Infecciones recurrentes y sospecha de inmunodeficiencias primarias

Infecciones recurrentes
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y sospecha de
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inmunodeficiencias primarias
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Carlos Olmos, MD
Inmunólogo, alergólogo y reumatólogo pediatra
Fundación Cardioinfantil IC
María Isabel Lozano J., MD
Claudia Lorena Quijano, MD
Residentes de pediatría
Universidad del Rosario
Objetivos
General
O
Promover y proponer un enfoque práctico integral del síndrome de infección recurrente e
inmunodeficiencias.
Específicos
O
O
O
Revisar cómo funciona el sistema inmune.
Estudiar el síndrome de infecciones recurrentes
normales versus anormales en pediatría.
Promover una metodología de evaluación, sospecha y manejo de inmunodeficiencias, con énfasis
en inmunodeficiencias primarias.
Introducción
Las infecciones a repetición se consideran, hoy
en día, por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) una pandemia olvidada. El síndrome de
infección recurrente ya fue revisado en un Precop
anterior (Vol. 6 Nº 1, p. 10), en conjunto con la
enfermedad alérgica y los déficits de inmunonutrientes como causas de inmunodeficiencias (ID),
por lo que invitamos a los lectores a consultar
este texto. En este Precop, se revisarán las ID
secundarias, las ID primarias, iniciando con
un capítulo general sobre infección recurrente
y sospechas de ID primarias, seguido de ID
por déficit de anticuerpos, ID combinadas, ID
del sistema inmune innato y manifestaciones
infecciosas de las ID.
¿Cómo funciona
el sistema inmune?
La función principal del sistema inmune es
proteger al huésped de una enorme cantidad de
patógenos que existen en el ambiente, reconocer
lo propio de lo extraño. Además, patrullar y
vigilar incansablemente al organismo de posibles
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Infecciones recurrentes y sospecha de inmunodeficiencias primarias
transformaciones de sus células. Cuando fallan
estos mecanismos, aparecen las infecciones, la
autoinmunidad y la malignidad.
El sistema inmune se clasifica en dos categorías:
O
O
La inmunidad innata, primera línea de defensa
aun sin previo contacto con un agente, media
una respuesta inespecífica y no dependiente
de estímulos o infecciones. Reconoce patrones
moleculares que comparten muchos microorganismos pero que no están presentes en el ser
humano, por medio de receptores de reconocimiento distribuidos en todo el organismo (Tolllike receptors). Incluye el sistema fagocítico, el
sistema de complemento y las barreras epiteliales
naturales.
El sistema inmune adaptativo o específico, representado por los linfocitos T y B, es capaz de
reconocer estructuras específicas de patógenos,
para aprender y proliferar también específicamente, e incluso llegar a distinguir millones de
antígenos diferentes en forma simultánea. Se
expresa después del sistema inmune innato.
Estos dos sistemas actúan en concierto y son
recíprocos, de manera que el sistema innato
inicia la respuesta inmune y presenta los antígenos al sistema inmune específico. Este, a su
vez, se encarga de aumentar la capacidad del
sistema inmune innato para reconocer antígenos,
aumentando el proceso de defensa (figura 1).
¿Cómo se diferencian las
infecciones recurrentes
normales de las anormales?
Las infecciones recurrentes en pediatría se
clasifican dependiendo si existe o no una
patología de base que las explique (ver figura
2: algoritmo 1).
Se define como una infección recurrente
“normal” aquella caracterizada por factores de
riesgo comunes, con infecciones repetitivas y
autolimitadas con respuesta rápida al manejo
sintomático específico, sin evidencia de secuelas. Estos procesos se deben principalmente a
inmadurez del sistema inmune versus falta de
exposición.
Figura 1. Categoría del sistema inmune
MICROBIO
INMUNIDAD INNATA
barreras
epiteliales
INMUNIDAD ADAPTATIVA
Linfocitos B
Anticuerpos
Fagocitos
Linfocitos T efectores
Linfocitos T
Complemento Células
NK
HORAS
0
6
DÍAS
12
1
Tiempo después de la infección
3
Fuente: tomada de Abbas AK, Lichtman AH. Cellular and molecular immunology. Elsevier Oxford; 2005.
