen una evaluación continuada de los medicamentos que están comercializados y autorizan cualquier
cambio que se produzca en el medicamento en cuestión.
Cuando un laboratorio farmacéutico pretende comercializar un medicamento debe solicitar su autorización aportando a las agencias reguladoras los datos
y estudios que permitan evaluar la calidad, eficacia y
seguridad del medicamento. Este proceso está sometido en todos los países de la Unión Europea (UE) a una
regulación estricta y exhaustiva que debe dar respuesta
a las diferentes situaciones y peculiaridades en las que
se pretende la autorización de un medicamento, con las
máximas garantías para el usuario pero sin exigir estudios innecesarios.
Las diferencias entre medicamentos genéricos e innovadores despiertan en ocasiones polémicas encendidas que generan dudas entre pacientes y profesionales. Genéricos e innovadores no difieren en cuanto
a las garantías de calidad químico-farmacéutica (composición, proceso de fabricación, estabilidad, impurezas, etcétera) que deben presentar ante las agencias de
medicamentos siendo necesaria una documentación
propia completa y cumplir idénticos requisitos. Sin
embargo, mientras que el estándar más conocido para
acreditar la eficacia y la seguridad de un medicamen-
71
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
to consiste en llevar a cabo ensayos clínicos adecuadamente diseñados, existen otras formas alternativas
en las que un medicamento puede acreditar eficacia
y seguridad, por ejemplo demostrando equivalencia
con un medicamento ya autorizado –que llamamos
medicamento de referencia– en lugar de hacerlo repitiendo los ensayos clínicos. Esta metodología no solo
se usa con los medicamentos genéricos, sino también
cuando una misma compañía quiere comercializar,
por ejemplo, una nueva forma farmacéutica de su medicamento (una nueva suspensión oral en lugar de los
comprimidos originales).
En este artículo se revisa el concepto de medicamento genérico, así como las pruebas que las agencias
reguladoras les exigen para mantener las mismas garantías de calidad, seguridad y eficacia que en el resto
de medicamentos.
El concepto de
medicamento genérico
La definición de medicamento genérico (Figura 1) según la legislación vigente en la UE y en España,(1;2) contiene cuatroelementos esenciales con implicaciones de
interés.
Figura 1
Definición de medicamento genérico
en la Unión Europea(1,2)
”Todo medicamento que tenga la misma composición cualitativa y cuantitativa en principios
activos y la misma forma farmacéutica, y cuya
bioequivalencia con el medicamento de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad. Las diferentes sales,
ésteres, éteres, isómeros, mezclas de isómeros,
complejos o derivados de un principio activo se
considerarán un mismo principio activo, a menos
que tengan propiedades considerablemente diferentes en cuanto a seguridad y/o eficacia. Las
diferentes formas farmacéuticas orales de liberación inmediata se considerarán una misma forma
farmacéutica. El solicitante podrá estar exento
de presentar los estudios de biodisponibilidad si
puede demostrar que el medicamento genérico
satisface los criterios pertinentes definidos en las
correspondientes directrices detalladas”
En primer lugar, el medicamento genérico debe contener el mismo principio activo y a la misma dosis que
el medicamento de referencia, aunque puede diferir en
los excipientes. En segundo lugar, se considera que for-
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man parte de un mismo principio activo las diferentes
sales, ésteres, éteres, isómeros, mezclas de isómeros,
complejos o derivados del mismo principio activo. En
tercer lugar, deben tener la misma forma farmacéutica que la del medicamento de referencia, salvo en el
caso de formas farmacéuticas de liberación inmediata administradas por vía oral (por ejemplo, cápsulas y
comprimidos). Y por último, que la equivalencia con el
medicamento de referencia se debe demostrar por medio de estudios farmacocinéticos de biodisponibilidad,
ya que éstos son los más sensibles para detectar diferencias entre formulaciones que contienen el mismo
principio activo. Sin embargo, en ocasiones, no son necesarios estos estudios in vivo, siempre que se cumplan
ciertos requisitos detallados en las guías o directrices
de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), por
ejemplo la “Guía sobre la investigación de la bioequivalencia” (3).
Aunque el concepto de medicamento genérico es
muy similar para todas las agencias reguladoras del
mundo, existen algunas pequeñas diferencias que, sin
embargo, generan no poca confusión (Tabla I). Países
como Suiza y Australia tienen requisitos semejantes a
los de la UE. Sin embargo, en los Estados Unidos y
Canadá un medicamento genérico no solo debe contener el mismo principio activo, sino la misma sal, éster,
éter, isómero, mezcla de isómeros, complejos o derivados del mismo. Además, en Estados Unidos, debe ser
la misma forma farmacéutica (salvo en casos excepcionales donde el innovador sólo se encuentra en forma
de cápsulas y el genérico puede solicitarse en forma
de comprimidos o viceversa), mientras que en Canadá,
como en la UE, es habitual la aceptación de distintas
formas farmacéuticas orales si son sólidas (sólo entre
cápsulas y comprimidos). En todos estos países la autorización del genérico se basa en la demostración de
bioequivalencia con el producto de referencia aunque
los criterios no son idénticos en aspectos tales como el
rango de aceptación de posibles diferencias o los criterios de bioequivalencia a aplicar en medicamentos
de estrecho margen terapéutico o medicamentos con
alta variabilidad intraindividual (>30%). En general,
la normativa de la UE es la más exigente de todas en
lo referente a los rangos de aceptación para un medicamento genérico. Aunque las diferencias con otras
áreas reguladoras sean en ocasiones sutiles, la propia
existencia de las mismas obliga a interpretar los datos
de la literatura internacional con cierta precaución y,
desde luego, es necesario tener en cuenta que los resultados publicados no siempre pueden extrapolarse a la
situación española.
Sólo la misma sal
Igual al medicamento de
referencia salvo en caso
Igual al medicamento de
de formas farmacéuticas
referencia(a)
de liberación inmediata
administradas por vía oral
Demostrada por estudios
farmacocinéticos de
biodisponibilidad (b)
Rango de aceptación 80125% para el intervalo de
confianza al 90% (IC90%) de
AUC y Cmax.
Se permite ampliar los
rangos de aceptación
No se permite ampliar el rango de Se permite ampliar el rango de Se permite ampliar el
basándose en la variabilidad
aceptación ya que Cmax se suele aceptación con una justificación rango de aceptación con
con una constante de
evaluar sólo con el punto medio
clínica
una justificación clínica
proporcionalidad más amplia
que la europea
Demostrada por estudios
farmacocinéticos de
biodisponibilidad(b)
Rango de aceptación 80125% para el intervalo de
confianza al 90% (IC90%)
de AUC y Cmax.
Sólo se permite ampliar
el rango de aceptación
para Cmax con una
justificación clínica
y basándose en la
variabilidad
Rango de aceptación para
el IC90% se estrecha a
No se estrecha (80-125%)
90-111%
Se acepta la
comercialización sin
las indicaciones bajo
protección por patente
Forma
farmacéutica
Equivalencia
Demostración
de equivalencia
general
Demostración
de equivalencia
medicamentos de
alta variabilidad
individual
Demostración
de equivalencia
medicamentos de
estrecho margen
terapéutico
Indicaciones
Se acepta la comercialización
sin las indicaciones bajo
protección por patente
Se puede estrechar en ciertos
casos según criterio clínico
Se acepta la
comercialización sin
las indicaciones bajo
protección por patente
Se puede estrechar en
ciertos casos según
criterio clínico
Rango de aceptación 80Rango de aceptación 80-125%
125% para el intervalo de
para el intervalo de confianza al
confianza al 90% (IC90%)
90% (IC90%) de AUC y Cmax.
de AUC y Cmax.
Demostrada por estudios
farmacocinéticos de
biodisponibilidad(b)
Igual al medicamento de
referencia salvo en caso
de formas farmacéuticas
de liberación inmediata
administradas por vía oral
Igual al medicamento de
referencia salvo en caso
de formas farmacéuticas
de liberación inmediata
administradas por vía oral
Demostrada por estudios
farmacocinéticos de
biodisponibilidad(b)
Diferentes sales se
consideran el mismo
principio activo
Diferentes sales se consideran
el mismo principio activo
(a) = salvo en casos excepcionales donde el innovador sólo se encuentra en forma de cápsulas y el genérico puede solicitarse en forma de comprimidos o viceversa
(b) = En ocasiones no serán necesarios estos estudios in vivo y podrán sustituirse por estudios in vitro subrogados, si se cumplen ciertos requisitos detallados en las correspondientes
guías, por ejemplo la Guía sobre la investigación de la bioequivalencia(3) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en el caso de la Unión Europea.
AUC = área bajo la curva
Cmax = concentración máxima
Se acepta la
Se acepta la comercialización sin
comercialización sin las
las indicaciones bajo protección
indicaciones bajo protección
por patente
por patente
Se estrecha el AUC a 90-112% y
se exige que el IC90% de Cmax
esté dentro de 80-125%
Rango de aceptación 80-125%
para el intervalo de confianza al
90% (IC90%) de AUC y para el
punto medio del Cmax.
Demostrada por estudios
farmacocinéticos de
biodisponibilidad (b)
Igual al medicamento de
referencia salvo en caso de
comprimidos y cápsulas
Sólo la misma sal
Igual al medicamento de
referencia
Diferentes sales se
consideran el mismo
principio activo
Igual al medicamento de
referencia
Sales
Igual al medicamento de
referencia
Igual al medicamento de
referencia
Igual al medicamento de
referencia
Igual al medicamento de
referencia
Igual al medicamento de
referencia
Suiza
Dosis
Igual al medicamento de
referencia
Australia
Igual al medicamento de
referencia
Canadá
Igual al medicamento de
referencia
EEUU
Principio activo
Unión Europea
Tabla I
Diferencias conceptuales de medicamento genérico entre paises
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
73
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Medicamento genérico e
intercambiabilidad
Ya hemos mencionado que en el mercado podemos disponer de diversos medicamentos con el mismo principio
activo y cuya autorización puede haberse basado en distinto tipo de procedimiento o base legal, de modo que
cada uno de ellos requiere de la aportación de diferente
documentación para sustentar la calidad, eficacia y seguridad del medicamento (Tabla II). Podemos encontrar
dos medicamentos con un mismo principio activo y con
un desarrollo clínico completo independiente y sin comparación entre ellos, como ha sucedido con la ribavirina
en el caso de Rebetol y Copegus. Esto es debido a que
dos compañías distintas realizan un desarrollo original
mediante ensayos clínicos de un nuevo uso para un principio activo ya conocido. En otros casos encontramos
medicamentos aprobados mediante un desarrollo abreviado para demostrar eficacia y seguridad pero también
de forma independiente y sin existencia de comparación
entre ellos (por ejemplo algunas formulaciones de liberación prolongada de diltiazem, tramadol o metilfenidato). Incluso, puede existir una autorización sin que
se aporten datos propios, por ser principios activos de
uso bien establecido y determinadas características (por
ejemplo ibuprofeno o ácido acetilsalicílico). En otros casos, los dos medicamentos que aparecen como distintos,
responden en realidad a un mismo medicamento desde
un punto de vista técnico y se trata de acuerdos comerciales entre compañías que resultan en que un mismo
medicamento se comercialice con dos nombres distintos
y por parte de dos laboratorios titulares. Finalmente, en
este abanico de posibilidades, están los medicamentos
genéricos, aquellos que han demostrado bioequivalencia
con el medicamento de referencia.
Tabla II
Bases legales para la autorización de
medicamentos en la Unión Europea
1. Solicitud completa (de acuerdo con el artículo 8.3 de la
Directiva 2001/83/CE)
a. Principio activo nuevo con desarrollo completo
b. Principio activo conocido (mixto: con datos propios y
bibliográficos)
c. Principio activo de uso bien establecido (con datos bibliográficos
y ningún dato propio; Artículo 10.a) de la Directiva)
2. Solicitud genérica (artículo 10.1 de la Directiva) cuando se demuestra
bioequivalencia mediante estudios de biodisponibilidad
3. Solicitud híbrida (Artículo 10.3 de la Directiva) cuando no se cumpla
la definición de genérico o se demuestre bioequivalencia mediante
estudios preclínicos y/o clínicos
4. Solicitud biosimilar (Artículo 10.4 de la Directiva) cuando se
trate de medicamento biológicos que no cumplen la definición
de genérico debido a diferencias en las materias primas o en su
proceso de obtención
5. Combinación fija de principios activos ya comercializados
individualmente (Artículo 10.b) de la Directiva)
6. Licencias de un medicamento previamente autorizado (Articulo
10.c) de la Directiva).
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Existen dos conceptos más que están íntimamente
relacionados con el concepto de medicamento genérico
que son los de “prescribilidad” e “intercambiabilidad”.
Todos y cada uno de los medicamentos que se autorizan
pueden ser prescritos, lo que significa que tienen una relación beneficio/riesgo favorable en las condiciones de
uso autorizadas, es decir, todos los medicamentos autorizados son “prescribibles”. Un medicamento genérico
autorizado –bioequivalente por tanto con el medicamento de referencia– puede ser prescrito con el mismo
perfil de eficacia y seguridad o balance beneficio/riesgo
que el medicamento de referencia en las condiciones de
uso autorizadas para éste. Pero además, la mayoría de
los países desarrollados que disponen de medicamentos
genéricos en su mercado, y la propia OMS, consideran
que la demostración de bioequivalencia permite asumir
la “intercambiabilidad” del genérico con el medicamento de referencia. Adicionalmente, se reconoce también
la intercambiabilidad con los demás medicamentos genéricos bioequivalentes, aunque esto último no haya
sido objeto de demostración formal como requisito para
la autorización.
Medicamento genérico y
políticas de sustitución
El establecimiento de políticas de sustitución de medicamentos en el momento de la dispensación es un aspecto
que, aunque guarde cierta relación con el concepto técnico de intercambiabilidad del medicamento genérico,
se sitúa en otro ámbito, en el de las políticas de medicamentos que establecen las administraciones sanitarias.
Así, los conceptos técnicos que rigen la autorización de
genéricos y los conceptos de bioequivalencia e intercambiabilidad que manejan las agencias de medicamentos son idénticos en todos los países de la UE pero, sin
embargo, las políticas de sustitución pueden ser, y de
hecho son, distintas en los distintos Estados miembros
de la UE e incluso en distintas regiones o instituciones
dentro de un mismo Estado. Estas políticas de sustitución dependen de las características de sus sistemas de
salud y son además variables en el tiempo.
A modo de ejemplo, hay países, como Suecia, donde
la sustitución solamente es posible en un pequeño grupo
de medicamentos que se encuentran en una lista positiva
mientras en otros, como los Países Bajos, se sustituyen todos
los medicamentos genéricos del mercado. En el caso de España, son sustituibles todos los medicamentos de referencia
por genéricos y éstos entre sí, salvo los que se encuentren
recogidos en la Orden Ministerial SCO/2874/2007(4) (Tabla
III). Esta restricción nacional a la sustitución de determinados medicamentos genéricos muy específicos, no cuestiona
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
su bioequivalencia sino que se enmarca en la aplicación de
un “principio de precaución adicional” a determinados medicamentos, en los que se impide realizar una sustitución sin
conocimiento del médico prescriptor.
