Malformaciones vasculares pulmonares: utilidad del TCMD en su

Malformaciones vasculares pulmonares: utilidad del
TCMD en su diagnóstico. Empleo de TC angiografía,
reconstrucciones multiplanares, MIP y volume rendering.
Poster no.:
S-1158
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. E. Sánchez Muñoz, F. Miras Azcón, G. López Milena, E. Ruiz
Carazo, M. J. García Hernández, A. Santiago Chinchilla; Granada/
ES
Palabras clave:
Patología, Procedimiento diagnóstico, Aplicaciones informáticasDetección, diagnóstico, Aplicaciones informáticas-3D, TCAngiografía, TC, Vascular, Tórax, Pulmón
DOI:
10.1594/seram2012/S-1158
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Objetivo docente
Demostrar la utilidad del TCMD con el empleo de contraste intravenoso como modalidad
de imagen no invasiva para el estudio de las anomalías vasculares pulmonares.
Revisar la patología malformativa vascular pulmonar, describir los principales signos
radiológicos e ilustrar a través de una selección de casos recogidos en nuestro centro el
potencial diagnóstico de esta técnica y las distintas posibilidades que nos ofrece.
Revisión del tema
Las malformaciones vasculares pulmonares constituyen un espectro de anomalías con
diversa presentación clínica, desde la infancia a la edad adulta, cuyos hallazgos en
imagen son a menudo superponibles. Algunas de ellas son puramente vasculares
como el drenaje venoso pulmonar anómalo, la hipoplasia de la arteria pulmonar o las
malformaciones arteriovenosas pulmonares, otras además implican patología asociada
del parénquima pulmonar, como son el secuestro broncopulmonar o el síndrome de la
cimitarra.
La TCMD con contraste intravenoso es la técnica de elección para el estudio de esta
patología. Permite una gran cobertura anatómica con un menor tiempo de adquisición,
consiguiéndose así disminuir los artefactos respiratorios y cardiacos, y mejorando
la resolución espacial del estudio. Esta técnica posibilita además la realización de
reconstrucción multiplanares, volumétricas y proyecciones MIP. En nuestro centro
empleamos un TC de 64 canales, con espesor de corte de 0.6 mm, detección automática
del bolo de contraste intravenoso iodado (80cc) a flujo de 5ml/seg, seguido de 30cc de
suero fisiológico a 4ml/seg.
A continuación describiremos los principales tipos de patología vascular pulmonar y sus
hallazgos en TC mediante una selección de casos diagnosticados en nuestro centro.
1 .Secuestro pulmonar
El secuestro consiste en una masa de tejido pulmonar no funcionante sin conexión con
el árbol traqueobronquial y con un aporte vascular arterial sistémico.
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Clínicamente se puede manifestar como infecciones de repetición, bronquiectasias o
hemoptisis.
Podemos distinguir dos tipos, ambos predominantemente localizados en lóbulo inferior,
sobre todo en el lado izquierdo:
1.1 Secuestro intralobar: constituye el subtipo más frecuente. Los hallazgos en TCMD
consiste en:
•
•
•
Opacidad del pulmón, a menudo en forma de una masa redondeada que
puede albergar espacios quísticos y puede mostrar niveles hidroaéreos en
su interior si existe comunicación con el árbol traqueobronquial, que por lo
general ocurre tras una infección pulmonar.
Arteria nutricia sistémica, frecuentemente procedente de ramas aórticas
torácicas inferiores.
Drenaje venoso casi siempre es a través de las venas pulmonares.
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Fig. 2: Reconstrucción VR de TCMD de secuestro pulmonar intralobar. Parénquima
pulmonar (flecha gruesa) con vascularización arterial sistémica (flecha fina).
Referencias: F. Miras Azcón; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
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Fig. 1: Imagen axial de TCMD con MIP que muestra una masa pulmonar localizada
en segmento basal medial de LID (flecha blanca) con aporte arterial sistémico que
proviene de la pared lateral derecha de la aorta descendente (flecha negra). Secuestro
pulmonar intralobar.
Referencias: F. Miras Azcón; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
1.2 Secuestro extralobar:
•
•
•
•
Suelen identificarse como opacidades del parénquima pulmonar en forma
de masa triangular u ovalada.
