EspirometriaGuiaBolsillo

Interpretación
de la
en
10
Guía
de
Espirometría
pasos
Bolsillo
Dr. Juan Carlos Vázquez García
Neumólogo y Maestro en Ciencias Médicas
Jefe del Departamento de Fisiología Respiratoria, Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas
Miembro del la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax
y Vicedirector del Departamento de Fisiopatología de la Asociación
Latinoamericana del Tórax (ALAT)
Dr. Rogelio Pérez Padilla
Neumólogo e Investigador Titular en Ciencias Médicas
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío
Villegas
Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax.
Ex-Director del Departamento de Fisiopatología y Presidente de la
Asociación Latinoamericana del Tórax
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Agradecemos a:
Boheringher Ingelheim Promeco
su patrocinio para la Impresión de la Primera Edición
Autores:
Dr. Juan Carlos Vázquez García
Dr. José Rogelio Pérez-Padilla
Portada:
YOA DISEÑO GRÁFICO
Interiores y formación:
YOA DISEÑO GRÁFICO
Primera edición: 2008
Impreso y Hecho en México
Esta edición y sus características son propiedad de los Autores
ISBN - 970-95053-0-0
Todos los derechos reservados
Esta publicación no puede ser reproducida ni en todo ni en parte, ni
registrada en o trasmitida por, un sistema de información, en ninguna
forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, magnético,
eléctrico-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso por escrito
de los Autores.
ÍNDICE
Introducción
5
1. ¿Sabes qué mide la Espirometría?
7
2. Asegúrate de contar con la
información suficiente
9
3. Gradúa la calidad de la Espirometría
10
4. Interpreta sólo los parámetros más
confiables y útiles
26
5. Recuerda que significan los valores normales,
esperados o predichos
26
6. ¿Sabes de dónde viene los valores
normales o predichos?
28
7. ¿Conoces el límite inferior de normalidad?
29
8. ¿Sabes qué significa una Espirometría normal?
30
9. Determina el patrón Espirométrico
34
10. Evalua la respuesta al brocodilatador
40
Anexo 1
45
Anexo 2
47
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
INTRODUCCIÓN
La espirometría es una prueba básica de función mecánica
respiratoria, es crítica para el diagnóstico y la vigilancia de
enfermedades pulmonares crónicas, como el Asma y la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), problemas de
salud pública en todo el mundo. Esta prueba fue posible gracias
a la invención del espirómetro por John Hutchinson hace más de
siglo y medio. Hutchinson fue un médico Inglés quien desarrolló
su propio espirómetro y describió la mayoría de los parámetros
espirómetricos, incluyendo la capacidad vital. Su trabajo original
sobre espirometría fue publicado en Inglaterra en 1846. Esto
precede en casi 50 años a la radiografía (Wilhem Roentgen, 1895)
y en casi 60 años al electrocardiograma (Willem Eindhoven,
1903).
Si bien la espirometría es una prueba muy antigua, aún es muy
pobremente utilizada por el médico en general, particularmente
en países en desarrollo. La razón de esto, se ha explicado por
el costo de los equipos y un mito en la complejidad de su
interpretación. No obstante, en la actualidad existen equipos
para uso de consultorio y que son accesibles a muchos médicos;
incluso, ya existen equipos portátiles de muy bajo costo para
adquisición por parte de pacientes. La espirometría debe ser una
herramienta de diagnóstico y fácil acceso para cualquier médico
y debe de estar junto al baumanómetro, el electrocardiograma o
la medición de glucosa en sangre.
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Esta guía de bolsillo ilustra una serie de diez pasos básicos para
la interpretación de la espirometría por el médico. La información
que contiene se apega a los estándares internacionales de
espirometría (Eur Respir J 2005; 26: 319-38) y de interpretación de
pruebas de función respiratoria (Eur Respir J 2005; 26: 948-68) de
la Sociedad Americana del Tórax (ATS) y de la Sociedad Europea
Respiratoria (ERS).
Baumanómetro
EKG
Espirómetro
Utilidad en la
evaluación de salud
✓✓✓
✓
✓✓✓
(fumadores, laboral)
Utilidad diagnóstica
Hipertesión
arterial
IM Isquemia,
arritmias
Asma, EPOC,
otras
Necesario para iniciar
tratamiento
✓✓✓
✓✓✓
✓✓✓
Entrenamiento
requerido
✓
✓✓✓✓
✓✓✓
Participación
del paciente
✓
✓
✓✓✓
Dificultad de
interpretación
✓
✓✓✓
✓✓
✓
✓
✓
✓✓✓
✓
Características
Costo
Uso
Abreviaturas:
EKG:
HAS:
IM:
EPOC:
Electrocardiograma
Hipertensión Arterial Sistémica
Infarto al Miocardio
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Tabla 1.1
Herramientas básicas de evaluación de diagnóstico manejo en medicina.
La espirometría es comparable en utilidad a otros instrumentos como el
baumanómetro o el electrocardiograma, sin embargo, es mucho menos
utilizada
1. ¿SABES QUÉ MIDE LA ESPIROMETRÍA?
La espirometría sirve para ver el tamaño de los pulmones y el
calibre de los bronquios. Cuando los pulmones son pequeños,
por una enfermedad pulmonar o por nacimiento, se puede meter
y sacar poco aire de los mismos. Unos pulmones grandes pueden
recibir más aire que unos pequeños lo que se detecta por la
espirometría. Al volumen de aire (en litros) que se puede sacar de
los pulmones totalmente inflados se le llama CAPACIDAD VITAL
FORZADA (las siglas en inglés son FVC, Figura 1). Hutchinson
acuñó el nombre de capacidad vital porqué observó que
correlacionaba con la “vitalidad” del individuo. Además, se dice
que es forzada porque se requiere que el aire se saque con
máximo esfuerzo. La enfermedad pulmonar puede hacer que
disminuya la FVC. Por ejemplo, la tuberculosis extensa, lesiona
el pulmón y lo cicatriza, haciéndolo más pequeño y difícil de
inflar, por lo que en la espirometría muestra una capacidad vital
disminuida.
Vol um en ( L)
FEV1:
Volumen espiratorio en un segundo
Mide aceleración del volumen
Mide obstrucción bronquial
6
FVC
FEV6
Inspiración máxima
FVC
FEV1
5
4
FEV6
3
2
= Capacidad Vital Forzada
= Tamaño pulmonar
= Aproximadamente 80% de TLC
= Muy aproximado
TLC= Capacidad
Pulmonar Total
= Todo el tamaño
del pulmón
Se mide con otras
pruebas
como pletismografía
Vt: Volumen corriente
Espiración máxima
1
RV: Volumen residual
0
0
5
10
15
20 T i e m p o ( s e g )
Figura 1
Esquema de los principales volúmenes y flujos pulmonares.La espirometría
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
permite medir el máximo volumen de aire que puede exhalarse después
de una inspiración máxima (FVC) y la aceleración con que se moviliza
(flujo). El FEV1 y el cociente (FEV1/FVC) son los parámetros que se utilizan
para medir la obstrucción al flujo aéreo. El volumen espiratorio al segundo
6 (FEV6) se usa como un sustituto aceptado de la FVC en espirometría de
consultorio. La espirometría no permite medir el volumen residual (RV) y
consecuentemente la capacidad pulmonar total (TLC)
Por otro lado, cuando los bronquios están obstruidos, el aire
dentro de los pulmones sale más lentamente que cuando están
bien abiertos. Es como en el caso de un tubo, por el que pasa
menos agua si el calibre es menor comparado con uno mas
grande.
