Enfermedad fistulosa perianal en Resonancia Magnética

Enfermedad fistulosa perianal en Resonancia Magnética
Poster no.:
S-0966
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. Á. Corral de la Calle, J. Encinas de la Iglesia, G. Fernández
Pérez, D. Agueda del Bas; Ávila/ES
Palabras clave:
Abdomen, Anatomía, Colon, RM, Educación, Absceso, Fístula,
Infección
DOI:
10.1594/seram2012/S-0966
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Objetivo docente
•
Recordar los datos epidemiológicos y clínicos más relevantes de la
enfermedad fistulosa perianal.
•
Dominar la anatomía radiológica de la región perianal, y especialmente la
que ofrecen las imágenes obtenidas por RM, con esquemas anatómicos.
•
Conocer los requisitos técnicos mínimos para un estudio adecuado por RM.
•
Conocer los datos semiológicos en RM de la enfermedad fistulosa perianal.
•
Conocer las clasificaciones más divulgadas de la enfermedad fistulosa
perianal y sus repercusiones clínicas, pronósticas y en cuanto a manejo.
Revisión del tema
1. LA ENFERMEDAD Y SU IMPACTO
La enfermedad fistulosa perianal consiste en la aparición de un trayecto fistuloso con
origen (orificio fistuloso interno) en la mucosa anal y generalmente final (orificio fistuloso
externo) en la piel de la región perianal, y ocasionalmente a cierta distancia de ésta.
Puede acompañarse de formación de abscesos y extensiones de su trayecto. La teoría
etiopatogénica más aceptada es la criptoglandular, por la cual la infección se originaría
en una de las glándulas perianales.
Se manifiesta clínicamente con salida de material purulento por el orificio externo,
ocasionalmente acompañada de dolor y otros síntomas y signos de inflamación.
No es habitual que provoque un cuadro séptico generalizado, pero puede ocurrir,
especialmente en pacientes inmunodeprimidos.
Tiene una prevalencia aproximada del 0,01%.
En la mayor parte de los casos aparece de forma esporádica, pero es mucho más
frecuente en pacientes con enfermedad de Crohn, en los que la prevalencia alcanza el
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30-40% (en 5% como forma de debut de la enfermedad). En estos pacientes además la
enfermedad suele ser más compleja.
La proporción aproximada de varones y mujeres afectados es de 2:1.
Aunque en casos simples puede haber una respuesta al tratamiento médico basado en
antibióticos, el abordaje terapéutico habitual es el quirúrgico, que consiste en la exéresis
del trayecto fistuloso y el drenaje de los abscesos acompañantes. Hay alternativas, como
el drenaje a largo plazo o el uso de pegamentos, que aún no han demostrado su eficacia.
En pacientes con enfermedad de Crohn puede ser útil el uso de anti-TNF.
La manifestación del fracaso del tratamiento es la recidiva (que se produce
aproximadamente en un 25% de los casos), y su causa el abordaje incompleto,
normalmente por pasar por alto trayectos complejos, abscesos y extensiones
desapercibidos.
Una complicación frecuente de la cirugía es la incontinencia fecal, más probable cuanto
mayor es la transgresión quirúrgica del esfínter, especialmente del externo.
2. ANATOMÍA
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Fig. 2: Esquema anatómico del canal anal en plano coronal.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
El canal anal presenta una angulación posterior con respecto al recto, que se inicia en
el anillo que constituye el músculo puborrectal abrazándolo posteriormente.
La capa más interna es la capa de mucosa anal, continuación de la mucosa rectal. A
unos 3 o 4 cm de distancia del margen anal presenta unos pliegues longitudinales, las
columnas de Morgagni, cuyos extremos distales se encuentran unidos por unos pliegues
cóncavos hacia arriba, las válvulas anales. En estos pequeños fondos de sacos, también
llamados criptas de Morgagni, drenan la mayor parte de las glándulas perianales, que
en general son subepiteliales, aunque pueden ser más profundas. Todas las válvulas
anales forman una línea ondulada conocida como línea dentada o innominada. Aunque
no se aprecia directamente en RM, está aproximadamente a mitad de la altura del canal
anal. Distalmente está la transición entre mucosa anal y epitelio estratificado, que se
continúa con la piel de la región glútea.
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En situación inmediatamente superficial está la capa de músculo liso del esfínter interno,
continuando la capa muscular propia rectal y responsable de la mayor parte del tono
esfinteriano de reposo.
Por fuera está el esfínter externo, de músculo estriado, en inmediata continuidad con el
anillo que forma por encima el músculo puborrectal en la transición rectoanal. A su vez,
este músculo forma la base del complejo de los elevadores del ano.
Entre ambos esfínteres está el espacio interesfinteriano, ocupado fundamentalmente por
un tejido laxo de sostén, por el que es fácil la diseminación de la infección en forma de
trayecto fistuloso. También contiene el llamado músculo longitudinal interesfinteriano.
Por fuera del esfínter externo están las fosas isquioanales, con grasa que se continúa
con la subcutánea glútea y de la raíz de los muslos.
