tratamiento de la parálisis facial periférica. cirugía del nervio facial
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Libro virtual de formación en ORL 1 I. OIDO Capítulo 40 TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA. CIRUGÍA DEL NERVIO FACIAL R. Souvirón Encabo, C. Martín Oviedo, B. Scola Yurrita Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid INTRODUCCIÓN: En el tratamiento de la parálisis facial periférica se van a distinguir tres apartados básicos: el tratamiento etiológico, que es el tratamiento ideal ya sea de base médica o quirúrgica; el tratamiento reparador o rehabilitador del nervio facial y el tratamiento de las secuelas postparaliticas TRATAMIENTO ETIOLOGICO: En este apartado se incluye además del tratamiento de la forma mas predominante, la parálisis facial periférica ideopatica o de Bell, las de etiología infecciosa, las causas tumorales en su mayoría tumores benignos, primarios del canal de Falopio o desarrollados en el hueso temporal o su vecindad., y la causa traumática por fractura de peñasco, heridas penetrantes o por lesiones iatrogénicas. - PARALISIS FACIAL PERIFERICA IDEOPATICA O DE BELL: El tratamiento de la parálisis de Bell es un caso especial cuyo tratamiento principal es medico mediante el uso de corticoesteroides, esto ha sido motivo de controversia especialmente entre especialistas quirúrgicos y no quirúrgicos. En una gran proporción de casos estas parálisis se recuperan espontáneamente y completamente en un corto período de tiempo (73 y 84%), con o sin tratamiento, por lo que algunos autores recomiendan no tratar la parálisis de Bell, pero aproximadamente en un 15 a 20% de estos casos la recuperación es lenta e incompleta. El tratamiento conservador aparentemente no tiene influencia específica en el curso de la enfermedad y sólo los glucocorticoides parecen demostrar mejoría en el curso de la enfermedad si son administrados durante la primera semana después del inicio de la parálisis facial idiopática, así como fisioterapia. Tratamiento medico: Corticoides a dosis media de prednisona 1mg. /Kg. peso día durante 7 a 10 días, iniciando posteriormente una pauta descendente de 10 días más. Este es el tratamiento más comúnmente pautado, ya que una serie de de estudios muestran que los esteroides disminuyen de forma significativa la denervación, así como disminuye la intensidad del dolor de modo que evitan la administración de analgesia. Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. Cirugía del nervio facial 2 Los antivirales son otro punto importante del tratamiento comprobándose en distintos estudios que la asociación al tratamiento de pautas como Aciclovir 400mg. cada 4 horas respetando 8 horas de sueño o valaciclovir 500mg. cada 12 horas durante 7 días, provoca una mejor recuperación y menor degeneración neuronal, con una recuperación final mejor, si se hace a los tres días del debut. Otro punto fundamental es la protección ocular ya que una de las principales consecuencias de la parálisis facial es la lesión corneal por desecación. Para evitarlo debe tratarse con lágrimas artificiales en el ojo afecto 5 veces al día. y por la noche debe realizarse la oclusión palpebral con algún lubrificante oftalmológico. Descompresión quirúrgica del nervio facial: Parece demostrado que la parálisis idopática de Bell es una neuropatía desmielinizante de etiología viral y para la mayor parte de los autores no existe indicación para la descompresión quirúrgica (Kedar K. Adour. “Descompresión for Bell’s palsy: why I don’t do it”. European Archives of Oto-Rhinolaryngology. Vol 259. Number 1. January 2002). Tratamiento de secuelas: fundamentalmente hiperquinesias como veremos posteriormente. - HERPES ZOSTER OTICO: Descrito por J.Ramsay-Hunt, así pues también llamado síndrome de Ramsay- Hunt es la 2ª causa más frecuente de parálisis facial. Caracterizado por: parálisis facial, vesículas herpéticas en el pabellón auricular y alteración cocleo-vestibulares. El tratamiento clásico han sido los esteroides: la dosis propuesta ha sido de 1 mg/Kg de peso al día durante 14 días, para luego ir descendiendo paulatinamente hasta el día 21. La introducción de los antivirales ha marcado un progreso en la terapéutica del herpes zóster ótico ya que disminuyen la replicación de herpes zóster. Los resultados de su utilización por vía endovenosa como tratamiento único muestran una mejor evolución que con tratamiento clásico con corticoides únicamente. Actualmente pues se aconseja administrar un tratamiento combinado con esteroides a la misma dosis que en la parálisis de Bell, ya que disminuyen el grado de denervación y el dolor y el aciclovir a dosis de 800mg cada 4 horas vía oral respetando el sueño o como alternativas valciclovir 1 g. cada 8 horas, famciclovir 500 mg. cada 8 horas durante 10 días. - PARALISIS FACIAL TUMORAL: Las parálisis faciales tumorales se presentan como parálisis facial periférica de evolución torpida o “aguda” pero con síntomas atípicos de una parálisis de Bell (espasmo hemifacial, hipoacusia, vértigo, tinnitus), masa en la otoscopia, alteraciones graves del Electromiograma o recurrencia ipsilateral. La mayoría de las parálisis faciales periféricas tumorales, se desarrollan a partir de tumores benignos, primarios del Canal de Falopio (neurinomas, hemangiomas, meningiomas y angioleiomiomas), o desarrollados en el hueso temporal o su vecindad. (Paragangliomas, meningiomas, adenomas, neurinomas del Fig.1. Neurinoma del facial A TAC B RMN. acústico...). Los Neurinomas son el tumor más frecuente del