Varias enfermedades se caracterizan por obstruir los bronquios,
como el asma bronquial y la EPOC; por lo tanto, se detectan en la
espirometría ya que los enfermos sacan el aire más lentamente.
Esto se describe como “flujos de aire disminuidos”. La medida
más importante del flujo de aire es el VOLUMEN ESPIRATORIO
FORZADO EN UN SEGUNDO abreviado en inglés FEV1 (Figura
1). Esta es la cantidad de aire que puede sacar un individuo un
segundo después de iniciar la exhalación teniendo los pulmones
completamente inflados y haciendo su máximo esfuerzo.
Normalmente, en el primer segundo se saca la mayor parte del
aire de los pulmones, o sea de la capacidad vital. Las personas
jóvenes pueden sacar primer segundo el 80% de la capacidad
vital, es decir, el FEV1 es aproximadamente el 80% de la FVC. Por lo
tanto, la otra medida importante que se hace en la espirometría
es el cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC), índice llamado
FEV1/FVC. Cuando los bronquios están obstruidos, se saca menos
del 80% del aire en el primer segundo por lo que la relación FEV1/
FVC estará disminuida.
La limitación más importante de la espirometría es que solo
mide el volumen de aire que se desplaza durante la exhalación.
Con la espirometría no es posible medir el volumen de aire que
se queda en el tórax después de una máxima exhalación, este
volumen se llama volumen residual y cuando se suma a la FVC
se constituye la capacidad pulmonar total (TLC, por sus siglas en
inglés), ver Figura 1.
2. ASEGÚRATE DE CONTAR
CON LA INFORMACIÓN SUFICIENTE
Antes que nada se debes estar seguro de que el reporte de
espirometría cuenta con la información suficiente que permita
valorar la calidad técnica de la prueba y realizar una buena
interpretación. La información más importante son los valores
de FEV1, FVC o FEV6, el cociente FEV1/FVC o FEV1/FEV6. Además,
se debe contar con las gráficas de flujo-volumen y volumentiempo.
Datos
recomendados para el reporte de espirometría
1. Datos demográficos del paciente
2. Datos ambientales
3. Valores de referencia
4. Tres maniobras:
a. Valores (FEV1, FEV6 y/o FVC, FEV1/FVC y/o
FEV1/FEV6, y PEF).
b. Gráficas
5. Otros parámetros recomendados:
a. Fecha de última calibración
b. Repetibilidad (variabilidad FVC y FEV1)
c. Graduación de calidad
d. Interpretación automatizada
Es muy importante que el reporte cuente con los valores y
gráficas de tres maniobras espirométricas aceptables o las tres
mejores maniobras que se hayan obtenido. Para el resultado final,
se seleccionan los valores más altos de FVC y FEV1 aunque estos
no provengan de las mismas curvas. A su vez estos valores deben
ser utilizados para calcular el cociente FEV1/FVC.
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Todos los valores de función pulmonar se reportan en litros con
dos decimales. El cociente FEV1/FVC o FEV1/FEV6 se reporta como
por ciento con un decimal.
10
Cuando la espirometría cuenta con prueba de respuesta al
broncodilatador, es recomendable que se muestren los valores
y gráficas de las maniobras antes y después de la administración
del medicamento. En la Figura 2 se muestra un reporte de
espirometría, con algunas modificaciones prácticas.
3. GRADÚA LA CALIDAD DE LA
ESPIROMETRÍA
El proceso de interpretación inicia con la graduación de calidad
de la espirometría. Esta se determina con los criterios de
aceptabilidad de cada maniobra de FVC y la repetibilidad de la
espirometría. Los criterios de aceptabilidad califican el inicio
del esfuerzo, su terminación y si las maniobras están libres de
artefactos.
Criterios
de aceptabilidad
Inicio adecuado:
l
Elevación abrupta y vertical en la curva flujo volumen
Terminación adecuada:
l
Duración de la espiración de al menos 6 segundos (≥10
años) y de 3 segundos en niños menores de 10 años
l
Sin cambios mayores a 25 mL por al menos 1 segundo al
final de la espiración en la curva volumen-tiempo
Libre de artefactos:
l
Sin terminación temprana
l
Sin tos
l
Sin
cierre glótico
esfuerzo variable
l
Sin exhalaciones repetidas
l
Sin obstrucción en boquilla o fuga alrededor de la misma
l
Sin errores de línea de base (sensores de flujo)
l
Sin
Los criterios de aceptabilidad de las maniobras espirométricas se
determinan en las gráficas de flujo-volumen (FV) y de volumentiempo (VT) las figuras 3 y 4 muestran ejemplos respectivos de
curvas FV y VT normales y de buena calidad técnica.
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
11
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
12
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Figura 2
Ejemplo de reporte espirométrico que cuenta con datos del sujeto (A); parámetros técnicos (B), resultados de las tres mejores
maniobras pre y postbroncodilador (C); variabilidad del FEV1 y FVC y grado de calidad de la espirometría (D); resultados e
interpretación automatizada (E); y, gráficas de flujo-volumen y volumen tiempo (F)
13
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
14
Volumen (L)
Gráfico Volumen - Tiempo
E
D
6
B
5
4
3
2
FEV6
A
FVC
FEV1
1
1
2
3
4
5
6
7
Tiempo(Seg)
Figura 3
Gráfica volumen-tiempo normal. Presenta el tiempo en segundos en el
eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y). Una
curva normal muestra un ascenso vertical rápido (A), una transición en el
volumen o rodilla (B), y una meseta que describe la duración del esfuerzo.
La terminación adecuada se alcanza al final (E) cuando no hay cambios
de volumen mayores a 25 mL, por al menos 1 segundo. En esta gráfica se
identifica con facilidad la FVC, el FEV1 y la duración del esfuerzo espiratorio
(>7 segundos). El FEV6 es el volumen espiratorio forzado al segundo 6 y se
usa como sustituto de FVC en la espirometría de consultorio
Gráfica Flujo - Volumen
Flujo (L /s)
[B]
16
PEF
12
15
8
[C]
4
[A]
0
INSPIRACIÓN
-8
-12
[D]
FVC
-4
ESPIRACIÓN
[E]
-2
0
2
4
6 Volumen (L)
Figura 4
Gráfica de flujo-volumen (FV)l, presenta el tiempo el volumen en litros
(eje-x) contra el flujo en litros/segundo (eje-y). La fase espiratoria, en
forma de triángulo, se muestra por arriba del eje horizontal y por debajo
de este la fase inspiratoria en forma de semicírculo. Con frecuencia solo
se presentan gráficas con fase espiratoria (maniobra de circuito abierto).