Fig. 3: Imagen FSE T2 en plano coronal del canal anal en un varón con carcinoma de
recto inferior. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
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Fig. 4: Imagen FSE T2 en plano transversal del canal anal en un varón a la altura del
músculo puborrectal. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
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Fig. 5: Imagen FSE T2 en plano transversal del canal anal en una mujer a la altura del
músculo puborrectal. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
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Fig. 6: Imagen FSE T2 en plano transversal del canal anal en un varón en un plano
inferior al del puborrectal. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
3. MEDIOS DIAGNÓSTICOS
El medio diagnóstico ideal será el que delimite de la forma más precisa la extensión del
trayecto fistuloso principal, incluyendo sus extremos y especialmente el orificio interno,
su relación con los esfínteres y el plano de los elevadores del ano, así como las
extensiones y los abscesos que puedan existir.
La exploración clínica, incluyendo el sondaje del trayecto desde el orificio externo,
presenta bastantes limitaciones, incluso cuando se realiza bajo anestesia, lo cual
además supone un proceso invasivo.
La fistulografíaestá muy limitada por su frecuente incapacidad de rellenar completamente
los trayectos o sus extensiones y por no ofrecer una información suficiente de las
relaciones anatómicas. Se ha demostrado que sólo en un 16% de los casos ofrece un
diagnóstico correcto y completo.
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Fig. 7: En la fistulografía (arriba a la derecha) se rellena desde el orificio externo en
el escroto un trayecto fistuloso (flechas), cuya comunicación con la región perianal no
llega a demostrarse. En la RM se delimita todo el trayecto de la fístula interesfinteriana
(flechas huecas) cuya extensión anterior alcanza el orificio externo en el escroto.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
La TC carece de resolución espacial y, especialmente, tisular suficiente. Puede ser útil
para definir abscesos grandes en un contexto urgente, o para valorar trayectos fistulosos
rectales, que no responden a la teoría criptoglandular.
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Fig. 8: Tanto la ecografía como la TC con contraste demuestran la existencia de un
trayecto fistuloso (flechas huecas) entre el recto superior (RS) y la vejiga (V), en un
paciente con enfermedad de Crohn.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
La ecografía endoanal ha sido muy empleada, con o sin la ayuda de la inyección de agua
oxigenada por el o los orificios externos. Presenta limitaciones de campo de visión para
fístulas con trayectos o extensiones lejanos. Aunque en manos experimentadas permite
obtener resultados aceptables, en estudios comparativos siempre se ha mostrado como
inferior a la RM, si bien puede ser una alternativa para resolver dudas concretas, sobre
todo con respecto a la localización exacta del orificio interno o cuando la accesibilidad
a la RM es limitada.
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Fig. 9: En la ecografía endoanal se ve un trayecto fistuloso transesfinteriano (flechas),
al que no accedía el agua oxigenada instilada por el orificio externo. La RM delimita
todo el trayecto y, en este caso, con mayor exactitud el orificio interno en la línea
media posterior.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
Hay suficiente evidencia de que la RM es a día de hoy la técnica que, de forma aislada,
consigue una identificación más completa y exacta de la afectación, especialmente en
casos complejos, y permite reducir la tasa de recidivas.
Aunque depende de la disponibilidad, será prioritario estudiar por RM a los pacientes con
enfermedad recidivante, en los que se sospecha una afectación compleja, especialmente
en enfermedad de Crohn, en fístulas anteriores en mujeres, cuando se contempla
tratamiento con pegamentos o con anti-TNF (para descartar componente abscesificado
significativo).
4. RM. TÉCNICA
No se requiere ninguna preparación específica.
Es preferible el uso de bobinas phased array al de antenas endoanales (con gran
resolución anatómica pero escaso campo de visión) o de body.
Deben obtenerse cortes finos en planos coronales y transversales oblicuos paralelos
y perpendiculares respectivamente con respecto del trayecto del canal anal, tomando
como referencia un plano sagital medio obtenido sobre los localizadores iniciales.
La cobertura anatómica debe abarcar al menos toda la extensión del periné y hasta el
plano superior de los elevadores. En caso de que la enfermedad exceda de estos límites,
la cobertura debe ampliarse.
Aunque los protocolos son variables, lo habitual es que se adquieran secuencias
potenciadas en T2, STIR o FSE T2 con saturación espectral de la grasa, y alguna
secuencia potenciada en T1 con supresión grasa tras administración de contraste
paramagnético con distribución extracelular, con o sin adquisición previa de secuencia
basal sin contraste. Las imágenes deben contar con adecuadas resolución espacial y
relación señal-ruido, seleccionándose unas u otras secuencias en función del tiempo que
se desee emplear en el estudio, la presencia o no de material quirúrgico y preferencias
personales.
En la figura 10 se recogen de forma simpliciada los datos de nuestro protocolo de estudio
habitual.
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Opcionalmente pueden obtenerse secuencias potenciadas en difusión (especialmente
como alternativa el uso de contraste), secuencias en planos adaptados ad hoc a algunos
de los trayectos, secuencias 3D con vóxel isotrópico para reformateo multiplanar, estudio
dinámico o de perfusión.
