Dilatacion de Estenosis Subglotica con Balon Neumatico: Reporte

CASO CLÍNICO
Dilatacion de Estenosis Subglotica
con Balon Neumatico: Reporte de Caso
Subglotic Stenosis Dilation
with Neumatic Ballon: A Case Report
Dr. Juan Carlos Vallejo G.
MEDICO DE PLANTA DEL SERVICIO DE ORL
HOSPITAL VOZANDES QUITO
Dr. Luis A. Reascos
MEDICO TRATANTE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA DEL
HOSPITAL GENERAL DE LAS FUERZAS ARMADAS No.1
RESUMEN
La estenosis subglótica es un problema para el que las opciones terapéuticas pueden ser variadas. La resección y anastomosis traqueal
son el tratamiento de elección, sin embargo hay otras alternativas más conservadoras. La dilatación con balón neumático es una de ellas,
indicada para casos seleccionados, como una opción incruenta de poca dificultad técnica. Presentamos el caso de una mujer de 50 años
de edad con diagnóstico de estenosis subglótica idiopática, que fue sometida con éxito a dilatación de su estenosis con balón neumático,
procedimiento realizado bajo anestesia general. Este procedimiento es técnicamente fácil de realizar, tiene bajo índice de complicaciones,
un costo relativamente económico, sin embargo requiere de un anestesiólogo entrenado para el manejo de la vía aérea en el que el paciente
tenga que permanecer en apnea por varias ocasiones.
Palabras clave: Estenosis subglótica, balón de dilatación
SUMMARY
Subglottic stenosis is a problem for which treatment options may be varied. Tracheal resection and anastomosis is the treatment of
choice, however there are other more conservative alternatives. Pneumatic balloon dilation is one of them, indicated for selected cases,
is a noninvasive option, with little technical difficulty. We report the case of a 50 years old woman, diagnosed with idiopathic subglottic
stenosis, which was successfully submitted to a stricture dilation with pneumatic balloon, procedure performed under general anesthesia.
This procedure is technically easy to achieve them, has a low complication rate, with a relatively inexpensive cost, but requires a trained
anesthesiologist to manage the airway in which the patient has to remain in apnea for several occasions.
Key words: Subglottic stenosis, dilation ballon
INTRODUCCIÓN
La estenosis laringotraqueal se establece cuando el
diámetro de la laringe y/o tráquea sufre un estrechamiento,
ocasionando una dificultad respiratoria cuya gravedad varía
en relación directa al grado de obstrucción.
La intubación orotraqueal prolongada, procesos
cicatriciales en la pared traqueal consecuencia de una
traqueostomia, fibrosis concéntrica como secuela post-
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infecciosa, el trauma directo, los tumores primarios o
metastásicos, compresiones externas y las causas idiopáticas
son las etiologías de esta condición.
Las causas adquiridas (traumáticas: posintubación y
por trauma laringotraqueal; autoinmune, post-radioterapia,
enfermedad de Wegener, cirugía previa de la vía aérea,
reflujo gastroesofágico, sarcoidosis, tuberculosis, rinoescleroma) siguen siendo las más frecuentes. La de tipo
Vallejo y Reascos. Dilatación de Estenosis Subglótica con Balón.
Vallejo y Reascos. Dilatación de Estenosis Subglótica con Balón.