Nervio Facial (Fig. 1) y afectan típicamente al Ganglio Geniculado y a la porción mastoidea. Dentro de los tumores malignos los mas frecuentes tumores de parotida y del conducto auditivo externo. Libro virtual de formación en ORL 3 El tratamiento será el de la neoplasia. La conducta del nervio facial viene resumida según las indicaciones siguientes: 1Preservación del nervio facial: en los siguientes supuestos: -Función del nervio facial y frente a: Tumor benigno Linfoma Leucemia Tumor parotídeo maligno de bajo grado no adherido al nervio facial o que no infiltra el lóbulo profundo de la parótida. Tumor benigno pero recidivante e inseparable del nervio facial. -Función del nervio facial alterada frente a: Linfoma Leucemia Neurinoma disecable del nervio facial 2 Sacrificio del nervio facial: -Función del nervio facial normal y frente a: Tumor benigno pero recidivante e inseparable del nervio facial (opcional) Tumor maligno o de bajo grado, recidivante, adherido o que infiltra el lóbulo profundo parotídeo. -Parálisis facial total debido a: Tumor maligno Tumor benigno que invade (neurinoma) o rodea (colesteatoma) al nervio facial. En caso de que se requiera el sacrificio del nervio facial, el nervio se separará siguiendo los patrones referidos para la parálisis facial traumática. La rehabilitación posterior seguirá los mismos principios que los descritos para la parálisis facial. - PARALISIS FACIAL OTITICA: Son formas secundarias de parálisis facial periférica. Pueden ser de varios tipos: Otitis media aguda: Mas frecuente en niños y si dehiscencias del facial. El tratamiento será medico principalmente con el antibiótico indicado; miringotomia, como drenaje y para cultivo; mastoidectomia en casos de afectación ósea (mastoiditis) frecuentes en parálisis faciales diferidas a la OMA; la descompresión del facial no está indicada. Otitis media crónica: La parálisis facial puede ser: Reagudización de la otitis media crónica, producida de forma parecida a la otitis media aguda. La parálisis facial puede ser inmediata. Erosión progresiva del canal de Falopio y del VII par por colesteatoma o granulaciones de la otitis media crónica. La parálisis facial puede ser progresiva. En ambos casos se trata con antibiótico y una mastoidectomía con timpanoplastia abierta para la exéresis completa de la causa. En el caso de infiltración del VII par por granulaciones o matriz de colesteatoma, no se debe sacrificar el nervio, sino exteriorizarlo, predominantemente en pacientes diabéticos. Requiere un tratamiento antibiótico asociando quinolonas más aminoglucósidos, así como una cirugía agresiva de exéresis de lesiones producidas y una posterior reparación. Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. Cirugía del nervio facial 4 Otros procesos inflamatorios: Enfermedades como tuberculosis o miringitis bullosa y fenómenos inflamatorios de enfermedades granulomatosas (Wegener, Histiocitosis X) pueden dar con menos frecuencia parálisis facial periférica siendo tratadas de forma especifica según la enfermedad. - PARALISIS FACIAL TRAUMATICAS: Las parálisis traumáticas son las producidas por agresiones contra el nervio facial bien de índole yatrógena en la mayor parte de los casos o por traumatismos externos siendo lo mas frecuente los traumatismos del hueso temporal y secundariamente lesiones a nivel extracraneal. Estas dos principales etiologías traumáticas tienen un manejo que difiere en algunos puntos: Traumatismos de hueso temporal: Se clasifican según la línea de fractura en longitudinales (80%) afectando al facial en el 10-25% de las mismas, mientras que en las fracturas transversas la afectación del facial es alta, entre el 3050%, un 10% va a ser un combinado ambas (Fracturas mixtas). (Fig. 2) Fig.2. Fracturas de peñasco, A transversal B longitudinal. -Manejo terapéutico: Para que el tratamiento resulte lo mas efectivo posible debe tener una indicación adecuada y para ello es imprescindible una correcta evaluación diagnostica, primero mediante una correcta evaluación clínica nos permitirá hacer un diagnostico de presunción del tipo de fractura y del grado de lesión facial (escala de House-Brackmann) con el consecuente valor pronostico, esta evaluación a veces puede retrasarse debido a la sintomatología del TCE. A parte debemos encuadrar la parálisis según el momento de aparición respecto al TCE así la de aparición inmediata parecen indicar una lesión directa al nervio y las tardías una continuidad preservada. No obstante ni la aparición inmediata es una indicación absoluta quirúrgica ni la tardía asegura un buen pronostico al tratamiento medico. Un examen radiológico es una segunda prioridad diagnóstica. Esto permite individualizar las fracturas extralaberínticas, caracterizadas por un trazo de fractura longitudinal que preserva el laberinto y compromete el canal del facial en el nivel del ganglio geniculado.; y las fracturas laberínticas, que cortan en forma transversal el eje mayor del peñasco, atraviesan el laberinto posterior y cruzan el nervio en el nivel de su porción timpánica. Libro virtual de formación en ORL 5 La electrofisiología es siempre la tercera etapa de un a evaluación diagnóstica, nos permitirá conocer el estado fisiopatológico del nervio (neuropraxia, axotnomesis, neurotmesis. No es obligatoria si la parálisis facial es total. Cuando el paciente es tratado antes del 14º día, la ENOG tiene todo su valor, con la condición de que se realice 3 días después del traumatismo. Finalizada la segunda semana, es preferible la EMG de detección y la estimulodetección, porque es más fiable y reproducible. Realizada la evaluación, deben considerarse 3 situaciones (Fig. 3): Fig.3. Algoritmo de paralisis facial postraumatico. 