13 Tratamiento de la Otitis Media en Adultos

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de
Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención
Fecha: Agosto, 2005
Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes
unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.
Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.
Objetivo y Búsqueda Sistemática
Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud,
propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de
Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.
Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de División Médica
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Departamento de
Farmacoepidemiología
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica
Este documento se escribió en el siguiente contexto:
Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clínico y emitan sus criterios. Sin embargo,
no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.
Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiología.
i
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirós
Dra. Desirée Sáenz Campos
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.
Departamento de Farmacoepidemiología.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías
Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por
los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a
expertos nacionales.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros
Dra. Zahira Tinoco Mora
Dr. José Pablo Muñoz Espeleta
MSc. Gilda Granados Gabelman
Director
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Jefe
Departamento de Farmacoepidemiología
Departamento de Farmacoepidemiología.
Departamento de Farmacoepidemiología.
Revisores especialistas:
I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se
presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos
2003, 16 (1-2): 31-88).
Revisión y Actualización:
Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad
en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma.
La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaración de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de interés.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de
Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
ii
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboración y Revisión permanente de
Guías de Práctica Clínica
Introducción
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una
tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica
clínica.
El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.
Niveles de evidencia para tratamiento
Fuente
Grado de
Recomendación
Nivel de
Evidencia
A
1a
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.
1b
Ensayo clínico aleatorio individual.
1c
Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por
la experimentación. (All or none)
2a
Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de
baja calidad.
2c
Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.
3a
Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
C
4
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el
beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iii
Significado de los grados de recomendación
Significado
Grado de
Recomendación
A
5†
Extremadamente recomendable.
B
Recomendación favorable.
C
Recomendación favorable, pero no concluyente.
D
Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de
Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen
izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.
Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias
científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y
las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la
descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en
día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los
elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada
y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia
científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión
exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al
fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo
que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
iv
D*
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. Introducción
1.1. La necesidad de una Guía.
1
2. Evaluación Clínica
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
Definiciones.
Etiología.
Historia Clínica.
Examen Físico.
Diagnóstico de Otitis Media Aguda (OMA).
Diagnóstico de Otitis Media Exudativa (OME).
Evaluación Audiológica.
Historia Natural.
Diagnóstico de Otitis Externa (OE) y/o Recurrente.
1
2
2
2
3
4
5
5
6
3. Tratamiento Médico.
3.1. Otitis Media Aguda.
3.2. Otitis Media Exudativa.
3.3. Otitis Externa.
6
9
12
4. Seguimiento y Referencia.
4.1. Seguimiento Inicial.
4.2. Referencia.
4.3. Recurrencia.
13
14
14
5. Implementación y Análisis de Desempeño.
15
6. Información para el Uso Racional de los Medicamentos.
16
iii
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A:
Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación.
21
Anexo B:
Referencias de la Evidencia encontrada por la
Búsqueda Sistemática.
27
Sobre los Grados de Recomendación
Grados de Recomendación:
A
B
C
D
;
Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención
o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información
ver el Anexo B.
; Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.
iv
Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Otitis en Adultos
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Otitis Media Aguda (OMA)
Otitis se refiere a la inflamación del oído, la cual puede existir de una manera
aguda o crónica y con o sin síntomas. Las diferentes estrategias de manejo
requieren que la otitis sea clasificada de una manera clínica como otitis media
aguda (OMA), otitis media exudativa (OME) y otitis externa (OE). Sin embargo
estas deben considerarse como extremos dentro de un espectro de condiciones,
las diferencias entre ellas pueden ser difíciles de establecer.
No existe una definición universal de consenso de OMA. La definición de trabajo
en esta guía es la de inflamación del oído medio de manera rápida y usualmente
con síntomas locales (siendo los dos más comunes el dolor de oído y prurito del
oído afectado) y los sígnos sistémicos como fiebre, irritabilidad y mal dormir por
ejemplo, pueden coexistir con la historia previa de síntomas del tracto
respiratorio superior incluyendo tos y rinorrea.
La otitis media con exudado ha sido definida como la inflamación del oído medio,
acompañada por la acumulación de fluido sin los síntomas y signos de
inflamación aguda. La OME es generalmente asintomática y el dolor de oído es
poco frecuente.
Diagnóstico de Otitis Media Aguda (OMA)
2b
3
5
La OMA es un proceso con la presencia de fluido en el oído medio y de esta
manera la otoscopia y los síntomas deben ser congruentes con la presencia de
fluido y asociados con sígnos sistémicos. Estos síntomas incluyen dolor de oído,
prurito, irritabilidad, mal dormir y fiebre. Los pacientes pueden presentar historia
de tos y rinorrea. Sin embargo el dolor de oído como tal puede ser el síntoma
más importante.
Diagnóstico de Otitis Media Exudativa (OME)
En muchos estudios la OME es diagnosticada si existe un exudado del oído
medio en la neumo-otoscopia sin la presencia de signos de inflamación aguda.
En la práctica, la neumo-otoscopia no es utilizada en el primer nivel. No se ha
encontrado evidencia de estudios que utilizan el otoscopio (con o sin diapasón).
La evidencia de una OME consiste en la presencia de:
: Al menos dos anormalidades de la membrana timpánica (color amarillento,
ámbar o azul; opacificación no por cicatrización y disminución o ausencia de
la movilidad) y/o
: Una otoscopia que muestre una membrana timpánica cóncava o con
diferente coloración (amarillenta o ámbar). Con la probable presencia de
burbujas de aire o un nivel aire-líquido e incluso una membrana llena o
abombada. La neumo-otoscopia puede mostrar una disminución de la
movilidad.
A
Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Otitis en Adultos
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
5
El principal síntoma asociado con la OME es la pérdida de audición (cuadro 1).
Esta pérdida de audición es mucho más fácil de ser identificada en Adultos.
Cuadro 1: Diagnóstico de Diferencial de Otitis Media
Otalgia
Fiebre
Exudado
Irritabilidad
Membrana
Membrana
Disminución
Opaca
Llena
de la movilidad
Pérdida Auditiva
OMA
Presente
Presente
Presente
Probable
Presente
Presente
OME
Ausente
Presente
Probable
Usualmente ausente
Presente
Usualmente
Utilice la historia clínica y la otoscopia para realizar el diagnóstico de otitis
media.
D
Los pacientes que requieran una evaluación de la capacidad auditiva deben ser
referidos al especialista.
D
Etiología
Usualmente no se logra identificar alguna otra causa más que una obstrucción
de las trompas de Eustaquio causada por una infección del tracto respiratorio
superior.