Tabla III
Medicamentos no intercambiables en España*
1. Medicamentos biológicos (insulinas, hemoderivados,
vacunas, medicamentos biotecnológicos), que por las
características de sus materias primas o el proceso de
fabricación no se puede asegurar que el principio activo sea
idéntico
2. Medicamentos que contengan alguno de los principios
activos considerados de estrecho margen terapéutico, excepto
cuando se administren por vía intravenosa: acenocumarol,
carbamazepina, ciclosporina, digoxina, fenitoina, levotiroxina,
litio, metildigoxina, tacrolimus, teofilina y warfarina. Para estos
medicamentos, una pequeña diferencia en biodisponibilidad
podría provocar niveles fuera de la ventana terapéutica
3. Medicamentos que contengan principios activos sujetos
a especial control médico o aquellos que requieran medidas
específicas de seguimiento por motivos de seguridad:
derivados de vitamina A (isotretinoína, acitretina) de
administración sistémica, ácido acetohidroxámico, talidomida,
clozapina, pergolida, cabergolina, vigabatrina y sertindol. Los
pacientes deben estar sometidos a una vigilancia especial por
parte del titular de la autorización de comercialización y no
convienen que pasen a ser controlados por distintos titulares
4. Medicamentos para el aparato respiratorio administrados
por vía inhalatoria, porque las instrucciones de uso de
los distintos dispositivos varían y su correcta utilización
es crítica para una correcta dosificación, junto al hecho
de que los estudios demostrativos de equivalencia entre
estos dispositivos, en caso de existir, se han realizado con
variables clínicas/farmacodinámicas insensibles para detectar
diferencias
(*)= La lista de los medicamentos incluidos en estos grupos se puede encontrar en la
página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: http://
ww.agemed.es/profHumana/medicaNoSustituibles/home.htm
Fuera de la UE, en EEUU, se pueden sustituir en
la dispensación todos los genéricos con el medicamento
de referencia y entre sí, sin las excepciones planteadas
en España. Adicionalmente, en esta línea más amplia de
sustitución en los EEUU que en España, debe tenerse
en cuenta que los criterios de aceptación de bioequivalencia para los genéricos de medicamentos con principios activos de estrecho margen terapéutico están en la
UE sometidos a un criterio más estricto que en EEUU(3).
Las políticas de sustitución pueden ir también más allá
de la sustitución por medicamentos genéricos, idénticos
y bioequivalentes, alcanzando incluso a medicamentos
con principios activos distintos pero de la misma familia
terapéutica y con similar perfil de eficacia y seguridad.
Se ha argumentado que no es conveniente el intercambio por medicamentos genéricos en patologías de
estrecho margen terapéutico como la epilepsia. En pri-
mer lugar es esencial aclarar que no son los grupos terapéuticos (antiepilépticos) o las patologías (epilepsia)
las que son de estrecho margen terapéutico, sino los fármacos individualmente (carbamazepina o fenitoína)(5).
Por tanto, no se pueden generalizar las conclusiones de
un antiepiléptico a todos ellos. En EEUU, la FDA, y en
otros países europeos, como los Países Bajos, se considera que no existe problema en la sustitución de fármacos
de estrecho margen terapéutico. No obstante, en España, como medida de máxima precaución, no se permite
la sustitución en la dispensación de estos fármacos de
estrecho margen terapéutico, como se ha expuesto anteriormente. Pero esto no debe interpretarse como un
reconocimiento de que la bioequivalencia no garantiza
la intercambiabilidad en general, dado que no hay evidencia de que existan problemas por la sustitución en
los países donde sí se realiza (Estados Unidos, Países
Bajos, Portugal, etc.).
La política de sustitución actual en España limita la
sustitución a los genéricos, a los medicamentos que cumplen con la definición legal de medicamento genérico y
además se matiza con la asignación de las siglas EFG.
Estas siglas se asignan en la actualidad a los medicamentos que cumplen con la definición de genérico y para los
que además se cumple que o bien ya han transcurrido 10
años desde la autorización en España del medicamento
de referencia o bien se ha autorizado ya un medicamento
genérico en otro país de la Unión Europea.
Son precisamente estas políticas de sustitución las
que generan un mayor número de conflictos que, en
ocasiones, se tratan de trasladar a los criterios técnicos
para la autorización de medicamentos sembrando dudas sobre éstos con el fin de evitar aquellas. En definitiva, se trata de un equilibrio entre la protección a la
innovación y la ayuda para la sostenibilidad del sistema
que ofrecen los medicamentos genéricos. Existen medidas para promover la innovación como detallaremos a
continuación, pero es muy importante entender que no
toda la protección a la innovación debe acometerse desde el precio del medicamento al tiempo que la defensa
de la innovación no puede basarse en sembrar dudas sobre la calidad, eficacia y seguridad de los medicamentos
genéricos en su conjunto.
Aparición del medicamento
genérico y protección del
medicamento innovador
Los medicamentos innovadores, tras su autorización,
gozan de un periodo de exclusividad de comercialización gracias a dos mecanismos que son totalmente independientes: la protección que le otorgan las patentes
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del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
(propiedad industrial) y el periodo de protección de datos que otorgan las agencias de medicamentos. Ambos
períodos de protección transcurren en paralelo y son
limitados en el tiempo, y el hecho de que a menudo finalicen en distinto momento genera algunas confusiones.
Las patentes protegen la innovación por un periodo
de 20 años desde su solicitud (no confundir con la fecha
de concesión) y se pueden prolongar hasta un máximo
de 5 años adicionales con el Certificado Complementario de Protección. El objetivo fundamental de la patente
es permitir la explotación comercial rentable de una invención, el fármaco, que ha supuesto una considerable
inversión. Por ello y para proteger la innovación, los estados conceden un periodo de exclusividad de explotación durante cierto tiempo a cambio de la descripción
de la invención para que pase al acervo común una vez
caducada la patente.
Las patentes pueden proteger diferentes aspectos
de un medicamento. Las patentes de producto protegen
el fármaco, la formulación o la forma farmacéutica. Las
patentes de procedimiento, únicas existentes en España
hasta el 7 de octubre de 1992, protegen el procedimiento
de obtención (antes de esta fecha, en España se podían
copiar los productos con tal de cambiar el procedimiento de obtención). Las patentes de utilización protegen
las indicaciones terapéuticas de los medicamentos (una
indicación puede estar protegida por una patente y, sin
embargo, la patente del producto puede haber caducado). En estos casos se puede comercializar el producto
sin mencionar la indicación patentada. Esta práctica no
se limita a la Unión Europea, sino que también ocurre
en otros países como por ejemplo en Suiza, Canadá y
Estados Unidos. Es importante advertir que el hecho
de que un medicamento genérico no incluya una determinada indicación en su ficha técnica y prospecto por
estar ésta sujeta a una patente industrial, no cuestiona
la bioequivalencia del medicamento genérico ni ningún
aspecto técnico del mismo.
Las agencias de medicamentos evalúan y emiten sus
autorizaciones sin tener en cuenta los derechos o conflictos de patentes, que son asuntos privados entre terceros, de carácter no sanitario, que se dirimen en otros
ámbitos como el judicial y que no intervienen en los criterios técnicos de autorización.
La protección de datos que aplican las agencias de
medicamentos es otro concepto, que se aplica de forma
totalmente independiente del sistema de patentes. Para
que las agencias acepten como válida una solicitud de
autorización de un medicamento genérico que se basa
en la evidencia de eficacia y seguridad del correspondiente medicamento innovador o de referencia, éste
debe llevar ya un cierto número de años en el mercado europeo. De esta manera, por un lado se protegen
76
medicamentos desarrollados con moléculas con patente
caducada (por ejemplo ribavirina) y, por otro lado, solamente se comercializan genéricos de medicamentos con
una amplia experiencia de uso y un conocimiento amplio de sus características y de su perfil beneficio/riesgo.
Para los medicamentos de referencia autorizados
antes del 1 de noviembre de 2005, el periodo de protección de datos es de 6 años, si se ha autorizado nacionalmente, y de 10 años, si se ha autorizado por la Comisión
Europea por procedimiento centralizado. Tras esa fecha
el periodo de protección de todos los medicamentos autorizados en España es de 10 años. Si bien la Agencia
no autorizará un genérico hasta transcurridos esos 10
años desde la autorización del medicamento de referencia, transcurridos 8 años ya se acepta por la Agencia la
solicitud de autorización del genérico y se puede iniciar
su evaluación. Este periodo de 10 años puede ampliarse
a 11 si durante los primeros 8 años de comercialización
el laboratorio innovador desarrolla una o varias indicaciones terapéuticas nuevas y, durante la evaluación científica previa a su autorización, se establece que dichas
indicaciones aportarán un beneficio clínico significativo
en comparación con las terapias existentes.
La aparición en el mercado de un medicamento genérico viene pues marcada por el vencimiento de dos
períodos independientes: el de protección de las patentes industriales y el de protección de datos que aplican
las agencias de medicamentos. El hecho de que estos
períodos no finalicen a la vez y que alrededor de las patentes existan a veces aspectos interpretativos, lleva a
que en ocasiones, existan medicamentos genéricos autorizados por la AEMPS, correctos desde el punto de vista
de las garantías sanitarias, pero que no pueden comercializarse debido a conflictos de patentes que a menudo
se resuelven en el ámbito judicial.
Calidad de los medicamentos
genéricos
Como hemos comentado anteriormente, es muy importante señalar que cuando se juzga si un medicamento
genérico tiene calidad, eficacia y seguridad suficiente
como para ser autorizado estamos hablando del mismo
sistema por el que se juzga a los medicamentos innovadores si bien los estudios clínicos de los medicamentos
genéricos se apoyan en los realizados por el innovador.
Por lo que respecta a las garantías de calidad químico-farmacéutica, los medicamentos genéricos están
sometidos a los mismos requerimientos que los medicamentos de referencia y que todos los medicamentos
en general. Ello incluye el cumplimiento de Normas de
Correcta Fabricación (NCF), la autorización e inspec-
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
ción periódica de los fabricantes por parte de las autoridades y la aportación de todas las garantías que están
perfectamente reguladas acerca de las materias primas,
el proceso de fabricación, las impurezas y productos de
degradación, y el establecimiento de especificaciones.
Un aspecto que conviene destacar para aclarar malentendidos que ha habido al respecto en el pasado, es
el que se refiere al contenido de principio activo de medicamentos innovadores y genéricos. A este respecto
sólo puede afirmarse que no existen diferencias entre
el medicamento de referencia y el genérico en cuanto a
su contenido de principio activo. La variación que puede existir en la cantidad de fármaco que contienen los
medicamentos y los demás criterios de calidad vienen
definidos por la Farmacopea, en nuestro caso por la Farmacopea Europea o la Real Farmacopea Española y se
aplican del mismo modo a los medicamentos genéricos
y a los de referencia.
De acuerdo con este estándar, de forma general, la
uniformidad de dosis debe encontrarse dentro de un
±5% sobre el valor declarado. No serían aceptables para
su puesta en el mercado lotes en cuyo control de calidad
se pusiera de manifiesto una desviación sobre las especificaciones autorizadas. Existen algunas excepciones,
por ejemplo, en el caso de productos inestables que se
pueden llegar a sobredosificar si no existen problemas
de seguridad como las vitaminas. En la Farmacopea de
los EEUU, donde se incluyen monografías específicas
para cada forma farmacéutica de los medicamentos, es
posible ver rangos de aceptación mayores del 5%. Pero
no debe olvidarse que estas monografías se elaboran en
función del producto innovador. Por ejemplo, la especificación del ±8% en contenido definido en la Farmacopea de los EEUU para la carbamazepina se basa en los
datos del producto innovador y marca por tanto las diferencias aceptables en los distintos lotes del innovador.
Otro aspecto a aclarar, en relación con la calidad, es
que el menor precio del genérico, no se debe a diferencias ligadas a la fabricación, que cumple con idénticos
estándares, sea cuál sea el tipo o tamaño de la compañía. De hecho, las propias compañías de medicamentos
innovadores producen a veces genéricos y también es
habitual que un laboratorio de genéricos fabrique para
otros, de manera que los productos comercializados por
las compañías de genéricos no son siempre fabricados
por ellos mismos. Por ejemplo, los genéricos de omeprazol son fabricados por unas pocas compañías en el mundo y, sin embargo, hay un gran número de productos
comercializados, porque muchos de ellos son el mismo
producto. Asimismo, debemos recordar que el mercado
de los medicamentos genéricos en España está constituido por los mismos productos genéricos que se autorizan y utilizan en el resto de países de la UE y también a
veces en Suiza, EEUU y Canadá. El menor precio de los
medicamentos genéricos está sujeto a distintos factores
pero, en España, el precio está fijado por la Administración, y el Estado asigna directamente un menor precio
a los genéricos.
Bioequivalencia de los
medicamentos genéricos
Como se ha mencionado, la piedra angular de la autorización de los medicamentos genéricos es la demostración de que son asumibles los datos de eficacia y seguridad del medicamento de referencia a través de la
demostración de bioequivalencia con el mismo.
La bioequivalencia es una metodología con sólidos
fundamentos científicos que se basa en el principio de
que los efectos sistémicos del medicamento se ocasionan por la entrada del medicamento en el organismo, de
forma que si se garantiza que el medicamento genérico,
no sólo tiene la misma cantidad de principio activo, sino
que genera una curva de niveles plasmáticos en función
del tiempo idéntica a la del innovador, y sus efectos sistémicos serán los mismos.
Esta metodología ha sido ampliamente utilizada
durante muchos años en todos los países desarrollados (Unión Europea(3;6), Estados Unidos(7), Canadá(8;9),
Japón(10) y recomendada por la OMS(11)) sin haberse
identificado objetivamente ningún problema con productos bioequivalentes, incluso en fármacos de estrecho margen terapéutico. Fue precisamente desarrollada
por los laboratorios innovadores a partir de la década
de 1970, cuando los métodos analíticos se desarrollaron
lo suficiente para ser capaces de detectar concentraciones plasmáticas de los fármacos o sus metabolitos, con
el objetivo de reducir la repetición de ensayos clínicos
innecesarios cada vez que cambiaban de formulación o
forma farmacéutica.
Estudios farmacocinéticos
de bioequivalencia
Los estudios farmacocinéticos de bioequivalencia son
estudios en los que se compara la curva de niveles plasmáticos a lo largo del tiempo que se obtienen en un modelo experimental en el que se realizan extracciones seriadas de sangre a un grupo de voluntarios tras la toma
del medicamento de referencia y del medicamento genérico. Los parámetros básicos que se analizan (Figura
2) son el área bajo la curva (AUC), la concentración
máxima (Cmax) y el tiempo al que se alcanza esa concentración máxima (tmax). El empleo de estudios farmacocinéticos para comparar medicamentos de acción sistémi-
77
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
ca se basa en que si la exposición sistémica en velocidad
y magnitud es semejante, los niveles en el lugar de acción serán semejantes, por encontrarse en equilibrio con
la concentración plasmática. Si las concentraciones en el
lugar de acción son semejantes, los efectos terapéuticos
o adversos tendrán que ser semejantes. Además, dado
que los parámetros farmacocinéticos de exposición sistémica (AUC y Cmax) suelen ser proporcionales a la dosis
absorbidas, las potenciales diferencias entre dos medicamentos con idéntica cantidad de principio activo, se detectarán mejor que comparando efectos farmacológicos
o clínicos, ya que la curva dosis-respuesta suele ser bastante plana en el rango de dosis terapéuticas (hiperbólica si la dosis se representa en escala original y sigmoidea
en escala logarítmica). En caso de que la cinética (AUC
o Cmax) del fármaco fuese no-lineal por saturación del
metabolismo, el aumento de AUC o Cmax sería más que
proporcional a la dosis y a esas dosis donde comienza
la saturación sería todavía más sensible para detectar
diferencias entre formulaciones. Obviamente la proporcionalidad a la dosis administrada se tiene en cuenta a la hora de diseñar los estudios de bioequivalencia.