Fig. 10: Esquema simplficado del protocolo técnico de nuestro centro para el estudio
de la enfermedad perianal, en un caso de fístula transesfinteriana posterior. Sobre
la imagen centrosagital obtenida a partir de los localizadores (arriba a la izquierda)
se planifican los cortes coronales(columna central) y los transversales(columna
derecha) con respecto al canal anal. Obtenemos secuencias FSE T2 sin (fila superior)
y con supresión grasa (fila central) y FSE T1 tras Gadolinio (fila inferior). En casos
seleccionados o en sustitución del contraste, adquirimos una secuencia potenciada en
difusión del agua con valores de B de 100, 400 y 1000.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
5. RM. SEMIOLOGÍA
Las fístulas y sus extensiones aparecen habitualmente como un trayecto lineal cuyas
paredes son hipointensas con respecto de la grasa (y en menor medida con respecto de
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los cambios inflamatorios que pueden rodearlos y los músculos) tanto en T1 como en T2,
y cuyo contenido (de pus y/o tejido de granulación) es hiperintenso en T2 e hipointenso
en T1. Tras contraste hay realce de la pared, persistiendo el centro hipointenso. Si son
finas pueden aparecer simplemente como trayectos lineales que realzan.
Los abscesos son ampliaciones más o menos irregulares y con contenido más evidente,
a veces sumándose gas, que no tienen continuidad.
Alrededor de fístulas y abscesos suele haber cambios inflamatorios mal definidos, más o
menos intensos, con intensidad de señal intermedia entre la de la grasa y la pared de la
fístula en T2, más intensos que la grasa suprimida en T2 fat sat o STIR, y habitualmente
con cierto realce con el contraste.
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Fig. 11: Fístula transesfinteriana con una extensión inferior horizontal que alcanza el
escroto (flechas). En la secuencia FSE T2 las paredes del trayecto fistuloso aparecen
hipointensas y el contenido hiperintenso. Se rodea de cambios inflamatorios, que son
relativamente hiperintensos frente a la grasa saturada e hipointensos (aunque menos
que la pared) cuando no hay supresión grasa. En la secuencia potenciada en T1 tras
la administración de contraste hay realce más intenso de las paredes de la fístula y
menos de los cambios inflamatorios periféricos. El contenido es hipointenso, aunque
en trayectos finos a menudo no llega a discernirse.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
Los trayectos fistulosos no activos, fibrosados, suelen aparecer como hipointensos en
todas las secuencias y con escaso realce.
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La situación del orificio interno puede verse directamente o deducirse, cuando los
cambios inflamatorios no llegan a apreciarse hasta la mucosa anal, por la posición de
los interesfinterianos más pronunciados y extremos. Lo más habitual es que esté en la
línea media posterior.
El esfínter interno realza más tras la administración de Gadolinio que el resto de
estructuras musculares. También realzan estructuras vasculares, que no han de
confundirse con trayectos fistulosos.
6. CLASIFICACIONES
6.1. CLASIFICACIÓN DE PARK (Hospital de St. Mark, Londres).
TRAYECTO FISTULOSO PRINCIPAL
Las cifras que se ofrecen no se corresponden con la incidencia real de cada tipo de
fístula, pues están sesgadas por la selección de los casos más complejos para su estudio
por RM o incluso para su remisión a centros especializados.
•
Fístulas interesfinterianas(45%). El trayecto fistuloso principal no atraviesa
el esfínter externo.
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•
Fig. 12: Esquema en plano coronal de una fístula interesfinteriana.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
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Fig. 13: Fístula interesfinteriana simple izquierda (flechas huecas), sin
transgredir en ningún punto el esfínter externo (*). Plano coronal.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
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Fig. 14: El mismo paciente en el plano axial. Fístula interesfinteriana simple
izquierda. Se ve el trayecto cortado transversalmente en la superficie
externa del esfínter interno.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
Fig. 15: Fístula interesfinteriana simple izquierda en otro caso. En la
imagen a la izquierda se ve el tramo distal del trayecto fistuloso (flecha
huecas) en plano coronal, entre el esfínter interno (+) y el externo (*). En la
columna central se ve en plano transversal el punto del orifico interno, en el
espesor submucoso del esfínter interno, en situación posterior izquierda ("a
las 4 horarias"). En la columna de la derecha las flechas señalan al trayecto
descendiendo por el espacio interesfinteriano.
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Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
•
Fig. 16: Fístula interesfinteriana simple derecha en otro caso. El trayecto
(flechas huecas) se delimita descendiendo entre el esfínter interno (+) y el
externo (*). En su extremo superior no se llega a demostrar el orificio interno
en situación submucosa, deduciéndose en casos así su ubicación por la
posición de los cambios inflamatorios más intensos y craneales, en este
caso posterior derecha ("a las 8 horarias" en supino).
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
Fístulas transesfinterianas(30%). El trayecto atraviesa el esfínter externo,
alcanzando la fosa isquioanal.
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Fig. 17: Esquema en plano coronal de una fístula transesfinteriana.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
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Fig. 18: Fístula transesfinteriana simple izquierda. Plano coronal. El
trayecto (flechas huecas) atraviesa el esfínter interno (+) y el externo (*),
alcanzando la fosa isquioanal, donde se rodea de cambios inflamatorios.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
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•
Fig. 19: El mismo paciente que en la figura anterior, en plano transversal.
En la columna izquierda se ve el tramo interesfinteriano que marca la
posición más probable del orificio fistuloso interno. En la columna central
se ve el punto en que la fístula atraviesa el esfínter externo. En la columna
derecha las flechas indican al trayecto descendiendo por la fosa isquioanal.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
Fístulas supraesfinterianas(20%). El trayecto asciende por el espacio
interesfinteriano, atraviesa sobre el músculo puborrectal y desciende por la
fosa isquioanal.