Una curva de buena calidad muestra fase espiratoria de forma triangular
con ascenso muy vertical [A], la generación de un vértice [B] que es el
flujo máximo o flujo pico (PEF), una caída progresiva del flujo conforme
[C] avanza el volumen hasta llegar a flujo cero que coincide con la FVC
[D]. La fase inspiratoria es semicircular e iguala el volumen espirado [E]. En
esta curva se identifica con facilidad la FVC y el PEF
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Inicio
Para evaluar si el comienzo de una maniobra espirométrica es
adecuado, se debe observar la gráfica FV (Figura 5). La espiración
en la curva de FV tiene forma triangular con un inicio abrupto y
vertical, alcanza la formación de un vértice que es el flujo máximo
o flujo pico (PEF por sus siglas en inglés). El PEF se genera antes
de 0.1 segundos y es altamente dependiente del esfuerzo del
individuo.
Flujo (L/s)
16
adecuado de la maniobra espirométrica
16
(A)
12
8
(C)
(B)
4
0
0
2
4
6
0
2
4
6
0
2
4 6
Volumen (L)
Figura 5
Gráficas de flujo-volumen de un mismo individuo registradas con
diferentes grados de esfuerzo espiratorio. La gráfica A muestra una curva
con esfuerzo máximo ilustrado por inicio abrupto y muy vertical hasta la
formación de vértice que corresponde al flujo máximo o PEF. Las graficas
subsecuentes (B y C) muestran esfuerzos variables o submáximos
Terminación
adecuada
de la maniobra espirométrica
Volumen (L)
El criterio de terminación del esfuerzo espiratorio se establece
cuando no se registra cambio en volumen mayor a 25 mL (gráfica
VT) durante al menos un segundo, siempre y cuando el sujeto
haya exhalado más de 3 segundos (niños menores de 10 años)
o más de 6 segundos en individuos de 10 años o más (Figura
6). No obstante, se permite al individuo terminar la maniobra en
cualquier momento que sienta alguna molestia, especialmente si
existe sensación de mareo o cercana al desmayo. En espirometría
de consultorio se puede utilizar el FEV6 como equivalente de la
FVC, este parámetro es más fácil de obtener.
A
6
6
4
4
2
2
0
0
Volumen (L)
0
2
4
0
C
6
4
2
2
0
2
4
2
4
Tiempo (seg)
D
6
4
0
B
0
0
2
4
6
8 10
Tiempo (seg)
Figura 6
Gráficas volumen tiempo con terminación temprana (A, B y C) que
subestiman la FVC. La curva D muestra criterio de terminación con
duración de más de seis segundos y con mesta técnica de un segundo
(sin cambio en volumen) al final de la exhalación
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
17
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Presencia de artefactos
(maniobras espirométricas no aceptables)
18
La presencia de artefactos define esfuerzos no aceptables,
lo que significa que son inadecuados para la interpretación.
A continuación se muestran ejemplos de los artefactos más
frecuentes (Figuras 7-14).
Terminación temprana
Buen esfuerzo inicial
1. Curva de forma triangular
12
8
2. Inicio abrupto
muy4 vertical
0
3. Generación de
flujo pico
3. Interrupción
súbita
4
2
0
Volumen (L)
Terminación temprana
interrumpe y vuelve a inhalar
antes de dos segundos
6
0
2
4
6
8
Tiempo (seg)
Figura 7
Ejemplo de esfuerzo espiratorio con terminación temprana. La gráfica
flujo-volumen se traza casi de manera completa, excepto por la caída
abrupta a flujo cero y el inicio de la inspiración. En contraste en la gráfica
volumen-tiempo se nota claramente la duración del esfuerzo es menor a
dos segundos con inicio de inspiración. Este artefacto subestima la FVC
Tos durante el primer segundo
16
6
12
Existen oscilaciones a
Amplias en flujo
8
19
4
Se observa como
irregularidades que
parecen escalones
2
4
0
0
2
4
6
Volumen (L)
0
0
2
4
6
8
Tiempo (seg)
Figura 8
Presencia de tos en el primer segundo de la espiración que se observa
como oscilaciones grandes de flujo (hasta flujo cero) en la curva flujovolumen y artefactos en forma de escalones en la gráfica volumen-tiempo.
Este artefacto invalida la maniobra ya que modifica todos los valores
Cierre glótico
6
12
4
8
Caída súbita
del flujo
4
0
Meseta completamente plana
2
0
0
2
4
Volumen (L)
0
5
10
Tiempo (seg)
Figura 9
Cierre glótico con caída abrupta a flujo cero en la curva FV y presencia de
meseta de inicio súbito y completamente plana (sin cambio en volumen)
en la gráfica volumen-tiempo. Este artefaccto subestima la FVC
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Esfuerzos variables
16
20
Estos artefactos son poco
distinguibles en las curvas VT
[A] Esfuerzo máximo
12
Otros esfuerzos
variables o
submáximos
8
6
[A]
4
2
4
0
0
0
0
2
4
6
Volumen (L)
5
10
Tiempo (seg)
Figura 10
Esfuerzos variables o submáximos que se identifican por curvas irregulares
(sin forma triangular) inicios espiratorios de menor pendiente y con flujos
máximos (PEF) pobremente definidos en las gráficas de flujo-volumen. En
contraste, estos esfuerzos son mucho menos perceptibles en las curvas
volumen-tiempo
Dobles respiraciones o exhalaciones repetidas
Buen esfuerzo
inicial
12
8
4
4
2
0
0
2
4
6
Volumen (L)
Termina de exhalar
6
0
Vuelve a inhalar por la nariz
y exhala por la boca
0
2
4
6
8
10 12
Tiempo (seg)
Figura 11
Ejemplo de doble respiración durante la maniobra de FVC. El sujeto no
tiene pinza nasal; al final de la espiración vuelve a tomar aire y exhala
nuevamente. Este error da una FVC artificialmente elevada
Obstrucción de la boquilla
12
Es menos perceptible
en la curva VT
6
8
La curva FV es
completamente aplanada
4
4
2
0
0
2
4
0
6
Volumen (L)
2
4
6
8 10
Tiempo (seg)
Figura 12
Esfuerzos espiratorios con obstrucción de la boquilla con los labios. Este
artefacto es evidente en la curva flujo-volumen donde se muestra un
claro aplanamiento de la fase espiratoria
Fuga de volumen
12
No es perceptible
en la curva FV
4
8
El volumen cae, en vez
de aumentar lentamente
2
4
0
0
2
4
Volumen (L)
0
2
4
6
8
10
Tiempo (seg)
Figura 13
Fuga de volumen en espirómetro de volumen. Este artefacto es
perceptible en la curva volumen tiempo donde al final de la espiración se
detecta una pérdida de volumen
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
21
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
(A) Curva Flujo-Volumen
6
8
7
6
5
4
3
2
1
Se genera
Flujo y volumen artificial
4
2
0
Volumen (L)
22
Flujo (L/s)
Errores de línea de base
1
No alcanzan el flujo cero
3 4 5 6 7 8
Volumen (L)
2
Volumen (L)
(B) Curva Volumen-Tiempo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16
Tiempo (seg)
Figura 14
Error de línea de base en espirómetro de sensor de flujo ultrasónico. Al
final de la espiración no se alcanza flujo cero (curva flujo-volumen) y
existe un incremento progresivo del volumen que tiende incluso a ser
infinito en la curva volumen-tiempo
Otras
curvas de flujo-volumen
Algunas curvas pueden simular artefactos, por lo que vale la
pena tomarlas en cuenta. Los niños y las personas jóvenes
pueden presentar con frecuencia una discreta “joroba” en la parte
descendente de la curva FV (Figura 15). Por otra parte, las personas
con disfunción laringea, como parálisis de cuerdas vocales, y
obstrucción de la vía aérea de grueso calibre, como sucede en
la estenosis traqueal, muestran anormalidades características
de la curva FV. En particular, se observan como curvas aplanadas
(Figura 16).