Figura 2
Representación gráfica de la evolución temporal de las
concentraciones plasmáticas de dos medicamentos (A y B) con sus
respectivos parámetros farmacocinéticos (AUC, Cmax y tmax).
Estos estudios se suelen realizar con un diseño cruzado para realizar una comparación donde cada sujeto
es su propio control, lo que disminuye la variabilidad.
En los diseños paralelos, necesarios cuando la semivida del fármaco es muy larga, nos encontramos con
la variabilidad total (la suma de la intraindividual y la
interindividual), mientras que en los diseños cruzados
la variabilidad es intraindividual (junto con los errores
aleatorios inevitables).
Estos estudios se realizan generalmente en voluntarios y en dosis única, salvo que no sea posible por tener
que realizarse por motivos de seguridad en pacientes que
78
no pueden someterse a un periodo de lavado entre los periodos de tratamiento del diseño cruzado. Los voluntarios
sanos son un modelo para comparar la calidad biofarmacéutica o el funcionamiento in vivo de las formulaciones.
No se trata de imitar el uso clínico en pacientes (que por
otra parte serían más variables y podrían cambiar su estado metabólico con el tiempo y dejar de ser comparables
en ambos periodos de administración), sino de investigar
la calidad in vivo de las formulaciones y poder detectar
las diferencias entre formulaciones más fácilmente (en
el escenario con menor variabilidad), para poder asumir
que si los productos son de las misma calidad, se comportarán igual en todos los posibles pacientes. De este modo
la bioequivalencia demostrada en voluntarios sanos es
aplicable a todos los pacientes y a todos los grupos de
edad. De hecho, la bioequivalencia de las formulaciones
pediátricas con las formulaciones para adultos.
Los estudios en dosis única son más sensibles para detectar diferencias entre las formulaciones, especialmente
en la velocidad con que liberan el fármaco, que los estudios tras dosis únicas en estado estacionario, aunque
el uso real del medicamento sea en dosis múltiples. Las
diferencias en Cmax que pueden observarse tras una única
dosis se enmascaran si se administran en estado estacionario. Por tanto, se emplea el modelo más sensible posible para detectar las diferencias que puedan llegar a existir, aunque en uso crónico carezcan de relevancia clínica.
Por lo tanto, las concentraciones plasmáticas se convierten en una variable subrogada de eficacia y seguridad en los medicamentos de acción sistémica. Muchos
medicamentos autorizados, innovadores o no, se basan
también en esta asunción, ya que las formas farmacéuticas o formulaciones que se comercializan son simplemente bioequivalentes con aquellas ensayadas en los
estudios clínicos de fase III. Y éstas suelen ser equivalentes con las formulaciones ensayadas en fase II y éstas
últimas con las de fase I. La bioequivalencia es la única
manera posible de extrapolar la evidencia obtenida con
las primeras formulaciones en las fases iniciales del desarrollo a las siguientes. Además, tras la comercialización los medicamentos de referencia pueden cambiar la
formulación y se sigue asumiendo que el perfil de eficacia y seguridad no se verá alterado en los pacientes que
están actualmente siendo tratados (intercambiabilidad).
Criterios de aceptación
de bioequivalencia para la
autorización de un genérico
En general, para concluir que dos medicamento son
equivalentes se debe demostrar que las concentraciones
plasmáticas que producen son suficientemente seme-
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
jantes. Para ello se comparan los parámetros farmacocinéticos (AUC, Cmax y en ocasiones tmax) mediante el
cociente entre genérico y producto de referencia. Dado
que diferencias en biodisponibilidad del 20% en AUC y
Cmax se consideran clínicamente irrelevantes en la gran
mayoría de los fármacos, dos medicamentos se consideran bioequivalentes si su exposición sistémica (AUC y
Cmax) en representación del perfil de concentraciones
plasmáticas se encuentra dentro de este margen. No
sólo el cociente entre genérico y referencia para AUC
y Cmax de la muestra del estudio debe estar entre 0,80
y 1,25, donde 1.00 representa la identidad, sino que se
calcula el intervalo de confianza al 90% de estos cocientes y también los extremos de los intervalos deben estar
dentro de 0,80 y 1,25.
Así, los valores obtenidos en cada uno de los sujetos
del estudio se transforma logarítmicamente para comparar los valores medios del genérico y la referencia
como diferencia en escala logarítmica con un margen simétrico de aceptación (-0,223 y 0,223), que se convierte
en cociente en la escala original tras su exponenciación,
con márgenes de aceptación simétricos como cociente
(0,80 y 1,25). Para concluir sobre la población a partir de
una muestra de sujetos se realiza inferencia estadística
con un nivel de confianza del 90% en el intervalo de
confianza que estima el valor del cociente entre genérico y referencia en la población. Sólo se puede concluir
bioequivalencia si todo el intervalo de confianza al 90%
de los cocientes entre genérico y referencia para AUC
y Cmax están incluidos dentro del margen 0,80 y 1,25.
El rango de aceptación del 20% en los parámetros
farmacocinéticas se fijó ya en los años 80 teniendo en
cuenta diversas consideraciones que permiten asumir
que se trata de un dintel que marca la ausencia de consecuencias de una diferencia cinética. Una forma de
expresarlo es que el paciente que recibe el medicamento de referencia en dos días consecutivos experimenta
cambios de esta magnitud o mayores según sea la variabilidad intraindividual del fármaco. El rango del 20%
de aceptación en los parámetros cinéticos es también el
criterio utilizado por los laboratorios innovadores para
realizar cambios en sus formulaciones o en los procesos
de fabricación, tanto durante el desarrollo, una vez que
el producto está siendo comercializado y para desarrollar nuevas formas farmacéuticas, sin tener que repetir
el desarrollo clínico. La única diferencia para prescriptores y pacientes es que en el caso de los medicamentos innovadores no son conscientes de los cambios que
se pueden producir entre lotes del producto innovador
porque se realizan sin que se noten en su apariencia.
El hecho de que cada genérico demuestre su bioequivalencia con el de referencia no supone, como a veces
se ha oído en algunas informaciones, que las diferencias
entre dos genéricos puedan ser mayores que las del genérico con el estándar de referencia. Si el producto de
referencia es el 100% y el intervalo de confianza del cociente genérico/referencia debe estar en un rango del
±20%, eso significa que el producto de referencia nunca estará en un extremo sino en el medio con un valor
del 100% y la diferencia entre genérico y referencia no
puede ser mayor del 20%. Además, entre dos genéricos
que se hubiesen aprobado siendo un 20% diferentes con
respecto al medicamento de referencia (lo que estadísticamente es extremadamente improbable, ya que no hay
poder estadístico para concluir equivalencia en un estudio con un tamaño muestral calculado asumiendo que
realmente son iguales si realmente son tan distintos),
uno por exceso y otro por defecto, la diferencia sería
del 40% y no del 45%. Esto se debe a que 125% es un
20% porque 1.25 =1/0,80. Si usásemos 80-120% como
criterio de aceptación, un producto rechazado por tener
un límite superior del IC90% en 121% sería equivalente
si en vez de hacer el cociente test/referencia hiciésemos
el cociente referencia/test. En resumen, si los medicamentos genéricos se diferencian normalmente en menos
de un 5%, los genéricos en ese caso se podrán llegar a
diferenciar un 10%. Es muy dudoso que eso tenga relevancia clínica incluso en fármacos de estrecho margen
terapéutico dado que la variabilidad intraindividual
suele ser mayor.
Se argumenta que la comparación de los niveles
plasmáticos medios no garantiza la equivalencia a nivel
individual y que en algunos estudios se pueden observar pacientes con diferencias mayores del 20%. En los
estudios clínicos o farmacodinámicos siempre se comparan las respuestas medias, lo mismo ocurre en los estudios farmacocinéticos. Por otra parte, los estudios de
bioequivalencia tienen el tamaño muestral justo para
concluir equivalencia asumiendo que las formulaciones
son semejantes y la variabilidad intraindividual es la
descrita en la literatura para ese fármaco (normalmente con el producto de referencia), de manera que si las
formulaciones son más distintas de lo esperado, la formulación test es más variable de lo esperado o existe un
subgrupo de sujetos en los que el producto no es equivalente el estudio de bioequivalencia no tendrá poder
para concluir equivalencia. Si se quisiera demostrar que
son equivalentes en todos los sujetos reclutados, se deberían administrar test y referencia en numerosas ocasiones a cada uno de ellos y así cada sujeto sería un estudio a su vez. Se han investigado aproximaciones como
la bioequivalencia individual y se han desechado por ser
peores que la aproximación actual de la equivalencia
media y porque no hay necesidad de cambiar el criterio
actual, ya que no hay evidencia de que no garantice la
intercambiabilidad.
79
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
La bioequivalencia individual fue una propuesta de
los reguladores de Estados Unidos que pretendía garantizar todavía más la intercambiabilidad comparando no
sólo la biodisponibilidad media sino también la variabilidad intraindividual de las formulaciones y teniendo
en cuenta, además, la posible existencia de interacción
sujeto por formulación. El criterio para concluir equivalencia individual consistía en sumar todos estos factores
de manera que se podían compensar unos con otros. La
propuesta se descartó por inadecuada ya que una formulación menos variable y más distinta en su biodisponibilidad media podría considerarse equivalente(12),
lo que significaba ser más permisivo. Especialmente
teniendo en cuenta que la variabilidad intraindividual
raramente se debe a la formulación sino que es algo debido al fármaco y la existencia de interacción sujeto por
formulación es algo excepcionalmente raro(13;14), que se
manifestaría en los estudios como un aumento de variabilidad intraindividual (al ser estudios cruzados) que
imposibilita la demostración de equivalencia.
Se ha afirmado que los estudios de bioequivalencia
no reflejan las condiciones de uso de los medicamentos
porque se realizan en ayunas y en dosis única, cuando
los medicamentos se pueden tomar crónicamente y con
las comidas. Asimismo se realizan en voluntarios sanos y
no en pacientes y no se utilizan distintos grupos de edad.
Como ya se ha mencionado el estudio de bioequivalencia se realiza en las condiciones más sensibles posibles
para detectar diferencias entre las formulaciones para
asegurar la misma calidad biofarmacéutica. De esta manera se intenta asegurar que los medicamentos se comportarán igual en las distintas situaciones en las que se
puedan encontrar. Los voluntarios sanos son solamente
un “tubo de ensayo humano” cuando no se dispone un
método in vitro validado para comparar el comportamiento in vivo de las formulaciones. Los estudios en dosis únicas son más sensibles que los estudios en estado
estacionario para detectar diferencias en la velocidad
de cesión desde el medicamento(15-17). De manera que,
aunque en el estado estacionario las diferencias en velocidad de absorción no se reflejen en el perfil de concentraciones plasmáticas y, por tanto, tampoco se reflejen
en la respuesta terapéutica, las agencias reguladoras son
tan exigentes que requieren una velocidad de absorción
equivalente en las condiciones más adversas para garantizar que el producto se comporta in vivo con la misma
calidad que el producto de referencia y es intercambiable en todas las situaciones.
Los estudios con comida son menos sensibles generalmente que los estudios en ayunas porque la comida
retrasa el vaciamiento gástrico y favorece la disolución.
Pero si el medicamento sólo se toma con comida el estudio se hace con comida. Y si la tecnología del producto
80
de referencia o el test puede verse afectada por la comida, se exigen los dos tipos de estudios (por ejemplo las
microemulsiones de ciclosporina, los nanocristales de
fenofibrato, las formas de liberación gastro-resistente o
de liberación prolongada). Los pacientes no se incluyen
por razones éticas, ya que el medicamento podría no ser
bioequivalente (sólo se incluyen si no es tolerable en voluntarios sanos y no hay otra opción) y por razones metodológicas porque su estado metabólico debe ser comparable en los dos periodos de un diseño cruzado. Si la
calidad biofarmacéutica es semejante, se considera que
será equivalente en todos los grupos de edad. Por razones
éticas estos estudios no se realizan en población pediátrica. Las formulaciones pediátricas se ensayan en adultos.
Algunos autores han llegado a publicar que la velocidad y el grado de absorción pueden diferir cuando las
características fisicoquímicas de un medicamento genérico son diferentes de las del producto de referencia, determinando diferencias en las concentraciones plasmáticas que pueden ser responsables de efectos negativos en
la eficacia o en la tolerabilidad del tratamiento. Precisamente por eso se realizan los estudios de bioequivalencia, para comparar la Cmax y el AUC, los estudios farmacocinéticos de bioequivalencia garantizan precisamente
que la velocidad y grado de absorción son equivalentes
y, por tanto, la respuesta clínica será equivalente. Del
mismo modo, se considera que la baja solubilidad de los
fármacos supone una limitación a la bioequivalencia(18),
cuando en realidad los estudios farmacocinéticos se realizan para confirmar que no hay diferencias relevantes
independientemente de la alta o baja solubilidad o permeabilidad de los fármacos(19). Del mismo modo, una
cinética no lineal no supone una limitación a la bioequivalencia, ya que es un factor que se tiene en cuenta en
las guías sobre el diseño de estos estudios para definir la
dosis a ensayar(3;20).
Excipientes, denominación y
apariencia de los genéricos
Si bien no hay diferencias en cuanto a principios activos,
los medicamentos genéricos pueden contener excipientes distintos a los empleados en el medicamento de referencia. En ocasiones esto se debe a que el uso de ciertos
excipientes está patentado por el laboratorio innovador.
En cualquier caso, los genéricos utilizan siempre excipientes de uso farmacéutico y de uso muy frecuente en
la correspondiente forma farmacéutica. El hecho de
que algunos pacientes sean alérgicos o intolerantes a
algunos excipientes es una posibilidad que debe ser conocida para informar a los pacientes o la población en
general de la necesidad de revisar los excipientes de los
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
medicamentos que son dispensados, no solo en el caso
de los genéricos sino en cualquier otro caso y siempre
que se sustituye un medicamento por otro, sean estos
innovadores o genéricos.
Al igual que los excipientes, la apariencia de los medicamentos genéricos puede ser distinta a la de los medicamentos de referencia lo cual, en caso de sustitución,
podría confundir a algunos pacientes e influir negativamente en el cumplimiento terapéutico o en la aparición
de errores en la medicación. De nuevo, es necesario hacer hincapié en informar a los pacientes de que los cambios en apariencia no conllevan cambios en la eficacia y
la seguridad y en implantar las medidas adecuadas para
que las políticas de sustitución cumplan su objetivo de
reducción de costes con las mínimas sustituciones en los
medicamentos dispensados, puesto que el intercambio
continuo no es deseable aunque los medicamentos sean
intercambiables.
No es factible obligar a que los genéricos tengan el
mismo aspecto que el medicamento de referencia por
varios motivos, entre los que destacamos que los genéricos son a menudo de ámbito europeo o global, donde
sustituyen a originales con diversa apariencia. Asimismo existen aspectos de propiedad que desaconsejan o
impiden que los genéricos se presenten como imitadores de los medicamentos de referencia; los genéricos
son medicamentos de otra compañía pero de los que la
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios garantiza su intercambiabilidad.
Por lo que se refiere a la denominación e identificación de los medicamentos genéricos, éstos siguen la
misma normativa que el resto de medicamentos. Las
instrucciones de uso (ficha técnica y prospecto) de los
medicamentos genéricos son iguales a las de los medicamentos de referencia, con la excepción, en casos muy
concretos, de alguna indicación cubierta por un patente,
en cuyo caso, el genérico omite dicha información en
su material informativo. Es claro que esta omisión, originada por aspectos de patentes, no tiene relación con
aspectos de bioequivalencia u otros aspectos técnicos
del medicamento.