6 OPrecop SCP
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Carlos Olmos - María Isabel Lozano J. - Claudia Lorena Quijano
Figura 2. Algoritmo 1: enfoque diagnóstico del paciente con infecciones recurrentes
Enfoque del
paciente con
infecciones
recurrentes
Anormal
No inmunológico
Anormalidades
anatómicas
Cuerpo extraño
Enfermedades
pulmonares obstructivas
del aparato mucociliar
Enfermedades cardíacas
neurológicas
Desnutrición
Prematuridad
Talasena
Normal
Buscar factores
predisponentes
Inmunológico
Inmunodeficiencias
primarias
Congénitas o
adquiridas:
Déficit de células B
Déficit combinado de
células B y T
Defecto en la
fagocitosis
Defecto de células T
Defecto del sistema
de complemento
La infección recurrente anormal se define
como la presencia de infecciones más severas y
prolongadas con respuesta tórpida, no autolimitadas y que requieren intervención, incluyendo
uso de antibióticos, generalmente endovenosos.
Estas infecciones se deben principalmente a
inmunodeficiencias secundarias (desnutrición,
VIH), alteraciones anatómicas, malformaciones
y, menos frecuentemente, a inmunodeficiencias
primarias (ver tabla 1).
Con respecto a la presencia de infecciones
recurrentes, la literatura describe que incluso
un niño con adecuado funcionamiento del
Secundarias:
Alergia
VIH
Tuberculosis
Infecciones virus
herpes
Enfermedades
genéticas
Enfermedades
infiltrativas de médula
ósea
Enfermedades
autoinmunes
Asistir a jardín
Familias en edad
escolar
Exposición a cigarrillo
Reflujo gastroesofágico
Desnutrición
Explicar a los padres
Modificar factores de
riesgo:
Vacunación
Adecuada nutrición
Inmunonutrientes
sistema inmune puede padecer entre 3-8
infecciones respiratorias por año entre los 3
y 5 años, esto para los pacientes que no asisten a jardín. Los que asisten a jardín, tienen
familiares en edad escolar o están expuestos
al humo del cigarrillo pueden sufrir incluso,
como se menciona en algunas series, hasta 18
episodios por año.
La exposición pasiva al humo de cigarrillo
es una de las causas más importantes de infecciones recurrentes, además de que contribuye
con el aumento de los síntomas en pacientes
asmáticos y alérgicos.
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Infecciones recurrentes y sospecha de inmunodeficiencias primarias
Tabla 1. Factores que contribuyen al riesgo
de infecciones recurrentes
Atopía, enfermedades alérgicas
Asistir a jardín
Familiares en edad escolar
Exposición al humo del cigarrillo
Reflujo gastroesofágico
Anormalidades anatómicas de la vía aérea superior
Desnutrición
Prematuridad
Síndrome de inmotilidad ciliar
Enfermedades metabólicas
Síndrome de Down
Falla renal, nefrótico
Enfermedades del colágeno
La atopía afecta al 15-20% de los niños y
causa inflamación crónica de la vía aérea, lo
que podría mimetizar infecciones respiratorias
recurrentes. También facilita la adherencia de
patógenos al epitelio respiratorio, promoviendo
mayor presencia de infecciones.
En este contexto, hacer diferencia entre
pacientes con rinitis alérgica, sinusitis asociado
a alergia, asma asociado a tos frecuente y una
posible inmunodeficiencia puede ser todo un
reto para el pediatra.
Los pacientes con alteraciones anatómicas
también pueden presentar infecciones crónicas o
recurrentes que característicamente involucran
un solo órgano o sistema. Los cuerpos extraños
deben sospecharse cuando las infecciones son
crónicas o de un sitio específico, por ejemplo,
un canal auditivo, una fosa nasal, etc. En los
pacientes con sinusitis a repetición, debe descartarse alteración en el drenaje de los senos
paranasales, ya que con la corrección del defecto
alcanzan buenos resultados.