congénito,
es tercera
la tercera
causa
de lesión
adquirida
congénito,
es la
causa
de lesión
no no
adquirida
de
de
la laringe
después
laringomalaciayy lala parálisis
parálisis de
la laringe
después
dedelalalaringomalacia
cuerda vocal. La etiología idiopática es un diagnóstico de
exclusión y se establece en aproximadamente 5% de los
casos22. Esta es una enfermedad inflamatoria progresiva de
causa desconocida que compromete cartílago cricoides y
anillo traqueal. Se ve en más del 95% en mujeres con edades
alrededor de los 50 años. Se caracteriza por una inflamación
inespecífica de la submucosa traqueal en su tercio superior
o en la zona subglótica, que puede progresar hacia una
estenosis cicatricial y circunferencial. Los pacientes suelen
experimentar disnea ligera, de meses a años de evolución
y que progresa a disnea de reposo, respiración sibilante
o estridor33. Este hecho hace que muchos pacientes sean
diagnosticados y tratados erróneamente de asma44. Para
diagnosticar esta enfermedad, el paciente no debe tener
ningún antecedente que esté relacionado con la aparición de
estenosis de la vía aérea superior55.
La técnica operatoria y anestésica empleada, así como la
metodología del uso del sistema de dilatación en la paciente,
se detalla en la descripción del caso.
CASO CLÍNICO
Evaluación clínica
Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino
de 49 años de edad, procedente de La Maná, provincia de
Cotopaxi, cuyo motivo de consulta fue disnea de pequeños
esfuerzos y disfonía de 25 años de evolución; el inicio fue
paulatino y la progresión se estabilizó en aproximadamente
6 meses, permaneciendo desde entonces con una disnea
de pequeños esfuerzos que le incapacita para realizar la
mayoría de sus actividades. En la información obtenida de la
paciente y los familiares no registramos ningún antecedente
de intubación prolongada, trauma cervical, infecciones
crónicas, o cualquier evento que pueda estar relacionado
con el problema que padece.
Cualquiera que sea la causa, el tratamiento es complejo,
casi siempre quirúrgico e incluye una variedad de
procedimientos y técnicas, dependiendo del grado, sitio,
extensión y naturaleza de la estenosis.
Presentamos el caso de una paciente con estenosis
laringotraqueal que fue sometida a dilatación con balón.
Describimos el material usado, la metodología, la técnica
quirúrgica y anestésica.
MATERIAL Y MÉTODOS
El manejo de este caso requirió de un análisis en varios
aspectos como la naturaleza de la lesión, la condición de
la paciente, la técnica quirúrgica, la técnica anestésica a
utilizar, y los recursos técnicos y profesionales con los que
contábamos.
En lo que se refiere a la técnica quirúrgica, decidimos
usar un sistema de dilatación de estenosis que a continuación
describimos.
FOTO 1. Catéter-balón COOK QUANTUM QD-20X8
2. Dispositivo de insuflación COOK® QID1: Es un
sistema que se conecta al acople del catéter-balón y sirve
para efectuar el llenado del mismo. El dispositivo de
insuflación consiste de un depósito para líquido con un
émbolo tipo jeringuilla. Este dispositivo posee 2 formas de
transportar el líquido al catéter, el primero es un émbolo con
un sistema manual de bloqueo; el segundo es un mecanismo
de rosca que se usa una vez que se ha bloqueado el émbolo,
y sirve para continuar inflando el balón. (Foto 2)
Realizamos una video-laringoscopía encontrando una
estenosis subglótica ubicada aproximadamente 1cm bajo
la glotis, de tipo membranosa, que dejaba una luz circular
de alrededor de 1,5 cm de diámetro; las cuerdas vocales no
presentaron anomalías anatómicas y sus movimientos de
aducción y abducción fueron normales; a través de la luz no
se observó otros puntos estenóticos. (Foto 3)
histopatológico reportó tejido fibrótico inespecífico.
Solicitamos los siguientes estudios: biometría hemática,
examen elemental y microscópico de orina, velocidad
de sedimentación globular, proteína C reactiva, factor
reumatoide, anticuerpos antinucleares, ANCA, BAAR en
esputo y radiografía de tórax; todos estos estudios tuvieron
valores normales o no reportaron anormalidades.
Diagnóstico
En base a la investigación clínica y laboratorial
realizada, establecimos el diagnóstico de una estenosis
laringo-traqueal subglótica idiopática.