[A] Curva Flujo - volumen
4
[A] Curva Volumen - Tiempo
“Joroba del jóven”
2
3
2
23
1
1
0
0
0
1
2
Volumen (L)
0
5
10
Tiempo (seg)
Figura 15
Presencia de “joroba” en la fase descendente de la curva flujo-volumen.
Esta es una variante normal que se observa en niños y personas jóvenes
[A] Curva Flujo - volumen
12
[B] Curva Volumen - tiempo
6
8
“Asa aplanada”
4
4
2
0
-4
0
2
4
Volumen (L)
0
0
5
10
Tiempo (seg)
Figura 16
Presencia de aplanamiento completo de la fase espiratoria y fase
inspiratoria de la curva flujo volumen. Este tipo de curva se presenta
en disfunciones laríngeas, como parálisis de cuerdas vocales y en la
obstrucción de vía aérea de grueso calibre como sucede en la estenosis
traqueal. A diferencia de un artefacto, en maniobras repetidas la curva
flujo-volumen no se modifica
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Valoración
24
de repetibilidad de la espirometría
La Repetibilidad es la mayor coincidencia entre resultados
obtenidos de mediciones sucesivas que implican mismo método,
mismo observador, mismo instrumento, mismo lugar, misma
condición, y realizadas sobre un periodo corto de tiempo. Para
medir la repetibilidad de una espirometría se deben seguir los
siguientes pasos:
1. Contar con 3 maniobras de FVC aceptables
2. Se mide repetibilidad en FVC y FEV1
3. La diferencia entre los dos valores más altos de FVC y FEV1
debe ser <0.15 L (150 mL)
4. Espirometrías con repetibilidad >150 mL son mas variables
Espirometría repetible
Referencia
Mejor valor
% Ref
1
2
3
FVC
5.51
5.11
93
5.11
5.08
5.09
FEV1
4.45
4.11
92
4.11
4.02
4.04
82
80
80
79
79
FEF25-75%
4.92
3.82
78
3.82
3.64
3.70
PEF
11.25
11.34
101
11.34
11.02
11.00
FEV1/FVC
16
[A] Curva Flujo - volumen
[B] Curva Volumen - tiempo
6
12
4
8
2
4
0
0
0
2
4
6
Volumen (L)
0
5
10
Tiempo (seg)
Figura 17
Ejemplo de espirometría con tres esfuerzos aceptables y repetibles. La
variabilidad del FEV1 es de solo 70 mL y de 30 mL en la FVC (<150 mL)
Espirometría no repetible
Referencia
Mejor valor
% Ref
1
2
3
FVC
5.51
5.30
96
5.30
4.55
4.85
FEV1
4.45
4.27
96
4.27
3.64
3.92
82
81
81
80
81
FEV1/FVC
FEF25-75%
4.92
4.02
82
4.02
3.34
3.73
PEF
11.25
12.38
110
12.38
11.07
11.36
[A] Curva Flujo - volumen
[B] Curva Volumen - tiempo
12
6
8
4
4
2
0
0
0
2
4
6
Volumen (L)
0
2
4
6
8
10
Tiempo (seg)
Figura 18
Ejemplo de espirometría con tres esfuerzos aceptables, pero no repetibles.
La variabilidad del FEV1 es de 350 mL y de 450 mL para la FVC (>150 mL
en FEV1 y FVC)
Grados
de calidad de la espirometría
La calidad de una espirometría se puede clasificar en 6 grados, de
acuerdo al número de maniobras aceptables y su repetibilidad
(Tabla 2). Los estándares internacionales requieren que las
espirometrías sean equivalentes al grado de calidad A. En general,
más del 80% de los individuos que hacen una espirometría por
primera vez pueden alcanzar este grado de calidad. En la práctica
es posible interpretar una espirometría de cualquier grado
de calidad. Sin embargo, cuando la calidad es menos buena o
definitivamente mala, los resultados son menos concluyentes y
son poco confiables.
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
25
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Grado
Maniobras
aceptables
DFEV1 y DFVC
A
3
<150 mL
Muy aceptable y muy repetible
(estándar internacional)
B
3
<200 mL
Aceptable y repetible
C
2
<200 mL
Menos aceptable y repetible
D
2
>200 mL
Menos aceptable y variable
E
1
Inadecuada
F
0
Inadecuada
26
Interpretación de calidad
Tabla 2
Grados de calidad de la espirometría
4. INTERPRETA SÓLO LOS PARÁMETROS
MÁS CONFIABLES Y ÚTILES
Durante la interpretación siempre hay que enfocarse a los
parámetros más confiables y reproducibles (FVC o FEV6, FEV1 y los
cocientes FEV1/FVC o FEV1/FEV6). El PEF es un flujo secundario que
puede ser útil. Con frecuencia, el reporte espirómetrico contiene
muchos parámetros adicionales que son redundantes, menos
útiles y menos reproducibles.
5. RECUERDA QUE SIGNIFICAN LOS
VALORES NORMALES, ESPERADOS O
PREDICHOS
Si describimos a un hombre de 70 kg y 1.70 m de estatura es fácil
imaginar su constitución, incluso se puede afirmar que se trata de
un hombre de peso y estatura “normal” o promedio. Sin embargo,
si para un individuo describimos una FVC de 4.00 L y un FEV1 de
3.00 L, es difícil decir si estos son valores “normales”.
Para definir la “normalidad” de una espirometría es necesario
contar con un comparativo. Este comparativo son los valores de
referencia, también llamados valores normales o predichos. Los
valores “normales” son estimaciones matemáticas que describen
un valor promedio de FVC o FEV1 que corresponden a un individuo
de acuerdo al sexo, la edad y estatura.
De acuerdo al ejemplo de la Figura 19, describe que un hombre de
39 años y 1.82 m de estatura tiene en promedio una FVC (tamaño
pulmonar) de 5.51 L. Si el mejor valor obtenido de FVC durante
la espirometría de este individuo es 5.11 L, podemos decir que
su tamaño pulmonar corresponde a un 93% [(5.11/5.51)*100] del
valor promedio o predicho.