Lo tumores nasofaringeos, aunque bastante raros, deben tomarse en cuenta
como una causa probable de otitis media en los adultos. Si la infección es
persistente, el paciente debe ser referido al especialista para descartar un tumor
nasofaringeo.
El barotrauma puede ser otra causa de una otitis media serosa o exudativa.
De igual manera, aquellos pacientes que han recibido radioterapia en la faringe
pueden presentar una obstrucción de las trompas de Eustaquio y otitis media
aguda.
B
Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Otitis en Adultos
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Tratamiento Médico
Otitis Media Aguda
Prescriba antibióticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los
pacientes con OMA.
C
Considere la presencia de síntomas sistémicos como factores decisivos para
prescribir antibióticos a los pacientes con OMA.
C
Considere un ciclo de 5 días en los pacientes con OMA si ha decido prescribir
antibióticos.
C
No prescriba descongestionantes o antihistamínicos a los pacientes con OMA.
A
Considere en uso de antihistamínicos o descongestionantes en aquellos
pacientes con OMA y un fuerte componente alérgico.
D
Prescriba y recomiende el uso de paracetamol o acetaminofén para brindar
analgesia.
D
No prescriba la inserción de aceites para reducir el dolor en la OMA.
B
No recomiende el uso de homeopatía para la OMA.
D
Otitis Media Exudativa
Es recomendable no prescribir antibióticos de manera rutinaria a los pacientes
con OME.
D
No utilice descongestionantes, antihistamínicos o Mucolíticos en el manejo de la
OME.
B
No utilice esteroides sistémicos o tópicos en el manejo de la OME.
B
Considere referir a sus pacientes con OME persistente al especialista para
evaluar la necesidad de recomendar un dispositivo de autoinflación.
D
No recomiende el uso de homeopatía para la OME.
D
Considere una consulta de control en 1 mes después de la OMA para valorar la
evolución si permanecen los síntomas.
D
Considere una consulta de control en 1 mes después de la OME para valorar la
evolución si permanecen los síntomas.
D
C
Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Otitis en Adultos
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Referencia
Refiera al especialista aquellos pacientes con complicaciones.
D
Refiera a sus pacientes con OME persistente al especialista para realizar una
evaluación.
B
Recurrencia
Si la recurrencia se presenta después de 6 meses del evento anterior, debe
considerarse la terapia inicial con la que se mostraron buenos resultados. Según
el consenso, en estos casos particulares debe utilizarse una dosis alta de
amoxicilina por 10 días como una primera línea.
Si la recurrencia se presenta en menos de 6 meses del evento anterior, debe
considerarse una terapia de segunda línea como eritromicina por 10 días.
D
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.
1
1.1
Introducción
La necesidad de una Guía.
La otitis es una causa importante de consulta en el primer y
segundo nivel de atención de nuestro sistema de salud.
Esta guía esta dirigida a los profesionales de salud de nuestro
primer y segundo nivel de atención sobre el tratamiento de los
pacientes Adultos con Otitis. No pretende cubrir aquellos pacientes
hospitalizados, aquellos con anormalidades craneofaciales,
inmunocomprometidos o portadores de enfermedades severas o
con complicaciones como sepsis o mastoiditis.
2
2.1
Evaluación Clínica
Definiciones
Otitis se refiere a la inflamación del oído, la cual puede existir de
una manera aguda o crónica y con o sin síntomas. Las diferentes
estrategias de manejo requieren que la otitis sea clasificada de una
manera clínica como otitis media aguda (OMA), otitis media
exudativa (OME) y otitis externa (OE). Sin embargo estas deben
considerarse como extremos dentro de un espectro de
condiciones, las diferencias entre ellas pueden ser difíciles de
establecer.
No existe una definición universal de consenso de OMA. La
definición de trabajo en esta guía es la de inflamación del oído
medio de manera rápida y usualmente con síntomas locales
(siendo los dos más comunes el dolor de oído y prurito del oído
afectado) y los sígnos sistémicos (fiebre, irritabilidad y mal dormir
por ejemplo). Puede coexistir la historia previa de síntomas del
tracto respiratorio superior incluyendo tos y rinorrea.
La otitis media con exudado ha sido definida como la inflamación
del oído medio, acompañada por la acumulación de fluido sin los
síntomas y signos de inflamación aguda. La OME es generalmente
asintomática y el dolor de oído es poco frecuente.
1
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
2.2
Etiología
Usualmente no se logra identificar alguna otra causa mas que una
obstrucción de las trompas de Eustaquio causada por una
infección del tracto respiratorio superior.
Lo tumores nasofaringeos, aunque bastante raros, deben tomarse
en cuenta como una causa probable de otitis media en los adultos.
Si la infección es persistente, el paciente debe ser referido al
especialista para descartar un tumor nasofaringeo.
El barotrauma puede ser otra causa de una otitis media serosa o
exudativa.
De igual manera, aquellos pacientes que han recibido radioterapia
en la faringe pueden presentar una obstrucción de las trompas de
Eustaquio y otitis media aguda.
2.3
Historia Clínica
Los hallazgos de la historia clínica y examen físico de los pacientes
sintomáticos, que pueden estar asociados con la otitis media, son
utilizados para diferenciar entre la OMA, la OME y otras patologías.
Los síntomas que más se han asociado con la otitis media son la
fiebre, dolor de oído, irritabilidad, otorrea, letargia y anorexia entre
otros.
En el caso de la OME, puede no existir una historia que indique la
presencia de enfermedad. Sin embargo un elemento de
importancia en la historia puede ser el dato de alguna disminución
en términos de la audición, en conjunto con un pobre control del
equilibrio o “torpeza”, los cuales pueden ser también relevantes.
La historia clínica por si sola puede proveer suficiente información
para realizar el diagnóstico de OMA.
2.4
Examen Físico
El diagnóstico de una patología del oído medio y la habilidad de
discernir entre la OMA y la OME puede ser difícil. Además de un
adecuado entrenamiento, la otoscopia requiere de un otoscopio de
alta calidad y bien iluminado. Los espéculos desechables son
deseables, de lo contrario deben ser esterilizados apropiadamente.