Muchos genéricos utilizan como denominación comercial, el nombre del principio activo seguido del
nombre del laboratorio pero en cambio otros genéricos
se denominan con una marca o nombre de fantasía. El
laboratorio titular puede elegir la forma de denominar
a su medicamento genérico. Por ello el tipo de nombre
o la existencia de una marca no identifica si un medicamento es un genérico o un original y, por supuesto,
la existencia de una marca no supone ninguna garantía
adicional.
Los genéricos bioequivalentes, independientemente
de su denominación comercial con marca o con el nom-
bre del principio activo, se identifican por las siglas EFG,
lo que garantiza que tienen el mismo perfil de eficacia
y seguridad que el medicamento de referencia. Otros
medicamentos que estén autorizados, con el mismo
principio activo y no lleven las siglas EFG, significa que
se han autorizado por presentar una relación beneficio/
riesgo favorable: cualquiera de ellos puede prescribirse
pero no necesariamente han demostrado bioequivalencia con un medicamento de referencia. Esto último es lo
que sucede, por ejemplo, con distintos medicamentos a
base de ibuprofeno que están en el mercado.
Conclusiones
--Los medicamentos genéricos se utilizan en todo el
mundo con el fin de optimizar el gasto en medicamentos. Son medicamentos que presentan un perfil de eficacia y seguridad equivalente al de su correspondiente medicamento de referencia y que compiten con el
original una vez expirado el período de explotación
exclusiva del medicamento original.
--Los medicamentos genéricos son igual de prescribibles que el medicamento de referencia en pacientes
recién diagnosticados y, además, se consideran intercambiables con el medicamento de referencia.
--Los medicamentos genéricos pueden tener distinta apariencia y llevar distintos excipientes que el medicamento de referencia, lo que debe tenerse en cuenta para las
acciones informativas necesarias en caso de sustitución
de medicamentos, a pacientes intolerantes o alérgicos
a determinados excipientes y a pacientes cuyo cumplimiento terapéutico pudiera afectarse por el cambio de
apariencia o denominación del medicamento.
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del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Corticosteroides tópicos
Alejandre Lázaro G. Médico de familia. Gerencia de Atención Primaria de Toledo (SESCAM).
Moreno García F. Médico de familia. Gerencia de Atención Primaria de Toledo (SESCAM).
RESUMEN
El objetivo de este trabajo es hacer una revisión sobre los corticosteroides destacando principalmente los factores
que determinan su utilización así como las indicaciones para las cuales son eficaces. Dado las características de este
tipo de medicamentos se hace especial hincapié en sus efectos secundarios, ya que muchos de los tratamientos para
los que se utilizan son a largo plazo.
PALABRAS CLAVE: Corticosteroides. Revisión. Indicaciones. Efectos secundarios
ABSTRACT
The aim of this work is to do a review on the corticosteroids drugs emphasizing the factors that determine their use
as well as the indications for which they are effective. Due to the characteristics of this type of drugs we have done
a special insistence in its side effects becomes, since many of the treatments for which they are used are in the long
term.
KEY WORDS: Corticosteroids drugs. Review. Indications. Side effects
Inf Ter Sist Nac Salud 2010: 34; 83-88.
Introducción
En la actualidad, junto con los antifúngicos, son los medicamentos tópicos más prescritos en Atención Primaria. Esta
circunstancia hace preciso el conocimiento detallado de sus
características para obtener un mejor uso terapéutico.
Todos los corticosteroides tópicos derivan de la hidrocortisona o cortisol (sintetizada en 1952 por Sulzberger
y Witten) sustancia con actividad glucocorticosteroide
y mineralocorticosteroide. Sus efectos sobre la piel son
múltiples: antiinflamatorio, vasoconstrictor, inmunosupresor y antiproliferativo. Desde 1952 se han realizado
innumerables cambios en su estructura molecular en un
intento de mejorar su perfil terapéutico (incrementar la
penetrabilidad cutánea y la potencia, disminuyendo los
efectos secundarios)1. Esto ha llevado, al final del siglo
pasado, a corticosteroides cuya metabolización ocurre en
la propia piel dando origen a metabolitos inactivos. Son
los llamados “corticosteroides tópicos suaves”. Hasta el
momento han demostrado una efectividad similar a los
corticosteroides anteriores, pero a un mayor precio2.
Factores determinantes
del tratamiento tópico
con corticosteroides
En el tratamiento tópico intervienen 4 elementos: la
piel, el principio activo, el vehículo y la técnica de aplicación.
Piel
--Anatomía: El grosor del estrato córneo (mínimo en
mucosas y máximo en palmas y plantas) y el contenido en anejos son variables en función de la región
anatómica que explican las diferencias regionales en
la absorción de fármacos (Tabla I). La dermis, aunque
en condiciones normales no actúa prácticamente como
barrera, puede retener los esteroides cuando su flujo
sanguíneo no es suficiente. Sin embargo, al aumentar
la temperatura se incrementa la vasodilatación y la difusión pasiva. Esta es la razón por la que la fricción y
el vendaje oclusivo mejoran la absorción. En la tabla I
aparecen ordenadas las regiones anatómicas por grado
de absorción de los corticosteroides.
--Edad: En los niños, debido a la mayor proporción superficie/peso corporal (3 veces más que un adulto) y a
la mayor finura de la piel, el riesgo de presentar efectos
secundarios locales y sistémicos es más elevado. La piel
senil es más delgada y con tasas de recambio celular
más lentas, lo que también la hace más susceptible. Los
ancianos son más susceptibles a presentar atrofia, estrías y púrpura.
--Lesiones cutáneas: Tanto aquellas que provocan la pérdida del estrato córneo (eczemas, erosiones y quemaduras) como las hiperproliferativas (psoriasis, dermatitis exfoliativas) que generan un estrato córneo patológico hacen que aumente el grado de absorción (entre
10 y 100 veces)3.
--Raza: No hay diferencias relevantes en la absorción.
83
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Tabla I
Regiones anatómicas ordenadas de mayor
a menor grado de absorción
Mucosas
Brazos y muslos
Escroto
Antebrazos y piernas
Párpados
Dorso de las manos y los pies
Cara
Palmas y plantas
Pecho y espalda
Uñas
Adaptado de García R, Escario E, Sánchez A. Uso racional de la medicación tópica
en dermatología. Med Cutan Iber Lat Am 2004; 32 (1): 39-444.
Principio activo
--Potencia: Depende de tres factores: las características
de la molécula, la concentración en la que se halla y el
vehículo utilizado. Con el fin de establecer una estandarización en cuanto a la potencia antiinflamatoria se
han desarrollado sistemas de clasificación. En Europa
se clasifican en cuatro grupos: baja, media, alta y muy
alta (Tabla II). Aunque la concentración también determina la potencia, esto no es siempre así, debido a que
la curva dosis-respuesta alcanza una meseta para cada
corticosteroide y, una vez alcanzada, no se modifica
su efecto aunque se incrementa el riesgo potencial de
efectos secundarios5. En la tabla III se muestra la potencia a elegir del corticosteroide según la zona a tratar.
Es aconsejable aplicar capas finas ya que el exceso de dosis no acelera la mejoría del proceso. Como el estrato córneo
actúa de reservorio permitiendo una penetración gradual
del medicamento hacia capas más profundas, con una o dos
aplicaciones diarias basta para la mayoría de los preparados.
Tabla II
Potencia de los diferentes corticosteroides tópicos
comercializados en España*
POTENCIA
PRINCIPIO ACTIVO
Grupo I
Hidrocortisona acetato:
Fluocortina 0.75%
0.25, 0.5. 1 y 2.5%
BAJA
Clobetasona 0.05%
Flupamesona: 0.15 y 0.3%
Hidrocortisona aceponato
Diclorisona acetato:
Grupo II
0.127%
0.25 y 1%
MEDIA
Fluocinolona
Hidrocortisona butirato
acetónido 0.01%
0.1%
Beclometasona
Fluocinolona acetónido
dipropionato: 0.025
0.025%
y 0.1%
Fluocinonido 0.05%
Betametasona
Fluocortolona monohidrato
valerato: 0.05 y 0.1%
0.2%
Grupo III Budesonida 0.025%
Hidrocortisona aceponato
Desoximetasona
ALTA
0.127%
0.25%
Metilprednisolona
Diflucortolona
aceponato 0.1%
valerato 0.1%
Mometasona furoato 0.1%
Fluclorolona
Prednicarbato 0.25%
acetónido 0.2%
Clobetasol
propionato 0.05%
Fluocinolona acetónido
Grupo IV Diflorasona diacetato
0.2%
MUY ALTA 0.05%
Halometasona 0.05%
Diflucortolona
valerato 0.3%
(*)= tabla adaptada de Miller y Munro6.
84
Tabla III
Potencia que debe tener el corticosteroide
según el área de aplicación*
ZONA ANATÓMICA
POTENCIA
Mucosas, genitales,
párpados, cara y zona
interna de muslos
Baja o intermedia, o potencia alta
durante periodos breves de tiempo
Pliegues, áreas de flexión,
zona interna de brazos y
cuero cabelludo
Baja-alta. Reducir la potencia tan
pronto como sea posible
Pecho y espalda, brazos
y muslos, piernas, dorsos
de manos y pies
Intermedia-alta o muy alta durante
periodos cortos de tiempo
Codos y rodillas, palmas y
plantas, uñas
Alta-muy alta. Atención a los
posibles efectos secundarios
(*)= adaptado de Azparren5.
Vehículo (forma galénica, base o excipiente)
Su elección es tan importante como el propio principio activo ya que condiciona la efectividad del tratamiento, al influir en la absorción y la duración de acción (Tabla
IV). Son capaces de inducir efectos secundarios igual que
el propio corticosteroide. La duración de la acción y la
absorción del principio activo son mayores cuanto más
graso es el excipiente. Otros componentes también son
capaces de modificar el efecto de los corticosteroides: la
urea (produce hidratación), el ácido salicílico (queratolítico). A igualdad de principio activo, dosis y concentración, la potencia disminuye en el siguiente orden:
ungüento > pomada > crema > gel > loción > aerosol
> polvos
Técnica de aplicación
--Hidratación cutánea: Si es correcta facilita la penetración
de los fármacos. Así la hidratación previa a la aplicación
tópica de un corticosteroide aumenta hasta 10 veces su
penetración. Ésta puede conseguirse aplicando el preparado inmediatamente después del baño o ducha. Los excipientes grasos y la urea también favorecen la hidratación.
--Oclusión: Favorece la penetración y aumenta la eficacia del corticosteroide, al aumentar la temperatura y
mantener la hidratación de la piel. Al ocluir con plástico la zona donde se ha aplicado un corticosteroide,
la penetración puede aumentar hasta 100 veces3, dependiendo de la zona ocluida, el tiempo de oclusión
y el tipo de corticosteroide empleado. Sin embargo,
también potencia los efectos adversos al incrementar
la absorción sistémica. El tiempo de oclusión no debe
exceder las 12 horas. La oclusión está contraindicada
en: zonas infectadas, zonas intertriginosas, cara, zonas
con foliculitis, áreas extensas de la piel, uso de corticosteroides potentes y antecedentes de efectos adversos
por corticosteroides.
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Indicaciones
Los corticosteroides se utilizan en el tratamiento de procesos inflamatorios de la piel que no estén producidos
por infecciones. No son fármacos curativos, su acción
es solamente sintomática; por lo que al suspender el tratamiento puede producirse una reacción de rebote que
exacerbe la lesión. Su indicación es el alivio sintomático
y la eliminación de los signos cuando otras medidas, virtualmente menos agresivas, no son eficaces. En la tabla V
aparecen recomendaciones del corticosteroide a elegir en
las patologías más frecuentes en Atención Primaria.
Los corticosteroides no son eficaces en el tratamiento de: urticaria aguda o crónica, mastocitosis cutánea, acné vulgar, rosácea, dermatitis periorificial,
queratosis pilar, psoriasis ungueal, ictiosis. Pueden empeorar las lesiones ulceradas o infectadas. En el caso
del prurito sólo son beneficiosos si la causa del picor
es la inflamación.
La asociación de corticosteroide con antibiótico está
indicada en el tratamiento de los eczemas impetiginizados y la asociación con antifúngico se puede usar al inicio
del tratamiento de tiñas muy inflamatorias. Excepto en
estos casos, no es recomendable el uso de asociaciones.
Tabla IV. Recomendaciones a la hora de elegir una forma galénica
FORMA
GALÉNICA
COMPOSICIÓN
Ungüento
Casi exclusivamente
grasas
Pomada
Gran cantidad de
grasas y poca agua.
Producen menos
sequedad que las
cremas
Crema
Gel
Más agua que las
pomadas.
Soluciones
Aerosoles y
espumas
Corticosteroide en
solución con un gas
propelente.
INDICACIONES
Por localización
Por patología
CONTRAINDICACIONES
Oclusiva
Emoliente
Hidratante
Palmas y plantas
Zonas sin pelo
- Pieles:
* Secas y muy secas
* Descamativas
- Lesiones:
* Liquenificadas
* Costrosas
* Profundas
* Crónicas
Emoliente
Lubricante
Refrescante
Palmas y plantas
Zonas sin pelo
Tronco
Zonas de extensión
de las extremidades
- Lesiones:
* Secas
* Escamosas
* Liquenificadas
* Profundas
* Crónicas
Refrescante
Zonas intertriginosas
Cara
Zonas sin pelo
Zonas de flexión de
extremidades
- Lesiones:
* Húmedas
* Profundas
* Inflamatorias agudas
* Extensas
---
Cara
Cuero cabelludo
Zonas pilosas
- Lesiones:
* Sin solución de
continuidad
* Dermatosis agudas
---
Zonas pilosas
Cuero cabelludo
Zonas intertriginosas
Cara
- Aplicaciones extensas
- Lesiones:
* Exudativas
* Superficiales
* Inflamatorias agudas
* Infectadas
Sustancia gelatinosa
que se licua al
aplicarla sobre la
piel
No contienen
grasa. El vehículo
es: alcohol, agua,
propilenglicol o
polietinelglicol
Polvos
ACCIÓN
tienden a
secar la piel
más que a
hidratarla
Zonas pilosas
Pliegues
- Zonas:
* Intertriginosas (axilas,
ingles, pie)
* Pilosas (por estética)
- Lesiones:
* Exudativas
* Infectadas
- Lesiones:
* Inflamatorias agudas
* Infectadas
- Zonas:
* Intertriginosas
* Pilosas
- Heridas
- Pieles con fisuras o
maceradas
- Dermatosis extensas
o diseminadas
- Quemaduras solares
- Lesiones superficiales
Zonas ó lesiones
húmedas
85
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Tabla V
Principio activo, forma galénica y dosis recomendados según la patología7-10
PATOLOGÍA
Psoriasis que
afecta a <10% del
tegumento
Pustulosis
palmoplantares
PRINCIPIO ACTIVO
FORMA GALÉNICA
DOSIS
Flexuras,
genitales y
cara
Hidrocortisona acetato 1%
Crema
Adultos: 2-3 aplic / día / 3-5 días
Palmas,
plantas,
codos y
rodillas
Betametasona
0,1-0,05%
Ungüento
Adultos: 1 aplic / 12h / 3-4 sem
Mantenimiento: 1 aplic / 2-3
veces/ sem
Niños: 1 aplic / día
Pomada
Crema
Solución
Adultos: 2-3 aplic/ día
Niños: 1 aplic / día
Solución capilar
Adultos: 1 aplic / 12 h / 3-4 sem
Crema
Pomada
Adultos: 1 aplic / 8-12 h
Betametasona valerato
0,1%
Crema: cara y manos
Ungüento: zonas
hiperqueratósicas
Pomada: tronco y extremidades
Loción y gel: zonas pilosas
Adultos: 1 aplic /8-12h /5-10 día
Hidrocortisona acetato
0,25-1%
Crema
Pomada
Niños pequeños: 1-3 aplic / día /
1-2 sem y reducción progresiva
Hidrocortisona acetato
0,25-1%
Crema
Pomada
Adultos: 2-3 aplic /día / 3-5días
Betametasona valerato
0,1%
Pomada Ungüento
Niños y Adultos: 1 aplic / 8-12 h
Clobetasol propionato al
0,05%
Ungüento
Pomada
Adultos: 1-2 aplic / día
Hidrocortisona acetato 1%
Crema
Pomada
1 aplic / día / 3-5 días
Cutáneo
Betametasona valerato
0,1%
Fluocinolona acetónido
0,025%
Pomada
Crema
Adulto: 1 aplic / 8-12 h
Niños: 1 aplic / día
Oral
Triamcinolona acetónido
0,1%
Pasta oral
1 aplic / después de las comidas
Betametasona valerato
0,1%
Beclometasona 0,0250,1%
Pomada
Crema
Adulto: 2-3 aplic / día
Niños: 1 aplic / día
Capilar
Betametasona valerato
0,1%
Sol capilar
Adultos: 1 aplic / día / 5 días
Corporal
Hidrocortisona acetato 1%
Crema
Adultos: 2-3 aplic / día / 3-5 días
Niños: 1 aplic / día / 3-5 días
Hidrocortisona acetato 1%
Loción
Adultos: 1-2 aplic / día / 2-3 días
1 aplic / día / 2-3 días
Hidrocortisona acetato 1%
Crema
Piel lampiña
Cuero
cabelludo
Eczema
dishidrótico
Dermatitis atópica
Eczema numular,
esteatoso,
por éstasis no
ulcerados
Dermatitis de
contacto
Afectación
intensa,
eczematosa
y seca
Dermatitis del pañal
Liquen plano
Lupus eritematoso
discoide
Dermatitis
seborreica (si
no mejora con
ketoconazol)
Quemaduras
solares graves
Picaduras de insecto
aplic= aplicación
86
h= horas
Betametasona valerato
0,1%
Beclometasona 0,0250,1%
Betametasona valerato
0,1% o Fluocinonido
0,05%
Betametasona valerato
0,1%
sem= semana
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Tabla VI
Recomendaciones sobre a forma de aplicación
de los corticosteroides tópicos*
Duración del tratamiento
No más de 3-4 semanas
seguidas, excepto en lesiones
muy crónicas localizadas de
pequeña extensión
Pueden aplicarse 2-3 meses
de forma ininterrumpida sin
efectos secundarios.