Aporte sanguíneo a través de la aorta torácica inferior o abdominal superior.
Drenaje venoso a venas sistémicas (vena cava inferior, vena ácigos o vena
porta).
Difieren del intralobar por tener su propia cubierta pleural separada, fuera
del pulmón normal. Casi nunca contiene aire.
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Fig. 3: Secuestro pulmonar extralobar. A. Imagen coronal MIP. Parénquima pulmonar
con vascularización arterial sistémica (flechas). B. Imagen axial MIP. Drenaje venoso
pulmonar anómalo del mismo segmento pulmonar a vena ácigos.
Referencias: F. Miras Azcón; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
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Fig. 4: Secuestro pulmonar extralobar. A. Imagen coronal MIP. Parénquima pulmonar
con vascularización arterial sistémica (flechas). B. Imagen axial MIP. Drenaje venoso
pulmonar anómalo del mismo segmento pulmonar a vena ácigos.
Referencias: F. Miras Azcón; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
2. Síndrome de la cimitarra
También conocido como síndrome del pulmón hipoplásico o síndrome venolobular
pulmonar congénito.
Afecta casi exclusivamente al hemitórax derecho.
Los hallazgos en la TC incluyen:
•
•
Pulmón hipoplásico con desplazamiento mediastínico homolateral.
Retorno venoso pulmonar anómalo, con frecuencia a la vena cava inferior,
que es el responsable del signo de la cimitarra.La TC-angiografía permite
además identificar la desembocadura de la vena anómala (vena cava
inferior, venas suprahepáticas, vena porta, vena ácigos, seno coronario,
aurícula derecha)
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•
•
Otros hallazgos que pueden estar presentes son:
•
Arteria pulmonar derecha ausente o de pequeño tamaño.
•
Presencia de vasos arteriales desde la aorta al pulmón hipoplásico.
•
Secuestro pulmonar.
•
Ausencia de vena cava inferior.
•
Diafragma accesorio.
•
Pulmón en herradura.
•
Cardiopatías congénitas, siendo la más frecuente la comunicación
interauricular.
Fig. 5: Reconstrucción VR que muestra drenaje venoso pulmonar anómalo parcial
derecho asociado a malformación pulmonar (síndrome venolobular congénito).
Drenaje venoso pulmonar a aurícula izquierda (flecha A), drenaje venoso a vena cava
inferior (flecha B), vena cava inferior (flecha C).
Referencias: F. Miras Azcón; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
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Fig. 6: Imagen axial de TCMD que pertenece al paciente de la figura anterior que
muestra hipoplasia del pulmón derecho.
Referencias: F. Miras Azcón; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
3. Malformaciones arteriovenosas pulmonares
•
La forma de presentación más frecuente consiste en un saco vascular
dilatado que comunica directamente una arteria nutricia y una vena de
drenaje, sin atravesar lecho capilar.
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•
La mayoría son congénitas, aunque no suelen dar síntomas (disnea,
hemoptisis, insuficiencia cardiaca) hasta que el paciente no alcanza la vida
adulta. Son más frecuentes en mujeres y en pacientes con telangiectasia
hemorrágica hereditaria o síndrome de Rendu-Osler-Weber. En ocasiones,
los pacientes se presentan con hipoxemia severa y tienen una historia de
embolismo sistémico con complicaciones neurológicas.
Los hallazgos en TC consisten en:
•
•
•
Más frecuentes en los lóbulos inferiores.
Nódulo o masa redondeado o lobulado que realza intensamente tras la
administración de contraste y aparece antes de que el contraste llegue al
ventrículo izquierdo.
Identificar la arteria nutricia y la vena de drenaje.
Las reconstrucciones MIP son útiles para hacer un rastreo del parénquima pulmonar,
detectar malformaciones y evidenciar el tamaño y número de las arterias nutricias, lo
cual tiene implicación para determinar la posibilidad de tratamiento con embolización de
arterias aferentes.
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Fig. 7: Reconstrucción VR de malformación vascular tipo fístula arterio venosa (flecha
gruesa).