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Fig. 20: Esquema en plano coronal de una fístula supraesfinteriana.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
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Fig. 21: Fístula supraesfinteriana. Imágenes parasagitales que muestran
en dos planos distintos el orificio interno (flecha roja), el trayecto ascendente
interesfinteriano (flecha amarilla), el trayecto horizontal (flecha azul) por
encima del músculo puborrectal (P), un pequeño absceso adyacente
(cabeza de flecha) y el trayecto descendente por la fosa isquioanal (flechas
verdes).
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
Fig. 22: El mismo paciente en plano coronal. Fístula supraesfinteriana.
Orificio interno (flecha roja), trayecto ascendente interesfinteriano (flechas
amarillas), trayecto horizontal (flechas azules) sobre puborrectal (P) y
trayecto descendente por fosa isquioanal izquierda (flechas verdes). +:
esfínter interno. *: esfínter externo.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
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•
Fig. 23: El mismo paciente en plano transversal, más craneal en la
fila inferior. Fístula supraesfinteriana. Orificio interno anterior izquierdo
(flechas rojas), trayecto horizontal (flechas azules) sobre puborrectal (P),
pequeño absceso a la altura del puborrectal (cabezas de flecha) y trayecto
descendente por fosa isquioanal izquierda (flechas verdes). +: esfínter
interno. *: esfínter externo.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
Fístulas extraesfinterianas(5%). El origen está en la mucosa rectal,
atravesando el plano de los elevadores hacia la fosa isquioanal. No
responden a la teoría criptoglandular y son más frecuentes en enfermedad
de Crohn, diverticulitis…
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Fig. 24: Esquema en plano coronal de una fístula extraesfinteriana.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
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Fig. 25: Fístula extraesfinteriana en paciente con enfermedad de Crohn.
Planos transversales. Origen del trayecto fistuloso en recto inferior (columna
izquierda), trayecto posterior (columna central) y absceso inferior, con una
pequeña cantidad de gas, junto a orificio externo (columna derecha). En
ningún momento hay afectación interesfinteriana ni anal propiamente dicha.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
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Fig. 26: El mismo paciente que en la figura anterior. Fístula
extraesfinteriana en enfermedad de Crohn. Plano coronal. Se ve el plano
inferior del trayecto fistuloso, con un pequeño absceso (flechas huecas) y
cambios inflamatorios en asas pélvicas de intestino delgado y en su meso
acompañante (m), con ingurgitación vascular, en relación con afectación por
la enfermedad de Crohn.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
EXTENSIONES O TRAYECTOS SECUNDARIOS
•
En herradura. Extensión circunferencial, más o menos horizontal,
habitualmente en el plano interesfinteriano, pero también posible en la fosa
isquioanal.
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Fig. 27: Esquema en plano coronal de una extensión en herradura
interesfinteriana antes de una fístula transesfinteriana, que a su vez
presenta una extensión craneal por la fosa isquioanal que culmina en un
pequeño absceso.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
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Fig. 28: RM en planos transversales progresivamente inferiores. Trayecto
en herradura interesfinteriano superior de izquierda a derecha (flechas
azules), que se continúa con un trayecto interesfinteriano descedente
derecho (flechas verdes), con una extensión anterior en el plano inferior
(flecha amarilla). +: esfínter interno. *: esfínter externo.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
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Fig. 29: El mismo paciente que en el estudio previo. Imágenes en planos
coronales del trayecto descedente interesfinteriano derecho (flechas verdes)
y su extensión horizontal anterior en la fosa isquioanal en el plano inferior
(flecha amarilla).
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
Fig. 30: RM en planos transversales (en la fila superior en el mismo nivel
más craneal con diferentes secuencias y en la fila inferior en un nivel
más caudal con las mismas secuencias). Trayecto en herradura superior
transesfinteriano (flechas azules) de derecha a izquierda, desde un orificio
interno en la línea media posterior (flechas rojas). Una vez atravesado el
esfínter externo (*) desciende un trayecto vertical por la fosa isquioanal
izquierda (flechas verdes). +: esfínter interno.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
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•
Fig. 31: El mismo paciente que en la figura previa, en plano coronal en
secuencia potenciada en T1 tras gadolinio. Las flechas verdes señalan al
trayecto vertical descediendo por la fosa isquioanal izquierda por fuera del
esfínter externo (*). La punta de flecha señala a un pequeño absceso con
focos de gas en una extensión superior en la fosa isquioanal, por debajo del
plano de los elevadores del ano. +: esfínter interno.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
En la fosa isquioanal. Son las más frecuentes y pueden adoptar diversos
patrones.
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•
Fig. 32: Fístula supraesfinteriana. Orificio interno (flechas rojas) en la línea
media posterior. Trayecto ascendente (flecha amarilla), trayecto horizontal
en el plano superior del puborrectal (flecha azules) y trayecto descendente
por la fosa isquioanal izquierda (felchas verdes). Presenta una extensión
superior y anterior que culmina en un absceso (punta de flecha) con gas,
inmediatamente por debajo de los elevadores derechos del ano.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
Supraelevadora. La extensión del trayecto fistuloso principal llega por
encima del plano de los elevadores por el espacio interesfinteriano.
