Diagnóstico radiológico de la inestabilidad post

Diagnóstico radiológico de la inestabilidad post-traumática
de los ligamentos del carpo.
Poster no.:
S-1178
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
E. Peron Castilla, K. P. Rodriguez Rosales; Getafe/ES
Palabras clave:
Músculo esquelético hueso, Músculo esquelético tejidos blandos,
Trauma, Radiografía convencional, Ultrasonidos, RM
DOI:
10.1594/seram2012/S-1178
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Objetivo docente
Autores: Rodríguez Rosales Karina, Perón Castilla, Enrique; Chimeno Herrero Paloma.
Objetivos:
- Definir los tipos de inestabilidad del carpo y su contexto de presentación.
- Describir los hallazgos de inestabilidad carpal mediante distintas técnicas de imagen
como radiografía simple, tomografía computarizada, resonancia magnética, fluoroscopia
y ecografía.
Revisión del tema
Revisión del tema:
La inestabilidad del carpo frecuentemente se asocia a otras lesiones traumáticas de
la muñeca y supone un desafío para el radiólogo por la dificultad en su detección y
las consecuencias adeversas para el paciente que pueden derivar de un diagnóstico y
tratamiento tardío.
La muñeca actúa bajo un mecanismo extremadamente complejo encargado de transmitir
las fuerzas desde el antebrazo hasta la mano y conseguir una extraordinaria variedad de
movimientos, algunos de ellos increíblemente precisos en la mano. Está compuesto por
dos líneas de pequeños huesos y por los ligamentos que los relacionan, formando una
unidad funcional que debe ser estable pero a la vez permitir cierto grado de movilidad
entre sus componentes para así ejercer su función de forma óptima.
La línea distal de los huesos del carpo (trapecio, trapezoide, grande y ganchoso), forma
una unidad fija sobre la que se apoyan los metacarpianos. La hilera proximal (escafoides,
semilunar y piramidal) funciona como un segmento intercalado entre la cara articular del
radio y la fila distal y a diferencia de ésta, no posee inserciones tendinosas permitiendo
cierto grado de movilidad entre sus componentes.
Los ligamentos de la muñeca pueden ser tanto intrínsecos como extrínsecos. Un
ligamento extrínseco conecta el radio a uno o más huesos carpales; en otras palabras se
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comporta como un ligamento radiocarpiano. Un ligamento intrínseco conecta los huesos
del carpo entre sí. Clásicamente se dice que para la estabilidad carpal los ligamentos
palmares extrínsecos son más importantes que los dorsales extrínsecos; y que los
ligamentos escafolunar junto con el lunopiramidal son los ligamentos intrínsecos más
importantes.
Mecánica de la muñeca:
Aunque las interrelaciones del carpo con sus ligamentos son complejas y hay
desacuerdo entre los autores respecto a la mecánica, existen ciertos consensos en
con septos básicos. La muñeca se encuentra normalmente sometida a fuerzas axiales
generadas por los músculos extrínsecos del antebrazo. La fila proximal del carpo
se considera un "segmento intercalado". La posición de este segmento intercalado,
especialmente la del semilunar, es de alguna forma pasiva y determinada por la posición
de la fila distal y del radio.
Este sistema tendería al colapso en un patrón de zigzag por las constantes fuerzas de
carga axial ejercidas a través de la muñeca sino fuera por la presencia del escafoides,
cuya función es un puente entre las filas proximal y distal.
La estabilidad aportada por el escafoides es critica debido a que el radio, el semilunar
y el grande forman la principal "columna de estabilización" para la flexión y extensión
de la muñeca.
Las fuerzas de carga axial afectan a los huesos de la fila proximal de diferentes
formas. Debido a que la superficie articular del radio distal está inclinada volarmente,
las fuerzas axiales tienden a desplazar el eje de rotación del semilunar hacia volar. Así
mismo,cuando se visualiza el plano sagital el semilunar es ligeramente más delgado
dorsalmente.
Por lo tanto, las fuerzas axiales tienden a actuar más en el aspecto dorsal del semilunar
angulándolo dorsalmente. Los mismos movimientos se dan en el semilunar.
Por el contrario, el escafoides tiene una tendencia a la palmo flexión bajo las fuerzas
compresivas, y esta tendencia sirve para acortar el escafoides en el plano sagital.
Distribuyendo las fuerzas a través de la línea proximal, los ligamentos escafolunar y el
lunopiramidal hacen un balance en la tendencia a la palmo flexión del escafoides y la
tendencia a la dorsiflexión del semilunar y el piramidal.
Esta función explica por qué estos ligamentos son fundamentales en el mantenimiento
de la estabilidad carpal.