Tratamiento
Analizamos las alternativas terapéuticas disponibles
y optamos por la utilización de un balón de dilatación
esofágica. La paciente fue sometida, bajo anestesia general,
a este procedimiento.
En vista que el balón debe ser usado sin la presencia
del tubo endotraqueal en la vía aérea, se requirió de una
interacción estrecha con el anestesiólogo. La técnica
quirúrgica y anestésica se describe a continuación.
Se inició llenando el dispositivo de insuflación con
solución salina o agua destilada, se conectó éste al catéterbalón y se envíó líquido para identificar el aire atrapado,
extrayéndolo a través de una llave de tres vías; a continuación
se extrajo totalmente el liquido del catéter hasta asegurarse
que el balón estaba totalmente libre de líquido y aire. De
esta forma el sistema quedó listo para su utilización. En
las fotos 4 y 5 se puede ver el balón inflado y desinflado,
respectivamente.
SISTEMA PARA DILATACION DE ESTENOSIS:
Se eligió el sistema de dilatación esofágica COOK; si
bien este dispositivo está diseñado para el tratamiento de
las estenosis esofágicas, sin embargo, existen reportes en la
literatura sobre el uso de este sistema para el tratamiento de
estenosis laringotraqueales con éxito3, 8, 9-11.
El sistema de dilatación de estenosis esofágicas consiste
en lo siguiente:
1. Catéter-Balón esofágico de dilatación COOK
QUANTUM® QD-20X8: Posee un balón que está colocado
en el extremo del catéter, el mismo que tiene una longitud
de 125 cm. Este balón mide 80 mm de largo y al inflarse
a máxima presión alcanza 20 mm de grosor; el balón esta
hecho de un material plástico inextensible, es decir que al
llenarse ya alcanza el diámetro descrito y a pesar de que
la presión interna se incremente, esta no hace aumentar su
diámetro ni longitud más allá de las dimensiones señaladas.
(Foto 1)
FOTO 3. Estenosis subglótica observada con tele-laringoscopía
FOTO 2. Dispositivo de insuflación COOK QID1
Rev. Ac. Ec. ORL 2012; (8)1: 43-49
Estudio especiales
Estudio
especiales
Realizamos
una
nasolaringoscopía
usando
un endoscopio con canal de trabajo, tomamos
muestras del tejido anormal, el resultado del estudio
Rev. Ac. Ec. ORL 2012; (8)1: 43-49
FOTO 4. Balón de dilatación inflado
Vallejo y Reascos. Dilatación de Estenosis Subglótica con Balón.
Vallejo y Reascos. Dilatación de Estenosis Subglótica con Balón.
1. El procedimiento y la anestesia fueron ejecutados de
manera interactiva entre cirujano y anestesiólogo.
2. La paciente recibió anestesia general intravenosa total.
3. En la relajación se utilizó rocuronio, en dosis
convencionales.
4. Es importante por parte del anestesiólogo un manejo
adecuado de la vía aérea y del estrés inherente al
procedimiento, para crear un ambiente tranquilo
durante su ejecución.
5. La anestesia inició con una pre-oxigenación adecuada
con oxígeno al 100%.
6. Se realizó una intubación orotraqueal convencional,
usamos un tubo 5,0 Fr, que es la medida que la lesión
subglótica de la paciente permitió introducir.
7. Una vez colocado el laringoscopio de suspensión y
realizada la pre-oxigenación, la paciente fue extubada.
FOTO 6. Dispositivo de insuflación desbloquedo.
FOTO 5. Balón de dilatación desinflado
1. Luego de colocar el balón en el sitio deseado, se quitó
el bloqueo apretando el botón azul del dispositivo y se inició
el llenado del balón empujando el émbolo a mano (Foto 6),
con esta acción se pudo alcanzar una presión máxima de 1015 lb/cm2, momento en el que se soltó el botón con lo que se
bloqueó el émbolo en esta posición.