Fig. 33: Esquema en plano coronal de: - en el lado izquierdo una fístula
interesfinteriana que presenta una extensión craneal supraelevadora,
siempre interesfinteriana, que culmina en un pequeño absceso. - en el
lado derecho una fístula transesfinteriana que presenta una extensión
transelevadora, que también culmina en un pequeño absceso.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
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Fig. 34: Fístula transesfinteriana derecha. La flecha amarilla señala el
punto en que la fístula atraviesa el esfínter externo con un trayecto vertical,
siguiéndose caudalmente por un trayecto en la fosa isquioanal derecha
(flechas azules). Antes de atravesar el esfínter externo emite una extensión
interesfinteriana supraelevadora (flechas verdes), que culmina por encima
del plano de los elevadores del ano.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
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Fig. 35: El mismo paciente que en la figura anterior, en secuencias FSE T2
en planos transversales progresivamente más caudales. Flecha roja: orificio
interno anterior derecho. Flecha amarilla: punto en que el trayecto atraviesa
el esfínter externo. Flecha azul: trayecto descendente en fosa isquioanal
derecha. Flecha verde: extensión interesfinteriana supraelevadora.
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Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
Transelevadora. Extensión desde el tramo en la fosa isquioanal de una
fístula transesfinteriana por encima del plano de los elevadores, a su
través.
Fig. 36: Extensión transelevadora (flechas verdes) de fístula
transesfinteriana por fosa isquioanal derecha (flechas azules). La extensión
transelevadora culmina en un pequeño absceso pararrectal inferior, con una
pequeña cantidad de gas.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
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Fig. 37: El mismo paciente que en la figura previa en planos transversales
progresivamente inferiores. Flecha roja: orificio interno en línea media
posterior. Flecha amarilla: punto donde la fístula atraviesa el esfínter
externo, a la misma altura de la línea dentada. Flecha azul: trayecto
descedente por fosa isquioanal derecha. Flechas verdes: extensión craneal
transelevadora. En la imagen de la izquierda se ve el pequeño absceso
pararrectal con gas donde culmina, y en la imagen de la derecha el punto
donde atraviesa el elevador del ano.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila,
SPAIN
6.2. CLASIFICACIÓN DE St. JAMES (Hospital de St. James, Leeds)
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Pretende ser una herramienta más simple y con mejor correlación con el manejo y el
pronóstico.
•
•
•
•
•
Grado 1. Fístula simple interesfinteriana. 24,7%. (Figs 13, 14, 15 y 16).
Grado2. Fístula interesfinteriana con trayecto secundario o absceso siempre
interesfinterianos. 18,5%. (Figs 7, 28, 29, 38).
Grado 3. Fístula simple transesfinteriana. 24,2%. (Figs 9, 10, 18, 42, 43).
Grado 4. Fístula transesfinteriana con trayecto secundario o absceso en la
fosa isquioanal. 25,3%. (Figs 11, 30, 31, 41).
Grado 5. Enfermedad supra o transelevadora. Incluye fístulas
extraesfinterianas, supraesfinterianas o cualquiera con extensión supra o
transelevadora. 7,3%. (Figs 21, 22, 23, 25, 26, 32, 34, 35, 36, 37, 39, 40).
7. EL INFORME RADIOLÓGICO
Se opte por una u otra clasificación, el informe debe describir adecuadamente el o los
trayectos fistulosos principales y sus extensiones. El radiólogo debe decantarse por la
existencia o no de abscesos complicando estos trayectos. Cuando la enfermedad es
compleja es muy útil revisar el estudio mano a mano con el cirujano.
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Fig. 38: Enfermedad de Crohn. Abscesos perianales interesfinterianos (*).
Contraindicación de anti-TNF.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
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Fig. 39: Fístula compleja. Dos orificios internos laterales izquierdos (flechas rojas),
con trayectos que se juntan en una afectación en herradura, siguiéndose de un
trayecto transesfinteriano izquierdo con extensión transelevadora que culmina en un
absceso retropúbico y en la parte posterior del recto anterior izquierdo del abdomen
(flechas verdes).
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
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Fig. 40: Enfermedad fistulosa compleja. Doble extensión a distancia, horizontal por
la fosa isquioanal hasta la piel de la región glútea (flechas azules) y transelevadora
ascendente (flecha verde) culminando en un pequeño absceso pararrectal.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
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Fig. 41: Enfermedad fistulosa compleja. Orificio interno en línea media posterior
(flechas rojas), trayecto interesfinteriano en herradura bilateral (flechas azules) y doble
trayecto transesfinteriano descendente, por ambos lados (flechas verdes).
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
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Fig. 42: Enfermedad fistulosa compleja. En el estudio transversal FSE T2 se
aprecia un trayecto interesfinteriano anterior (flechas rojas) y otro extraesfinteriano
también anterior (flechas azules), que puede considerarse un absceso, siendo difícil
comprender la relación entre ambas lesiones.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
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Fig. 43: En el mismo paciente que en la figura anterior es la imagen en plano sagital
la que define visualmente la afectación. A veces una imagen vista conjuntamente por
los ojos del radiólogo y el cirujano vale más que mil palabras del primero al segundo.
Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN
En la medida de lo posible debe definirse la situación más probable del orificio fistuloso
interno, y el grado de certidumbre de su localización. Cuando haya dudas puede acudirse
a la ecografía endoanal.
La descripción debe incluir, cuando el trayecto atraviese el esfínter externo, el punto en
que lo hace, el grado de oblicuidad y la amplitud de la afectación del esfínter, pues su
transgresión quirúrgica es la causa principal de incontinencia como secuela.
Pese a que se recomienda con frecuencia el uso de la analogía con las horas del reloj
para describir el origen y el trayecto de la fístula, la mayor parte de los cirujanos prefieren
el empleo de una terminología topográfica independiente de la posición del paciente
(anterior, anterolateral izquierda, posterior…), puesto que la de la cirugía no es siempre
la misma.
8. RECUERDA….
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La enfermedad fistulosa perianal tiene una prevalencia mucho mayor en enfermedad
de Crohn, con casos además en general más complejos. Las consecuencias de una
enfermedad compleja o de su tratamiento quirúrgico inadecuado son la recidiva y la
incontinencia.
La RM es la técnica diagnóstica más precisa y su uso reduce la tasa de recidivas.
Ha de realizarse en casos complejos, con recidivas previas, especialmente en ciertas
situaciones en enfermedad de Crohn. La ecografía endoanal puede ser útil para resolver
alguna duda concreta de la RM, especialmente en la localización del orificio fistuloso
interno.
Pueden obtenerse sin preparación previa del paciente y con escasos requisitos técnicos
imágenes que definan suficientemente las características de la afectación. El informe
debe ser descriptivo. En casos complejos merece la pena una revisión conjunta de las
imágenes con el cirujano.
9. BIBLIOGRAFÍA
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Tozer PJ, Burling D, Gupta A, Phillips RK, Hart AL. Review article: medical,
surgical and radiological management of perianal Crohn's fistulas. Aliment
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las Vacas MI, et al. MR imaging evaluation of perianal fistulas: spectrum of
imaging features. Radiographics. 2012;32:175-94.
Images for this section:
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Fig. 1: Portada
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Fig. 2: Esquema anatómico del canal anal en plano coronal.
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Fig. 3: Imagen FSE T2 en plano coronal del canal anal en un varón con carcinoma de
recto inferior. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen.
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Fig. 4: Imagen FSE T2 en plano transversal del canal anal en un varón a la altura del
músculo puborrectal. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen.
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Fig. 5: Imagen FSE T2 en plano transversal del canal anal en una mujer a la altura del
músculo puborrectal. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen.
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Fig. 6: Imagen FSE T2 en plano transversal del canal anal en un varón en un plano
inferior al del puborrectal. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen.
Fig. 7: En la fistulografía (arriba a la derecha) se rellena desde el orificio externo en
el escroto un trayecto fistuloso (flechas), cuya comunicación con la región perianal no
llega a demostrarse. En la RM se delimita todo el trayecto de la fístula interesfinteriana
(flechas huecas) cuya extensión anterior alcanza el orificio externo en el escroto.
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Fig. 8: Tanto la ecografía como la TC con contraste demuestran la existencia de un
trayecto fistuloso (flechas huecas) entre el recto superior (RS) y la vejiga (V), en un
paciente con enfermedad de Crohn.
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Fig. 9: En la ecografía endoanal se ve un trayecto fistuloso transesfinteriano (flechas), al
que no accedía el agua oxigenada instilada por el orificio externo. La RM delimita todo el
trayecto y, en este caso, con mayor exactitud el orificio interno en la línea media posterior.
Fig. 10: Esquema simplficado del protocolo técnico de nuestro centro para el estudio de
la enfermedad perianal, en un caso de fístula transesfinteriana posterior. Sobre la imagen
centrosagital obtenida a partir de los localizadores (arriba a la izquierda) se planifican los
cortes coronales(columna central) y los transversales(columna derecha) con respecto al
canal anal. Obtenemos secuencias FSE T2 sin (fila superior) y con supresión grasa (fila
central) y FSE T1 tras Gadolinio (fila inferior). En casos seleccionados o en sustitución
del contraste, adquirimos una secuencia potenciada en difusión del agua con valores de
B de 100, 400 y 1000.
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Fig. 11: Fístula transesfinteriana con una extensión inferior horizontal que alcanza el
escroto (flechas). En la secuencia FSE T2 las paredes del trayecto fistuloso aparecen
hipointensas y el contenido hiperintenso. Se rodea de cambios inflamatorios, que son
relativamente hiperintensos frente a la grasa saturada e hipointensos (aunque menos
que la pared) cuando no hay supresión grasa. En la secuencia potenciada en T1 tras
la administración de contraste hay realce más intenso de las paredes de la fístula y
menos de los cambios inflamatorios periféricos. El contenido es hipointenso, aunque en
trayectos finos a menudo no llega a discernirse.
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Fig. 12: Esquema en plano coronal de una fístula interesfinteriana.
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Fig. 13: Fístula interesfinteriana simple izquierda (flechas huecas), sin transgredir en
ningún punto el esfínter externo (*). Plano coronal.
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Fig. 14: El mismo paciente en el plano axial. Fístula interesfinteriana simple izquierda.