Se ha sugerido que la sensibilidad del personal entrenado en
detectar la presencia de fluido en el oído medio debe estar cerca
de un 90%, con una especificidad de un 80%. Es claro que este
2
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
nivel de precisión puede ser difícil de adquirir en la consulta no
especializada, sin embargo la sensibilidad de la técnica puede ser
incrementada con el uso de un neumo-otoscopio, el cual ayuda en
la diferenciación del oído medio saludable y aquel que contiene
líquido, pero esta técnica no se ha utilizado ampliamente en
nuestro país. La literatura existente sugiere que la sensibilidad de
la neumo-otoscopia comparada con el hallazgo de líquido en la
miringotomía varía entre 87-99% con un promedio de 93%; con
una especificidad promedio de un 78%. Estas cifras parecen ser
similares entre los otorrinolaringólogos, pediatrías y enfermeras
pediátricas.
Es necesario entrenar a los profesionales de la salud del primer y segundo
nivel de atención sobre el uso de la neumo-otoscopia.
2.5
2b
3
5
2b
Diagnóstico de Otitis Media Aguda (OMA)
La OMA es un proceso con la presencia de fluido en el oído medio
y de esta manera la otoscopia y los síntomas deben ser
congruentes con la presencia de fluido y asociados con sígnos
sistémicos. Estos síntomas incluyen dolor de oído, prurito,
irritabilidad, mal dormir y fiebre. Los pacientes pueden presentar
historia de tos y rinorrea. Sin embargo el dolor de oído como tal
puede ser el síntoma más importante.
La apariencia típica de la OMA incluye el abultamiento de la
membrana timpánica con pérdida de la estructura normal, cambio
de color (típicamente roja o amarilla) y una pobre movilidad.
Los signos sistémicos de enfermedad sin un exudado del oído
medio no son suficientes para realizar el diagnóstico y de manera
similar, tampoco el hallazgo de un exudado en un paciente por
demás asintomático.
1a
5
Debe mantenerse en mente que los síntomas y signos típicos
(cuadro 1) pueden resolver por una perforación de la membrana
timpánica y la descarga del fluido. De esta manera la OMA puede
dejar un exudado del oído medio por un periodo de tiempo
posterior a la resolución de los síntomas. Estas dos formas de otitis
media deben ser consideradas como un continuo de una patología.
3
D
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
2.5.1 Patrones de Presentación
La mayoría de los pacientes presentan en algún momento un
exudado del oído medio pero estos son transitorios y la mayoría
asintomáticos. Existe una minoría sin embargo en la que estos
exudados persisten por meses o años, causando pérdida auditiva.
5
Los episodios de OMA se presentan con más frecuencia por
ciertos periodos del año como puede ser la época lluviosa. Existe
una asociación entre las infecciones respiratorias y los episodios
de OMA y es probable que exista una relación de causalidad entre
la otitis media y el fumado en el hogar.
2a
5
Algunos estudios controlados han demostrado que los problemas
del equilibrio son significativamente peores en aquellos pacientes
con otitis media persistente. Sin embargo otros estudios han
fallado en demostrar esta asociación.
2a
3
5
2.6
Diagnóstico de Otitis Media Exudativa (OME)
En muchos estudios la OME es diagnosticada si existe un exudado
del oído medio en la neumo-otoscopia sin la presencia de signos
de inflamación aguda. En la práctica, la neumo-otoscopia no es
utilizada en el primer nivel. No se ha encontrado evidencia de
estudios que utilizan el otoscopio (con o sin diapasón).
La evidencia de una OME consiste en la presencia de:
: Al
:
5
menos dos anormalidades de la membrana timpánica (color amarillento,
ámbar o azul; opacificación no por cicatrización y disminución o ausencia de
la movilidad) y/o
Una otoscopia que muestre una membrana timpánica cóncava o con
diferente coloración (amarillenta o ámbar). Con la probable presencia de
burbujas de aire o un nivel aire-líquido e incluso una membrana llena o
abombada. La neumo-otoscopia puede mostrar una disminución de la
movilidad.
El principal síntoma asociado con la OME es la pérdida de audición
(cuadro 1). Sin embargo esta pérdida de audición no es
usualmente identificada en pacientes.
4
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Cuadro 1: Diagnóstico de Diferencial de Otitis Media
Otalgia
Exudado
Fiebre
Membrana
Membrana
Disminución
Opaca
Llena
de la movilidad
Irritabilidad
Pérdida Auditiva
OMA
Presente
Presente
Presente
Probable
Presente
Presente
OME
Ausente
Presente
Probable
Usualmente ausente
Presente
Usualmente
Utilice la historia clínica y la otoscopia para realizar el diagnóstico de otitis
media.
2.7
D
Evaluación Audiológica
2.7.1 Audiometría
Este es un procedimiento muy especializado y su práctica debe
mantenerse dentro de criterios específicos de acuerdo al
entrenamiento del personal, espacio disponible y ruido de fondo
para garantizar precisión. Este proceso puede ser caro y retardado,
de manera que estos casos deben ser referidos a la consulta del
especialista.
2.7.2 Timpanometría
Es un procedimiento muy útil para el diagnóstico pero rara vez
utilizado en el primer o segundo nivel en nuestro país.
Los pacientes que requieran una evaluación de la capacidad auditiva
deben ser referidos al especialista.
2.8
1a
Historia Natural
La evidencia actual muestra que el 81% de todas las infecciones
del oído medio sin complicaciones se resolverán en las siguientes
72 horas sin tratamiento antibiótico.
Los episodios de recurrencia se pueden presentar por reinfección o
falla terapeutica, en especial en aquellos con episodios previos,
historia de asma y sexo masculino. El desarrollo de complicaciones
como mastoiditis, laberintitis, meningitis o parálisis facial es
infrecuente y en general rara.
5
D
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
2.9
Diagnóstico de Otitis Externa (OE) Aguda y/o
Recurrente.
2.9.1 Historia Clínica
Generalmente presentan antecedentes de manipulación, lesiones o
la presencia de agua, por natación en piscinas o ríos, en el canal
auditivo externo antes de la aparición de los síntomas.
Es importante recordar que el uso de medicamentos locales o
cosméticos puede ser la causa etiológica.
2.9.2 Hallazgos clínicos
En el padecimiento agudo, la piel del canal auditivo se encuentra
generalmente enrojecida, húmeda, edematosa y sensible al tacto.
En ocasiones se puede observar la presencia de un absceso
pequeño. La membrana timpánica puede ser difícil de observar por
el dolor y edema del canal auditivo externo.
En los eventos crónicos o recurrentes, la piel del canal auditivo
externo puede no estar tan enrojecida y edematosa, siendo el
prurito el principal síntoma.
La infección es generalmente ocasionada por bacterias Gram
positivas u hongos. El uso de cultivos es generalmente necesario
solo en casos prolongados o recurrentes.