1-Parálisis facial incompleta o retardada (40% de casos): se establece el tratamiento farmacológico: corticoterapia con metilprednisolona de 2 a 3 mg/Kg./día contra la inflamación y se puede asociar a un tratamiento vasodilatador dirigido a combatir la isquemia de los vasa nervorum. El paciente debe de examinarse de forma cotidiana durante las 3 1as semanas, teniendo en cuenta el riesgo de agravación secundaria. El pronóstico de esta parálisis facial es excelente, incluso si el 50% de ellas es subtotal. Más de 95% de los pacientes recuperan una función facial normal (grado I). 2-Parálisis facial completa pero el intervalo de instalación es desconocido (30%): La elección terapéutica se basa en la electrofisiología y el diagnóstico por imágenes. El agravamiento o la denervación y la existencia de un trazado que afecte al trayecto del nervio facial son argumentos a favor de una exploración quirúrgica. 3-Parálisis facial inmediata, completa y asociado a un perfil electrofisiológico de neurotmesis (30%): Se debe exponer al paciente a una exploración quirúrgica. En caso de fractura laberíntica y por lo tanto de sordera total, la exploración se realiza por vía translaberíntica. Se descubre en general una fractura transversal asociada a una franca sección nerviosa que requiere sutura. Si la audición se ha conservado, aunque sea parcialmente, la exploración del nervio y su descompresión son realizadas por vía combinada. (Fig. 4) Se accede a la porción laberíntica, al ganglio geniculado y al segmento inicial de la porción timpánica del nervio por vía subpetrosa extradural. El resto del nervio facial intratemporal se expone hasta el foramen estilomastoideo por una vía transmastoidea. Algunos autores han expuesto un acceso del ganglio geniculado por una vía puramente transmastoidea, asociado a una desarticulación osicular. Sin embargo, este acceso es más estrecho para exponer el foramen meatal y tratar pérdidas importantes de sustancia nerviosa. Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. Cirugía del nervio facial 6 Fig.4. Vias de abordaje al facial intratemporal. Con frecuencia, el nervio está lesionado en el ganglio geniculado. Otros segmentos raramente son afectados de manera aislada. La contusión por aplastamiento o estiramiento, a la que se asocia edema y hematoma de la vaina, es la constatación más frecuente. Frente a esta situación, solamente es necesaria la descompresión nerviosa, sin abertura del epineuro para no agravar los trastornos isquémicos. Se descomprime el nervio hasta el foramen meatal donde el sufrimiento nervioso es potencialmente más grave. El resultado funcional obtenido es mejor cuanto más precoz es el procedimiento, evitando el paso de la axonotmesis y la neurotmesis. Después de un año, la recuperación es satisfactoria (grado I y II) en el 60-83% de los casos. La sección nerviosa es poco frecuente (13.5%). Requiere un desbridamiento nervioso y en caso de intervención tardía, la resección del neuroma existente. A menudo, es preferible un injerto en “puente” suturado o adherido con fibrina, el injerto puede ser un fragmento proveniente del nervio auricular mayor o de un trozo del nervio sural. En esta situación, la mejor recuperación que puede obtenerse es un grado III. Un análisis de la literatura muestra un 82% para grados III-V y un 18% de grados V-VI. En raras situaciones la posibilidad de encontrar un extremo proximal confiable lleva a realizar una anastomosis hipoglosofacial (2%) Parálisis yatrógenas: Pueden ser intencionadas o inintencionadas. En el caso de las inintencionadas si se aprecia en el acto quirúrgico se debe proceder a su reparación (directamente o por injerto). Si no se ha apreciado y se detecta en el postoperatorio inmediato pasadas las primeras 24 horas, se puede evaluar con una electroneurografía la posibilidad de recuperación. En caso de ser negativa al 5º día (respuesta inferior al 10%) y además no hemos visto el nervio facial durante la cirugía debe procederse a al revisión. Las lesiones en las que no se detecta sección (total o parcial) suelen deberse a estiramientos o compresiones y la resolución suele darse con tratamiento conservador. En las parálisis tardías o incompletas, la actitud expectante y tratamiento conservador es lo más conveniente. Libro virtual de formación en ORL 7 TRATAMIENTO REPARADOR O REHABILITACIÓN. CIRUGIA DEL NERVIO FACIAL: El tratamiento reparador del nervio consistirá en reconstruir su integridad o bien reconstruir su función mediante reinervaciónes o reconstrucciones musculares I.- REPARACION DEL TRONCO NERVIOSO. La sección del nervio facial puede reconstruirse bien mediante una sutura termino-terminal, cuando el segmento a reparar es pequeño y la situación de la pérdida de sustancia permite un derutamiento del nervio, o mediante un injerto. La ventaja de la sutura termino-terminal sobre el injerto está en no oponer más que un obstáculo y no dos al crecimiento axonal, pero su inconveniente es la devascularización de los segmentos nerviosos derutados. La reconstrucción inmediata del nervio facial mediante anastomosis termino-terminal o mediante un injerto tiene su indicación en caso de lesión traumática del nervio con pérdida de sustancia o cuando hay un tumor que invade primaria o secundariamente el nervio facial. (Fig. 5) Fig.5. Tecnicas de Reconstrucción del facial A Descompresión B Sutura termino-terminal C Reconstrucción. a) Anastomosis termino-terminales e injertos del nervio facial. 