Inestabilidad carpal:
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La inestabilidad carpal se define como la pérdida de la alineación normal de los
huesos del carpo con movimientos intercarpales anormales manifestándose como
cambios en el hueso grande, semilunar, radio y el escafoides. Las tres causas
principales de inestabilidad carpal son la fractura inestable de escafoides, la disociación
escafosemilunar y disociación lunotriquetral.
El mecanismo suele ser la caída con la mano en hiperextensión, desviación cubital
y supinación intercarpal. Dado que la cápsula articular y los ligamentos sirven de
estructuras de soporte para asegurar la alineación de los huesos del carpo, la pérdida
de integridad de los mismos condicionará el colapso del carpo.
Inicialmente el término fue acuñado por Fisk para describir estos hallazgos cuando se
asociaban a fractura del escafoides.
No obstante, con el tiempo se identificaron estos cambios en la alineación carpal
asociados a otros procesos como las dislocaciones perilunares sin o con fracturas
asociadas, rupturas ligamentosas aisladas y fracturas del radio distal.
Así por ejemplo, se han reportado tasas de afectación del ligamento interóseo
escafosemilunar en aproximadamente 16%- 40% de los pacientes con fractura de radio
distal.
El compromiso del complejo ligamentario escafosemilunar, si no es detectado y corregido
a tiempo, puede desencadenar a la larga una osteoartritis de la muñeca a través de un
patrón especifico, llamado colapso avanzado escafosemilunar. Por tanto es importante
un reconocimiento temprano de esta patología para reparar los ligamentos y fijar las
fracturas.
Se han descrito diversas forma de inestabilidad carpal que podemos agrupar en:
- Inestabilidad carpal disociativa (ICD): cuando la disfunción se da entre huesos de la
misma fila del carpo (escafosemilunar y semilunopiramidal).
- Inestabilidad carpal no disociativa (ICND):cuando la disfunción se da entre huesos
de filas distintas (radiocarpal y mediocarpiana con rotura del complejo ligamentario
ganchoso, grande y piramidal).
- Inestabilidad multicarpal compleja (ICC): cuando se asocian las dos anteriores
(dislocación perilunar).
- Inestabilidad carpar adaptativa (ICA): de causa extrínseca proximal o distal a la muñeca
(fractura de radio distal complicada con mala fusión).
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En orden creciente de frecuencias son: la disociación escafosemilunar (subluxación
rotatoria del escafoides); la inestabilidad dorsal del segmento intercalado del carpo
(DISI); la inestabilidad volar del segmento intercalado del carpo (VISI); la traslocación
cubital; subluxación carpal dorsal/palmar; inestabilidad grande-semilunar e inestabilidad
mediocarpiana.
Hablaremos únicamente de las dos primeras debido a ser las más frecuentes.
Disociación escafolunar:
Conocida también como inestabilidad escafosemilunar o subluxación rotatoria del
escafoides debido a que el escafoides se flexiona ventralmente (rotación en su eje
transversal).
Ocurre producto de la ruptura en los ligamentos interóseos del semilunar, escafoides
y grande junto a ruptura del ligamento radiocarpal que cubre la articulación
escafosemilunar.
a) Radiografía simple: tiene un papel fundamental en la aproximación de esta patología
y entre los signos radiológicos en la proyección AP, el principal es una separación (gap)
entre el escafoides y el semilunar de más de4 mm., los valores mayores de2 mm. son
sospechosos (ver Fig.1) Este gap tiende a adoptar una forma triangular con la base
situada proximal, este hallazgo es el llamado signo de "Terry Thomas".
[Fig 1. Signo de Therry-Thomas. Se aprecia una distancia escafosemilunar mayor de 3
mm, sospechosa de disociación a este nivel]
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Fig. 1: Signo de Therry-Thomas. Se aprecia una distancia escafosemilunar mayor de
3 mm, sospechosa de disociación a este nivel.
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
SPAIN
También se han descrito un acortamiento del escafoides y un "anillo cortical" en el polo
distal del escafoides, resultado de la superposición del margen cortical del polo distal
del escafoides.
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La separación escafosemilunar puede ser transitoria o intermitente e incluso pueden
verse casos de afectación severa del ligamento escafosemilunar en ausencia de
hallazgos enla Rx.simple. Esto hace necesarias diversas proyecciones como: PA con
desviación radial y cubital de la muñeca, con el puño cerrado y proyecciones laterales en
flexión y extensión; que son llamadas proyecciones en estrés y de ser positivas hacen
el diagnóstico de una inestabilidad dinámica (Ver Fig. 2a, b y c)
[Fig. 2 a, b y c) Inestabilidad carpal dinámica. La distancia escafosemilunar es normal en
la proyección PA estática (2a.). Sin embargo, la lesión del ligamento escafosemilunar se
pone de manifiesto por el aumento del "gap" articular en la proyección con puño cerrado
(2b).