En cara o pliegues no más de
2-3 semanas
Potencia muy alta
Potencia alta
Son especialmente susceptibles a los efectos secundarios los niños, sobre todo los pequeños, y los ancianos, por
lo que se recomienda la utilización de corticosteroides de
baja potencia. Los corticosteroides más potentes deben
evitarse en pediatría y están contraindicados en niños menores de 1 año10,11. Si su utilización es indispensable se hará
durante cortos periodos de tiempo. Cuidado con los pañales de plástico pues pueden actuar como vendaje oclusivo.
Tabla VII
Principales efectos adversos causados
por los corticosteroides tópicos
Efectos locales
Frecuencia de aplicación
Reversibles
Hipertricosis
Fragilidad cutánea
Irritación, picor y sequedad por el
excipiente
Eritema facial
Acné rosácea
Acné corticosteroideo
Dermatitis perioral
Hiper o hipopigmentación
Mala cicatrización de heridas y
úlceras
Sobreinfección de dermatosis
Irreversibles
Atrofia epidérmica y dérmica
Telangiectasias
Estrías
De 1 a 2 aplicaciones al día son suficientes11,12.
Con los de potencia débil o moderada podemos llegar a 3-4
veces/día en casos concretos
Puede variar con la zona anatómica, así las palmas de las
manos necesitan más aplicaciones
No se debe finalizar el tratamiento de forma brusca, posibilidad
de efecto rebote. Mejor pasar a corticosteroide de menor
potencia o utilizar pautas intermitentes con emolientes
Cantidad
Aplicaciones en capa fina
Corticosteroides de potencia alta o muy alta no deben utilizarse
a dosis > 50-45 g/semana en adultos y 15 g/semana en niños
Cantidades de cremas y pomadas recomendadas para un
adulto, dos veces al día y durante 1 semana:
Cara y cuello
Ambas manos
15-30 gramos
Supresión del eje hipotálamo-hipofisario
Retraso en el crecimiento (cierre precoz de epífisis)
Cushing yatrogénico
Diabetes mellitus
Hipertensión
Efecto mineralcorticosteroide
Cuero cabelludo
Ambos brazos
30-60 gramos
Ambas piernas
100 gramos
Tronco
Ingles y genitales
Efectos oculares
Glaucoma Cataratas
Efectos sistémicos
(excepcionales y debidos a la absorción percutánea)
15-30 gramos
Efecto rebote
Cantidad corticosteroide a utilizar en un niño, tomando como
unidad la punta del dedo de un adulto
Edad
Cara
Miembro
Superior
Miembro
Inferior
Pecho
Espalda
3-6
meses
1
1
1,5
1
1,5
1-2 años
1,5
1,5
2
2
3
3-5 años
1,5
2
3
3
3,5
6-10 años
2
2,5
4,5
3,5
5
(*)= modificado de Long CC, Finlay AY. Br J Dermatol 1998; 138: 293- 967
Efectos adversos
Los efectos adversos dependen directamente de la potencia del corticosteroide, así como del área del cuerpo
tratada, de la extensión de la dermatosis y de la duración
del tratamiento (Tabla VII).
Dermatosis que rebrotan de forma intensa a los pocos
días de suspender el tratamiento. Cuidado especial con
ciertas dermatosis crónicas (psoriasis). Se minimiza
retirando paulatinamente el corticosteroide o sustituyéndolo
progresivamente por uno de menor potencia.
Taquifilaxia
Pérdida del efecto terapéutico tras el uso continuado del
fármaco. Propiedad general de los glucocorticosteroides,
al saturar sus receptores. Se puede vencer pautando un
corticosteroide más potente, o mejor, no sobrepasando las
4 semanas de tratamiento ininterrumpido y, en el caso de
tratamiento a largo plazo, intercalar períodos de descanso.
Sensibilización
Como cualquier fármaco tópico, puede causar una dermatitis de
contacto alérgica. Sospecharlo cuando una dermatitis que estaba
mejorando con el tratamiento empieza a empeorar. La causa
puede ser tanto el corticosteroide como los excipientes.
Empeoran o enmascaran las infecciones preexistentes
87
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Tabla VIII
Factores que incrementan el riesgo de efectos
secundarios de los corticosteroides tópicos
Alternativa
Realizar tratamientos intermitentes.
Duración del tratamiento: Al mejorar la dermatosis bajar
tratamientos prolongados la potencia del corticosteroide
y continuados
y posteriormente usar cremas
hidratantes
Potencia del
Usar corticosteroides de menor
corticosteroide: alta o
potencia, o disminuir la duración del
muy alta
tratamiento
Lugar de aplicación: la piel
de menor grosor (escroto,
axilas, ingles, párpados) y
la de mayor vascularización
(cara, cuero cabelludo). La
extensión en grandes zonas
Usar corticosteroides de baja/media
potencia en esas zonas. Reservar
los potentes para palmas y plantas.
Evitar tratar zonas amplias de piel
Edad del paciente: los
niños y los ancianos
Utilizar corticosteroides de baja
potencia. Los corticosteroides más
potentes están contraindicados en
niños <1 año. Si es indispensable un
corticosteroide potente se aplicará
durante un corto periodo de tiempo.
Modo de aplicación: la
oclusión terapéutica o la
inducida por la ropa, el
calzado, los pañales o los
pliegues cutáneos
Características de la piel:
la piel enferma
Excipientes: los no grasos
Usar corticosteroides de baja
potencia en los pliegues. Restringir
la cura oclusiva a cortos períodos
de tiempo
Evitar aplicarlo en las zonas con
solución de continuidad
Excipientes grasos
La dermatitis alérgica de contacto a los corticosteroides se ha incrementado de forma importante en los
últimos años, pudiendo alcanzar hasta el 13% de los pacientes tratados12. El corticosteroide más involucrado,
probablemente por su frecuencia de uso, es la budesonida13. Suele ser una dermatosis de difícil diagnóstico, pues
el propio efecto antiinflamatorio de los corticosteroides
enmascara el cuadro. Lo que suele conducir a la prescripción de nuevos corticosteroides, frecuentemente de
mayor potencia, cronificando la patología13.
Aunque las formulaciones en solución, gel o aerosol puedan parecer en un principio menos lesivas, al estar constituidas fundamentalmente por agua o alcohol, pueden producir
sequedad de piel, irritación y quemazón con frecuencia.
Conclusiones
--Antes de iniciar un tratamiento con corticosteroides
tópicos se debe descartar la presencia de infecciones o
infestaciones en la zona a tratar.
--El riesgo y la intensidad de los efectos secundarios locales se incrementan en los pliegues, los tratamientos
oclusivos, las áreas de piel fina (párpados, escroto…),
los niños, los ancianos, las dermatosis con solución de
continuidad y los tratamientos prolongados.
--Los corticosteroides de potencias media y alta no deben aplicarse más de 4 semanas seguidas. Los corticos-
88
teroides de potencia muy alta (clase IV) y las curas
oclusivas deben usarse de manera muy restringida.
Intentaremos reservar los corticosteroides de clase IV
para dermatosis resistentes sin respuesta a corticosteroides de clase III, las dermatosis liquenificadas y para
las localizadas en las palmas y las plantas.
--Los pacientes deben saber que el uso de corticosteroides tópicos no es inocuo, pueden producir efectos
secundarios con cierta frecuencia. Como consecuencia deben emplearse siempre bajo supervisión médica y durante el menor tiempo posible. Al mejorar la
dermatosis, es conveniente sustituir el corticosteroide
por otro de menor potencia, especialmente si se han
utilizado corticosteroides de potencia alta o muy alta.
En dermatosis crónicas, es recomendable intercalar
períodos de descanso del corticosteroide para evitar
los efectos secundarios y la taquifilaxia.
--Cuando una dermatosis en tratamiento con corticosteroides no mejore o empeore, debemos considerar
varias posibilidades: diagnóstico incorrecto, el paciente no ha seguido el tratamiento, desarrollo de taquifilaxia, sobreinfección bacteriana o alergia de contacto
al fármaco utilizado.
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del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Subgrupos ATC y Principios activos de
mayor consumo en el Sistema Nacional
de Salud en 2009
El importe total de la prestación farmacéutica a través
de receta en 2009 fue de 13.850,86 millones de euros, de
los cuales 12.711,68 millones han correspondido a medicamentos (91,78% del importe total) que han supuesto
un gasto total (descontando la aportación de activos) de
medicamentos de 11.943,55 millones de euros (91,60%
del gasto total del 2009)- no se ha tenido en cuenta el
descuento efectuado por la contribución de las oficinas
de farmacia.
El consumo total (en importe) de medicamentos durante 2009 se ha incrementado respecto al año anterior
en un 5,12%.
En la tabla I se enumeran los 40 subgrupos ATC con
mayor consumo (en importe total sin descontar la aportación de beneficiarios activos) durante 2009 en el SNS a
través de receta, que representan el 69,11% del consumo
total de medicamentos (sin incluir los de Uso hospitalario).
De cada subgrupo ATC se destacan: el importe en millones de euros, el número de envases consumidos, el precio medio del envase, el porcentaje respecto del importe
total de medicamentos y el incremento de su consumo
de 2009 respecto a 2008 en porcentaje, tanto en importe
como en envases.
Siguiendo la línea del año anterior (2008), los subgrupos que tienen una mayor facturación son (en orden decreciente) el C10AA (Inhibidores de la HMG CoA reductasa) con 915,38 millones de euros, un 7,20% sobre
el total, le sigue el subgrupo A02BC (Inhibidores de la
bomba de protones), con un consumo de 636,81 millones
de euros, un 5,01% del total, en tercer lugar el subgrupo
R03AK (Adrenérgicos y otros agentes contra padecimientos obstructivos de las vías respiratorias) con 559,76
millones de euros con un 4,40% del total, y el cuarto puesto lo ocupa el subgrupo C09CA (Antagonistas de angiotensina II, monofármacos) con una facturación de 522,38
millones de euros y 4,11% del total.
En relación al consumo de los mismos subgrupos
ATC en 2009, los que han experimentado una mayor variación respecto al 2008 son:
--En IMPORTE:
• Aumentan: L01XE (Inhibidores de la proteinquinasa): 224,72%, M01AH (Coxibs): 30,36% y C10AX
(Otros agentes reductores del colesterol y triglicéridos): 17,80%
• Disminuyen: L04AA (Inmunosupresores selectivos): -53,29%, C09AA (IECAs monofármacos):
- 15,04% y C08CA (Derivados de la dihidropiridina): -9,00%.
--En ENVASES:
• Aumentan: L01XE (Inhibidores de la proteinquinasa): 381,90%, M01AH (Coxibs): 31,29% y C10AX
(Otros agentes reductores del colesterol y triglicéridos): 21,32%
• Disminuyen: L04AA (Inmunosupresores selectivos): -60,39%, L02AE (Análogos de la hormona
liberadora de gonadotrofinas):- 3,79% y C01DA
(Nitratos orgánicos): -3,17%.
En la tabla II se enumeran los 35 principios activos
(comercializados como monofármacos) más consumidos
en el año 2009 ordenados por importe total, con cargo al
Sistema Nacional de Salud, que suponen el 41,57% del
consumo total de medicamentos en importe. En esta tabla
se puede observar lo siguiente:
--La Atorvastatina, el Salmeterol asociado a otros agentes contra padecimientos obstructivos de las vías respiratorias y el Clopidogrel son los tres principios activos
consumidos de mayor importe.
--El Omeprazol, Paracetamol e Ibuprofeno son los más
consumidos en envases, siguiendo la misma línea del
año anterior, siendo el omeprazol el que experimenta
una mayor variación de los tres y al alza (9,22%).
--El precio medio por envase mas alto es el de la Memantina y el más bajo el del Paracetamol.
En general, los principios activos que han experimentado mayor variación en el 2009 respecto al 2008 son:
--En IMPORTE:
• Aumentan: Esomeprazol (22,91%), Pregabalina
(22,42%) y Escitalopram (19,35%).
• Disminuyen: Paroxetina (-19,06%), Omeprazol
(-14,78%) y Simvastatina (--8,72%).
--En ENVASES:
• Aumentan: Pregabalina (22,83%), Esomeprazol
(21,77%) y Quetiapina (21,50%).
• Disminuyen: todos aumentan su consumo en envases excepto la Paroxetina (-1,32%).
89
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Tabla I.
Subgrupos ATC de mayor consumo en 2.009 ordenados por importe a P.V.P
CLAVE
SUBGRUPO
ATC
NOMBRE SUBGRUPO
CONSUMO
(mill. €.)