3
3.1
Tratamiento Médico
Otitis Media Aguda
3.1.1 Tratamiento Antibiótico
1a
1b
Los meta-análisis sobre el tratamiento antibiótico en comparación
con placebo muestran que no se presenta una mejoría en el dolor
en 24 horas. Entre 2 a 7 días después de la presentación, el 14%
de los pacientes en el grupo control presentan dolor todavía,
aunque el uso temprano de antibióticos reduce el riesgo de dolor
en un 40%. Los antibióticos también reducen la OMA contralateral
pero presentan muy poca influencia sobre los ataques recurrentes
de otitis media o en la pérdida de la audición. Los antibióticos se
asocian con una duplicación del riesgo de vómito, diarrea y
salpullido.
6
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
1a
1b
Los antibióticos en comparación con el placebo y el tratamiento
observacional pueden presentar un beneficio modesto en la
resolución de los síntomas y las fallas. La evidencia disponible
sobre la historia natural de la OMA muestra que en estudios con
seguimientos cercanos son muy escasos los episodios de
mastoiditis u otras complicaciones supurativas en los pacientes con
OMA sin tratamiento antibiótico inicial.
Prescriba antibióticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los
pacientes con OMA.
C
Considere la presencia de síntomas sistémicos como factores decisivos
para prescribir antibióticos a los pacientes con OMA.
C
3.1.2 Duración y Alternativas sobre la Terapia Antibiótica.
1a
1b
Un grupo grande de estudios han establecido que cuando se aíslan
organismos del oído medio en OMA, se identifican al
Streptococcus pneumoniae y al Haemophilus influenzae como los
principales agentes en la infección bacteriana. Ocasionalmente se
encuentra Moraxella catarrhalis.
Con el S. pneumoniae y el H. influenzae los antibióticos de amplio
espectro como amoxicilina son los antibióticos de elección.
Cefaclor, cotrimazol, trimetroprim y eritromicina pueden ser
efectivos pero son menos seguros que el Amoxacilina, ya sean 750
mg dos veces al día o 500 mg TID.
1a
1b
No se logró encontrar estudios controlados aleatorizados con
seguimientos a largo plazo. Dos estudios muestran limitada
evidencia sobre el uso de antibióticos tópicos en comparación con
placebo en los exámenes otoscópicos. Se logró identificar 6
estudios que no encontraron diferencias sobre el tipo de antibiótico
utilizado y se ha asociado una menor cantidad de efectos adversos
al prescribir una terapia corta. Parece ser que los antibióticos
tópicos pueden tener una mayor efectividad que los antibióticos
sistémicos, pero existe el consenso de que este tratamiento tópico
debe ser combinado con limpieza del oído para ser efectivo.
No se ha encontrado evidencia sobre efectos adversos a largo
plazo o complicaciones, así como tampoco se ha encontrado
evidencia de ototoxicidad con el uso de antibióticos tópicos.
La duración óptima del tratamiento es desconocida y varia
mundialmente, con un ciclo de 5 días en el Reino Unido, 6 a 7 días
en Holanda y 10 días en los Estados Unidos.
7
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
1a
Una revisión sistemática Cochrane sobre la duración óptima del
tratamiento antibiótico en las infecciones del oído no complicadas,
encontró que un ciclo de 5 días es efectivo.
Considere un ciclo de 5 días en los pacientes con OMA si ha decido
prescribir antibióticos.
C
3.1.3 Descongestionantes, Antihistamínicos y Mucolíticos
1a
Una revisión sistemática Cochrane sobre la eficacia de los
descongestionantes y los antihistamínicos para la OMA revisó un
total de 13 estudios controlados aleatorizados de calidad,
publicados en 1993 y el año 2000, con un total de 2569 pacientes.
El meta-análisis de estos estudios mostró que la razón de curación
a las dos semanas fue alta para el grupo placebo, con una razón
de persistencia de la OMA de menos del 23%. No se logró
demostrar algún beneficio adicional en los grupos en tratamiento.
La combinación de antihistamínicos y descongestionantes
demostró una menor persistencia de OMA de manera
estadísticamente significativa a las 2 semanas. No se encontraron
otros beneficios incluyendo curación temprana o tardía, resolución
de síntomas, prevención de cirugía u otras complicaciones. Se
encontró un aumento de los efectos adversos que alcanza
significancia estadística en el grupo de cualquier medicamento y
descongestionante.
Debido a la ausencia de beneficio e incremento de los efectos
adversos, los datos no justifican el uso de antihistamínicos,
descongestionantes o la combinación de ambos en pacientes con
OMA. El pequeño beneficio encontrado en la combinación de los
medicamentos es de poca significancia clínica. No se encontró
evidencia que apoye el uso de Mucolíticos en OMA.
Algunos expertos consideran que el uso de antihistamínicos y/o
descongestionantes es beneficioso en aquellos en los que existe
un componente alérgico importante.
No prescriba descongestionantes o antihistamínicos a los pacientes con
OMA.
A
Considere en uso de antihistamínicos o descongestionantes en aquellos
pacientes con OMA y un fuerte componente alérgico.
D
8
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
3.1.4
1b
Analgésicos
Se logró identificar un estudio sobre la eficacia del paracetamol
para la OMA. El estudio original presentaba errores y se apoyaba
en una escala para la evaluación del dolor. Cálculos posteriores
con las cifras originales muestran un beneficio estadísticamente
significativo para el uso de paracetamol.
Prescriba y recomiende el uso de paracetamol o acetaminofén para brindar
analgesia.
D
3.1.5 Aceites
1b
Se lograron identificar dos ECAs y ambos no muestran algún
beneficio al insertar aceites para reducir el dolor en la OMA.
B
No prescriba la inserción de aceites para reducir el dolor en la OMA.
3.1.6 Homeopatía
1b
No se logró encontrar estudios de buena calidad para el
tratamiento de la OMA. Se logró encontrar un estudio identificado
como un ECA para el tratamiento con homeopatía en la OMA. El
estudio muestra beneficios marginales para el grupo con
homeopatía pero fue mal diseñado con una aleatorización limitada
y un tamaño de los grupos muy desigual.
D
No recomiende el uso de homeopatía para la OMA.
3.2
Otitis Media Exudativa
3.2.1 Tratamiento Antibiótico
1b
Existe extensa literatura sobre el uso de antibióticos en el manejo
de la OME pero muy pocos ECAs. Muchos de estos estudios son
comparaciones de dos antibióticos mas no sobre la efectividad de
los antibióticos en esta condición. La evidencia sobre la efectividad
de los antibióticos es conflictiva sobre algunos supuestos
beneficios. Varios meta-análisis han sido producidos presentando
resultados conflictivos.