El reflujo gastroesofágico se asocia, por un
lado, a síntomas de asma, sin embargo, también
favorece neumonías recurrentes por aspiración.
8 OPrecop SCP
Los pacientes con síndrome sinopulmonar
recurrente que además tienen asociados malabsorción y pólipos nasales deben ser estudiados
para descartar fibrosis quística. Es por esto
por lo que los pediatras deben tener un muy
buen entrenamiento clínico, empezando por la
realización de historias clínicas adecuadas que
permitan orientar apropiadamente el estudio
de estos pacientes.
¿Cuándo sospechar
inmunodeficiencia primaria
en paciente con infección
recurrente?
Los niños con inmunodeficiencias primarias
normalmente se manifiestan con infecciones
recurrentes; la edad de aparición, el tipo de
infección, los antecedentes propios y familiares
orientan al diagnóstico del tipo de inmunodeficiencia (ver figura 3: algoritmo 2). En la historia
clínica y en el examen físico, hay signos de
alarma que pueden hacer pensar el diagnóstico
de inmunodeficiencia, como lo muestran las 10
señales de peligro del anexo 1 y de la tabla 2.
Tabla 2. Signos que sugieren inmunodeficiencia
Pacientes con aumento en la frecuencia de infecciones
comparado con pacientes de edad y factores de riesgo
exposicionales similares:
> 8 episodios de otitis media en 1 año
> 2 episodios de sinusitis seria en 1 año
> 2 episodios de neumonía en 1 año
Pacientes con infecciones más severas de lo esperado.
Pacientes en los cuales las infecciones duran más de lo normal,
o requieren terapia antibiótica prolongada con curación
incompleta entre los episodios, o que requieren intervención
quirúrgica.
Pacientes con infecciones múltiples complicadas que afectan
múltiples órganos o sistemas.
Pacientes con historia de autoinmunidad
y pobre cicatrización.
Pacientes con infecciones con gérmenes
oportunistas o inusuales.
Pacientes con candidiasis recurrente
después del año de edad.
Pacientes con falla en el crecimiento.
Carlos Olmos - María Isabel Lozano J. - Claudia Lorena Quijano
Figura 3. Algoritmo 2: infección recurrente y sospecha de inmunodeficiencias
Infecciones
recurrentes
Persistentes
Agentes inusuales o
poco virulentos
Conteo bajo de
células sanguíneas
Considerar
inmunodeficiencia
primaria
El examen físico de estos pacientes debe
ser dirigido: 1) A establecer el estado clínico
del paciente. 2) A buscar la presencia de signos
clínicos que confirmen hallazgos en la historia
clínica. 3) A buscar dismorfismos o alteraciones
anatómicas que no se hallan diagnosticado
previamente. En la tabla 3, se describen las
consideraciones que se deben tener en cuenta
durante el examen físico.
¿Qué son las
inmunodeficiencias primarias?
Son enfermedades producidas por un defecto
intrínseco del sistema inmune. El diagnóstico
de las inmunodeficiencias exige del pediatra un
buen entendimiento de la función y desarrollo
del sistema inmune, se requiere de bases clínicas para evaluar infecciones según la edad y
del conocimiento de los factores ambientales y
genéticos. La historia clínica es fundamental,
puesto que ayuda a evaluar la frecuencia de las
infecciones según la edad y su impacto en la
calidad de vida.
La mayoría de los niños con inmunodeficiencia tiene historia familiar y hallazgos al
examen físico que sugieren inmunodeficiencia
primaria.
¿Cuándo aparecen y
cómo se clasifican?
El sistema inmune está compuesto por un sistema
específico e inespecífico que se compartimentalizan para su estudio en inmunidad humoral,
celular e innata. La frecuencia y clasificación de
estos defectos se muestran en la tabla 4.
Las deficiencias de los linfocitos T, combinadas e innatas, se manifiestan usualmente desde
el nacimiento; mientras que las deficiencias de
los linfocitos B aparecen después de los 4-6
meses de vida, cuando los anticuerpos maternos
disminuyen.