1.- Anastomosis termino-terminal y derutamiento 1.1 Técnicas de derutamiento: Las maniobras de derutamiento consisten en una modificación del trayecto del nervio, que deberá ser tanto más corto cuanto mayor sea la pérdida de sustancia nerviosa. Para que estas técnicas puedan ser realizadas con éxito, la longitud máxima del nervio lesionado debe ser de un centímetro. Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. Cirugía del nervio facial 8 - Derutamiento a nivel del ganglio geniculado. Consiste en la desviación del nervio facial a nivel del ganglio geniculado perdiendo el ángulo de las porciones laberíntica y timpánica y ganando unos 15mm. Este subtipo conlleva la sección de los nervios y arteria petrosa pudiéndose dar por la perdida de inervación, sequedad ocular pero evitándose un síndrome de “lágrimas de cocodrilo” por reinervación anómala. La devascularización por sección de la arteria petrosa no suele ser importante si se mantiene el resto de aferencias. - Derutamiento a nivel del codo del nervio facial Este derutamiento va a precisar un desplazamiento del facial sobre el promontorio lo que es incompatible con el mantenimiento de la cadena osicular y además la longitud que ganamos es mínima por lo que en casos de lesión a este nivel es preferible utilizar un injerto. - Derutamiento a nivel del segmento mastoideo del facial Si bien ha sido propuesta la ascensión de la parótida y de la tercera porción del nervio facial para ganar unos milímetros, en estos casos suele ser también preferible utilizar un injerto. 2.- Injertos del nervio facial. El derutamiento del facial para efectuar una anastomosis termino-terminal no es por lo general el procedimiento de elección, ya que cuanto más se libera el nervio más parece acortarse y más se compromete su irrigación. Por ello en general es mejor interponer un injerto nervioso y no tratar de movilizar los cabos para hacer una anastomosis termino-terminal. El principio del injerto nervioso consiste en procurar una vaina neurilematosa intacta a través de la cual los axones puedan progresar sin ningún impedimento. Para la correcta realización de un injerto del nervio facial es preciso que los extremos nerviosos estén sanos, que el injerto tenga la longitud suficiente, es decir sin tracción, que el diámetro sea igual al del tronco nervioso a injertar, que el lecho del injerto sea estable y que la técnica de coaptación sea correcta. 2.1 El material de injerto: Los nervios habitualmente utilizados son la rama auricular del plexo cervical superficial y el nervio sural debido a su diámetro similar con el facial y a los pocos déficit que ocasiona su extracción. La rama auricular del plexo cervical superficial puede darnos un injerto de varios centímetros y es el material de elección en los injertos realizados a nivel del facial intratemporal, aunque también puede extraerse con cuatro o cinco ramas para ser utilizadas a nivel del facial intraparotídeo. El auricular se localiza cruzando la línea que une la punta de la mastoides al ángulo de la mandíbula en su mitad y lo encontramos con facilidad a nivel del polo posteroinferior de la parótida y sigue sobre la cara lateral del esternocleidomastoideo El sural o nervio safeno externo puede proporcionarnos un injerto mucho más largo. Se localiza inmediatamente por detrás del maleolo externo y puede ser extraído mediante incisiones escalonadas. Para medir la longitud del déficit a injertar se pude utilizar una seda entre las dos extremidades nerviosas a injertar (Fisch 1988) 2.2 Los extremos del nervio: Es indispensable que los extremos de sección estén sanos por lo que en caso de resección por un tumor primario o secundario es preciso realizar una biopsia a nivel de la sección nerviosa. 2.3 El lecho del injerto: Es importante que el injerto repose sobre una superficie regular como la que proporciona el Falopio en el peñasco, lo que explica los buenos resultados de los injertos intrapetrosos. Libro virtual de formación en ORL 9 2.4 Técnica de la sutura: La sutura puede ser epineural, perineural o epiperineural. Se ha demostrado que no hay diferencias entre las suturas epi o perineural por lo que por su mayor sencillez es mejor realizar una sutura epineural (M.May 1986). Consiste en aproximar los dos extremos del nervio seccionado o bien el injerto con puntos de sutura de 9 o 10 ceros. La sutura ideal es la que permite una perfecta reconstrucción del tubo con una cicatrización nerviosa por primera intención que favorezca una perfecta regeneración nerviosa. Así es oportuno antes de efectuar la sutura resecar con adecuado instrumental microquirúrgico, la porción de epineuro exuberante. Prácticamente se pone un punto Norte-Sur y luego otro Este-Oeste intercalando otros puntos con la finalidad de reconstruir la continuidad epineural. El número de puntos de sutura varía en relación a la dimensión del tronco nervioso, de forma que a nivel del tronco principal se podrán dar cuatro o cinco puntos mientras que un solo punto puede bastar a nivel de los fascículos dístales (rama nasogeniana , orbicular etc.). Un número excesivo de puntos puede ser causa de hiperfibrosis que interfiera con una correcta regeneración. Una alternativa a la sutura que nos permita solventar los obstáculos técnicos que presenta la sutura a determinados niveles como puede ser el ángulo pontocerebeloso, es la utilización de la cola de fibrina. Los dos extremos se acercan y se adhieren uno al otro gracias a la