Al realizar un balance de la situación, los estudios mejor realizados
sugieren un beneficio a corto plazo pero parece ser de corta
duración (2 a 4 semanas). Dos revisiones sistemáticas realizadas
en USA sugieren un beneficio hasta 4 semanas sin mayor
evidencia de beneficio después de esto. Un tercer meta-análisis
sugiere ningún beneficio en el uso de antibióticos. El uso de algún
9
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
antibiótico particular así como la duración del tratamiento no
parecen ser relevantes. Los resultados generales sugieren que
puede existir algún beneficio a corto plazo y las 3 revisiones no son
consistentes.
Esta condición común puede ser manejada en una amplia variedad
de maneras desde la observación hasta la prescripción de
antibióticos caros por largos períodos de tiempo. La magnitud del
efecto beneficioso es pequeña y la incidencia de efectos adversos
como diarrea, salpullidos, alergias, anafilaxis y desarrollo de cepas
resistentes es considerable.
Es recomendable no prescribir antibióticos de manera rutinaria a los
pacientes con OME.
D
3.2.2 Descongestionantes, Antihistamínicos y Mucolíticos
1a
1b
1b
Se identificó una revisión sistemática que consideró 4 ECAs que
compararon antihistamínicos y descongestionantes pero en grupos
de pacientes heterogéneos. Estos estudios junto a otro estudio que
investigó el uso de antihistamínicos inhalados en la población
japonesa (entre 5-38 años) fueron analizados sin que mostraran
algún beneficio convincente en la desaparición de la efusión en la
OME.
Con respecto a la terapia mucolítica, una revisión sistemática que
comparó la S-carboximetilcisteina, sal de lisina o ambas en
comparación con placebo fue identificada. Esta revisión incluye
ensayos con muchas variables de confusión y concluye que no
existe un efecto beneficioso positivo con el tratamiento. Estudios
posteriores no han demostrado beneficio en la reducción de la
necesidad de cirugía.
No se ha encontrado evidencia que apoye el uso rutinario de
antihistamínicos, descongestionantes o mucolíticos en el manejo
de la OME, especialmente si consideramos los efectos adversos.
No utilice descongestionantes, antihistamínicos o Mucolíticos en el manejo
de la OME.
3.2.3 Esteroides
1a
Una revisión Cochrane fue identificada. Los estudios que se
consideraron son heterogéneos, con criterios de diagnostico inicial,
intervenciones y mediciones de resultados de manera variable. Se
lograron realizar 4 comparaciones:
10
B
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
1a
Esteroides orales en comparación con placebo
La revisión identificó 3 ECA y concluye que no se encontró una
diferencia significativa en la mejoría entre grupos después de 2
semanas de tratamiento.
Esteroides orales más antibióticos en comparación con
antibióticos
Los esteroides asociados a los antibióticos llevan a una resolución
más temprana de la OME a corto plazo. Sin embargo, no se ha
encontrado evidencia a largo plazo para la disminución auditiva.
Esteroides intranasales en comparación con placebo
Se incluyó un estudio en la revisión que no muestra algún
beneficio.
Esteroides intranasales más antibióticos en comparación con
antibióticos
Un estudio realizó la comparación, demostrando un efecto para
eliminar la efusión en 4-8 semanas, con un efecto menos marcado
a las 12 semanas aunque si se observó una mejoría en la presión
del oído medio.
La revisión sistemática comparó los resultados con dos revisiones
previas. Aunque los rangos de beneficios varían, las 3 revisiones
concluyen que no pueden recomendar el uso de esteroides en
OME.
No utilice esteroides sistémicos o tópicos en el manejo de la OME.
B
3.2.4 Autoinflación
1a
1b
Una revisión que consideró 6 ECAs ha sido identificada. La
evidencia de esta revisión es conflictiva pero sugiere que puede
existir algún beneficio clínico. Sin embargo, los pacientes pueden
encontrar los dispositivos para autoinflación difíciles de utilizar y los
estudios sugieren una mejoría si existe un alto nivel de adherencia.
De manera agregada, la evidencia de pobre calidad al utilizar
diferentes dispositivos de autoinflación, la evaluación no fue
cegada, las poblaciones fueron pequeñas y el seguimiento corto.
Considere referir a sus pacientes con OME persistente al especialista para
evaluar la necesidad de recomendar un dispositivo de autoinflación.
11
D
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
3.2.5 Homeopatía
1b
Existe muy poca evidencia de alta calidad
homeopatía en el manejo de la OME. Un
homeopatía con la atención estándar para el
OME. El estudio es pequeño y la aleatorización
se encontraron efectos demostrables.
sobre el uso de
ECA comparó la
tratamiento de la
no fue sellada. No
D
No recomiende el uso de homeopatía para la OME.
3.3
Otitis Externa
3.3.1 Limpieza
5
Una limpieza adecuada del canal auditivo (lavado con solución salina y secado)
consiste en el tratamiento más adecuado para la otitis externa, sin embargo es
importante anotar que esta debe realizarse por personal preparado y con las
precauciones necesarias para no lesionar la membrana timpánica.
Los lavados con etanol-agua (30/70) pueden ser utilizados para lavar un canal
auditivo seborreico.
Un canal auditivo muy doloroso puede ser tratado con una preparación tópica de
antibiótico.
Los pacientes que presenten abscesos del canal auditivo, pueden ser sometidos
a un drenaje quirúrgico utilizando una lanceta de timpanocentesis y anestésico
tópico.
3.3.2 Medicamentos
En general se recomienda el uso de analgésicos para la inflamación aguda y
antibióticos, en general se utilizan poco las preparaciones sistémicas.
3.3.3 Recurrencias y Cronicidad
Es recomendable referir este tipo de pacientes al especialista para descartar la
presencia de otro tipo de patologías y evaluar el uso de preparaciones a base de
agua o aceite y esteroides para aliviar el prurito. En especial en aquellos casos
de otitis unilateral.
12
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
4
4.1
Seguimiento y Referencia
Seguimiento Inicial
4.1.1 OMA
Existe la posibilidad de una resolución incompleta y el desarrollo de
una efusión persistente o una perforación crónica con o sin efusión.
Debido a que es difícil evaluar la membrana timpánica cuando
existe efusión, estos pacientes deben ser evaluados después de 2
semanas, puede ser necesario un control posterior si se observa
una membrana perforada. Los pacientes con problemas
persistentes deben ser referidos al especialista.
Se considera que un 50% de los pacientes presentarán un
exudado hasta 1 mes posterior a la otitis media y hasta un 10%
tendrán este exudado por hasta 3 meses posterior al evento.