La deficiencia del sistema inmunológico
favorece ciertos síndromes infecciosos y también
alteración de las defensas específicas para ciertos
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Infecciones recurrentes y sospecha de inmunodeficiencias primarias
Tabla 3. Consideraciones específicas durante el examen físico
Correlaciones signos vitales con datos de la historia clínica (ej.: pulsos y frecuencias respiratorias normales, a pesar
de enfermedad respiratoria importante; habla de compensación fisiológica y, por ende, de cronicidad).
Evaluar crecimiento y desarrollo, buscar dismorfismos.
Buscar signos de atopía, hiperplasia linfoide faríngea.
Identificar tejido linfoide visible o palpable (ausencia se correlaciona con déficit de linfocitos T).
Buscar defectos en línea media, cabeza, cuello, columna sacra.
Buscar cicatrices en membranas timpánicas.
Examinar mucosa oral buscando gingivitis, úlcera, pérdida de dentadura,
enfermedad periodontal, típico de inmunodeficiencias.
Buscar estigmas cutáneos:
• Petequias (síndrome de Wiskott-Aldrich)
• Telangiectasias en conjuntivas o en piel (ataxia-telangiectasia)
• Rash eccematoide (Wiskott-Aldrich, síndrome de hiper-IgE)
• Dermatitis seborréica-like detrás de las orejas (enfermedad granulomatosa crónica)
• Dermatitis seborréica-like generalizada (histiocitosis de Langerhans, enfermedad
injerto-huésped o deficiencia de linfocitos T)
• Alopecia (enfermedad injerto-huésped)
• Displasia ectodérmica
• Cicatrices cutáneas, mirar la localización y el grado de desarrollo
(cicatrices delgadas sugieren defecto de los leucocitos)
Examinar región pararrectal buscando signos inflamatorios o cicatrices.
Buscar marcadores de enfermedad crónica pulmonar.
Buscar signos de sinusitis crónica o aguda.
Identificar el tamaño del hígado y del bazo.
Examinar exhaustivamente los sitios donde se presentan de forma continua
las infecciones para descartar anomalías anatómicas o fisiológicas.
Tabla 4. Inmunodeficiencias primarias
Déficit de células B 50%
Déficit combinado B-T 25%
Defecto fagocitos 15%
Defecto células T 7%
Defecto en el sistema de complemento 3%
patógenos (tabla 5). Por ejemplo, las bacterias
gram negativas son reconocidas principalmente
por los neutrófilos; las bacterias encapsuladas
con polisacáridos requieren de anticuerpos
específicos; y patógenos intracelulares, como
10 OPrecop SCP
virus y micobacterias (TBC), precisan la inmunidad innata.
¿Cómo se diagnostican las
inmunodeficiencias?
Los sitios de infección orientan para el estudio
de déficits específicos, como lo ilustra la tabla
6. Teniendo una historia completa y dirigida,
es más fácil proceder al estudio, para confirmar
la sospecha clínica. Si la historia clínica y los
hallazgos al examen físico son consistentes con
alguna causa anatómica de la infección o alguna
condición de base, la evaluación y los laboratorios deben ir dirigidos a definir el problema
Carlos Olmos - María Isabel Lozano J. - Claudia Lorena Quijano
anatómico o a diagnosticar el problema de base
(tabla 7). Si la historia no orienta a la causa de
la infección recurrente, el siguiente screening
de laboratorio provee un punto razonable de
partida (tabla 8).
Los laboratorios para hacer el tamizaje y confirmar defectos del sistema inmune se estudian
teniendo en cuenta los pasos de la tabla 9.
El estudio de las inmunodeficiencias depende
de las capacidades logísticas del pediatra y su
institución para realizar los exámenes específicos; por esta razón, después del primer paso,
se debe remitir al paciente a inmunología, a fin
de completar los estudios y enfocar al paciente
en su diagnóstico y tratamiento.