Este procedimiento se realizó por 2 ocasiones. Tomamos
muestras del tejido del segmento estenótico para biopsia,
realizamos hemostasia de un leve sangrado que se produjo,
con lo que dimos por terminado el procedimiento.
Para efectuar lo descrito es indispensable que el tubo
endotraqueal sea extraído de la vía aérea; el procedimiento
toma de 3-4 minutos en su ejecución, tiempo en el que el
paciente permanece en apnea.
8. Se realizaron 2 dilataciones, procesos durante los cuales
la paciente permanece en apnea por 3-4 minutos, cada
vez. Durante ese lapso de tiempo observamos el estado
de la paciente, sin registrar una caída de saturación
de oxígeno arterial, tampoco hubo una importante
acumulación de CO2 (Hipercarbia).
9. Luego de cada dilatación se reintubó a la paciente a
través del laringoscopio de suspensión, y se la ventiló
manualmente.
Durante el uso de este sistema se siguieron 2 etapas:
2. A continuación, se siguió inyectando líquido al
balón girando el mango del émbolo en el sentido de las
manecillas del reloj (Foto 7), con esta maniobra, se hizo
ingresar progresivamente mayor cantidad de agua al cateter,
con lo que la presión del líquido se fue incrementando
progresivamente. Una vez que se alcanzaron las 90 lb/
cm2 deseadas, se mantuvo el catéter en posición por
aproximadamente 30 segundos, luego de lo cual se inició
inmediatamente el proceso inverso, una vez evacuado
el líquido del balón, se lo extrajo de la vía aérea y el
anestesiólogo intubó a la paciente a través del laringoscopio
de suspensión y procedió a ventilarla.
FOTO 8. Pre-operatorio
10.Concluido el procedimiento, el laringoscopio de
suspensión fue retirado y la paciente fue intubada
normalmente con un tubo 7.5 Fr, y se procedió a
despertarla.
FOTO 9. Diez días de post-operatorio
Tanto el procedimiento anestésico como el quirúrgico
fueron realizados sin complicaciones, la paciente
permaneció en sala de recuperación, siendo observada por 3
horas para luego recibir el alta hospitalaria.
FOTO 7. Dispositivo de insuflación bloquedo.
Técnica anestésica
La necesidad de extubar al paciente es la razón por la que
el anestesiólogo juega un rol vital en la realización de este
procedimiento. La administración de la anestesia general se
realizó de la siguiente manera.
Rev. Ac. Ec. ORL 2012; (8)1: 43-49
Realizamos el primer control post-operatorio con
laringoscopía al 3er día, y luego los controles subsecuentes
10, 30, y 90 días después, observando que la vía aérea
mantiene el diámetro observado al término procedimiento.
En las fotos 8, 9 y 10 se puede ver el estado de la vía aérea
en el pre-operatorio y en el post operatorio a los 10 y 90
días, respectivamente.
El problema de obstrucción respiratoria de la paciente
al momento está resuelto totalmente, normalizó su voz, y
mejoró significativamente la calidad de vida. En vista del
carácter recidivante de la enfermedad, la paciente será
controlada bimensualmente para vigilar el estado de su vía
aérea, por la probabilidad de requerir en el futuro de nuevas
dilataciones.
Rev. Ac. Ec. ORL 2012; (8)1: 43-49
FOTO 10. Noventa días de post-operatorio
Vallejo y Reascos. Dilatación de Estenosis Subglótica con Balón.
