TC multicorte: Herramienta fundamental en la desestimación del

TC multicorte: Herramienta fundamental en la desestimación
del potencial donante vivo renal.
Poster no.:
S-1058
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
M. J. MARTINEZ BARCINA, C. F. Quintian Schwieters, C.
Facundo, T. Martí Ballesté, V. Catala, P. de la Torre; Barcelona/
ES
Palabras clave:
Riñón, Vascular, Vía urinaria, vegija, TC-Angiografía
DOI:
10.1594/seram2012/S-1058
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Objetivos
1. El trasplante de donante vivo de riñón se ha de considerar una opción terapéutica de
primera elección en pacientes con enfermedad renal en fase terminal.
2. La evaluación prequirúrgica basada en criterios anatómicos y/o patológicos de los
potenciales donantes vivos renales mediante el TC multicorte es fundamental para su
selección o exclusión.
3. El objetivo de este estudio es determinar cuales son los hallazgos del TC multicorte
del candidato a donante vivo renal que más frecuentemente condicionan su exclusión.
Material y método
Entre Mayo del 2000 y Enero del 2012 en la Unidad de Transplante renal de nuestra
institución se han registrado un total de 414 potenciales donantes vivos renales. A 249
(60%) se les ha realizado nefrectomía para donación renal.
47 individuos de esta población no han iniciado el protocolo de estudio por decisión
propia. Los restantes 118 han sido desestimados como potenciales donantes vivos
renales (Table 1 on page 4). En 37 individuos (31%), de estos 118 candidatos
desestimados, los hallazgos en el TC multicorte han sido la causa principal de su
exclusión. Sin embargo se ha de tener en cuenta que sólo un 50% de los potenciales
donantes vivos renales dispone de TCMD en nuestra institución, debido a que han sido
excluidos por otras causas previamente a la realización del mismo.
En nuestra institución a todo candidato a donante vivo se le realiza un protocolo de
estudio que incluye valoración clínica (urológica, respiratoria, cardiaca…), analítica
específica, psicológica, radiológica… dirigido por la Unidad de transplante renal.
Estudio radiológico del potencial donante vivo renal
Incluye la realización de Rx tórax y estudio vascular abdominal con un equipo TC
multicorte de 16 detectores. Se coloca al paciente en decubito supino y realizamos el
siguiente protocolo (Table 2 on page 5):
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A. Topograma abdominal desde diafragma hasta cabezas femorales.
B. Estudio basal, sin contraste endovenoso (CE) desde bases pulmonares hasta crestas
iliacas.
C. A continuación una única fase vascular, arterial tardía, desde bases pulmonares
a sínfisis del pubis. El contraste endovenoso utilizado (320 mgI/ml) se administra a
través de una cánula de 20G, en una vena antecubital, y a un debito de 4 ml/s, usando
un sistema automático de inyección. La cantidad de contraste endovenoso, yodado no
iónico, administrado varía en función del peso del individuo. La sincronización entre el
paso del contraste endovenoso y el inicio del estudio se obtiene con un sistema de
disparo automático que detecta su paso en tiempo real en la aorta abdominal, craneal
al origen de las arterias renales. Cuando el nivel de intensidad del CE alcanza las 150
unidades Hounsfield (UH) en el punto de la aorta seleccionado el estudio se activa
automáticamente añadiéndole un retraso de 15 segundos lo que nos permite valorar
sistema arterial y venoso renal en una única adquisición.
D. Se concluye el estudio con un topograma en fase excretora a los 7 minutos después
de la administración del contraste endovenoso para valorar el sistema excretor urinario.
Si en dicho topograma se advierte alguna alteración de la vía urinaria se realiza una
adquisición desde polos superiores renales a vejiga urinaria.
E. Todas las adquisiciones obtenidas son transferidas posteriormente a una estación
de trabajo para su análisis. Utilizamos técnicas de postprocesado 2D y 3D, incluyendo
la reconstrucción multiplanar (MPR), proyecciones de máxima intensidad (MIP), y la
representación de volumen (VR), que nos permiten evaluar los principales aspectos de
análisis de un potencial donante vivo renal:
- Mapa vascular renal y del sistema excretor urinario. Teniendo en cuenta que
el cirujano prefiere por sus características anatómicas el riñón izquierdo y que el
potencial donante tiene que conservar el "riñón sano".
- Descartar patología renal y/o extrarenal que pueda condicionar su desestimación
como donante.
Hallazgos excluyentes en el TC multicorte
Hemos estudiado retrospectivamente los 37 potenciales donantes vivos renales que han
sido desestimados por la información aportada por el TC prequirúrgico. Revisamos los
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hallazgos tomodensitométricos que condicionaron su exclusión, y en base a esto los
agrupamos en:
1. Hallazgos vasculares:
a. Variantes anatómicas.
b. Patología: ateromatosis, aneurismas…
2. Litiasis.
3. Procesos neoformativos renales.
4. Asimetrías.
5. Patología congénita.
Si durante el estudio prequirúrgico del candidato a donante vivo se detecta alguna
alteración que podría afectar a la donación, se valoran todos los datos en el Comité
de Transplante de nuestra institución, formado por urólogos, nefrólogos, cirujanos
vasculares, anestésistas y radiólogos. Por consenso se decide la selección o exclusión
del individuo como donante, siempre con la premisa que el candidato ha de mantener
el "riñón sano".