Clasificación de las
inmunodeficiencias primarias
UÊiviV̜ÃÊ`iʏˆ˜vœVˆÌœÃÊ/
Se presentan desde el nacimiento como infecciones severas y falla en el crecimiento, pero
también se pueden manifestar como infecciones
virales recurrentes, enfermedades sistémicas o
ambas, después de utilizar vacunas con virus
vivos.
Tabla 5. Inmunodeficiencias y su infección y patógeno más común
Defectos de linfocitos T
Infección respiratoria viral severa, infección por herpes/varicela,
Pneumocystis jirovecii, candidiasis, micobacterias.
Defecto de linfocitos B
Sepsis/meningitis, otitis media aguda recurrente, infecciones
sinopulmonares recurrentes, Streptococco pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Pseudomona aeruginosa, Giardia lamblia.
Desorden del fagocito
Abscesos cutáneos, bacilos gram negativos, Staphylococcus aureus, Burkholderia.
Desorden del complemento
Neisseria meningitis, Streptococco pneumoniae, Haemophilus influenzae.
Tabla 6. Infección y déficit específico
Otitis media, mastoiditis recurrente
Deficiencia de células B
Sinusitis
Deficiencia de células B
Neumonía, bronquiectasias
Deficiencia de células B
Meningitis
Deficiencia de células B
Sepsis
Deficiencia de células B, complemento, neutropenia
Infecciones en piel
Deficiencia de células B, neutrófilos, defectos fagocitosis
Gingivitis, estomatitis, abscesos en órganos, linfadenitis
Neutrófilos, defectos fagocitosis
Tabla 7. Estudio para evaluar condiciones de base
Fibrosis quística
Electrolitos en sudor, pruebas genéticas.
VIH
Serología para VIH, PCR dependiendo de la edad del paciente.
Talasemia
Electroforesis de hemoglobina.
Radiografía de tórax P-A y laterales
Buscar signos de enfermedad crónica, cuerpos extraños, presencia de timo,
situs inverso, anormalidades anatómicas.
Enfermedad reumatoidea
Estudio de autoanticuerpos.
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Infecciones recurrentes y sospecha de inmunodeficiencias primarias
Tabla 8. Pruebas de laboratorio y su propósito en la evaluación de inmunodeficiencias
Laboratorio
Propósito
Hemograma completo con frotis de sangre
periférica
Examinar el numero y la morfología de los elemento de la sangre:
leucopenia, leucocitosis, anemia, citopenias, cuerpos de Howell-Jolly,
alteraciones en las formas eritrocitarias, trombocitopenias.
Recuento total de linfocitos, linfocitos T y B
Se usa citometría de flujo CD3 como marcador del total de linfocitos;
CD4 y CD8 marcan linfocitos T; y los linfocitos B con CD19 y CD20.
Pruebas de piel
Examinar la inmunidad mediada por linfocitos T.
Cuantificación en sangre de inmunoglobulinas
IgA, M, G, E
Para evaluar hiper, hipo o agamaglobulinemia.
Determinar subclases de IgG
Para deficiencias específicas.
Determinar anticuerpos específicos
Para evaluar la producción de anticuerpos en respuesta a inmunización
a tétano, difteria, polisacáridos, patógenos virales, isohemaglutininas.
Radiografía de tórax
Valorar la presencia de timo.
CH 50, recuento de granulocitos, nitroblue
tetrazolium test (NBT) o dihidrorodamina test
(DHA), citometría de linfocitos con moléculas
de adhesión
Si se sospecha deficiencia de los factores de inmunidad innata.
Tabla 9. Los laboratorios para hacer el tamizaje y confirmar defectos
del sistema inmune se estudian teniendo en cuenta los siguientes pasos:
1
Historia clínica, examen físico, peso y talla.