Considere una consulta de control en 1 mes después de la OMA para
valorar la evolución si permanecen los síntomas.
D
4.1.2 OME
La OME es una condición conocida por las recurrencias durante su
historia natural hasta su completa resolución; la resolución de la
efusión y los problemas de audición no necesariamente indican
que no se presentarán problemas a futuro. Una estrategia de
observación ha sido utilizada con anterioridad para tomar
decisiones sobre posibles cirugías. Sin embargo se reconoce que
una simple observación no provee una evaluación de la severidad
de la condición que evoluciona con el tiempo. Un paciente con el
diagnóstico de OME debe ser observado para evaluar la severidad,
las discapacidades y evaluar la necesidad de referir al especialista.
Dos o tres visitas por mes pueden ser necesarias antes de obtener
una idea clara del padecimiento y la necesidad de referir al
especialista.
Se considera que un 50% de los pacientes presentarán un
exudado hasta 1 mes posterior a la otitis media.
Considere una consulta de control en 1 mes después de la OME para
valorar la evolución si permanecen los síntomas.
13
D
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
4.2
Referencia
4.2.1 OMA
Las complicaciones de la OMA como la mastoiditis o la parálisis del
nervio facial requieren ser referidas al especialista para su correcta
evaluación.
Refiera al especialista aquellos pacientes con complicaciones.
D
4.2.2 OME
No se han encontrado estudios que evalúen este tema
específicamente.
Refiera a sus pacientes con OME persistente al especialista para realizar
una evaluación y audiometría.
D
4.2.3 OE
No se han encontrado estudios que evalúen este tema
específicamente.
Sin embargo es conveniente referir aquellos pacientes que
presentan múltiples recurrencias, tejido de granulación y otitis
unilateral, ya que pueden ser signos de malignidad.
Refiera a sus pacientes con OE persistente, recurrente o unilateral al
especialista para realizar una evaluación.
4.3
Recurrencia
Si la recurrencia se presenta después de 6 meses del evento
anterior, debe considerarse la terapia inicial con la que se
mostraron buenos resultados. Según el consenso, en estos casos
particulares debe utilizarse una dosis alta de amoxicilina por 10
días como una primera línea.
Si la recurrencia se presenta en menos de 6 meses del evento
anterior, debe considerarse una terapia de segunda línea como
eritromicina por 10 días.
14
D
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
5
Implementación y Análisis de Desempeño.
Implementación local.
La implementación local de esta guía es responsabilidad de cada
uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de
Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta
guía en cada uno de los EBAIS y clínicas del país.
Puntos clave de Análisis de Desempeño.
Para poder realizar un proceso eficiente de Análisis de Desempeño
de esta guía, un sistema de recolección de información debe se
implementado. Este sistema puede tomar lugar en 3 lugares
diferentes: nacional, regional/local y en la práctica clínica.
Manejo de la OMA.
9
Definir políticas de prescripción sobre el uso de antibióticos y una
revisión anual de la prescripción en la OMA.
9
Utilización de terapias que han demostrado su eficacia.
Criterios de Referencia.
Hacer disponibles los criterios de referencia para pacientes con
problemas de audición asociados a la OMA.
Monitorización de los ingresos y referencias.
Seguimiento de los pacientes con problemas de audición y
aquellos que requirieron cirugía.
15
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
6
Información para el Uso Racional de los Medicamentos.
Cuadro 2: Información para el Uso Racional de Aminopenicilinas
Efectos Adversos
(trihidrato)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
Contraindicaciones
Más Frecuentes
Amoxacilina base
DIARREA
ƒ
ƒ
CEFALEA
02-0185
M
1B
ƒ
NAÚSEA
Enfermedad renal
Mononucleosis
infecciosa.
Vacunas vivas
CANDIDIASIS ORAL
Potencia:
Tabletas 500 mg
CANDIDIASIS VAGINAL
Menos Frecuentes
Ampicilina base
(sódica)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
02-3140
HM
2B
Potencia:
500 mg
frasco/ampolla
REACCIÓN ALÉRGICA
Severo
ANAFILAXIS
Severo
HIPOTENSIÓN
Severo
DERMATITIS
EXFOLIATIVA
Severo
EDEMA FACIAL
Severo
URTICARIA
Severo
RESPIRACIÓN
IRREGULAR
Severo
PRURITO
Severo
ƒ
ƒ
ƒ
Anticonceptivos
Metotrexate
Tetraciclinas
Interacciones
Moderadas:
ƒ
Raros o Muy Raros
HEPATOTOXICICIDA
Interacciones
Severas:
Aminoglucósidos
Severo
NEFRITIS INTERSTICIAL Severo
LEUCOPENIA
Severo
TRANSTORNOS
MENTALES
Severo
NEUTROPENIA
Severo
COLITIS
Severo
PSEUDOMEMBRANOSA
Interacciones con
Alimentos
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
ƂB / ſ+
Precauciones y Puntos Clave:
Las aminopenicilinas comparten la probabilidad de reacción alérgica de la penicilina.
Cuadro 3: Información para el Uso Racional del TMP/SMX
16
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Efectos Adversos
TMP/SMX
Código LOM:
Clave:
Usuario:
02-1730
M
1B
Contraindicaciones
Más Frecuentes
REACCIONES ALÉRGICAS
Severo
PÉRDIDA DE APETITO
DIARREA
Potencia:
160/800 mg
tabletas
MAREOS
FIEBRE
Severo
MOLESTIAS
GASTROINTESTINALES
Interacciones
Severas
CEFALEA
TMP/SMX
Código LOM:
Clave:
Usuario:
02-7720
M
1B
Potencia:
40-200 mg/ 5ml
suspensión oral
PRURITO
ƒ Lactancia.
Anemia Hemolítica por
deficiencia de G6PD.
ƒ Enfermedad Renal.
ƒ Enfermedad Hepática.
ƒ Deficiencia de Ácido
Fólico.
ƒ Anemia Megaloblástica.
ƒ Porfirio.
Severo
LETARGIA
ƒ Anticoagulantes
ƒ Ciclosporina
ƒ Metotrexate
NAÚSEA
FOTOSENSIBILIDAD
Severo
ERUPCIÓN CUTÁNEA
Severo
Menos Frecuentes
DISCRASIAS SANGUÍNEAS
Severo
HEPATITIS
Severo
SINDROME DE STEVENSJOHNSON
Severo
Raros o Muy Raros
MENINGITIS ASÉPTICA
Severo
CRISTALURIA
Severo
Interacciones
Moderadas:
ƒ Hipoglicemiantes
ƒ Procainamida
Interacciones con
Alimentos
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
ƂC / ſ+
Precauciones y Puntos Clave:
Recomiende el uso de protector solar mientras consume el medicamento por el aumento en el
riesgo de quemaduras solares.