FVC
FEV1
FEV1/FVC
Mejor valor
Predicho
5.11L
4.11L
80%
5.51L
4.45 L
82%
[A] Curva Flujo - volumen
16
% del predicho
93
92
98
[B] Curva Volumen - tiempo
6
12
4
8
2
4
0
0
2
4
6
Volumen (L)
0
0
5
10
Tiempo (seg)
Figura 19
Espirometría normal de un hombre de 39 años de edad y 1.82 m de
estatura. Se presentan los mejores valores obtenidos de FVC y FEV1 de
las tres maniobras. Los valores predichos representan un valor promedio
para el sexo, edad y estatura
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
27
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
6. ¿SABES DE DÓNDE VIENE LOS
VALORES NORMALES O PREDICHOS?
28
La mayoría de los valores de referencia o predichos se han
generado de estudios de población que incluyen cientos o miles
de participantes, generalmente sanos y no fumadores. Claramente,
se han encontrado diferencias raciales y poblacionales por lo que
conviene saber de donde provienen estos valores y si pueden ser
usados en nuestra población. Los mejores valores de referencia
son aquellos que corresponden a la misma población y realizados
con equipos y procedimientos similares. En la Tabla 3 se muestran
las ecuaciones de referencia más comúnmente disponibles en los
espirómetros y las que más recientemente han sido generadas
en México y Latinoamérica. La ecuación descrita por Pérez-Padilla
y colaboradores es cada vez más disponible en los espirómetros
comercializados en México.
Ecuación
País
Año
Recomendable
INER (Pérez-Padilla)
México
2001
✓✓✓
PLATINO (>40 años)
Latinoamérica
2005
✓✓✓
HAP (Reglado)
México
2005
✓✓✓
(México-Americanos)
EU
1999
✓✓✓
Crapo
EU
1981
✓✓
Knudson
EU
1983
NHANES III
Coultas
EU
1988
Quanjer
EU
1993
Tabla 3
Ecuaciones de referencia o valores normales
7. ¿CONOCES EL LÍMITE INFERIOR
DE NORMALIDAD?
El objetivo principal de la interpretación de una espirometría, es
definir si esta es “normal” o es una espirometría baja. Para esto
debemos conocer el límite inferior de normalidad (LIN) para la FVC
y el FEV1. Como LIN en una espirometría debe usarse la percentil
5 (p5); es decir, el punto que separa al 5% de la población con
valores más bajos. En la práctica clínica y de manera tradicional,
se usa el 80% del predicho de FEV1 y FVC como su LIN. Sin
embargo, el 80% del predicho y la p5 no siempre coinciden, ya
que pueden variar de acuerdo a la ecuación de referencia que
se utilice. En la Tabla 4 se muestra a que valor en por ciento del
predicho que corresponden la p5 para las principales ecuaciones
de referencia. Como puede notarse, en ecuaciones locales de
México, la p5 coincide más con el 80% del predicho que otras
ecuaciones externas como Knudson, Coultas o Quanjer, donde
hay diferencias de 5 a 10 puntos porcentuales. Por ejemplo, si
se usa Quanjer como ecuación de referencia, el límite inferior de
normalidad para FVC en un hombre sería el 89% del predicho y
no el 80% como tradicionalmente suele hacerse.
Ecuación
FEV1
FVC
FEV1/FVC
Hombres Mujeres
Hombres Mujeres
Hombres Mujeres
Pérez-Padilla
78
83
81
82
92
92
Regalado
82
84
82
81
88
79
NHANES III
79
91
81
82
88
91
Crapo
80
85
81
83
91
91
Knudson
85
85
85
87
91
67
94
93
Coultas
86
89
85
89
Quanjer
87
87
89
89
Tabla 4
Porcentaje del predicho al que corresponde el límite inferior de
normalidad (percentil 5) en varias ecuaciones de referencia*
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
29
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
8. ¿SABES QUÉ SIGNIFICA
UNA ESPIROMETRÍA NORMAL?
30
Existen muchas definiciones de normalidad. Una definición
popular es lo común, lo que predomina, lo ideal o lo más
deseado. Por otra parte, una definición clínica de normalidad
es: variaciones dentro del límite de buena salud que, además,
excluye enfermedad. En espirometría, la definición de normalidad
es estadística; esta definición describe una distribución específica
de la variable acerca de una tendencia central. Para explicar
esto usaremos el ejemplo de la estatura. La Figura 20 es una
representación esquemática de la distribución de la estatura en
hombres mexicanos. Esta distribución sigue una forma de de
campana, que también se le conoce como distribución Gausseana
o distribución normal.
La característica principal de una distribución normal, es que la
mayor parte de los individuos se acercan hacia un valor central
que corresponde al valor promedio. Además, el promedio es
el mismo valor que la mediana (el valor exacto a la mitad de
la distribución) y la moda (el valor que más se repite). Estos
parámetros se denominan mediciones de tendencia central.
Por otra parte, existen parámetros que describen la dispersión
de la variable. Un parámetro es la desviación estándar (DE); una
desviación estándar describe el 64% central de la población; y si
usamos 2 DE abarcamos 95% de la población (Figura 20). Este
95% de la población en torno al promedio suele definirse como
los valores comunes o normales. El 5% restante (2.5% inferior y
2.5% superior) se considerar valores extremos que son poco
frecuentes, pero no necesariamente anormales.
No. de individuos
Estatura Hombres
200
Estatura promedio percentil 50
31
100
Valor extremo
Percentil 3
Valores normales
(estadísticamente hablando)
x± 2 DE = 95%
de la población
Valor extremo
Percentil 97
1.45 1.50 1.55 1.60 1.65 1.70 1.75 1.80 1.85 1.90 1.95 2.00
Individuos
Individuos
Estatura (m)
estatura muy baja
estatura muy alta
Figura 20
Ilustración esquemática de la distribución estadística de la estatura en
hombres. La forma de la distribución es normal, también llamada normal
o campana de Gauss
Para describir la distribución de la estatura, también se pueden
usar las percentiles. Como su nombre lo indica, cada percentil
representa el valor correspondiente a un porcentaje de la
población. Por ejemplo, en 100 individuos ordenados por estatura,
el individuo con estatura más baja será la percentil 1 y el más alto
la percentil 100. Cuando la distribución es normal, el promedio
generalmente corresponde a la percentil 50. Comúnmente, se
usan las percentiles 3 y 97 para discriminar los valores extremos
(Figura 20).
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Frecuencia
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
120
100
FEV1
80
60
100
40
FVC
80
60
40
20
0
20
0
2.00 2.50 3.003.50 4.004.50 5.00 5.50 6.00
2.252.75 3.253.75 4.25 4.75 5.25 5.75 6.25
2.50
3.00
4.50
5,50
6.50
7.50
3.50
4.00
5.00
6.00
7.00
FEV1 en litros
FVC en litros
Figura 21
Distribución estadística de la FVC y del FEV1 en 675 hombres adultos de
la ciudad de México
El FEV1 y la FVC se distribuyen de manera normal o gausseana
ya que la estatura es uno de los principales determinantes del
tamaño pulmonar (Figura 21). Sin embargo, recordemos, que
en espirometría se usa la percentil 5 como LIN. En este contexto,
no importa que tan normal sea la población, siempre existirá
un 5% de individuos con valores espirométricos bajos y que no
necesariamente son anormales, sino valores por debajo del LIN
establecido.