ENVASES
(miles)
PRECIO
MEDIO/
ENVASE
% DEL
TOTAL
C10AA
Inhibidores de la HMG CoA reductasa
915,38
43.331,20
21,13
7,20
6,61
10,58
A02BC
Inhibidores bomba de protones
636,81
65.053,04
9,79
5,01
-1,59
9,54
R03AK
Adrenérgicos y otros agentes contra
padecimientos obstructivos vías
respiratorias
559,76
8.179,59
68,43
8,21
8,18
8,21
C09CA
Antagonistas de la angiotensina II,
monofármacos
522,38
19.284,46
27,09
4,11
4,33
5,79
C09DA
Antagonistas de la angiotensina II y
diuréticos
432,37
14.496,77
29,82
3,40
7,58
7,44
N03AX
Otros antiepilépticos
388,14
6.964,84
55,73
3,05
10,56
13,85
B01AC
Inhibidores agregación plaquetaria,
excluyendo heparina
362,12
30.270,77
11,96
2,85
4,59
5,43
N06AB
Antidepresivos: ISRS
342,89
17.690,11
19,38
2,70
-3,76
4,95
N06AX
Otros antidepresivos
329,23
9.548,85
34,48
2,59
9,33
13,66
M05BA
Bifosfonatos
286,05
8.930,36
32,03
2,25
5,53
7,73
N05AX
Otros antipsicóticos
264,68
2.572,19
102,90
2,08
11,17
1,92
N05AH
Diazepinas, oxazepinas y tiazepinas
262,18
3.300,99
79,43
2,06
2,20
17,19
N06DA
Antidemencia: Anticolinesterasas
212,43
1.743,91
121,81
1,67
8,87
5,16
R03BB
Otros agentes contra padecimientos
obstructivos vías respiratorias,
inhalatorios: Anticolinérgicos
201,68
5.589,20
36,08
1,59
8,75
6,26
A10AE
Insulinas y análogos de acción
prolongada
188,97
2.447,99
77,19
1,49
14,51
14,42
C08CA
Derivados de la dihidropiridina
182,79
13.934,87
13,12
1,44
-9,00
0,78
G04CA
Fármacos hipertrofia prostática
benigna: Antagonistas de receptores
α adrenérgicos
163,06
7.070,29
23,06
1,28
1,35
6,21
M01AE
AINEs y antirreumáticos: Derivados
del acido propiónico
158,98
33.356,52
4,77
1,25
0,11
7,12
B01AB
Grupo de la heparina
157,12
2.512,12
62,55
1,24
8,45
3,60
C10AX
Otros agentes modificadores de
lípidos
137,52
3.477,64
39,54
1,08
17,80
21,32
L02AE
Antineoplásicos: Análogos hormona
liberadora gonadotrofinas
129,77
407,08
318,78
1,02
1,17
-3,79
L02BG
Inhibidores enzimáticos
121,28
855,38
141,79
0,95
-1,07
3,75
L01XE
Inhibidores de la proteinquinasa
121,01
49,58
2.440,89
0,95
224,72
381,90
N05BA
Ansiolíticos: Derivados de
benzodiazepina
119,11
46.883,12
2,54
0,94
0,86
2,24
N02AB
Analgésicos opiodes: derivados de
la fenilpiperidina
116,63
2.155,82
54,10
0,92
-7,87
9,24
90
Δ%
Δ%
2009/2008 2009/2008
(en importe) (en envases)
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Tabla I. Cont.
CLAVE
SUBGRUPO
ATC
NOMBRE SUBGRUPO
CONSUMO
(mill. €.)
ENVASES
(miles)
PRECIO
MEDIO/
ENVASE
% DEL
TOTAL
Δ%
Δ%
2009/2008 2009/2008
(en importe) (en envases)
C09AA
IECA, monofármacos
112,04
20.827,89
5,38
0,88
-15,04
0,42
R03DC
Antagonistas del receptor de
leucotrienos
111,36
2.571,39
43,31
0,88
10,04
10,10
N02BE
Otros analgésicos antipiréticos:
Anilidas
110,79
38.846,22
2,85
0,87
1,28
4,96
G04BD
Antiespasmódicos urinarios
105,59
2.180,81
48,42
0,83
15,20
7,98
A10AD
Combinación de insulinas y
análogos de acción intermedia y
rápida
101,54
2.180,71
46,56
0,80
-0,47
-1,79
N02AX
Otros opioides
101,29
10.578,95
9,57
0,80
11,87
15,95
M01AX
Otros agentes antiinflamatorios y
antirreumáticos no esteroideos
97,71
7.016,34
13,93
0,77
5,24
5,47
L04AA
Inmunosupresores selectivos
95,72
642,89
148,89
0,75
-53,29
-60,39
M01AH
Coxibs
94,48
2.706,15
34,91
0,74
30,36
31,29
L04AD
Inhibidores de la calcineurina
93,96
977,23
96,15
0,74
4,13
-1,46
S01EE
Preparados contra glaucoma:
análogos prostaglandinas
91,59
4.296,41
21,32
0,72
2,06
1,91
N06DX
Otros fármacos antidemencia
90,18
2.301,61
39,18
0,71
12,83
6,32
C01DA
Vasodilatadores: Nitratos orgánicos
89,43
5.323,40
16,80
0,70
-2,25
-3,17
C05CA
Agentes estabilizadores capilares:
bioflavonoides
89,42
8.348,70
10,71
0,70
4,96
6,15
J01CR
Combinación de penicilinas,
incluyendo inhibidores de β
lactamasa
88,18
10.431,30
8,45
0,69
-0,03
0,42
TOTAL (%)…………………….… 69,11
IMPORTE (mill. €)………….… 8.785,62
Tabla II
Principios activos de mayor consumo en 2009 ordenados por importe a P.V.P
PRINCIPIO ACTIVO
IMPORTE TOTAL
(en millones de €)
ENVASES TOTALES
(en miles de unidades)
PRECIO MEDIO
/ ENVASE
Δ % 2009/2008
(en importe)
Δ % 2009/2008
(en envases)
Atorvastatina
633,09
15.281,22
41,43
12,74
11,18
Salmeterol,
asociado(a)
361,83
4.951,73
73,07
3,83
3,54
Clopidogrel
277,52
4.814,14
57,65
4,57
4,63
Formoterol,
asociado(a)
197,74
3.183,99
62,11
17,68
19,60
Omeprazol
195,56
49.483,96
3,95
-14,78
9,22
Risperidona
188,15
2.022,94
93,01
-2,25
1,10
Tiotropio bromuro
185,86
3.522,78
52,76
9,37
9,37
Olanzapina
164,29
1.355,05
121,24
1,00
0,64
91
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Tabla II. Cont.
PRINCIPIO ACTIVO
IMPORTE TOTAL
(en millones de €)
ENVASES TOTALES
(en miles de unidades)
PRECIO MEDIO
/ ENVASE
Δ % 2009/2008
(en importe)
Δ % 2009/2008
(en envases)
Escitalopram
161,28
4.862,43
33,17
19,35
18,34
Pregabalina
154,73
2.501,15
61,86
22,42
22,83
Valsartán y diuréticos
151,98
4.557,08
33,35
3,95
3,03
Venlafaxina
147,35
3.294,94
44,72
0,92
6,86
Valsartán
146,69
4.418,55
33,20
12,53
8,19
Risedrónico ácido
140,07
3.604,91
38,85
-0,96
0,24
Tamsulosina
138,74
5.543,32
25,03
7,68
11,73
Insulina glargina
133,27
1.738,56
76,65
17,71
17,49
Pantoprazol
133,18
6.091,28
21,86
-5,95
9,28
Esomeprazol
123,68
2.880,15
42,94
22,91
21,77
Fentanilo
116,50
2.139,63
54,45
-7,87
9,39
Lansoprazol
116,20
4.809,22
24,16
0,21
5,14
Montelukast
109,81
2.537,61
43,27
10,43
10,46
Ibuprofeno
103,89
25.222,10
4,12
-4,25
6,14
Ezetimiba
103,15
2.006,46
51,41
12,12
12,12
Paracetamol
101,65
35.527,80
2,86
1,97
6,47
Enoxaparina
100,16
1.711,71
58,51
14,13
10,16
Duloxetina
98,99
2.242,13
44,15
18,50
19,40
Fluvastatina
96,28
3.019,41
31,89
2,55
2,79
Simvastatina
92,03
19.056,99
4,83
-8,72
15,38
Quetiapina
90,25
1.434,77
62,91
3,53
21,50
Paroxetina
90,11
3.620,37
24,89
-19,06
-1,32
Donepezilo
89,66
810,30
110,65
3,95
3,47
Amoxicilina e
inhibidores
88,18
10.431,30
8,45
-0,03
0,42
Candesartán
87,05
3.203,54
27,17
6,47
5,70
Irbesartásn y
diuréticos
84,60
2.751,55
30,75
6,83
6,89
Memantina
81,10
394,38
205,63
13,80
13,90
TOTAL CONSUMO (Mill. €)........5.284,61
(a)= Asociado a otros agentes contra padecimientos obstructivos de las vías respiratorias.
92
TOTAL % (Mtos.)……………….. 41,57
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Nuevos principios activos
CERTOLIZUMAB PEGOL
CIMZIA® 200 mg 2 jeringas PVP: 1.044,07 € UCB Pharma, S.A.
Con receta médica. Establecimiento de reservas singulares en el
SNS de limitación a dispensación hospitalaria. Diagnóstico hospitalario. Sin cupón precinto y dispensación en servicios de farmacia.
Código ATC: L04B05.
Es un nuevo anticuerpo monoclonal humanizado recombinante que actúa contra el factor de necrosis tumoral, similar a otros anticuerpos monoclonales ya autorizados como etanercept, adalimumab e infliximab.
Se encuentra indicado en el tratamiento de la artritis
reumatoide activa moderada a grave en adultos en combinación con metotrexato (MTX), cuando la respuesta a
modificadores de la enfermedad, incluyendo MTX, haya
sido inadecuada. En monoterapia cuando exista intolerancia a MTX o sea inadecuado.
Se administra vía subcutánea cada 2 semanas siendo
la dosis inicial de 400 mg (las semanas 0, 2 y 4) y la de
mantenimiento de 200 mg.
Actúa inhibiendo, de forma selectiva, el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF) que es una citoquina clave
proinflamatoria que desempeña un papel fundamental
en los procesos inflamatorios, neutralizándola.
Su eficacia y seguridad ha sido demostrada en dos ensayos clínicos pivotales (RAPID-1 y RAPID-2) en fase
III, aleatorizados, multicéntricos, doble-ciego y controlados con placebo en 1.600 pacientes con artritis reumatoide activa con mas de 6 meses de duración. Las variables
principales de eficacia fueron los índices: de mejoría de
las articulaciones inflamadas y dolorosas (según ACR1)
y el de discapacidad (escala HAQ). Se compararon dosis de 200mg (con periodo de inducción de tres dosis de
400mg) o dosis de 400mg en combinación con MTX cada
dos semanas frente a placebo. Los resultados mostraron
que certolizumab pegol fue significativamente más eficaz
que placebo en la disminución del daño progresivo de la
enfermedad además de que al asociarse a MTX los resultados fueron superiores respecto a monoterapia.
Por el momento no hay estudios comparativos con
fármacos similares que nos permitan establecer la diferencia entre ellos, por lo que, y según los documentos
consenso, todos son efectivos y la elección dependerá
del criterio médico y las circunstancias de cada paciente.
El efecto secundario más frecuente es, como en el
tratamiento con otros antiTNF, las infecciones oportunistas así como en los estudios realizados se observó algún caso de tuberculosis. También han aparecido: eosin-
ofilia, leucopenia, cefalea, exantema, fiebre, hipertensión,
entre otros. Se observa también que a largo plazo, los
pacientes tratados con Certolizumab pegol tienen un
mayor riesgo de malignidad.
Se encuentra contraindicado en caso de hipersensibilidad, tuberculosis activa u otras infecciones graves
como sepsis o infecciones oportunistas y en insuficiencia cardiaca de moderada a grave (clases III/IV según
la clasificación de la NHYA). Se recomienda no utilizar
en embarazo o lactancia debido a la ausencia de datos
en estos grupos así como tampoco está recomendada la
combinación con anakinra o abatacept.
Dosis (mg)
Coste tratamiento/
2 semanas*
Certolizumab pegol
200/ 2 sem
522,04
Etanercept
25x 2 veces/sem
473,61
Adalimumab
40/ 2 sem
514,15
(*)= Para poder establecer comparaciones se ha calculado a PVL por ser unos de Uso y otros de Diagnóstico
hospitalario y en tratamiento de 2 semanas por presentar diferentes intervalos de dosificación.
Conclusiones
El certolizumab es un nuevo anticuerpo monoclonal
con eficacia demostrada en el tratamiento de la artritis
reumatoide. Dado que por el momento se carecen de
estudios comparativos con fármacos similares y no hay
evidencia potencial de ventajas frente a ellos, en la actualidad se le puede considerar como una nueva alternativa en el tratamiento de esta patología.
ESTIRIPENTOL
DIACOMIT®
250 mg 60 cáps
PVP: 205,77 € Biocodex
250 mg 60 sobres PVP: 205,77 €
Con receta médica. Diagnóstico hospitalario. Aportación reducida.
Medicamento huérfano.
Código ATC: N03A17.
Es un nuevo antiepiléptico indicado, en combinación
con clobazam y valproato, como terapia adyuvante para
las convulsiones tónico-clónicas generalizadas refractarias
en pacientes con epilepsia mioclónica grave de la infancia
(EMGI, síndrome de Dravet) cuyas convulsiones no se
controlan adecuadamente con clobazam y valproato. Dado
que esta patología presenta una muy baja incidencia, ha
sido calificado por la EMA como medicamento huérfano.
Parece ser que actúa aumentando los niveles cerebrales de ácido gamma-aminobutírico (GABA) a través
1 American College of Rheumatology
93
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
de la inhibición de la captación sinaptosomal del GABA
y/o inhibición de la GABA-transaminasa. Por interacciones farmacocinéticas, también potencia la eficacia de
otros fármacos anticonvulsivantes así como aumenta los
niveles de otros antiepilépticos.
La dosis debe individualizarse y establecerse por
mg/kg de peso corporal. El inicio de la terapia adyuvante debe llevarse a cabo a lo largo de 3 días administrando un incremento de la dosis hasta alcanzar la dosis
recomendada de 50 mg/kg/día asociada a clobazam y
valproato, pudiéndose administrar en 2 ó 3 dosis fraccionadas.
Su eficacia clínica ha sido estudiada en 2 ensayos
clínicos multicéntricos, doble-ciego y controlados con
placebo en un total de 65 pacientes entre 3-18 años
de edad con EMGI, tratados con valproico y clobazam. La principal variable de eficacia fue el número
de pacientes respondedores, pacientes con una reducción superior al 50% en la frecuencia de las convulsiones clónicas (o tónico-clónicas) durante el segundo
mes del periodo doble ciego en comparación con el
periodo inicial. En ambos estudios la eficacia fue significativamente superior frente a placebo: 71% vs. 5%
y 67% vs. 9,1%. Por el momento no ha sido estudiado
en monoterapia.
Las reacciones adversas mas frecuentes aparecidas
en estos estudios fueron a nivel neurológico y gastrointestinal, entre las más frecuentes se citan: anorexia,
pérdida de apetito o de peso, insomnio, somnolencia,
ataxia, hipotonía y distonía, entre otros.
Se encuentra contraindicado en caso de hipersensibilidad y antecedentes de psicosis en forma de episodios de delirio.