Diastasis visible en la PA de muñeca con desviación cubital del carpo (2c).]
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Fig. 2: Inestabilidad carpal dinámica. La distancia escafosemilunar es normal en la
proyección PA estática (2a).
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
SPAIN
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Fig. 3: Sin embargo, la lesión del ligamento escafosemilunar se pone de manifiesto
por el aumento del "gap" articular en la proyección con puño cerrado (2b).
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
SPAIN
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Fig. 4: Diastasis visible en la A-P de muñeca con desviación cubital del carpo. (2c)
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
SPAIN
Cuando la inestabilidad es dinámica se debe a roturas incompletas del ligamento
escafosemilunar. Es importante recordar que en pacientes jóvenes puede verse cierta
hiperlaxitud de este ligamento y no debemos confundirla con una rotura del mismo.
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b) Fluoroscopia: se recomienda cuando existe la sospecha de inestabilidad carpal
mediante la exploración clínica (detectándose algún "chasquido") y no puede ser
demostrada en la Rx simple ni en las proyecciones de estrés. Suelen realizarse los
mismos movimientos mencionados en el estudio dinámico y algunas veces es útil que el
paciente o el explorador fuerce la maniobra que desencadena el "chasquido". (Ver Fig. 3)
[Fig. 3. Estudio dinámico mediante fluoroscopia donde se pone de evidencia la
inestabilidad de la articulación escafo-semilunar cuando el paciente fuerza el movimiento
en el que percibe un "click" (3a) y desaparece en la desviación cubital (3b).]
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Fig. 5: Estudio dinámico mediante fluoroscopia donde se pone de evidencia la
inestabilidad de la articulación escafo-semilunar cuando el paciente fuerza el
movimiento en el que percibe un "click" (3a)
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
SPAIN
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Fig. 6: Estudio dinámico mediante fluoroscopia donde se pone de evidencia la
inestabilidad de la articulación escafo-semilunar cuando el paciente fuerza el
movimiento en el que percibe un "click" (3a) y desaparece en la desviación cubital
(3b).
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
SPAIN
c) Resonancia magnética: esta técnica aporta la ventaja de poder visualizar el ligamento
escafosemilunar de forma directa. (Ver Fig. 4)
[Fig. 4. Rotura de los fascículos dorsal (flecha naranja) y volar (flecha verde) del
ligamento escafo-semilunar en secuencia ponderada en T2 con saturación grasa. No
existe aumento del "gap" en esta ocasión. SL= semilunar ES=escafoides]
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Fig. 7: Rotura de los fascículos dorsal (flecha naranja) y volar (flecha verde) del
ligamento escafo-semilunar en secuencia ponderada en T2 con saturación grasa. No
existe aumento del "gap" en esta ocasión. SL= semilunar ES=escafoides
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
SPAIN
Suelen realizarse imágenes en los tres planos con secuencias potenciadas en T1, T2 sin
y con saturación grasa y alguna secuencia tridimensional (FLASH, MP-RAGE, VIBE). En
nuestro centro no se emplea contraste intravenoso para este estudio dado que no hay
estudios que prueben la utilidad del mismo en la detección de lesiones de los ligamentos
del carpo. (Ver Fig. 5)
[Fig. 5. Secuencia 3D y coronal Flair donde se aprecia disociación escafo-semilunar con
aumento del gap entre los mismos.]
Fig. 8: Secuencia 3D y coronal Flair donde se aprecia disociación escafo-semilunar
con aumento del gap entre los mismos.
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
SPAIN
d) Tomografía computarizada: dada su alta resolución espacial y la capacidad de
realizar reconstrucciones en base a cortes muy finos, puede emplearse para detectar
fracturas o lesiones articulares que pasan desapercibidas en la placa simple. Se emplea
sobretodo en la planificación del tratamiento para visualizar la instauración de una
posible osteoartritis. (Ver Fig. 6)
[Fig. 6. La TC es un método diagnóstico de ayuda para la identificación de lesiones óseas
asociadas.]
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Fig. 9: La TC es un método diagnóstico de ayuda para la identificación de lesiones
óseas asociadas.
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
SPAIN
e) Ecografía: se emplea para visualizar los ligamentos carpales, no obstante se han
reportado muchos resultados falsos negativos en comparación con la artroscopia. Es
por tanto una técnica emergente que al día de hoy debe ser empleada solo como apoyo
diagnóstico a otras técnicas de imagen.
Inestabilidad dorsal del segmento intercalado (DISI):
Se ve producto de una fractura inestable del escafoides o de una disociación
escafosemilunar en la que el DISI forma parte del espectro final de la "subluxación
rotatoria del escafoides". Se reconoce un espectro de lesiones de este ligamento que
abarca desde la cinemática anormal del escafoides antes los movimientos exigentes
hasta el colapso por estallido del DISI.