cohesión que proporciona la cola de fibrina (O.Sterkers 1990) 2.5 Técnica del injerto según la localización: - A nivel del ángulo pontocerebeloso y del conducto auditivo interno. Suele ser necesaria la utilización de injertos en la cirugía de los neurinomas del acústico y con menor frecuencia en caso de otros tumores que se desarrollan en el ángulo pontocerebeloso. A este nivel los extremos nerviosos son de mala calidad porque el nervio ha sido estirado por el tumor y además no existe vaina epineural. En general los resultados no suelen ser buenos por las dificultades de las anastomosis debido a los continuos movimientos del líquido cefalorraquídeo y la falta de un lecho estable para el injerto. Por este motivo es preferible aproximar los extremos del injerto a los segmentos proximal y distal del nervio y utilizar la cola de fibrina para su coaptación. - En la región del ganglio geniculado. Los injertos pueden ser necesarios en la cirugía de los neurinomas del nervio facial o en las fracturas del peñasco. Aunque en ocasiones sea tentador hacer una anastomosis termino-terminal previo derutage en general es preferible interponer un injerto aunque sea pequeño. - En la región mastoidea. (Fig. 6) Fig.6. Injerto facial. Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. Cirugía del nervio facial 10 Los injertos se realizan por lo general en caso de tumores pero muy particularmente en los traumatismos yatrógenos. En los traumatismos la descompresión del nervio nos permite encontrar los extremos de buena calidad, resecar unos milímetros la vaina epineural, e interponer un injerto del auricular. Afrontando bien los dos extremos y utilizando como lecho el propio canal de Falopio basta con la utilización de cola de fibrina rápida para rodear esta coaptación natural de las extremidades nerviosas. En el caso de tumores que invaden el tronco extracraneal del nervio es preferible una sutura epineural tanto a nivel del segmento intrapatroso del nervio como a nivel del facial extrafalopiano. - En la parótida. (Fig. 7) Fig.7. Injerto facial zona de parotida. Suele ser la reparación completa del nervio en la cirugía de los tumores malignos de la parótida. En estos casos conviene iniciar la parotidectomía de forma centrípeta. Para ello se levanta el colgajo cutáneo anterior descubriendo el borde anterior de la parótida hasta el punto en que la fascia atraviesa el sistema músculoaponeurótico superficial, sobre la superficie del músculo masetero. Las ramas periféricas del nervio pueden verse por transparencia bajo la fascia. De esta forma identificamos y aislamos la rama marginal, la bucal y la rama temporal en la proximidad del ángulo anterosuperior de la parótida superficialmente por encima del arco zigomático. En estos casos es necesario por lo general utilizar el nervio sural. Si no podemos encontrar el tronco del facial puede ser necesario descubrirlo en la mastoides y anatomosarlo a este nivel. En ocasiones las ramas terminales son mucho más finas que las del injerto por lo que pueden suturarse paralelamente dos ramas dístales (se debe resecar el epineuro en la mitad de su circunferencia en la que entran en contacto los dos nervios) con lo que aumenta su grosor y posteriormente suturarlo terminoterminalmente a la rama del injerto. Libro virtual de formación en ORL 11 2.6 Resultados de las anastomosis y de los injertos: La recuperación depende del número de anastomosis así cuando hay una única anastomosis como es el caso de la sutura termino-terminal los primeros signos de recuperación se observan antes de los seis meses, mientras que cuando hay dos anastomosis como en el caso de los injertos, los primeros signos aparecen después de los seis meses. El resultado final de las anastomosis e injertos se observa entre los 12 a 18 meses de la intervención. Los resultados obtenidos son por lo general un grado III según la clasificación de House y Brackmann 1985. Estos resultados se modifican en ocasiones después de los dos años por la aparición de sincinesias o espasmos que modifican la calidad de la recuperación. b) Anastomosis hipogloso-facial. Cuando no es posible acceder al lugar de sección o recuperar el extremo proximal del nervio facial la alternativa son las anastomosis heteronerviosas. Con estas técnicas pretendemos utilizar el tronco de un nervio destinado a otra función, el cual seccionamos y suturamos al extremo distal del nervio facial cuyo extremo proximal no es posible recuperar. Aunque han sido descritas las anastomosis trigémino-facial y espino-facial, en la práctica tan sólo se utiliza la anastomosis hipogloso-facial. La incisión es la de una parotidectomía, prolongada hacia el ángulo y el reborde inferior de la mandíbula. Después de localizar el VII par, el XII se aborda entre la vena y yugular y los vasos carotídeos. El vientre posterior del digástrico se aparta y la rama descendente de del XII se secciona para permitir la movilización hacia arriba del tronco nervioso. El tronco del nervio hipogloso mayor se corta a su salida del triángulo de Pirogoff antes de su penetración en los músculos de la lengua. La porción proximal del XII es entonces liberada y el nervio se pasa por afuera o bien por dentro del vientre posterior del digástrico para llegar, sin tensión, al tronco del nervio facial en la región parótida donde se hace la anastomosis. Indicaciones: Algunas condiciones son necesarias para realizar la anastomosis XII-VII: -El nervio facial extracraneal debe estar intacto. -La parálisis facial permanente debe ser definitiva, sin posibilidad