Presenta numerosas interacciones ya que el estiripentol es un inhibidor de las enzimas CYP2C19,
CYP3A4 y CYP2D6 y puede aumentar significativamente la concentración plasmática de los fármacos
metabolizados por estas enzimas y, como consecuencia,
aumento del riesgo de efectos adversos. En ausencia de
datos clínicos disponibles, debe extremarse la precaución con las siguientes interacciones clínicamente relevantes:
--Combinaciones no deseadas (evitar a menos que sea
estrictamente necesario): alcaloides del cornuezuelo del centeno (ergotamina, dihidroergotamina), cisaprida, halofantrina, pimozida, quinidina, bepridilo,
inmunosupresores (tacrólimus, ciclosporina, sirolimus), carbamazepina, fenitoína, fenobarbital y estatinas.
--Combinaciones que requieren precauciones: midazolam, triazolam, alprazolam, teofilina, cafeína, clorpromazina y otros fármacos antiepilépticos
94
Debido a que no existe ningún equivalente terapéutico validado en segunda línea no se puede establecer
un coste económico comparativo.
CONCLUSIONES
El estiripentol es un nuevo antiepiléptico indicado en
una enfermedad calificada como huérfana por presentar una baja incidencia; por ello representa un gran
avance en el tratamiento de 2ª línea de esta enfermedad, en aquellos pacientes en los que resulta insuficiente el tratamiento estándar (valproico+clobazam); es un
medicamento que está sujeto a prescripción médica
restringida.
Medicamentos genéricos:
nuevos principios activos
autorizados como EFG durante
el tercer trimestre de 2010
Durante el tercer trimestre del presente año se han
autorizado como EFG como primer principio activo,
los siguientes:
BACLOFENO (3 presentaciones, inyectable)
Está indicado para la espasticidad crónica grave asociada a esclerosis múltiple, a lesiones de la médula espinal
o de origen cerebral que no pueden ser tratados con
éxito con un tratamiento estándar.
METILPREDNISOLONA (4 presentaciones,
solución inyectable)
Está indicado cuando la administración por vía oral no
es posible, entre ellas:
• Exacerbaciones agudas de asma.
•Shock anafiláctico y situaciones clínicas mediadas por mecanismos de hipersensibilidad inmediata que constituyan un peligro inmediato para
la vida del paciente (ej. angioedema, edema laríngeo).
• En intoxicaciones accidentales por venenos de
insectos y serpientes como prevención del shock
anafiláctico.
• Edema cerebral, lesiones medulares (siempre y
cuando la terapia se inicie dentro de las 8 horas de
haber ocurrido la lesión).
• Crisis addisonianas y shock secundario a la insuficiencia adrenocortical.
• Brotes agudos de esclerosis múltiple.
• Como coadyuvante en quimioterapia.
• Tratamiento del rechazo agudo de transplantes.
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
TEMOZOLOMIDA (8 presentaciones, cápsulas)
Está indicado en:
• el tratamiento de pacientes adultos con glioblastoma multiforme de nuevo diagnóstico concomitante con radioterapia (RT) y posteriormente
como tratamiento en monoterapia;
• en niños a partir de tres años de edad, adolescentes y pacientes adultos con glioma maligno, tal como
glioblastoma multiforme o astrocitoma anaplásico,
que presentan recurrencia o progresión después de
terapia estándar.
ZIPRASIDONA (4 presentaciones, cápsulas)
Está indicada para:
• Tratamiento de la esquizofrenia.
• Tratamiento de episodios maníacos o mixtos de gravedad moderada asociados con trastorno bipolar
(no se ha establecido la prevención de episodios en
trastorno bipolar.
95
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Informaciones sobre seguridad
de medicamentos
Notas Informativas de
Farmacovigilanciaa
Seguidamente se recogen algunas de las actuaciones relacionadas con la seguridad de medicamentos, tanto por
parte de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como de la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos (EMA).
Se transcribe de forma textual algunas de las notas
informativas publicadas recientemente por la AEMPS.
La nota informativa original se puede encontrar en
www.agemed.es >> profesionales >> farmacovigilancia
>> consulta alertas.
Clopidogrel e inhibidores
de la bomba de protones:
actualización sobre la posible
interacción y recomendaciones
de uso (ref.: 2010/04, abril)
En junio de 2009, la AEMPS informó a los profesionales
sanitarios sobre la posible interacción entre clopidogrel
y los inhibidores de la bomba de protones (ver nota informativa 2009/07b).
En ella se presentaban los resultados de algunos estudios observacionales publicados que indicaban una
reducción en la efectividad de clopidogrel cuando se administraba conjuntamente con inhibidores de la bomba
de protones (IBP), argumentándose como posible mecanismo de esta interacción la inhibición de la isoenzima
CYP2C19, una de las isoenzimas implicadas en la transformación del clopidogrel en su metabolito activo. Aunque los datos eran más consistentes para omeprazol que
para el resto de los componentes de esta clase farmacológica, se recomendaba, como medida de precaución,
evitar el uso concomitante de clopidogrel e IBP, excepto
cuando se considerase estrictamente necesario.
Posteriormente se han realizado nuevos estudios y
análisis sobre la farmacodinamia de clopidogrel cuando
se asocia a IBP y la posible repercusión clínica de esta
interacción. Estos datos han sido evaluados recientemente por las agencias europeas de medicamentos en
el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP)
en su reunión de marzo de 2010, concluyéndose lo siguiente:
--Los estudios realizados confirman que omeprazol puede reducir los niveles del metabolito activo de clopidogrel y reducir su efecto antiagregante, apoyando la existencia de una interacción entre clopidogrel y omeprazol
o esomeprazol.
--No existen suficientes datos para hacer extensiva esta
precaución al resto de los IBP.
--Por ello, se ha sustituido la precaución introducida anteriormente para todos los IBP, indicándose que sólo
se desaconseja el uso concomitante de clopidogrel con
omeprazol o esomeprazol.
--En esta revisión se han tenido en cuenta los datos procedentes de los nuevos estudios disponibles, que se resumen a continuación.
DATOS ANALIZADOS
• Efectos sobre la agregación plaquetaria
Dos estudios recientes revisados por las agencias
europeas de medicamentos, sobre la influencia de omeprazol en la farmacocinética y el efecto antiagregante de
clopidogrel, muestran que la asociación de clopidogrel
con omeprazol reduce de forma significativa la inhibición de la agregación plaquetaria de clopidogrel y la biodisponibilidad de su metabolito activo, incluso separando 12 horas la administración de ambos fármacos.
No todos los componentes del grupo inhiben en la
misma extensión la isoenzima CYP2C19; estudios in
vivo indican que la mayor inhibición de esta isoenzima
se observa con omeprazol o esomeprazol.
Los datos disponibles respecto otros IBP diferentes
a omeprazol en la reducción del efecto antiagregante
de clopidogrel son escasos y presentan cierta heterogeneidad. Mientras algunos estudios muestran una reducción en la inhibición de la agregación plaquetaria cuan-
a. Se recuerda a los profesionales sanitarios que deben notificar todas las sospechas de reacciones adversas a los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia, cuyo
directorio se puede consultar en http://www.agemed.es/directorio/pdf/dir-serfv.pdf.
b. En Inf Ter Sist Nac Salud 2009; 33: 91-92.
96
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
do se asocian IBP (sin especificar) con clopidogrel2,
otros no muestran una diferencia significativa cuando
se asocian otros IBP diferentes a omeprazol3-5. Por ello,
se ha considerado que no se dispone de datos concluyentes respecto al resto de IBP diferentes a omeprazol
o esomeprazol.
• Repercusión clínica de la interacción
Estudios observacionales posteriores a los comentados en la nota informativa 2009/07ii muestran un incremento de los acontecimientos cardiovasculares en
pacientes tratados simultáneamente con clopidogrel
e IBP7,8. Sin embargo, también se dispone de análisis
a posteriori de ensayos clínicos controlados ya realizados, que no confirman estos resultados2, 8-10. Hasta la
fecha no se dispone de ensayos clínicos controlados,
diseñados para evaluar si existe un incremento en la
morbi-mortalidad cardiovascular relacionado con esta
interacción.
Por lo tanto, la evidencia disponible respecto a la repercusión clínica de esta interacción no es homogénea
entre estudios observacionales y análisis a posteriori de
ensayos clínicos controlados. Se considera que esta inconsistencia entre distintos estudios puede ser debida
a la diferente metodología utilizada, así como a la posibilidad de que el perfil cardiovascular de los pacientes
incluidos en los ensayos clínicos no represente completamente el riesgo de los pacientes tratados en la práctica
clínica habitual.
En consecuencia, la evaluación realizada ha concluido que los datos disponibles no apoyan una reducción
clínicamente relevante de la eficacia de clopidogrel
como consecuencia de la posible interacción con los IBP
estudiados.
RECOMENDACIONES PARA LOS
PROFESIONALES SANITARIOS
Teniendo en cuenta la información disponible actualmente,
la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:
--En pacientes en tratamiento con clopidogrel se desaconseja el uso concomitante de omeprazol o esomeprazol, excepto que se considere estrictamente necesario. En este último caso, no se recomienda espaciar en
el tiempo la administración de ambos medicamentos,
ya que no previene la interacción entre clopidogrel y
omeprazol o esomeprazol.
--Estas recomendaciones no se aplican actualmente al
resto de IBP ya que, aunque no puede descartarse
completamente esta interacción, la evidencia disponible no apoya esta precaución. En cualquier caso, se
recomienda valorar individualmente la necesidad del
tratamiento con IBP en pacientes tratados con clopidogrel y los beneficios esperados del mismo en relación a sus posibles riesgos.
--Se desaconseja el uso concomitante de clopidogrel
junto con otros inhibidores de CYP2C19 diferentes
a omeprazol o esomeprazol como son fluvoxamina,
fluoxetina, moclobemida, voriconazol, fluconazol, ticlopidina, ciprofloxacino, cimetidina, carbamazepina,
oxcarbazepina y cloramfenicol, excepto que se considere estrictamente necesario.
En resumen:
Se desaconseja el uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol o con otros inhibidores de CYP2C19,
excepto cuando se considere estrictamente necesario.
Estas recomendaciones no se aplican al resto de
IBP diferentes a omeprazol o esomeprazol, ya que,
aunque no puede descartarse completamente esta interacción, la evidencia actualmente disponible no apoya esta precaución.
BIBLIOGRAFÍA
1. European Medicines Agency. Public statemen 17 march 2010t:
“Interaction between clopidogrel and proton-pump inhibitors.
CHMP updates warning for clopidogrel-containing medicines”. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/
Plavix/17494810en.pdf
2. O’Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or
without a proton-pump inhibitor: analysis of two randomised trials.
Lancet 2009;374:989-997.
3. Small DS, Farid NA, Payne CD, Weerakkody GJ, LiYG, Brandt JT
et al. Effects of the proton pump inhibitor lansoprazole on the farmacocinetic s and pharmacodynamics of prasugrel and clopidogrel. J
CLin Pharmacol 2008; 48:475-484.
4. Siller.Matula JM, Spiel AO, Lang IM, Kreiner G, Christ G, Jilam
B. Effect of pantoprazol and esomeprazole on platelet inhibition by
clopidogrel. Am Heart J 2009;157:148-145.
5. Sibbing D et al. Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel. Thromb Haemost 2009;101:714-719.
6. Stanek EJ, Aubert RE, Flockhart DA.et al. A national study of
the effect of individual proton pump inhibitors on cardiovascular
outcomes in patients treated with clopidogrel following coronary
stenting: the Clopidogrel Medco Outcomes Study. Paper presented
al SCAI 32nd Annual Scientific Sessions. Las Vegas NV, 2009.
7. Yasuda , et al. Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients Receiving Dual Antiplatelet Therapy after Coronary Stenting. Int Med
2009; 48: 1725-1730.
8. Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events
(COGENT-1). Presented at Transcatheter Cardiovascular Therapeutics conference Sept 21–26, 2009; San Francisco, CA, USA. http://
clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00557921.
9. DunnSP, Macaulay TE, Brennan DM et al. Baseline proton pump
inhibitor use is associated with increased cardiovascular events with
and without the use of clopidogrel in the CREDO trial. Circulation
2008;118:815A (abstract).
10. Wallentin L, Becker RC, Budaj AB, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, et al for the PLATO investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. NEJM
2009;361:1045-1057.
97
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Ketoprofeno y dexketoprofeno
tópicos: fotosensibilidad
(ref.: 2010/06, junio)
Ketoprofeno tópico (Arcental® crema, Extraplus® gel,
Fastum® gel, Orudis® gel) y dexketoprofeno tópico
(Enangel®, Ketesgel®, Quirgel®) están autorizados en
España para el tratamiento de afecciones dolorosas,
flogísticas o traumáticas, de las articulaciones, tendones,
ligamentos y músculos. Ambos son antiinflamatorios no
esteroideos con estructura aril-propiónica. Ketoprofeno es una mezcla racémica de los enantiómeros R y S,
dexketoprofeno es el enantiómero farmacológicamente
activo de ketoprofeno (enantiómero S).
La AEMPS ha informado a través de esta nota informativa a los profesionales sanitarios sobre la revisión
actualmente en curso (procedimiento europeo de arbitraje), del balance beneficio-riesgo de ketoprofeno de
administración tópica en relación con las reacciones de
fotosensibilidad. Las mismas consideraciones son de aplicación para dexketoprofeno de administración tópica.
En tanto finaliza esta evaluación, de la que se derivarán medidas reguladoras y preventivas, y teniendo
en cuenta las recomendaciones del Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano (CSMH), la
AEMPS, con objeto de prevenir en lo posible la aparición de reacciones de fotosensibilidad, RECOMIENDA a los profesionales sanitarios lo siguiente:
• Valorar detalladamente en el paciente los antecedentes de reacciones de fotosensibilidad a ketoprofeno o
dexketoprofeno tópico o a otros productos (por ejemplo
cosméticos) que pudieran hacer sospechar la susceptibilidad del paciente a este tipo de reacciones, evitando el uso
de estos AINE tópicos en estos pacientes.
• No superar los 7 días de tratamiento continuado con
ketoprofeno o dexketoprofeno tópicos.
• Recordar al paciente las medidas preventivas básicas
para prevenir en lo posible las reacciones fotoalérgicas:
--Evitar la exposición a la luz solar directa o a rayos ultravioleta durante el tratamiento y hasta dos semanas
después de finalizado, aún en el caso de aplicarse protectores solares. La zona tratada debe estar cubierta
con la ropa adecuada, incluso en días nublados.
--Realizar un lavado de manos cuidadoso después
de la aplicación del medicamento con objeto de
evitar su extensión a otras áreas en contacto con
las manos.
--No utilizar ropas ajustadas o vendajes oclusivos
en la zona de aplicación.
98
--Interrumpir el tratamiento en el caso de aparición
de cualquier erupción cutánea en la zona de aplicación.
Las reacciones de fotosensibilidad y en particular las
fotoalérgicas son un tipo de reacción adversa conocida
para ketoprofeno y se describen en la ficha técnica de los
medicamentos que lo contienen. A diferencia de las fototóxicas, las reacciones fotoalérgicas están mediadas por un
mecanismo inmunológico y no dependen esencialmente
de la dosis administrada, por lo tanto son difíciles de prever excepto que exista un antecedente en el paciente. En
general, las reacciones fotoalérgicas se presentan como eczema vesículo-bulloso en la zona de aplicación, aunque se
han dado algunos casos de extensión a otras zonas.
La experiencia postcomercialización indica que las
reacciones fotoalérgicas constituyen una proporción importante de reacciones adversas notificadas para ketoprofeno y parecen más frecuentes que con otros AINE
tópicos1,2. Se desconoce la incidencia de esta reacción
adversa con ketoprofeno o dexketoprofeno tópicos ya
que no se dispone de estudios específicos que permitan
estimarla; no obstante, parece que su frecuencia de aparición es baja.