Se ve el trayecto cortado transversalmente en la superficie externa del esfínter interno.
Fig. 15: Fístula interesfinteriana simple izquierda en otro caso. En la imagen a la
izquierda se ve el tramo distal del trayecto fistuloso (flecha huecas) en plano coronal,
entre el esfínter interno (+) y el externo (*). En la columna central se ve en plano
transversal el punto del orifico interno, en el espesor submucoso del esfínter interno, en
situación posterior izquierda ("a las 4 horarias"). En la columna de la derecha las flechas
señalan al trayecto descendiendo por el espacio interesfinteriano.
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Fig. 16: Fístula interesfinteriana simple derecha en otro caso. El trayecto (flechas
huecas) se delimita descendiendo entre el esfínter interno (+) y el externo (*). En su
extremo superior no se llega a demostrar el orificio interno en situación submucosa,
deduciéndose en casos así su ubicación por la posición de los cambios inflamatorios
más intensos y craneales, en este caso posterior derecha ("a las 8 horarias" en supino).
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Fig. 17: Esquema en plano coronal de una fístula transesfinteriana.
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Fig. 18: Fístula transesfinteriana simple izquierda. Plano coronal. El trayecto (flechas
huecas) atraviesa el esfínter interno (+) y el externo (*), alcanzando la fosa isquioanal,
donde se rodea de cambios inflamatorios.
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Fig. 19: El mismo paciente que en la figura anterior, en plano transversal. En la columna
izquierda se ve el tramo interesfinteriano que marca la posición más probable del orificio
fistuloso interno. En la columna central se ve el punto en que la fístula atraviesa el esfínter
externo. En la columna derecha las flechas indican al trayecto descendiendo por la fosa
isquioanal.
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Fig. 20: Esquema en plano coronal de una fístula supraesfinteriana.
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Fig. 21: Fístula supraesfinteriana. Imágenes parasagitales que muestran en dos planos
distintos el orificio interno (flecha roja), el trayecto ascendente interesfinteriano (flecha
amarilla), el trayecto horizontal (flecha azul) por encima del músculo puborrectal (P), un
pequeño absceso adyacente (cabeza de flecha) y el trayecto descendente por la fosa
isquioanal (flechas verdes).
Fig. 22: El mismo paciente en plano coronal. Fístula supraesfinteriana. Orificio interno
(flecha roja), trayecto ascendente interesfinteriano (flechas amarillas), trayecto horizontal
(flechas azules) sobre puborrectal (P) y trayecto descendente por fosa isquioanal
izquierda (flechas verdes). +: esfínter interno. *: esfínter externo.
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Fig. 23: El mismo paciente en plano transversal, más craneal en la fila inferior. Fístula
supraesfinteriana. Orificio interno anterior izquierdo (flechas rojas), trayecto horizontal
(flechas azules) sobre puborrectal (P), pequeño absceso a la altura del puborrectal
(cabezas de flecha) y trayecto descendente por fosa isquioanal izquierda (flechas
verdes). +: esfínter interno. *: esfínter externo.
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Fig. 24: Esquema en plano coronal de una fístula extraesfinteriana.
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Fig. 25: Fístula extraesfinteriana en paciente con enfermedad de Crohn. Planos
transversales. Origen del trayecto fistuloso en recto inferior (columna izquierda), trayecto
posterior (columna central) y absceso inferior, con una pequeña cantidad de gas, junto a
orificio externo (columna derecha). En ningún momento hay afectación interesfinteriana
ni anal propiamente dicha.
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Fig. 26: El mismo paciente que en la figura anterior. Fístula extraesfinteriana en
enfermedad de Crohn. Plano coronal. Se ve el plano inferior del trayecto fistuloso, con un
pequeño absceso (flechas huecas) y cambios inflamatorios en asas pélvicas de intestino
delgado y en su meso acompañante (m), con ingurgitación vascular, en relación con
afectación por la enfermedad de Crohn.
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Fig. 27: Esquema en plano coronal de una extensión en herradura interesfinteriana antes
de una fístula transesfinteriana, que a su vez presenta una extensión craneal por la fosa
isquioanal que culmina en un pequeño absceso.
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Fig. 28: RM en planos transversales progresivamente inferiores. Trayecto en herradura
interesfinteriano superior de izquierda a derecha (flechas azules), que se continúa con
un trayecto interesfinteriano descedente derecho (flechas verdes), con una extensión
anterior en el plano inferior (flecha amarilla). +: esfínter interno. *: esfínter externo.
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Fig. 29: El mismo paciente que en el estudio previo. Imágenes en planos coronales del
trayecto descedente interesfinteriano derecho (flechas verdes) y su extensión horizontal
anterior en la fosa isquioanal en el plano inferior (flecha amarilla).
Fig. 30: RM en planos transversales (en la fila superior en el mismo nivel más
craneal con diferentes secuencias y en la fila inferior en un nivel más caudal con las
mismas secuencias). Trayecto en herradura superior transesfinteriano (flechas azules)
de derecha a izquierda, desde un orificio interno en la línea media posterior (flechas
rojas). Una vez atravesado el esfínter externo (*) desciende un trayecto vertical por la
fosa isquioanal izquierda (flechas verdes). +: esfínter interno.