2
Respuesta específica a anticuerpos (tétanos, difteria)
3
Hemograma con diferencial
Niveles de inmunoglobulinas cuantitativas: IgG, IgM, IgA (relacionar con la edad)
Respuesta a la vacuna del neumococo (pre/postest) (para > 3 años)
Análisis de subclases de IgG
Test en piel para cándida y tétanos
Marcadores de superficie de linfocitos CD3/CD4/CD8/CD19/CD16/CD56
Estudios de proliferación mononuclear de linfocitos
Estallido respiratorio de los neutrófilos (si está indicado)
Medición enzimática (adenosin deaminasa, fosforilasa de nucleosido de purina)
Estudios de fagocitos (glicoproteínas de superficie, mobilidad, fagocitosis)
4
Estudios de citotoxicidad de los NK
Mayores estudios del complemento AH50
Neoantígeno para evaluar producción de anticuerpos
otras moléculas de superficie / citoplasmáticas
Estudio de receptores de citoquinas
12 OPrecop SCP
Carlos Olmos - María Isabel Lozano J. - Claudia Lorena Quijano
UÊDefectos de linfocitos B
Se caracterizan por infecciones sinopulmonares y gastrointestinales recurrentes. Como
parte del estudio, se debe solicitar hemograma
completo con diferencial, cuantificación de
inmunoglobulinas séricas, subclases de IgG y
test para reto de IgG, que incluyen vacunación
con difteria, tétanos, neumococo o influenza, el
cual determina la habilidad del paciente según
la respuesta de las IgG.
UÊDefectos del sistema de fagocitos
Caracterizados por la aparición de abscesos
perianales o peribucales, abscesos recurrentes
en tejidos blandos, con o sin historia de caída
tardía del cordón umbilical (> 1 mes). Se debe
solicitar hemograma con diferencial, dihidrorodamina, cuantificación por citometría de
flujo de integrinas beta-2 CD11/18 y ensayo de
mieloperoxidasa.
UÊDefectos del sistema
de complemento
Se presenta con infecciones recurrentes por
bacterias encapsuladas (deficiencia de C3 y C5)
y especies de Neisserias (deficiencias de C5 a C8
y properdina). Las enfermedades del colágeno
vasculares se asocian con deficiencia de C1, C2 y
C4. Como pruebas diagnósticas se puede solicitar
actividad total del complemento hemolítico o
estudio específico del complemento.
¿Cómo se tratan las
inmunodeficiencias?
Con respecto al manejo, una vez se confirme,
según la definición, si se trata de infecciones
recurrentes normales, se debe explicar a los
padres que es una situación normal benigna
pasajera y que se puede hacer el tratamiento
modificando factores de riesgo exposicionales,
asegurando una adecuada alimentación aparte
de una apropiada vacunación. Por otro lado, se
han realizado estudios sobre el uso de inmuno-
nutrientes, tipo zinc, vitaminas y antioxidantes,
que han demostrado disminuir el número de
infecciones respiratorias al año. No obstante,
hacen falta estudios adecuados que confirmen
dicho beneficio.
Si durante la evaluación se ha confirmado
que el niño tiene alguna anormalidad anatómica o fisiológica que condicione la presencia
de infecciones recurrentes, debe enviarse al
especialista encargado para que se realice
una valoración y se considere la corrección de
dicho defecto.
En el caso de diagnóstico de hipogamaglobulinemia o defecto de anticuerpos, se debe tratar
con suplencia de inmunoglobulinas endovenosa
o subcutánea, cada 3-4 semanas, de por vida.
El inmunólogo debe participar activamente en
estas decisiones.
La gamaglobulina endovenosa es preventiva
y no terapéutica, por lo tanto, los pacientes con
inmunodeficiencias de anticuerpos deben recibir
antibiótico profiláctico o terapéutico según lo
requieran.
Los defectos celulares y combinados deben
recibir, si lo necesitan, solo trasfusiones con
sangre irradiada, depletada de leucocitos y
negativa para citomegalovirus. Los pacientes
con estos defectos y las personas que conviven
con ellos deben evitar vacunas vivas. Se les
debe administrar antibiótico profiláctico para
Pneumocystis jirovecii. El tratamiento definitivo
de los defectos celulares y combinados es el
trasplante de médula ósea.
Los pacientes con defectos de la inmunidad
innata deben recibir también antibiótico profiláctico y terapia con estimulador de colonias
de polimorfos nucleares.