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Table 1
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Table 2
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Resultados
La edad media de los 37 potenciales donantes vivos renales excluidos por los hallazgos
en el TCMD es de 50 años (rango de 31-68 años) y un 60% son mujeres.
Los hallazgos del TC multicorte que pueden condicionar una contraindicación absoluta
o relativa a la donación son muy diversos, tal como se refiere Kawamoto et al o Raman
et al e incluyen anomalías congénitas (de fusión, agenesia…), multiples arterías o venas
renales bilaterales (>3), drenaje venoso aberrante, procesos neoformativos renales o
extrarenales, litiasis, patología vascular renal o extrarenal…
El TCMD es la condición principal de exclusión de los potenciales donantes vivos
renales, en un 31% de los mismos (n=37). Destacan los hallazgos vasculares, con o
sin significado patológico (n=13), las litiasis renales (n=9), procesos neoformativos
renales (n=7), las asimetrías renales (n=5) y la patología congénita renal o urinaria
(n=3) (Table 3 on page 22).
Hallazgos vasculares
En el grupo de los hallazgos vasculares por TC es donde hay un mayor número de
individuos excluidos para la donación (n=13) (35%). Se incluye tanto patología vascular
(n=7) (19%) como variantes vasculares, renales o extrarenales (n=6).
Dentro de las variantes complejas vasculares encontramos múltiples arterías renales
bilaterales (>3) en cuatro pacientes (Fig. 2 on page 9). Otro paciente presenta
drenaje venoso renal aberrante(Fig. 3 on page 9) y el otro duplicidad de la vena
cava inferior (VCI) (Fig. 4 on page 10).
Observamos ateromatosis en ambas arterías renales en cuatro pacientes (Fig. 5 on
page 11) que condiciona su desestimación.
Se diagnostica aneurisma en la artería renal principal derecha en un paciente (Fig. 6
on page 12) y una posible displasia fibromuscular que afecta todo el recorrido de
la artería renal derecha en otro paciente (Fig. 7 on page 13).
Una de los potenciales donantes excluidos en el TC multicorte presenta aneurisma en
la artería pancreaticoduodenal con marcada ateromatosis en el tronco celiaco que
condiciona estenosis en su origen (Fig. 8 on page 14).
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Litiasis renales
Nueve de los individuos excluidos (24%) es debido a la presencia de litiasis renales
bilaterales (Fig. 9 on page 15), alguna de ellas mayor a 5 mm de tamaño. En un caso
se asocia a duplicidad de la vía urinaria.
Si los hallazgos vasculares los desdobláramos en sus dos componentes, variantes
anatómicas y patología vascular, las litiasis renales se convertirían por si mismas en la
causa más frecuente de exclusión por el TC multicorte.
Procesos neoformativos renales
De las 7 lesiones sólidas renales (19%) diagnosticadas en el TCMD prequirúrgico dos
corresponden con angiomiolipomas (5.5%) (Fig. 10 on page 16), el mayor de 3 cm,
que se controlan.
En dos lesiones (5.5%) se ha practicado nefrectomía parcial y el diagnóstico
histopatológico ha sido oncocitoma (Fig. 11 on page 17). Y en otro caso se ha hecho
nefrectomía total con el resultado de carcinoma de células claras (Fig. 12 on page
18).
Las otras dos lesiones sólidas renales tienen un tamaño de 1 cm y se les realiza estudio
tomodensitométrico de seguimiento desde hace dos años.
Se ha de destacar que existen unidades de transplante donde ante la existencia de una
lesión sólida renal en un potencial donante vivo renal, dependiendo de las características
de la lesión se opta por proseguir con la donación, realizando cirugía de banco y
posteriormente el transplante renal tras la tumorectomía.
Asimetrías renales
La condición esencial para ser donante vivo renal es tener dos riñones de posición y
tamaño normal y que el donante mantenga el "riñón sano".
En nuestra población cinco individuos (14%) presentan una asimetría significativa en
el tamaño renal (Fig. 13 on page 19) que condiciona su desestimación, pues no es
valorable realizar la donación del mismo ni la del riñón contralateral. Esta disminución del
tamaño se asocia a un menor grosor cortical difuso o focal. En dos individuos coexiste
una duplicidad de vía urinaria ipsilateral.
Patología congénita renal o urinaria
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En tres de los candidatos (8%) existen anomalías congénitas en el TC prequirúrgico que
condicionaron su exclusión: un riñón en herradura (Fig. 14 on page 20), asociado
a litiasis, un riñón izquierdo ectópico, pélvico y malrotado, y una estenosis de ostium
(Fig. 15 on page 21).
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Conclusiones
1.
2.
3.
4.
El TC multicorte es una herramienta fundamental en la valoración
prequirúrgica del candidato a donante vivo renal por la información renal y
extrarenal que nos brinda.
En nuestra revisión los hallazgos en el TCMD constituyen la principal causa
de desestimación de los potenciales donantes vivos renales.
Las dos principales causa de exclusión en el TC multicorte prequirúrgico del
donante vivo renal son en primer lugar los hallazgos vasculares renales y a
continuación las litiasis.
Por lo expuesto, el TCMD no debe postergarse en el protocolo de estudio
de los candidatos a donante vivo renal.
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