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La lesión del ligamento escafosemilunar es necesaria pero no suficiente para provocar
un DISI. La lesión ligamentosa adicional o la atenuación gradual debe suceder en los
estabilizadores extrínsecos secundarios del semilunar antes que se manifieste un DISI.
Se define por la extensión anormal del semilunar, y cuando es secundaria a la rotura
escafosemilunar, el escafoides adopta una posición en flexión, mientras que el resto de
la fila proximal del carpo permanece en extensión.
a) Radiografía simple:
En la medición de la alineación carpal debe analizarse la proyección lateral de muñeca
en posición neutra con el hombro y codo a 90º, considerando los ejes axiales del hueso
semilunar, grande y el escafoides. (Ver Gráfico 1a y b)
[Gráfico 1a. Eje del escafoides (S). El verdadero eje del escafoides se consigue trazando
una línea a través de los puntos medios de sus polos proximal y distal. Eje del semilunar
(L) y ángulo escafosemilunar.
El eje del semilunar atraviesa los puntos medios de la superficie convexa proximal y
la superficie cóncava distal. Se puede identificar mejor trazando una perpendicular a la
unión de los bordes palmar y volar.]
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Fig. 10: Eje del escafoides (S). El verdadero eje del escafoides se consigue trazando
una línea a través de los puntos medios de sus polos proximal y distal. Debido a que
muchas veces el punto medio del polo proximal es difícil de visualizar, se tiende a
emplear como eje, el trazado del punto proximal al distal de la parte más volar del
escafoides. Eje del semilunar (L) y ángulo escafosemilunar. El eje del semilunar
atraviesa los puntos medios de la superficie convexa proximal y la superficie cóncava
distal. Se puede identificar mejor trazando una perpendicular a la unión de los bordes
palmar y volar como se demuestra en el gráfico.
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
SPAIN
[Gráfico 1b. Eje del hueso grande (C). El eje del hueso grande une el punto medio de la
convexidad del tercer metacarpiano con la superficie proximal del grande.]
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Fig. 11: Gráfico 1c. Eje del hueso grande (C). El eje del hueso grande une el punto
medio de la convexidad del tercer metacarpiano con la superficie proximal del
grande. DISI o inestabilidad en dorsiflexión. Es la inestabilidad dorsal del "segmento
intercalado" y se centra en la angulación del semilunar el cual se encuentra inclinado
hacia dorsal. Los valores normales son a) ángulo escafosemilunar entre 30º y 60º y b)
ángulo capitosemilunar (huesa grande-semilunar) menor de 30º.
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
SPAIN
Debido a que muchas veces el punto medio del polo proximal es difícil de visualizar, se
tiende a emplear como eje, el trazado del punto proximal al distal de la parte más volar
del escafoides.
Para establecer la inestabilidad carpal deben medirse los ángulos escafolunar y
capitolunar (grande-semilunar) determinados por la relación entre los ejes trazados.(Ver
Gráfico 1a y b).
El ángulo escafolunar es patológico cuando es mayor de 70-80º.
El ángulo capitolunar es patológico cuando es mayor de 30º.
No obstante, es importante mencionar que la superposición de los huesos del carpo en
la proyección lateral condiciona dificultad en la medición de los ángulos mencionados.
( Ver Fig. 7a).
[Fig. 7a. Radiografía lateral de la muñeca de un paciente que sufre inestabilidad tipo DISI.
La superposición de estructuras óseas hace difícil el trazado de las líneas necesarias
para la medición de los ángulos carpales. Obsérvese la inclinación dorsal del hueso
semilunar. A su lado el estudio mediante resonancia magnética del mismo paciente en
una secuencia sagital ponderada en T1 muestra el hallazgo con más claridad(7b).]
b) Resonancia magnética: como se había mencionado anteriormente, se emplea en la
valoración de hallazgos asociados como edema óseo y la integridad de los ligamentos.
Además al contar con cortes secuenciales en el plano sagital, facilitan la medición de los
ángulos de los huesos del carpo. (Ver Fig. 7b).
Conclusiones
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La estabilidad de los huesos del carpo es primordial para el correcto funcionamiento y
desarrollo de multitud de acciones finas.
Existe un conjunto de lesiones traumáticas que producen inestabilidad de los ligamentos
del carpo con disbalance de las fuerzas ejercidas desde el antebrazo hasta los dedos.
Estas lesiones han de ser prontamente diagnosticadas y resueltas para preservar la
biomecánica y funcionalidad de la muñeca.
Los dos tipos de inestabilidad carpal más comunes son la disociación escafosemilunar
y la inestabilidad dorsal del segmento intercalado (DISI), existiendo múltiples técnicas
de imagen para su evaluación entre las cuales la radiografía simple continúa siendo la
primera técnica de aproximación.
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