17
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Cuadro 4: Información para el Uso Racional de Macrólidos
Efectos Adversos
Eritromicina
(Estearato o Etilsuccinato)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
02-0630
M
1B
Potencia:
500 mg
Tabletas
Eritromicina 5%
(ver LOM)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
02-6810
M
1B
Potencia:
250mg/5 ml
suspensión oral
Claritromicina
(tabletas)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
02-0310
M
1B
Potencia:
500 mg
Tabletas
Claritromicina
(suspensión oral)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
02-6458
M
1B
Potencia:
250mg/5 ml
suspensión oral
Contraindicaciones
Más Frecuentes
Enfermedad
Hepática.
ƒ
Arritmias
cardiacas.
ƒ
Prolongación del
QT.
ƒ
Pérdida de
audición.
ƒ
DIARREA
MOLESTIAS
GASTROINTESINALES
NAÚSEA
VÓMITO
Menos Frecuentes
DERMATITIS ALÉRGICA
Severo
REACCIÓN ALÉRGICA
Severo
HEPATOTOXICIDAD
Severo
PURITO
Severo
Interacciones
Severas:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
CANDIDIASIS ORAL
ERUPCIÓN CUTÁNEA
Severo
ERITRODERMIA
Severo
Interacciones
Moderadas:
CANDIDIASIS VAGINAL
ƒ
ƒ
Raros o Muy Raros
Agentes que
prolongan el QT.
Vacunas vivas.
Anticoagulantes.
Ciclosporina.
Carbamazepina.
Digoxina.
Benzodiacepinas.
Corticoesteroides.
ARRITMIAS CARDIACAS
Severo
PÉRDIDA DE AUDICIÓN
Severo
PANCREATITIS
Severo
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
PROLONGACIÓN DEL QT
Severo
Eritromicina
TORSADES DE POINTES
Severo
ƂB / ſ+
Claritromicina
ƂC / ſ?
Precauciones y Puntos Clave:
18
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Cuadro 5: Información para el Uso Racional del Paracetamol
(Acetaminofén)
Efectos Adversos
Paracetamol
(Tabletas)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
16-0040
M
1B
Potencia:
500 mg
Tabletas
ƒ Enfermedad Hepática.
ƒ Alcoholismo.
ƒ Enfermedad Renal
Raros o Muy Raros
Agranulocitosis
Severo
Dermatitis Alérgica
Severo
Anemia
Severo
Hepatitis
Severo
Hepatotoxicidad
Severo
Interacciones con
Alimentos
Cólico Renal
Severo
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
Falla Renal
Severo
ƂB / ſ+
Piuria Estéril
Severo
Trombocitopenia
Severo
Paracetamol
(Supositorio)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
16-2400
M
1B
Potencia:
300 mg
supositorio
Paracetamol
(jarabe)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
16-6020
M
1B
Potencia:
120 mg/5mL
jarabe frasco
60 mL
Contraindicaciones
Interacciones:
Alcohol
Anticonvulsivantes
Aspirina
Isoniazida
Anticoagulantes orales
ƒ Fenotiazidas
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Precauciones y Puntos Clave:
Intoxicación por Acetaminofén
Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).
Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg vía oral o Nasogástrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un
total de 17 dósis.
19
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexos
20
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación
Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso
es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.
Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio
controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más
pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o
estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas
circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.
Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología
inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A
21
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 6: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones
Grado de
Recomendación
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios,
con homogeneidad (resultados comparables y en la
misma dirección).
1b
Ensayo clínico aleatorio
confianza estrecho).
1c
Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación.
2a
Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos
aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c
Investigación
ecológicos.
3a
Revisión Sistemática de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
C
4
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Anexo A
de
individual
resultados
en
(intervalo
salud,
de
estudios
22
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 7: Estudios de historia natural y pronóstico.
Grado de
Recomendación
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la
misma dirección), reglas de decisión diagnóstica
(algoritmos de estimación o escalas que permiten
estimar el pronóstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b
Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en una única población.
1c
Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por
la experimentación (serie de casos).
2a
Revisión Sistemática de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en
un ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b
Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ensayo clínico
aleatorio,
reglas
de
decisión
diagnóstica
(algoritmos de estimación o escalas que permiten
estimar el pronóstico) validadas en muestras
separadas.
2c
Investigación de resultados en salud.
C
4
Series de casos y estudios de cohortes de
pronóstico de baja calidad.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Anexo A
23
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 8: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.
Grado de
Recomendación
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel
1,
con
homogeneidad
(resultados
comparables y en la misma dirección).
1b
Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duración adecuada para la
posible aparición de diagnósticos alternativos.
1c
Eficacia demostrada por la práctica clínica y no
por la experimentación (serie de casos).
2a
Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o
superiores, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
2b
Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c
Estudios ecológicos.
3a
Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
3b
Estudio
de
cohorte
con
pacientes
no
consecutivos o con una población muy reducida.
C
4
Series de casos y estándares de referencia no
aplicados.
D
5
Opinión de
explícita.
B
Anexo A
expertos
sin
valoración
crítica
24
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 9: Diagnóstico.
Grado de
Recomendación
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de estudios de cohortes
prospectivos, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección), reglas de
decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes
centros clínicos.
1b
Estudios de cohortes que validen la calidad de un
test específico, con unos buenos estándares de
referencia (independientes del test) o a partir de
algoritmos de categorización del diagnóstico
(reglas de decisión diagnóstica) estudiadas en un
solo centro.
1c
Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnóstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnóstico.
2a
Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b
Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través
de una regresión logística, determinen qué factores
son significativos con buenos estándares de
referencia (independientes del test), algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a
Revisión sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
3b
Estudio con pacientes no consecutivos, sin
estándares de referencia aplicados de manera
consistente.
C
4
Estudios de casos y controles de baja calidad o sin
un estándar independiente.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Anexo A
25
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 10: Análisis económico y análisis de decisiones.
Grado de
Recomendación
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel
1
con
homogeneidad
(resultados
comparables y en la misma dirección).
1b
Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas de la
evidencia, e inclusión de análisis de sensibilidad.
1c
Análisis en términos absolutos de riesgos y
beneficios clínicos: claramente tan buenas o
mejores, pero más baratas, claramente tan malas o
peores, pero más caras.