No. de individuos
32
120
Anormal
Normal
Proporción de
falsos positivos
Proporción de
falsos negativos
EPOC
SANOS
FEV1 en litros
Figura 22
Ilustración de cómo se distribuyen el FEV1 en sanos y enfermos (EPOC).
Siempre existe una proporción de individuos sanos con FEV1 bajo (falsos
positivos) y una proporción de enfermos con espirometría normal (falsos
negativos)
Un LIN bien definido discrimina mejor entre sanos y enfermos.
Sin embargo, siempre habrá una proporción de sujetos sanos que
tengan una espirometría baja, sin estar enfermos. Esto se conoce
como falsos positivos. De manera similar, existen enfermos, EPOC
por ejemplo, que tendrán prueba normal (proporción de falsos
negativos (Figura 22). Dentro de las estrategias de interpretación,
siempre es importante recordar que la mayor parte de la
proporción de falsos positivos y negativos se encuentran en torno
al LIN del FEV1 o FVC. Bajo estas circunstancias, el responsable de
la interpretación debe ser siempre cuidadoso con los valores
limítrofes (Figura 23). En contraste, cuanto más alejado es el
resultado de la espirometría del LIN, ya sea porque es muy baja o
francamente normal, la certeza en la interpretación será mucho
mayor.
Alta certeza
Alta certeza
Poca certeza
FEV1
Poca certeza
50%
Anormal
75
85
80%
120%
Normal
Limítrofe
Figura 23
La certeza en la interpretación de la espirometría es mayor cuando los
resultados se separan de límite inferior de normalidad (ilustrado como el
80% del predicho) y sus valores limítrofes. Dentro de los valores limítrofes
se encuentra la mayor proporción de falsos positivos y negativos
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
33
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
9. DETERMINA EL PATRÓN
ESPIROMÉTRICO
34
Patrón
normal
Al interpretar una espirometría, siempre es conveniente iniciar
evaluando la relación FEV1/FVC (ver Figuras 24 y 25). Por lo
general, la espirometría se puede interpretar en tres patrones
respiratorios: normal, sugestivo de restricción y obstructivo. El
patrón normal está definido por una relación FEV1/FVC y una FVC,
ambas arriba del LIN. El LIN de la relación FEV1/FVC cambia con
la edad (Tabla 5) y en personas mayores de 50 años puede estar
abajo del 70%.
1. Comenta la calidad de la prueba
¿Espirometría aceptable y repetible?
2. ¿Es la FEV1/FVC% normal?
(>LIN)
SÍ
3. ¿Es la FVC normal?
(>LIN aprox. 80%)
NO
Sugiere Restricción
(Bajo volumen desplazable)
SÍ
ESPIROMETRÍA NORMAL
Figura 24
Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrón respiratorio
en espirometría es normal o sugestivo de restricción. La interpretación
siempre comienza con una valoración de la calidad de la prueba, sigue
determinar si la relación FEV1/FVC está arriba del LIN (aproximadamente
>70%); y posteriormente, se determina si la FVC es baja o no
FEV1/ FVC
FEV1/ FEV6
Edad
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
40s
50s
60s
70s
80s
72
70
67
65
63
70
68
66
64
62
75
73
71
69
67
73
71
70
68
66
35
Lo valores corresponden a las ecuaciones de NHANES III
para sus tres grupos raciales, incluyendo Mexico-Americanos
Tabla 5
Límites inferiores de normalidad para la relaciones FEV1/FVC y FEV1/FEV6
Maniobra [A]
Maniobra [B]
Maniobra [C]
Predicho
%
%
%
Parámetro Pérez-Padilla Actual Predicho Actual Predicho Actual Predicho
FVC
5.45 L
5.49 L
100.7
5.33 L
98.0
5.41 L
99.3
FEV1
4.39 L
4.27 L
97.3
4.19 L
95.4
4.16 L
94.8
FEV1/FVC
82%
77.7%
94.8
79%
96.3
77%
93.9
PEF
6.68 L/s
7.01 L/s
104.9
6.94 L/s
103.9
6.90 L/s
103.3
16
12
6
8
4
4
2
0
0
0
2
4
6
Volumen (L)
0
5
10
15
20
Tiempo (seg)
Figura 25
Espirometría de un varón de 41 años de edad, 1.82 m de estatura Y 80 kg
de peso. La relación FEV1/FVC (77.7%) y la FVC (100.7%) están arriba del
límite inferior. Por lo tanto, la prueba se interpreta como dentro de límites
normales
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Patrón
En contraste, si la relación FEV1/FVC es normal (>LIN), pero la FVC
es baja (<LIN), estos parámetros sugieren restricción pulmonar.
El término de restricción se refiere a capacidad pulmonar total
(TLC) por debajo del LIN, esto significa un pulmón pequeño. Sin
embargo, recordemos que la espirometría solo mide la FVC que
es el volumen de aire que se desplaza (Figura 26), y no el que
permanece dentro del tórax, al final de una espiración forzada
(volumen residual). En casos de atrapamiento de aire, como por
ejemplo, en la obstrucción grave y enfisema, se puede desplazar
poco volumen de aire, sugiriendo erróneamente un pulmón
pequeño. Ver ejemplo de la Figura 27.
Normal
Restricción
100%
Obstrucción
TLC,
Capacidad Pulmonar
Total
FVC
FVC
Volumen
36
sugestivo de restricción pulmonar
FRC,
Capacidad funcional
residual
FVC
RV:
0%
Volumen residual
Tiempo
FVC
5.00 L
3.00 L
3.00 L
Figura 26
Patrones funcionales respiratorios, de acuerdo al volumen pulmonar. El
patrón normal se refiere a volúmenes dentro de límites de referencia para
la edad, sexo y estatura de un individuo. El patrón restrictivo se refiere a un
pulmón pequeño (TLC disminuida) como se observa en las enfermedades
intersticiales o fibrosantes del pulmón. El patrón obstructivo, puede ser de
tamaño normal, e incluso aumentado, pero el aire que se desplaza (FVC)
puede ser bajo porque existe aire atrapado dentro del tórax
Maniobra [A]
Predicho
Parámetro Pérez-Padilla Actual
Maniobra [B]
Maniobra [C]
%
%
%
Predicho Actual Predicho Actual Predicho
FVC
4.46 L
2.88 L
64.6
2.79 L
62.6
2.78 L
62.3
FEV1
3.54 L
2.37 L
66.9
2.34 L
66.1
2.15 L
60.7
FEV1/FVC
79.8
82.2%
103
83.8 L
105
77.3%
96.9
Flujo (L/s)
PEF
10.99 L/s
10.4 L/s
10.5 L/s
Espirometría Sugestiva de Restricción
12
10
[A]
Volumen (L)
8
6
4
2
[B]
4
3
2
1
[C]
0
0
2
4
Volumen (L)
1
2
3
4
5
6
7 8 9
Tiempo (seg)
Figura 27
Espirometría de un varón de 53 años de edad, 1.70 m de estatura y 120
kg de peso. La relación FEV1/FVC es de 82% y la FVC es de solo 65% del
predicho, por lo que la prueba se interpreta como sugestiva de restricción
pulmonar
Patrón
obstructivo
El patrón obstructivo en espirometría está definido siempre que
la relación FEV1/FVC es baja, es decir <LIN (Tabla 5). Esto significa
que la resistencia al flujo de aire esta aumentada y durante
el primer segundo de la exhalación forzada sale menos aire
de lo normal (Figura 28). Una vez que se determina un patrón
obstructivo, se debe clasificar la gravedad de la obstrucción para
lo cual se usa el FEV1, ver Figuras 29 y 30.