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Fig. 31: El mismo paciente que en la figura previa, en plano coronal en secuencia
potenciada en T1 tras gadolinio. Las flechas verdes señalan al trayecto vertical
descediendo por la fosa isquioanal izquierda por fuera del esfínter externo (*). La punta
de flecha señala a un pequeño absceso con focos de gas en una extensión superior en
la fosa isquioanal, por debajo del plano de los elevadores del ano. +: esfínter interno.
Fig. 32: Fístula supraesfinteriana. Orificio interno (flechas rojas) en la línea media
posterior. Trayecto ascendente (flecha amarilla), trayecto horizontal en el plano superior
del puborrectal (flecha azules) y trayecto descendente por la fosa isquioanal izquierda
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(felchas verdes). Presenta una extensión superior y anterior que culmina en un absceso
(punta de flecha) con gas, inmediatamente por debajo de los elevadores derechos del
ano.
Fig. 33: Esquema en plano coronal de: - en el lado izquierdo una fístula interesfinteriana
que presenta una extensión craneal supraelevadora, siempre interesfinteriana, que
culmina en un pequeño absceso. - en el lado derecho una fístula transesfinteriana que
presenta una extensión transelevadora, que también culmina en un pequeño absceso.
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Fig. 34: Fístula transesfinteriana derecha. La flecha amarilla señala el punto en que la
fístula atraviesa el esfínter externo con un trayecto vertical, siguiéndose caudalmente
por un trayecto en la fosa isquioanal derecha (flechas azules). Antes de atravesar el
esfínter externo emite una extensión interesfinteriana supraelevadora (flechas verdes),
que culmina por encima del plano de los elevadores del ano.
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Fig. 35: El mismo paciente que en la figura anterior, en secuencias FSE T2 en
planos transversales progresivamente más caudales. Flecha roja: orificio interno anterior
derecho. Flecha amarilla: punto en que el trayecto atraviesa el esfínter externo.
Flecha azul: trayecto descendente en fosa isquioanal derecha. Flecha verde: extensión
interesfinteriana supraelevadora.
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Fig. 36: Extensión transelevadora (flechas verdes) de fístula transesfinteriana por fosa
isquioanal derecha (flechas azules). La extensión transelevadora culmina en un pequeño
absceso pararrectal inferior, con una pequeña cantidad de gas.
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Fig. 37: El mismo paciente que en la figura previa en planos transversales
progresivamente inferiores. Flecha roja: orificio interno en línea media posterior. Flecha
amarilla: punto donde la fístula atraviesa el esfínter externo, a la misma altura de la
línea dentada. Flecha azul: trayecto descedente por fosa isquioanal derecha. Flechas
verdes: extensión craneal transelevadora. En la imagen de la izquierda se ve el pequeño
absceso pararrectal con gas donde culmina, y en la imagen de la derecha el punto donde
atraviesa el elevador del ano.
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Fig. 38: Enfermedad de Crohn. Abscesos perianales interesfinterianos (*).
Contraindicación de anti-TNF.
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Fig. 39: Fístula compleja. Dos orificios internos laterales izquierdos (flechas rojas), con
trayectos que se juntan en una afectación en herradura, siguiéndose de un trayecto
transesfinteriano izquierdo con extensión transelevadora que culmina en un absceso
retropúbico y en la parte posterior del recto anterior izquierdo del abdomen (flechas
verdes).
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Fig. 40: Enfermedad fistulosa compleja. Doble extensión a distancia, horizontal por
la fosa isquioanal hasta la piel de la región glútea (flechas azules) y transelevadora
ascendente (flecha verde) culminando en un pequeño absceso pararrectal.
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Fig. 41: Enfermedad fistulosa compleja. Orificio interno en línea media posterior (flechas
rojas), trayecto interesfinteriano en herradura bilateral (flechas azules) y doble trayecto
transesfinteriano descendente, por ambos lados (flechas verdes).
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Fig. 42: Enfermedad fistulosa compleja. En el estudio transversal FSE T2 se aprecia
un trayecto interesfinteriano anterior (flechas rojas) y otro extraesfinteriano también
anterior (flechas azules), que puede considerarse un absceso, siendo difícil comprender
la relación entre ambas lesiones.
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Fig. 43: En el mismo paciente que en la figura anterior es la imagen en plano sagital la
que define visualmente la afectación. A veces una imagen vista conjuntamente por los
ojos del radiólogo y el cirujano vale más que mil palabras del primero al segundo.
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Conclusiones
La enfermedad fistulosa perianal tiene una prevalencia mucho mayor en enfermedad
de Crohn, con casos además en general más complejos. Las consecuencias de una
enfermedad compleja o de su tratamiento quirúrgico inadecuado son la recidiva y la
incontinencia.
La RM es la técnica diagnóstica más precisa y su uso reduce la tasa de recidivas.
Ha de realizarse en casos complejos, con recidivas previas, especialmente en ciertas
situaciones en enfermedad de Crohn. La ecografía endoanal puede ser útil para resolver
alguna duda concreta de la RM, especialmente en la localización del orificio fistuloso
interno.
Pueden obtenerse sin preparación previa del paciente y con escasos requisitos técnicos
imágenes que definan suficientemente las características de la afectación. El informe
debe ser descriptivo. En casos complejos merece la pena una revisión conjunta de las
imágenes con el cirujano.
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