Los pacientes con enfermedad granulomatosa
crónica deben recibir tratamiento antifúngico
profiláctico, interferón gamma y trasplante de
médula ósea como tratamiento definitivo.
CCAP Volumen 11 Número 1 O
13
Infecciones recurrentes y sospecha de inmunodeficiencias primarias
Resumen
El pediatra debe estar en la capacidad de diferenciar las infecciones recurrentes normales de
las anormales y determinar qué niños deben ser
estudiados para descartar inmunodeficiencia
primaria. El enfoque se debe basar en una historia
clínica completa, que permita orientar qué tipo
de inmunodeficiencia tiene cada paciente y qué
exámenes de laboratorios son pertinentes, para
hacer medicina costo-efectiva. El inmunólogo debe
formar parte activa en el estudio de estos niños.
Lecturas recomendadas
1.
Precop;6(1).
8.
2.
La Pine TR, Hill HR. Chapter 59. Evaluation of the child with
suspected immune deficiency. In: Shah S. Pediatric Practice:
Infectious Disease. McGraw-Hill Professional.
Hughes S, Clark J. Investigation of recurrent infection.
Paediatrics and Child Health 2008;18(11):483-90.
9.
Oliveira JB, Fleisher TA. Laboratory evaluation of primary
immunodeĈĉĊċĎďĐŹźŻż―‖‗‛‟‣․‥∃∄∅∐∓∔∖∗∘∛∜∝≡≢≣ciencies. Journal Allergy Clin Immunology
2010;125(2) Suppl 2:S297-305.
3.
Ballow M. Approach to the patient with recurrent infections.
Clin Rev Allergy Immunol 2008;34(2):129-40.
4.
Mary E, William T. Evaluation of the immunodeficient patient.
Chapter 30. Pediatrics Current 2009.
5.
Buescher ES. Evaluation of the Child with Suspected
Immunodeficiency. Chapter 103. Long: Principles and
Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3rd edition. 2008.
6.
Bush A. Recurrent respiratory infections. Pediatr Clin North
Am 2009; 56(1):67-100.
7.
Bustamante J, Zhang SY, von Bernuth H, Abel L, Casanova
JL. From infectious diseases to primary immunodeĈĉĊċĎďĐŹźŻż―‖‗‛‟‣․‥∃∄∅∐∓∔∖∗∘∛∜∝≡≢≣ciencies.
Immunol Allergy Clin North Am 2008;28(2):235-58.
14 OPrecop SCP
10. De Vries E. Immunological investigations in children
with recurrent respiratory infections. Paediatr Respir Rev
2001;2(1):32-6.
11. Graham E. Impaired immunity in children. Current Paediatrics
2006;16:16-28.
12. <www.jeffreymodellfundation.com>.
13. Abbas AK, Lichtman AH. Cellular and molecullar immunology.
Elsevier Oxford; 2005.
examen consultado
Carlos Olmos - María Isabel Lozano J. - Claudia Lorena Quijano
1.¿Niño de 5 años con
infección tipo otitis media
a repetición después
de los 6 meses , con 2
episodios de neumonía
puede tener?
2.¿Lactante de 3 meses con
diarrea, mala ganacia de
peso y bcgitis puede tener?
A. inmunodeficiencia por VIH
B. inmunodeficiencia de anticuerpos
C. deficiencia nutricional
D. todas las anteriores
A. deficiencia de anticuerpos
B. deficiencia del complemento
C. deficiencia de linfocitos T
D. ninguna de las anteriores
3.¿Qué tipo de influencia
tienen las edades extremas
de la vida, las condiciones
genéticas y las alteraciones
en el medio ambiente
sobre el sistema inmune?
A. afectan la inmunidad celular
4.¿Cuál es el mecanismo
por el cual la malnutrición
causa inmunodeficiencia?
A. aumenta la actividad fagocítica
B. afectan la inmunidad humoral
C. no afectan la inmunidad
D. A y B son ciertas
B. no altera el nivel de anticuerpos
C. incrementa el recuento de linfocitos
D. disminuye el recuento de linfocitos,
la actividad fagocítica y los niveles
séricos de anticuerpos
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