Referencias: F. Miras Azcón; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
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Fig. 8: Malformación vascular tipo fístula arteriovenosa en LSD. Imagénes axiales
con MIP. A. Aporte arterial (flecha fina), procedente de la arteria pulmonar derecha, de
la malformación vascular (flecha gruesa). B. Drenaje venoso (flecha fina) hacia vena
superior pulmonar derecha.
Referencias: F. Miras Azcón; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
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Fig. 9: Malformación vascular tipo fístula arteriovensa (flecha gruesa)tratada con
embolización (flecha discontinua).
Referencias: F. Miras Azcón; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
4. Drenaje venoso pulmonar anómalo
En esta anomalía una o más venas pulmonares no desembocan en la aurícula izquierda
sino que lo hacen a la circulación sistémica y a aurícula derecha. Esto determina un
cortocircuito izquierda-derecho extracardíaco.
Según el número de venas pulmonares con drenaje anómalo se dividen en:
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•
•
total.
parcial:
•
Más frecuentes en el lado derecho
•
Lóbulo superior derecho puede drenar de forma directa hacia la vena
cava superior.
•
Drenaje desde la vena pulmonar inferior derecha en la vena ácigos
o caudalmente hacia una vena en cimitarra anómala que drena en la
vena cava inferior subdiafragmática.
•
Si la vena pulmonar del lóbulo superior izquierdo drena en la vena
braquiocefálica izquierda, se observa una vena vertical pasando
lateral al cayado aórtico y a la ventana aortopulmonar.
Según la localización de su desembocadura anómala se puede dividir en:
•
•
supracardíaco: Es el más frecuente.
•
Venas pulmonares desembocan en la vena vertical izquierda, que va
a la vena innominada y a vena cava superior.
•
Cardiomegalia, ya que el corazón derecho es prominente por el
aumento del flujo pulmonar, siendo la aurícula izquierda normal.
(Imagen en "muñeco de nieve" puede verse en un 55% de los casos)
•
Cardíaco: puede asociar cardiomegalia por mecanismo análogo al
supracardiaco.
infracardíaco
mixto
•
•
Los hallazgos en la TC consisten en identificar vaso venoso de trayecto anómalo y valorar
la desembocadura de cada vena pulmonar.
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Fig. 10: Imagen axial con MIP que muestra drenaje venoso pulmonar anómalo parcial
derecho. Vena pulmonar del lóbulo superior derecho desemboca en la vena cava
superior.
Referencias: F. Miras Azcón; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
5. Hipoplasia de arteria pulmonar
Consiste en la interrupción o ausencia de la porción proximal de una arteria pulmonar,
derecha o izquierda, siendo la afectación de la rama pulmonar derecha más frecuente.
De forma secundaria se produce un desarrollo de aporte arterial a través de ramas
sistémicas. Además, el pulmón afectado suele ser hipoplásico.
La clínica que presenta el paciente puede ser e hipertensión pulmonar, neumonías
recurrentes, hemoptisis, disnea.
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Los hallazgos en TC son:
•
•
•
Hipoplasia pulmonar asociada a un hilio pequeño y a un hilio contralateral
aumentado.
El pulmón afecto suele presentar una menor densidad dada su menor
vascularización.
Interrupción o ausencia de arteria pulmonar proximal y presencia de
colaterales.
•
Fig. 11: Imagen axial con MIP que muestra hipoplasia de arteria pulmonar
común y sus ramas.
Referencias: F. Miras Azcón; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario
Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN
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Fig. 12: Imagen axial con MIP que muestra hipoplasia de arteria pulmonar izquierda
(flecha). Asocia pérdida de volumen de hemitórax izquierdo con desviación de
estructuras mediastínicas hacia ese lado.
Referencias: F. Miras Azcón; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
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Fig. 13: Reconstrucción VR del paciente de la figura anterior que muestra hipoplasia
de arteria pulmonar izquierda.
Referencias: F. Miras Azcón; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
Conclusiones
El TCMD constituye la prueba diagnóstica no invasiva de elección para el diagnóstico y
estudio de las malformaciones vasculares pulmonares, aportando además información
de gran relevancia para la planificación de un eventual tratamiento. El empleo de
técnicas como la angiografía por TC, junto al postprocesado de imágenes mediante
reconstrucciones multiplanares, volumétricas y proyecciones MIP incrementan la
precisión y el poder diagnóstico de esta prueba de imagen.
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