DISCUSIÓN
La estenosis laringotraqueal o ESG es un complejo
problema que compromete la permeabilidad de la vía aérea,
y que dependiendo de su grado, puede ocasionar diferentes
tipos de insuficiencia respiratoria hasta llegar a poner en
riesgo la vida del paciente. La ESG es ocasionada por una
variedad de causas conocidas como traumatismo traqueal
(externo e interno, quemaduras por inhalación, irradiación),
infecciones traqueales específicas e inespecíficas (traqueítis
bacteriana, tuberculosis, histoplasmosis, difteria y escleroma
respiratorio), colagenopatías y vasculitis (granulomatosis
de Wegener, policondritis recidivante, poliarteritis,
esclerodermia y sarcoidosis), amiloidosis y, por último,
las causas congénitas3, 6, 7. La estenosis laringo-traqueal
idiopática es una entidad poco frecuente, cuyo diagnóstico
es de exclusión3, es decir que este diagnóstico debe
establecerse una vez que han sido descartadas las causas
conocidas de estenosis subglótica, mencionadas antes. En el
caso descrito en este reporte, se agotaron las investigaciones
clínicas y no se encontró la causa del problema; adicional a
ésto, la paciente tiene un perfil compatible para catalogar el
caso como una estenosis subglótica idiopática (ausencia
de antecedentes, sexo femenino y edad alrededor de los 50
años7), en tal virtud, lo establecimos como el diagnóstico
definitivo.
Para enfrentar estos casos se requiere: disponer de
una variedad de alternativas terapéuticas y su elección
dependerán del tipo de lesión estenosante, la capacidad
técnica para solucionar esa situación junto con el
consentimiento informado aportado por el paciente o sus
representantes legales, y establecer el pronóstico y las
expectativas reales con cada caso.
En las lesiones inflamatorias con tejido de granulación
debe instituirse el tratamiento clínico para la causa de base,
(sistémica o infecciosa). Seguido a ésto, son muy útiles las
dilataciones, las mismas que deben realizarse varias veces
previa a la cirugía3.
Un segundo tipo de estenosis es la llamada membrana
o diafragma. Se trata de una banda fibrosa que crece
circunferencialmente hacia el centro de la luz traqueal9. Estas
lesiones son localizadas y no alteran la estructura de la pared
traqueal. Se producen como consecuencia de intubaciones
endotraqueales o cirugía de la vía aérea. En estos casos,
el tratamiento de elección consiste en procedimientos
endoscópicos, fundamentalmente la dilatación y la resección
de la membrana con láser8. El desarrollo de la broncoscopía
terapéutica ha modificado de forma sustancial el manejo de
las estenosis traqueales adquiridas, llegando a desplazar a
la cirugía en determinados casos. En combinación con
un tratamiento médico, las técnicas endoscópicas con láser,
dilatación y colocación de prótesis traqueobronquiales
pueden ser muy eficaces9-11.
El tercer tipo morfológico de estenosis corresponde
al tipo “cuello de botella” que se caracteriza por una
disminución de la luz de la vía aérea por una distorsión de la
estructura cartilaginosa de la pared traqueal. Habitualmente,
Vallejo y Reascos. Dilatación de Estenosis Subglótica con Balón.
el segmento involucrado no es mayor de 2 cm y las técnicas
como las laringotraqueoplastías de expansión sin uso
de injertos; la reconstrucción laringotraqueal mediante
injertos; las resecciones cricotraqueales con anastomosis
tirocrico-traqueal; las anastomosis tiro-crico-traqueal más
una reconstrucción laringotraqueal posterior; la resección
traqueal más anastomosis término-terminal y el trasplante
del complejo laringotraqueal o traqueal, pueden ser
utilizadas1.
Las estenosis traqueales sintomáticas, con una reducción
de al menos el 50% de la luz traqueal, son las subsidiarias
de tratamiento quirúrgico o endoscópico. Existe cierta
controversia en cuanto al tipo de tratamiento más adecuado
en cada caso, pero como quedó establecido, la modalidad
terapéutica a emplearse en las estenosis adquiridas varía en
función de su etiología y del tipo de lesión8
En el caso que estamos describiendo, la decisión de
intervenir se sustentó en la presencia de una disnea de
pequeños esfuerzos, disfonía severa incapacitante y una
importante limitación física. De acuerdo a la clasificación
de Myers y Cotton, la estenosis fue de grado III, de tipo
membranosa con una longitud del segmento estenótico
menor a 1 centímetro. Optamos por la dilatación con balón
porque a pesar de que la estenosis de nuestra paciente era
severa, y que podría haber sido un criterio para escoger una
técnica más agresiva, las características de la lesión tales
como su estructura membranosa, la longitud de la estenosis,
y una estabilización de la progresión sintomática desde
hace más de 10 años, jugaron a favor del uso del balón de
dilatación.