2a
Revisión Sistemática de estudios económicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b
Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusión de
análisis de sensibilidad.
2c
Investigación en Resultados en Salud.
3a
Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
3b
Análisis sin medidas de costes precisas, pero
incluyendo un análisis de sensibilidad que
incorpora variaciones clínicamente sensibles en
las variables importantes
C
4
Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.
D
5
Opinión de
explícita.
B
Anexo A
expertos
sin
valoración
crítica
26
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo C: Referencias de la Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática:
Guías Clínicas
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 66. Diagnosis
and Management of Childhood Otitis Media in Primary Care. A National
Clinical Guideline. SIGN. February 2003.
2. Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, Jacobs MR, Jernigan D, Musher DM,
Rakowsky A, Schwartz B. Acute otitis media: management and surveillance
in an era of pneumococcal resistance--a report from the Drug-resistant
Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Pediatr Infect Dis J
1999 Jan;18(1):1-9.
AGREE 91 %
AGREE 44 %
3. PRODIGY Guidance – Otitis Media - Acute. June 2004.
AGREE 53 %
4. O’Neill P, Roberts T. Acute otitis media. Child health. Clin Evid 2004;11:314–
327.
AGREE 63 %
5. Williamson I. Otitis Media with Efussion. Ear, Nose and Throat Disordes. Clin
Evid 2004;11:684–693.
AGREE 63 %
6. Evidence-Based Best Practice Guideline: Acute Otitis Media. New Zealand
Guidelines Group (NZGG). April 1998.
AGREE 68 %
7. University of Michigan Health System. Otitis media. Ann Arbor (MI):
University of Michigan Health System; 2002 May.
AGREE 62 %
8. Screening for otitis media with effusion. Recommendation statement from the
Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2001 Oct
16;165(8):1092-3.
AGREE 60 %
9. Alberta CPG Working Group for Antibiotics. Guideline for the Diagnosis and
Treatment of Acute Otitis Media in Chlidren. Alberta Medical Association.
2001.
AGREE 65 %
10. Guidelines and Protocols Advisory Committee. Otitis Media with Effusion
(OME). British Columbia Medical Association, 2002.
AGREE 59 %
11. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence-based clinical
practice guideline for medical management of otitis media in children 2
months to 6 years of age. Cincinnati (OH): Children's Hospital Medical Center
(CHMC); 1999.
AGREE 67 %
12. Infectious Diseases and Immunization Committee. Antibiotic management of
acute otitis media. Canadian Paediatric Society (CPS). Paediatrics & Child
Health 1998; 3(4): 265-267.
AGREE 57 %
13. Evidence Based Medical Guidelines.© 2004 The Finnish Medical Society
Duodecim:
AGREE 50 %
a. Otitis media in adults: definition, epidemiology and diagnosis.
b. Otitis media in children: definition, epidemiology and diagnosis.
c. Treatment and follow-up of acute otitis media in children.
d. Otitis externa: Basic rules, Predisposing factors, Investigations,
Treatment, Indications for specialist consultation
Anexo B
27
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Revisiones Sistemáticas de alta calidad:
1. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M Antibiotics for acute otitis media in
children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.
2. Flynn CA, Griffin G, Tudiver F Decongestants and antihistamines for acute otitis media in
children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.
3. Acuin J, Smith A, Mackenzie I Interventions for chronic suppurative otitis media
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.
4. Butler CC, van der Voort JH. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with
otitis media with effusion in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
5. Straetemans M, Sanders EAM, Veenhoven RH, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ,
Zielhuis GA Pneumococcal vaccines for preventing otitis media (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
6. Butler CC, van der Linden MK, MacMillan H, van der Wouden JC Screening children in
the first four years of life to undergo early treatment for otitis media with effusion (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
7. Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SEA, Wincott JL, Sitar DS, Klassen TP,
Moffatt MEK Short course antibiotics for acute otitis media (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
8. Antibiotic treatment of acute otitis media in children under two years of age:
evidence based? (Structured abstract). NHS Centre for Reviews and Dissemination.
Original article: Damoiseaux R A, van Balen F A, Hoes A W, De Melker R A. Antibiotic
treatment of acute otitis media in children under two years of age: evidence based?. British
Journal of General Practice. 1998. 48(437). 1861-1864.
9. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400
children from thirty-three randomized trials (Structured abstract) NHS Centre for
Reviews and Dissemination. Original article: Rosenfeld R M, Vertrees J E, Carr J, Cipolle R
J, Uden D L, Giebink G S, Canafax D M. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute
otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. Journal of
Pediatrics. 1994. 124(3). 355-367.
10. A comparison of the effectiveness of pharmacologic treatment of otitis media with
effusion in children: integrative and meta-analysis (Structured abstract). NHS Centre for
Reviews and Dissemination. Original article: Witmer A, Wells A M, Seymour R J. A
comparison of the effectiveness of pharmacologic treatment of otitis media with effusion in
children: integrative and meta-analysis. Online Journal of Knowledge Synthesis for
Nursing. 1998. 5(4).
11. Does pacifier use cause ear infections in young children? (Structured abstract). NHS
Centre for Reviews and Dissemination. Original article: Hanafin S, Griffiths P. Does pacifier
use cause ear infections in young children?. British Journal of Community
Nursing. 2002. 7(4). 206, 208-211.
Anexo B
28
1a
Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
12. Evidence assessment of management of acute otitis media - I. The role of antibiotics
in treatment of uncomplicated acute otitis media (Structured abstract). NHS Centre for
Reviews and Dissemination. Original article: Takata G S, Chan L S, Shekelle P, Morton S
C, Mason W, Marcy S M. Evidence assessment of management of acute otitis media - I.
The
role
of
antibiotics
in
treatment
of
uncomplicated
acute
otitis
media. Pediatrics. 2001. 108(2). 239-247.
13. Management of acute otitis media (Structured abstract). NHS Centre for Reviews and
Dissemination. Original article: Marcy M, Takata G, Chan L S Shekelle P, Mason W,
Wachsman L, Ernst R, Hay J W, Corley P M, Morphew T, Ramicone E, Nicholson
C. Management of acute otitis media. 2001. 379. Rockville, MD, USA: Agency for
Healthcare Research and Quality.
14. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400
children from thirty-three randomized trials (Structured abstract). NHS Centre for
Reviews and Dissemination. Original article: Rosenfeld R M, Vertrees J E, Carr J,
Cipolle R J, Uden D L, Giebink G S, Canafax D M. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for
acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. Journal
of Pediatrics. 1994. 124(3). 355-367.
Anexo B
29
1a