Se pueden presentar reacciones cruzadas con algunos
protectores solares, fenofibrato y otros productos que
incluyen la benzofenona en su estructura química. Adicionalmente, se puede presentar reacción fotoalérgica
cruzada de dexketoprofeno con ketoprofeno o con otros
AINE arilpropiónicos administrados por vía tópica3,4.
Por estos motivos y siguiendo las recomendaciones
del CSMH, la AEMPS ha actualizado la ficha técnica y
el prospecto de los medicamentos tópicos con ketoprofeno incluyéndose en los envases de estos medicamentos un pictograma de advertencia sobre fotosensibilidad.
Posteriormente, en diciembre de 2009, se inició el
procedimiento de arbitraje europeo antes mencionado,
con objeto de evaluar toda la información de seguridad
disponible a este respecto y estimar si el balance beneficio-riesgo de ketoprofeno de administración tópica se
mantiene favorable. Esta evaluación está actualmente
en curso y se está llevando a cabo por las agencias nacionales de medicamentos en el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA).
La AEMPS está actualizando las fichas técnicas y
prospectos de dexketoprofeno tópico e informará del
resultado del procedimiento de arbitraje actualmente
en marcha, una vez que este finalice.
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
En resumen:
Con objeto de prevenir posibles reacciones de fotosensibilidad asociadas al uso de ketoprofeno o dexketoprofeno tópicos, se recomienda:
--Valorar detalladamente en cada paciente los antecedentes de reacciones fotoalérgicas relacionadas con el
uso de estos antiinflamatorios tópicos.
--Recomendar a los pacientes que eviten la exposición a
la luz solar directa o a los rayos ultravioleta, durante el
tratamiento y hasta dos semanas después de finalizarlo.
La zona tratada debe estar cubierta con la ropa adecuada, incluso en días nublados.
BIBLIOGRAFÍA
1. Diaz RL et al. Greater allergenicity of topical ketoprofen in contact dermatitis confirmed by use. Contact Dermatitis 2006: 54: 239–
243.
2. Devleeschower V et al. Allergic and photoallergic contact dermatitis fromketoprophen: results of (photo) patch testing and follow-up
of 42 aptients. Contact Dermatitis 2008; 58: 159-166.
3. Goday-Bujan JJ et al. Photoallergic contact dematitis from
dexketoprofen: study of 6 cases. Contact Dermatitis 2006; 55: 59-61.
4. González Pérez et al. Fotodermatitis de contacto por dexketoprofeno. Descripción de dos casos. Actas Dermosifiliogr 2006; 97: 456459.
tra disponible como monofármaco (Deprancol®), mientras que en otros países de la Unión Europea también
está comercializado en combinación con paracetamol.
Como se informó previamente en la nota informativa 2009/08C, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos
ha re-evaluado la relación beneficio- riesgo de los medicamentos que contienen dextropropoxifeno.
Sobre la base de la limitada eficacia, el importante
riesgo de sobredosis mortal (especialmente sobredosis
de tipo accidental) y la falta de medidas que puedan garantizar la minimización o prevención de este riesgo, el
CHMP concluyó que el balance beneficio/riesgo de los
medicamentos a base de dextropropoxifeno resultaba
desfavorable, recomendando la suspensión de comercialización de todos los medicamentos que contuvieran
dicho principio activo.
La AEMPS comunica que en España, la suspensión de comercialización de dextropropoxifeno se hará efectiva a partir del día 1 de octubre de
2010, por lo que considera necesario comunicar a
los profesionales sanitarios lo siguiente:
• Médicos prescriptores: no deberá prescribirse Deprancol® a partir del 1 de octubre de 2010, por lo
que no deben iniciarse nuevos tratamientos con este
medicamento.
Dexketoprofeno (Deprancol®):
suspensión comercialización
(ref.: 2010/07, julio)
La AEMPS ha informado a través de esta nota informativa a los profesionales sanitarios sobre la suspensión de comercialización de dextropropoxifeno.
Dextropropoxifeno es un analgésico opiáceo de estrecho margen terapéutico, indicado para el tratamiento
del dolor leve a moderado. En España, solo se encuen-
• Farmacéuticos: no deberá dispensarse ninguna prescripción de Deprancol® a partir del 1 de octubre de
2010. En el caso de que algún paciente solicite una
dispensación de este medicamento se le debe informar que se ha suspendido su comercialización y que
debe consultar a su médico para valorar las alternativas disponibles para su caso en particular.
FE DE ERRATAS
- En la página 49 del Vol. 34 nº 2:
• donde pone “Rodríguez Sáez L.” debe poner “Rodrigo Sáez LR”.
C Inf Ter Sist Nac Salud 2009; 33: 118-119.
99
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Noticias y temas de interés
Indicadores de la prestación farmacéutica del Sistema
Nacional de Salud a través de receta. Año 2009
Los indicadores cuantitativos de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud se elaboran con
los datos procedentes de las facturaciones mensuales de
las recetas dispensadas en las oficinas de farmacia que
presentan los Colegios Oficiales de Farmacéuticos a los
Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas y al
INGESA (para Ceuta y Melilla).
En estas facturaciones no van incluidos los medicamentos de Uso hospitalario, por no ser dispensados en
oficinas de farmacia.
•Importe total (PVP)............................................................................................................................................. 13.850,86 mill de €
•Aportación beneficiario............................................................................................................................................ 811,90 mill de €
•%Aportación/Importe PVP.....................................................................................................................................................5,86 %
•% Aportación/Gasto final.........................................................................................................................................................6,49 %
•Gasto previo (Importe a PVP-Aportación)...................................................................................................... 13.038,97 mill de €
- Gasto activos.................................................................................................................................... 2.876,12 mill de € (22,06 %)
- Gasto pensionistas1. ...................................................................................................................... 10.162,85 mill de € (77,94 %)
•Gasto final2............................................................................................................................................................ 12.505,69 mill de €
•Δ Gasto previo 2009/2008.........................................................................................................................................................4,63 %
•Δ Gasto final 2009/2008.............................................................................................................................................................4,47 %
•Gasto según contingente:
- Medicamentos................................................................................................................................. 11.943,55 mill de € (91,60 %)
- Productos Sanitarios (efectos y accesorios).........................................................................................530,43 mill de € (4,07 %)
- Fórmulas y Varios3................................................................................................................................. 564,99 mill de € (4,33 %)
•Recetas: 934,00 millones
- Recetas activos..................................................................................................................................... 275,89 mill de € (29,54 %)
- Recetas pensionistas............................................................................................................................ 658,11 mill de € (70,46 %)
•Δ Recetas 2009/2008................................................................................................................................................................. 4,94 %
•Precio medio/receta: 14,83 €
- Activos.................................................................................................................................................................................. 13,37 €
- Pensionistas.......................................................................................................................................................................... 15,44 €
•Gasto medio/receta: 13,39 €
- Activos................................................................................................................................................................................ 10,42 €
- Pensionistas.......................................................................................................................................................................... 15,44 €
1 Cuando se especifica “Pensionistas” se incluyen: los pensionistas y colectivos asimilados, afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica, así como los tratamientos derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional.
2 Gasto final con las deducciones incorporadas por aplicación del Real Decreto 823/2008.
3 El apartado de “Fórmulas y Varios”, incluye fórmulas magistrales, vacunas antialérgicas y bacterianas, preparados oficinales y medicamentos y productos que
requieren visado.
Fuente: Partes estadísticos de facturación. Ministerio de Sanidad y Política Social.
100
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Nuevas indicaciones autorizadas
durante el primer semestre año 2009
Durante el año se van autorizando tanto nuevos medicamentos como nuevas indicaciones en medicamentos
ya autorizados y comercializados, así como modificaciones de las mismas.
Estas nuevas indicaciones aparecen como consecuencia del desarrollo terapéutico de los medicamentos
así como de los resultados de la investigación clínica por
parte de la industria farmacéutica (laboratorio fabricante correspondiente).
Con el fin de que los profesionales sanitarios dispongan de forma periódica de una información concisa, completa y objetiva sobre las novedades terapéuticas de interés que van apareciendo en la oferta de medicamentos,
este boletín además de informar en su sección de “Nuevos
principios activos” de aquellos medicamentos novedosos
ha considerado de interés el informar de forma periódica sobre las nuevas indicaciones (tabla I) o modificación
de las ya autorizadas (tabla II), de medicamentos que ya
están en el mercado que van siendo autorizadas por la
AEMPS, ya que en numerosas ocasiones en la práctica
clínica diaria se hace muy necesario conocer.
Tabla I.
Nuevas indicaciones de medicamentos ya autorizados
NOMBRE
COMERCIAL
PRINCIPIO
ACTIVO
A10BD
JANUMET
EFFICIB
VELMETIA
Sitagliptina+
Metformina
Terapia adicional a insulina (es decir, terapia de combinación triple) como adyuvante a la
dieta y el ejercicio, para mejorar el control glucémico en aquellos pacientes en los que una
dosis estable de insulina y metformina por sí solos no proporcionen un control glucémico
adecuado.
A10BH
JANUVIA
TESAVEL
XELEVIA
Sitagliptina
Terapia adicional a insulina (con o sin metformina) en los casos en los que la dieta y
el ejercicio más una dosis estable de insulina, no proporcionen un control glucémico
adecuado.
J05AB
REBETOL
Ribavirina (2)
herceptin
l01xc
NUEVAS INDICACIONES AUTORIZADAS
Infección del virus de la Hepatitis C crónica (VHC) en adultos, niños a partir de 3 años de
edad y adolescentes y solo debe ser utilizado como parte de un régimen combinado con
peginterferón alfa-2b. No debe utilizarse en monoterapia.
Tratamiento de pacientes con adenocarcinoma gástrico o unión gastroesofágica
Trastuzumab (1) metastático, HER” positivo, que no hayan recibido un tratamiento previo para metástasis, en
combinación con capecitabina o 5-fluoracilo y cisplatino.
Tratamiento de primera línea en combinación con quimioterapia de pacientes con leucemia
linfocítica crónica (LLC), que no hayan sido tratados previamente o que estén en recidiva
o refractarios a un tratamiento previo. Hay datos limitados sobre la eficacia y el perfil de
seguridad en pacientes previamente tratados con anticuerpos monoclonales, incluido
Mabtera o en pacientes refractarios a un tratamiento previo con Mabthera y quimioterapia.
MABTHERA
Rituximab (1)
AVASTIN
Bevacizumab (1)
L03AB
PEGINTRON
Peginterferon
alfa-2b (2)
Tratamiento de pacientes adultos con hepatitis C crónica que sean ARN-VHC (virus de
hepatitis C) positivos, incluyendo los pacientes con cirrosis compensada, y/o coinfectados
con VIH (virus de inmunodeficiencia humana) clínicamente estable”.
L03AX
COPAXONE
Glatiramero
acetato (1)
Tratamiento de pacientes que han experimentado un primer episodio clínico bien definido
y están considerados como de alto riesgo para el desarrollo de esclerosis múltiple
clínicamente definida (EMCD).
l04aa
ORENCIA
Abatacept (1)
En combinación con paclitaxel o docetaxel para el tratamiento en primera línea de pacientes
con cáncer de mama metastásico.
En combinación con metotrexato para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil
poliarticular (AIJ) activa de moderada a grave, en pacientes pediátricos de 6 años o más que
han presentado una respuesta inadecuada a otros FAMEs incluyendo al menos un inhibidor
de TNF. No se ha estudiado en niños menores de 6 años.
101
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 3/2010
Tabla I. Cont.
NOMBRE
COMERCIAL
PRINCIPIO
ACTIVO
NUEVAS INDICACIONES AUTORIZADAS
Espasticidad del miembro superior secundaria a un ictus.
Toxina botulínica Tratamiento sintomático del blefarospasmo, la distonía cervical predominantemente rotacional
tipo A (1)
(tortícolis espasmódica) y la espasticidad del miembro superior secundaria a un ictus,
manifestada con un patrón clínico de flexión de muñeca y puño cerrado, en adultos.
M03AX
XEOMIN
N05AE
GEODON
ZELDOX
Ziprasidona
Tratamiento de episodios maníacos o mixtos asociados con trastorno bipolar en niños y
adolescentes de 10-17 años .
N05AH
SEROQUEL
Quetiapina
Tratamiento de la prevención de la recurrencia del trastorno bipolar.
V03AE
FOSRENOL
Lantano
V08CA
MULTIHANCE
Ácido
gadobénico
Pacientes adultos con enfermedad renal crónica no sometidos a diálisis, con niveles
de fósforo sérico ≥ 1,78 mmol/l, en los cuales una dieta baja en fósforo por sí sola es
insuficiente para controlar dichas concentraciones séricas de fósforo.
Angiografía por resonancia magnética en adultos y estar en línea con la plantilla QDR para la
ficha técnica.
(1)= Uso Hospitalario (2) = Diagnóstico Hospitalario
Tabla II
Modificaciones de indicaciones de medicamentos ya autorizados
SUBGRUPO
ATC
NOMBRE
COMERCIAL
PRINCIPIO ACTIVO
NUEVAS INDICACIONES AUTORIZADAS
L01XE
TARCEVA
Erlotinib (2)
Extensión de indicación: pacientes con carcinoma de pulmón no
microcitico localmente avanzado o metastático de enfermedad estable
tras cuatro ciclos de quimioterapia con el tratamiento estándar de platino
de primera línea basada en compuestos de platino.
R06AX
RUPAFIN
RINIALER
ALERGOLIBER
Rupatadina
Extensión de la indicación: “urticaria crónica idiopática” a “urticaria”.
V08Ca
GADOVIST
Gadobutrol (1)
Extensión de la indicación: para población pediátrica de 7 a 17 años.
(1)= Uso Hospitalario (2) = Diagnóstico Hospitalario
102
GOBIERNO
DE ESPAÑA
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLÍTICA SOCIAL
Información terapéutica
del Sistema Nacional de Salud
Próximo número
Volumen 34, Nº 3/2010
•Estreñimiento infantil
•Suplementos en embarazadas
•Nuevos principios activos.
•Informaciones sobre seguridad de medicamentos.
•Noticias y temas de interés.
Sumario
Regulación de los medicamentos
genéricos: evidencias y mitos
71
Corticosteroides tópicos 83
Subgrupos ATC y Principios
activos de mayor consumo
en el SNS en 2009
89
Nuevos principios activos: • Certolizumab, Estiripentol
• EFG: nuevos principios
activos autorizados en el tercer
trimestre 2010
93
Informaciones sobre seguridad de
medicamentos: 96
• Notas sobre Farmacovigilancia:
• Clopidogrel e inhibidores bomba
protones: interacción
• Ketoprofeno y dexketoprofeno tópicos:
fotosensibilidad.
• Dextropropoxifeno (Deprancol®):
suspensión comercialización.
Consejo de Redacción
Presidente: J. Martínez Olmos.
Vocales: MA. Abad Hernández, MA. Alonso García, C. Avendaño Solá, V. Baos Vicente, F. Cañas de Paz, N. Fernández de Cano
Martín, A. Jiménez Palacios, J. Jiménez San Emeterio, MD. Montero Colominas, A. Montesinos Alonso, R. Orueta Sánchez, E.
Pérez Trallero, E. Vargas Castrillón, F. Vives Ruiz.
Jefe de Redacción: MT. Cuesta Terán. Redacción y Secretaría de Redacción: MT. Cuesta Terán.
Dirección: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios.
Noticias y temas de interés:
• Indicadores de la prestación
farmacéutica del Sistema
Nacional de Salud a través de receta.
Año 2009
• Nuevas indicaciones autorizadas
en el primer semestre de 2010.
Revista de información objetiva y científica sin finalidad lucrativa.
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