En la planificación quirúrgica, es un requisito disponer de
un anestesiólogo con experiencia en cirugía compleja de vía
aérea. El anestesiólogo debe tener formación en manejo de
esta vía, así como la experiencia y el control suficiente, que le
permita conducir la anestesia con una adecuada ventilación
del paciente y manejar adecuadamente el estres inherente
a la manipulación y a la pérdida temporal y aparente del
control de la vía aérea, que este tipo de procedimiento
quirúrgico requiere.
Fisiopatologicamente, el apnea en un paciente anestesiado
determina dos consecuencias inmediatas básicas, la hipoxia
y la hipercarbia, por eso es importante una adecuada
monitorización, así como la preoxigenación y una buena
coordinación con el cirujano para que el trabajo en equipo
permita realizar el procedimiento.
En este caso en particular, la paciente tenía una muy buena
reserva pulmonar lo que nos permitió apneas prolongadas y
un manejo seguro de las mismas, lo que repercutió en un
procedimiento exitoso.
Algunos autores consideran que la enfermedad es
progresiva e incurable y abogan por procedimientos
paliativos repetidos como la dilatación o el láser12. Grillo
y cols13 abogan por una resección laringotraqueal en un
solo tiempo y los resultados que obtiene son excelentes.
El estado actual de nuestra paciente, 2 meses después del
procedimiento, es estable, su vía aérea en el nivel donde
se realizó la dilatación, mantiene un diámetro similar al
observado en el postoperatorio inmediato. Es temprano para
afirmar que el caso ha sido definitivamente resuelto. Por lo
descrito antes en este artículo, es fundamental mantener un
seguimiento periódico, para observar el comportamiento
de la enfermedad a largo plazo y tomar las decisiones en
función de la evolución de la patología.
CONCLUSIONES
Basados en la experiencia de los autores citados en este
documento y en el resultado obtenido en el tratamiento de
nuestra paciente, podemos concluir que:
El balón de dilatación, si bien ha sido diseñado para uso
en estenosis esofágicas, con una correcta indicación, puede
ser usado con seguridad en el tratamiento de estenosis
laringo-traqueales.
La dilatación de estenosis laringo-traqueales es un
procedimiento rápido, incruento, de fácil ejecución, con baja
probabilidad de complicaciones y poca o nula morbilidad
post-operatoria, pero que requiere obligatoriamente del
concurso de un anestesiólogo con experiencia en anestesia
para procedimientos complejos de vías aéreas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de
intereses relacionados con los materiales e insumos usados
en el manejo de este caso.
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En el trans-operatorio, pueden presentarse dificultades
inherentes al paciente, como una capacidad pulmonar
limitada por patologías crónicas como EPOC, u otro
tipo de alteración que disminuya la reserva pulmonar.
Esto determinará que el tiempo que el paciente pueda
permanecer en apnea sea más limitado, sin embargo está
en la experiencia y conocimiento del anestesiólogo, hasta
cuanto permitir alteraciones en hipoxia e hipercarbia, así
como saber solucionar de manera eficiente y rápida esas
alteraciones, considerando siempre que la prudencia es la
gestora del éxito.
Rev. Ac. Ec. ORL 2012; (8)1: 43-49
BIBLIOGRAFÍA
Rev. Ac. Ec. ORL 2012; (8)1: 43-49