de recuperación. -Los músculos cutáneos deben de estar intactos, así como el XII par. -El paciente debe ser advertido de las consecuencias de interrupción del XII par (parálisis y amiotrofia de la hemilengua). Existen también contraindicaciones: -Lesiones de otros nervios craneales, principalmente el X par (riesgo de alt. Mayores de la deglución e irreversibles) -Pacientes con neurofibromatosis II, que tienen el riesgo de desarrollar ulteriormente una parálisis sobre el XII par contralateral, lo que produciría una parálisis completa de la lengua. -Parálisis facial de más de 4 años (los músculos cutáneos han desaparecido). Resultados: es una operación eficaz que conduce a la restauración de un tono y una simetría en reposo en 4 o 6 meses. Los movimientos voluntarios se van desarrollando hasta los 18 meses, predominando en el tercio medio de la cara. Los resultados son mucho mejores cuando la operación ha sido precoz después de la aparición de una parálisis facial. Sin embargo, el cierre completo del ojo es a menudo imposible. En el 80% de lo casos, ocurren sincinesias con los movimientos en masa de la hemicara, que da una cara gesticulante durante los movimientos reflejos o de masticación. A nivel de la zona donante, la atrofia de la hemilengua es variable de un paciente a otro, molesta en el 25% de los casos. Los mejores resultados se obtienen en pacientes menores de 60 años operados en el año siguiente a la parálisis facial. c) Anastomosis hipogloso-facial termino-lateral. Como variante de esta técnica M. May en 1991 propone la sección parcial del hipogloso y una anastomosis termino-lateral a este nivel. Con ello se evita la atrofia de la lengua secundaria a la sección completa del nervio. Para poder realizar la sutura entre el facial y el hipogloso se utiliza un Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. Cirugía del nervio facial 12 injerto del nervio auricular (Fig. 8) que se sutura termino-terminalmente al tronco del facial y termino-lateral el hipogloso parcialmente seccionado. Fig.8. Anastomosis XIIVII latero-terminal con injerto. Sucesivamente y de forma simultánea aparecen otras tendencias (Sydney en Australia y Darrouzet en Francia) inspiradas en la técnica de May prescindiendo del injerto (Fig. 9) y liberando el facial de su canal intratemporal, pero siempre manteniendo la misma filosofía de la anastomosis terminolateral, y obteniendo resultados satisfactorios similares a los de la técnica de May y a la original. Para ello practicamos una incisión que se extiendo desde el surco retroauricular al borde anterior del ECM. Se identifica el hipogloso a nivel del triángulo de Farabeuf. A continuación se practica un mastoidectomía, identificación del facial en la tercera porción y sección del mismo a nivel del segundo codo. Esto nos permite obtener una longitud suficiente para alcanzar el hipogloso a nivel de C1 y a este nivel practicamos una única anastomosis termino-lateral previa sección parcial del hipoglosos en algo menos del 50% de su circunferencia. Fig.9. Anastomosis latero-terminal hipogloso facial. Libro virtual de formación en ORL 13 II.- REPARACIÓN DE LA PARÁLISIS FACIAL DEFINITIVA. Cuando no existe ninguna posibilidad de recuperación de la función del nervio facial debemos considerar una serie de intervenciones plásticas para mejorar la estética de la cara. Si bien es cierto que algunos de los métodos propuestos permiten dar de nuevo una cierta movilidad a algunos segmentos de la hemicara paralizada, no debemos olvidar que la motilidad adquirida no es en ningún caso comparable a la del lado sano. Así por lo que a la estética de la cara que ha sido corregida se refiere, y a pesar de técnicas dinámicas, la presencia de la parálisis es siempre evidente. a) La corrección palpebral. Las correcciones palpebrales pretenden proteger el ojo y sobre todo la córnea que está particularmente expuesta a las lesiones de queratitis y ulceraciones tanto de día, por la ausencia de protección de los párpados, y sobre todo de noche en la que la hendidura palpebral es aun más amplia. Resulta de particular importancia una corrección precoz en la cirugía de los tumores del ángulo pontocerebeloso si hay asociada una lesión del V par. 1.- Las tarsorrafias (Fig. 10) Fig.10. Tarsorrafia. Agrupamos bajo este término a las intervenciones que tienen por objeto corregir la hendidura palpebral. Todas las intervenciones se asemejan en los puntos esenciales y no son sino variante del método original que introdujo Van Walter en 1826. El principio consiste en suturar los bordes libres del párpado superior al inferior. Para que los dos párpados cicatricen unidos el uno al otro es necesario reavivar los bordes de ambos párpados en unos milímetros. Para que sea eficaz basta una tarsorrafia parcial externa que cubra un cuarto del borde libre (Mac laughlin 1974) 2.