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
37
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Volumen
Normal
38
FEV1
u
str
Ob
ón FVC
cci
FEV1
FVC
FEV1/FVC
Normal 2.40
3.00
80%
Restricción 1.20
1.50
80%
Obstrucción 1.00
2.50
40%
Restricción
1s
Tiempo
Figura 28
Representación esquemática de los patrones respiratorios espirométricos
en la gráfica volumen tiempo. En una espirometría normal el pulmón es de
tamaño promedio (FVC) y más del 70% de la FVC se exhala en un segundo
(FEV1 normal). En restricción pulmonar, la FVC es baja, pero el flujo de aire
es normal (FEV1/FVC>LIN). En cambio, en obstrucción pulmonar la FVC
puede ser normal o baja, pero el flujo de aire esta disminuido (FEV1/FVC
<LIN)
1. Comenta la calidad de la prueba
¿Espirometría aceptable y repetible?
2. ¿Es la FEV1/FVC% baja?
(<LIN)
SÍ
Obstrucción
Gradua
la gravedad
Usar
FEV1
70 - 100% = Obstrucción leve
60 - 69% = Obstrucción moderada
50 - 59% = Moderadamente grave
35 - 49% = Obstrucción grave
<35%
= Obstrucción muy grave
Figura 29
Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrón respiratorio
en espirometría es obstructivo y la gravedad del mismo. La interpretación
siempre comienza con una valoración de la calidad de la prueba, sigue
determinar si la relación FEV1/FVC es <LIN (baja), lo que define obstrucción
al flujo de aire. Posteriormente, se determina la gravedad de la obstrucción
con base al FEV1
Maniobra [A]
Maniobra [B]
Maniobra [C]
%
%
Predicho
%
Parámetro Pérez-Padilla Actual Predicho Actual Predicho Actual Predicho
FVC
4.41 L
2.58 L
58.5
2.42 L
54.9
2.45 L
55.6
FEV1
3.37 L
1.22 L
36.2
1.17 L
34.7
1.14 L
33.8
FEV1/FVC
77.3%
47.5%
61.5
48.3%
62.5
46.4%
60.0
PEF
3.08 L/s
3.35 L/s
3.51 L/s
[A]
5
Volumen (L)
Flujo (L/s)
Obtrucción al flujo aéreo moderadamente grave
3
1
[B]
4
3
2
1
[C]
0
2
Volumen (L)
1
2
3
4
5
6
7 8 9
Tiempo (seg)
Figura 30
Espirometría de un varón de 66 años de edad, 1.76 m de estatura y 80 kg
de peso. La relación FEV1/FVC es de solo 47.5% y el FEV1 es de solo 36%
del predicho, por lo que la prueba se interpreta como obstrucción al flujo
aéreo grave
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
39
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
10. EVALUA LA RESPUESTA AL
BRONCODILATADOR
40
Por último, en el proceso de interpretación se debe evaluar
la respuesta la broncodilatador, particularmente cuando
existe obstrucción al flujo aéreo. Para evaluar la respuesta al
broncodilatador se usa el cambio en FEV1 y la FVC posterior al
broncodilatador, habitualmente 400 µg de Salbutamol inhalado.
Una respuesta positiva al broncodilatador se define cuando el
FEV1 y/o la FVC mejoran más de 200 mL y más de 12% del valor
basal, ambos criterios de cambio, volumen y porcentaje, deben
cumplirse (Figuras 31 y 32).
OBSTRUCCIÓN
SÍ
Mejora el FEV1 y/o la FVC con broncodilatador
>200mL y >12%
NO
Sugiere obstrucción
crónica (EPOC)
Graduar gravedad
SÍ
No
normaliza
SÍ
Normaliza o
casi normalizada
Sugiere asma
Figura 31
Diagrama de flujo recomendado para evaluar la respuesta al
broncodilatador. Si existe respuesta positiva al broncodilatador y el FEV1
normaliza o casi normaliza la espirometría sugiere hiperreactividad
bronquial, como sucede en el asma. Una ausencia de respuesta la
broncodilatador o una respuesta positiva que no normaliza la espirometría
es compatible con obstrucción crónica al flujo aéreo, como sucede en
EPOC
Una respuesta positiva al broncodilatador generalmente se
observa con mejoría en los valores de FEV1, FVC. Sin embargo,
puede existir mejoría, vista solo en FVC o FEV1. El cambio solo en
FVC puede estar asociado a mejoría en la hiperinflación pulmonar
y también se asocia a menos disnea, por lo que también debe
considerarse una respuesta positiva al broncodilatador.
Cuando la respuesta al broncodilatador es positiva y la espirometría
se normaliza o casi se normaliza, el resultado es compatible con
hiperreactividad bronquial, como sucede en el asma (Figura
32). Por el contrario, cuando no existe respuesta positiva al
broncodilatador o la respuesta es positiva, pero se mantiene el
patrón obstructivo, la espirometría sugiere obstrucción crónica al
flujo aéreo, como sucede en el EPOC (Figuras 33 y 34).