- Corrección del lagoftalmus. Existe una sinergia entre el elevador del párpado superior y el orbicular, de forma que durante el día el tono del elevador predomina sobre el del orbicular mientras que durante el sueño es a la inversa. Cuando se presenta una parálisis facial esta interdependencia se altera con colusión forzada imposible y abertura exagerada de la hendidura palpebral Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. Cirugía del nervio facial 14 - Inserción de placa palpebral (Fig. 11) Fig.11. Implante palpebral. Tiene por objeto impedir por gravedad la abertura del párpado y vencer el hipertono del músculo elevador. Se ha convertido en la técnica standard y debe ser realizada lo más precozmente posible y se debe utilizar siempre en caso de anastomosis o injertos hasta que se produce la recuperación de la parálisis. Se realiza con anestesia local y el peso de la placa se valora preoperatoriamente con un set de placas de diferente peso que se pegan al párpado superior estando el paciente sentado. El mismo paciente indica cual es la placa con cuyo peso se encuentra más cómodo. Obviamente esta placa desarrolla su labor sólo durante la posición erecta ya que en decúbito su peso no tiene ninguna influencia sobre la posición del párpado, por lo que las medidas de protección ocular deben extremarse durante el sueño. La intervención se realiza con anestesia local. Tras una incisión supratarsal, a nivel de un pliegue del párpado superior, la placa se introduce en una bolsa que se crea entre el tarso y las fibras del orbicular. La placa se fija al tarso mediante monofilamento de 6 ceros aprovechando los orificios existentes en la propia placa. El cierre del plano del orbicular y de los planos superficiales debe ser muy cuidadosa. Las escasas complicaciones de esta técnica vienen ligadas a un cierto grado de astigmatismo en algunos casos. - El colgajo del músculo temporal (Gillies). Es uno de los métodos más eficaces en la corrección del lagoftalmus Descrita en 1934 por Gillies, fue retomada por Spector en 1987. Mediante una incisión a nivel de la región temporal anterior se aísla un segmento del músculo temporal recubierto de su fascia superficial. Despegando de abajo hacia arriba la fascia se obtiene una banda aponeurótica de una longitud semejante al segmento aislado. Disecando a continuación de arriba hacia abajo el segmento del músculo se aísla un colgajo constituido en su base por el músculo temporal y en su extremo por la fascia. Esta última viene subdividida en dos partes que se rotan hacia delante y se introducen en dos túneles excavados en el espesor de los párpados superior e inferior. Un pequeño corte en el ángulo interno del ojo permite unir a modo de cerclaje las dos bandas de fascia y suturarlas al ligamento cantal interno. La contracción del temporal permite corregir el lagoftalmus. Para ello es necesario entrenar al paciente a realizar un movimiento de tipo masticatorio que permita vía de la rama motora del trigémino contraerse al temporal que, al tirar de sus dos bandas aponeuróticas, conseguirá el cierre de la hendidura palpebral. Libro virtual de formación en ORL 15 b) La reanimación de los labios paralizados. 1.- Procedimientos pasivos (suspensión comisural en asociación con lifting de la cara) El estiramiento hacia arriba de los tejidos caídos puede realizarse: - Mediante el lifting de la cara que ejercita una tracción bien sobre el sistema músculoaponeurótico superficial (SMAS), bien sobre la piel. - Mediante suspensión con tejido facial. El estiramiento sobre el SMAS viene realizado bien sea en correspondencia con la fascia parotídea, bien a nivel del platisma. La corrección cutánea debe ser generosa para dar lugar a una hipercorrección de la hemicara paralizada. Por lo que respecta a la suspensión con expansión facial, el tejido necesario se obtiene generalmente de la fascia lata, a nivel de la cara externa del músculo, utilizando un striper constituido por una lámina cortante que llega en su extremo superior una especio de guillotina. La utilidad de este instrumento consiste en permitir una obtención abundante de material facial a través de una pequeña incisión cutánea. Esta se practica habitualmente a nivel de la cara externa del muslo, justo por encima de la rodilla en unos 3-4 cm. Aislado un segmento de fascia, se introduce el instrumento y haciéndole correr hacia arriba entre la fascia y el plano muscular, se aísla un segmento de fascia lata. Cerrando el striper se incide la tira de fascia que posteriormente se extrae. La técnica comporta el cerclaje peribucal y la suspensión. Para el cerclaje se prepara un túnel subcutáneo abierto gracias a cuatro pequeñas incisiones situadas a nivel de la comisura labial y sobre la línea media del bermellón. Este cerclaje debe fijarse sobre el hemiorbicular no paralizado en la vecindad de la línea media. Seguidamente se realiza la suspensión mediante la fijación sobre la aponeurosis del músculo temporal con una discreta hipercorrección. Una cierta mejoría de la técnica se consigue con una resección de los tegumentos a nivel del surco nasogeniano. El problema de este tipo de técnicas, que desde el punto de vista estático dan un buen resultado, es que los tegumentos tienen tendencia progresiva a caer de nuevo, y este fenómeno se agrava por la hipertonía contralateral compensadora. 2.- Procedimientos activos: - Mediante músculos locales o de vecindad (el temporal) Lexer en 1919 y Rosenthal en 1916 describen la técnica en la que los dos tercios anteriores del masetero se suturan al orbicular de los labios, y los mismos autores describen la técnica de la transferencia de un segmento anterior del músculo temporal al orbicular del ojo. Esta técnica fue retomada y mejorada por Freeman en la cual utilizando todo el músculo temporal realiza una corrección de los párpados y del labio. Para ello, tras haber despegado todo el músculo hasta el nivel de la arcada cigomática, lo rota hacia abajo y adelante, lo subdivide en estrechas bandas y lo fija al orbicular de los párpados y a la comisura labial (Fig. 12). El problema de la transferencia del músculo temporal es que se acorta considerablemente en su longitud al doblarlo sobre el cigoma. Por ello suele ser necesario desdoblar el colgajo entre la aponeurosis y el cuerpo muscular Fig.12. Suspension labial y Gilies. como en la técnica de Gillies. Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. Cirugía del nervio facial 16 - Mediante transplantes musculares reinervados y revascularizados. (Fig. 13) Fig.13. Transposición libre revascularizada reinervada. Se trata de técnicas descritas por Harii y Thompson en 1976 y posteriormente se establecen distintas modificaciones por lo que respecta al músculo a transferir, la elección del pedículo nervioso y los vasos para la revascularización. O.Brien en 1990 presenta sus resultados de una técnica quirúrgica con microanastomosis neurovascular realizada en dos tiempos. La primera intervención consiste en una transferencia nerviosa de un injerto del sural. Este injerto se sutura sobre una rama generalmente del área del labio superior o buccinadora en el lado sano. La selección de la rama a la que anastomosar el sural se realiza mediante estimulación eléctrica de ramas vecinas hasta encontrar una rama que vaya a una región muscular también inervada por otra rama nerviosa. El sural se pasa al lado paralítico a través de un túnel sobre el labio superior. En esta primera intervención se puede realizar una rehabilitación del lagolftalmus con la técnica de Gillies. La evolución del injerto se sigue observando el signo de Tinel retrogrado por percusión sobre el nervio en el trayecto del injerto, y el segundo tiempo se lleva a cabo cuando el signo aparece en la percusión de la región del trago sobre el lado paralizado. En este segundo tiempo, que se lleva a cabo aproximadamente a los seis meses, se extrae el músculo gracilis, aproximadamente dos tercios del músculo con todo su pedículo neurovascular. El lado paralizado se expone mediante una incisión de lifting y se despega hacia delante hasta exponer la musculatura labial y se preparan los vasos faciales para la anastomosis. El gracilis se divide en la parte inferior en dos segmentos que se suturan a los músculos de la comisura labial. La sutura superior se realiza sobre la región zigomática, siempre con una clara hipercorrección. La anastomosis vascular se hace a continuación sobre los vasos faciales y seguidamente la anastomosis nerviosa sobre el sural transferido. En resumen podemos decir que la actuación precoz sobre el ojo se debe realizar mediante la colocación de una placa de oro debidamente calibrada. La actuación tardía sobre el lagoftalmus se puede hacer combinada con el primer tiempo de la actuación sobre la comisura labial mediante un injerto libre de gracilis con microanastomosis neurovascular en dos tiempos. Libro virtual de formación en ORL 17 TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS: Las secuelas de la parálisis facial se van a dar fundamentalmente en forma de hiperquinesias. Dentro de estas se engloban varios subtipos: Blefaroespasmo: cierre espasmódico de ambos párpados bilateral, involuntario e intermitente. Distonías Sincinesias: debido a regeneraciones aberrantes del nervio tras la parálisis de origen traumático o quirúrgico. Espasmo hemifacial: contracción involuntaria de la musculatura de un lado de la cara, que suele comenzar en el orbicular de los párpados y se extiende al resto de la cara. El tratamiento de estas secuelas es el siguiente: Reeducación Tratamiento medico, sobre todo en los blefaroespasmos, antipsicóticos, ansiolíticos, parasimpaticomiméticos, antihistamínicos y anticonvulsivantes. Toxina botulínica, es quizá el tratamiento mas empleado en las hiperquinesias. La inyección se hará en el grupo muscular afectado y según la presentación se usara una determinada dosis, con una duración del efecto de unos dos meses, aunque en casos de blefaroespasmo puede llegar a 6 meses. (Fig. 14) Fig.14. Puntos de inyección de toxina botulinica en el blefaroespasmo. Miomectomía que consiste en la sección parcial del músculo productor de hiperquinesia. El ejemplo mas claro es la sección del orbicular en el blefaroespasmo. Un ejemplo distinto es la miomectomía química mediante la inyección de un agente como la doxirrubicina en el grupo muscular a controlar. La descompresión vascular es un tratamiento casi exclusivo del espasmo hemifacial, aunque mas bien cuando es esencial y no una secuela. Normalmente la raíz del nervio facial a nivel intrapontino esta comprimido por un bucle arterial, lo más frecuente de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) y cuya descompresión microvascular soluciona el problema. Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. Cirugía del nervio facial 18 BIBLIOGRAFÍA 1. Shaitkin B. Facial Nerve Schwannoma. In Jackler RK, Driscoll CLW, eds. Tumors of the Ear and Temporal Bone. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000;290-302. 2. Gomez Martin Zarco J.M. Anastomosis hipogloso facial con preservación de hipogloso: estudio clinico-experimetal Madrid 2004 3. Kertesz T, Shelton C, Wiggins R, Salzman K, Glastonbury C, Harnsberger R. Intratemporal Facial Nerve Neuroma: Anatomical location and Radiological Features. Laryngoscope 2001;111:1250-6. 4. Cocker NJ. Excisión of Facial Nerve Tumours. En: Coker NJ, Jenkins HA, eds. Atlas of Otologic Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001. pp: 388-402. 5. Quesada P, Navarrete ML. Parálisis Facial. En : Abelló P, Traserra J eds. Otorrinolaringología. Barcelona. Ediciones Doyma SA, 1992. pp: 181- 186. 6. Coker NJ, Jenkins HA: Repair of Traumatic Facial Nerve Lesions. En: Coker NJ, Jenkins HA, eds. 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