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
41
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Postbroncodilatador
[B]
%
%
Predicho Actual Predicho
L
%
Basal [A]
Parámetro Predicho
Actual
FVC
3.43 L
3.09 L
90
3.57 L
104
0.42 L
16
FEV1
2.53 L
2.00 L
79
2.55 L
100
0.55 L
27
FEV1/FVC
PEF
65.0%
7.57 L/s
4.62 L/s
71 %
72.1%
7.80 L/s
61
102
3.18 L/s
69
Obtrucción leve al flujo aéreo reversible con Broncodilatador
[B]
8
[A]
6
4
2
0
0
1
2
3
Volumen (L)
Volumen (L)
Flujo (L/s)
42
Cambio
8
6
4
[B]
2
[A]
0
-1
0
1
2
3
4
5
6
7 8
Tiempo (seg)
Figura 32
Espirometría basal y con broncodilatador. La prueba basal muestra
obstrucción leve al flujo aéreo (FEV1/FVC de 65% y FEV1 de 79%), Posterior
al broncodilatador existe mejoría de 550 mL y cambio del 27% del FEV1
basal, mientras que la FVC mejora 420 mL y 16%. Además, la espirometría
post-broncodilatador se normaliza. Este estudio es compatible con
obstrucción completamente reversible, como sucede en el Asma
Postbroncodilatador
Cambio
[B]
%
%
Parámetro Predicho Actual Predicho Actual Predicho Actual % Cambio
Basal [A]
FVC
2.90 L
2.48 L
85.5
2.59 L
89.3
0.11 L
5
FEV1
2.30 L
1.43 L
62.2
1.54 L
67.0
0.11 L
7
FEV1/FVC
80.0%
58%
72.5
59 %
57.5
1.0%
1.7
65.7
2.51 L/s
65.7
0 L/s
0
PEF
3.82 L/s 2.51 L/s
Volumen (L)
Flujo (L/s)
Obtrucción moderada al flujo aéreo sin respuesta al broncodilatador
6
4
2
0
0
1
2 3
Volumen (L)
[A]
4
[B]
2
0
-1
0
1
2
3
4
5
6 7 8
Tiempo (seg)
Figura 33
Espirometría basal y con broncodilatador. La prueba basal muestra
obstrucción moderada al flujo aéreo (FEV1/FVC de 58% y FEV1 de 67% del
predicho). Posterior al broncodilatador existe un cambio de 110 mL en el
FEV1 y la FVC con 5 y 7% de cambio respectivo, por lo que se considera sin
respuesta al medicamento. Esta espirometría puede ser compatible con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
43
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Postbroncodilatador
[B]
Basal [A]
Parámetro Predicho
Actual
%
Predicho
Actual
%
Predicho
L
%
FVC
3.43 L
2.16 L
63
2.57 L
74
0.41 L
19
FEV1
2.42 L
1.16 L
48
1.52 L
62
0.36 L
31
FEV1/FVC
54%
PEF
7.48 L/s
59 %
2.99 L/s
72.1%
4.38 L/s
40
59
1.39 L/s
46
Obtrucción grave al flujo aéreo que responde al Broncodilatador.
Sin embargo, persiste con obstrucción moderada
4
[A]
3
2
1
0
Volumen (L)
[B]
Flujo (L/s)
44
Cambio
8
6
[A]
4
2
0
2
1
Volumen (L)
0
-1
[B]
0
1
2
3
4
5 6 7 8
Tiempo (seg)
Figura 34
Espirometría basal y con broncodilatador. La prueba basal muestra
obstrucción grave al flujo aéreo (FEV1/FVC de 54% y FEV1 de 48%).
Posterior al broncodilatador existe mejoría de 360 mL y cambio del 31%
del FEV1 basal mientras que la FVC mejora 410 mL y 19%. Sin embargo,
la espirometría post-broncodilatador persiste con obstrucción moderada
al flujo aéreo. Este estudio sugiere obstrucción crónica al flujo aéreo, y
puede ser compatible con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o
con asma no controlada
ANEXO 1
NO
NO
FVC
<LIN (bajo)
NO
SÍ
SÍ
FVC
<LIN (bajo)
TLC
<LIN (bajo)
SÍ
NORMAL
DLco
<LIN (bajo)
NO
NORMAL
OBSTRUCCIÓN
NO
Enf. Vascular
NID,
Enfisema
Anemia, HbCO
Tórax
Diafrágma
Neuromuscular
PATRON
MIXTO
DLco
<LIN (bajo)
DLco
<LIN (bajo)
SÍ
TLC
<LIN (bajo)
NO
RESTRICCIÓN
45
SÍ
FEV1/FVC
<LIN (bajo)
SÍ
NID
NO
SÍ
ASMA
BC
ENFISEMA
Diagrama de evaluación e interpretación (con algunas
modificaciones) de las pruebas de función respiratoria
recomendado por los estándares de la Asociación Americana
del Tórax y de la Sociedad Europea Respiratoria (ATS/ERS 2005).
La interpretación inicia con la evaluación de la relación FEV1/
FVC. Una relación baja, menor del límite inferior normal (<LIN)
define obstrucción al flujo de aire mientras que una relación
normal es compatible con normalidad o restricción pulmonar. La
incorporación de pruebas que miden capacidad pulmonar total
(TLC), como la pletismografía corporal, definen la presencia de
restricción pulmonar o patrón mixto (coexistencia de obstrucción
y restricción pulmonar).
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
46
En una segunda etapa de evaluación se incorpora la difusión
pulmonar de monóxido de carbono (DLCO) que es una prueba
de intercambio gaseoso y que ayuda a realizar diagnóstico
diferencial entre causas de enfermedades pulmonares restrictivas
u obstructivas.
ANEXO 2
Asma
Parámetro
EPOC
Historia familiar
de asma
Frecuente
Ausente o poco frecuente.
Tabaquismo
Positivo o negativo.
Generalmente positivo y
crónico.
Otras exposiciones
Alergenos (polvo, pelo de
animales, polen, etc).
Exposición crónica a
humos (humo de leña,
industriales, etc).
Edad de inicio
Puede aparecer a cualquier
edad. La mitad aparece en la
infancia.
Generalmente después de
los 40 años.
Relación al género
Más frecuentes en niños
que en niñas (2:1) y más
frecuente en mujeres
adultas (2:1).
Más frecuente en hombres
y es creciente en mujeres
en relación al consumo de
tabaco.
Tos
Puede ser intermitente y en
relación a exposiciones.
Puede ser seca o con
producción de moco.
Compatible con bronquitis
crónica. Tos productiva por
más de tres meses en dos
o más años consecutivos.
Disnea
Generalmente intermitente
y asociado a exposiciones,
infecciones respiratorias o
ejercicio intenso. Con
frecuencia se describe como
opresión torácica.
Puede ser el síntoma
principal. Es de lenta
evolución en relación al
esfuerzo físico. Con
frecuencia se describe
como agitación.
Sibilancia
Frecuentes
Menos frecuentes
Rinitis
Frecuente
Poco frecuente
Rx de Tórax
Puede ser normal o luce con
pulmones grandes.
Puede ser normal o con
pulmones grandes y con
mayor radiolucidez lo que
sugiere componentes de
enfisema.
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
47
Interpretación de la Espirometría en 10 pasos
Parámetro
Asma
EPOC
Espirometría
Patrón obstructivo (FEV1/FVC
<LIN, bajo) intermitente que
puede normalizar con
broncodilatador, después del
tratamiento o de manera
espontánea. La obstrucción
grave FEV1 <50%)
generalmente se asocia a
crisis grave de asma.
Patrón obstructivo
(FEV1/FVC <LIN, bajo) que
puede mejorar, pero no
se normaliza con
tratamiento. La
obstrucción grave es
frecuente y correlaciona
con la disnea crónica.
Respuesta al
broncodilatador
Generalmente positiva (>200
mL y 12% de cambio en FEV1
y/o FVC). Con frecuencia se
revierte la obstrucción.
Con frecuencia sin
respuesta al
brocodilatador; puede
haber respuesta positiva,
pero generalmente no
revierte la obstrucción al
flujo aéreo.
Flujometría
Útil en el diagnóstico
(variabilidad mayor al 20%
en flujo máximo). También es
de utilidad en el tratamiento
y seguimiento.
Puede ser útil como
prueba de escrutinio,
pero está menos
estandarizada para
diagnóstico.
48
Parámetros clínicos y funcionales útiles en el diagnóstico
diferencial entre Asma y EPOC.