Semiología General

 1 Patología Dentomaxilar I Semiología General Integrantes: Eduardo Arroyo Claudio Miranda Carla Sepúlveda Cristian Soto Ana Tapia 2 Semiología En el área de la salud, el clínico debe ser capaz de recopilar la información necesaria del paciente para poder llevar a cabo la resolución de la enfermedad a través del plan de tratamiento. Esta información se obtiene a través de: 1. Interrogatorio 2. Examen físico 3. Exámenes de laboratorio Y estos tres en conjunto van a constituir la semiología. La semiología es la rama de la medicina que estudia los signos y síntomas de las enfermedades para poder establecer un diagnostico. Y también permite establecer las características clínicas de la lesión. La semiología se divide en una general y otra especial. La general es la que estudia los síntomas y signos del organismo como conjunto, no relacionados con un órgano o sistema en particular y una semiología especial es la que estudia la sintomatología de enfermedades por aparatos o sistemas (cardiovascular, digestiva, neurológica, respiratoria) Un signo es cualquier manifestación clínica observada por el clínico en el paciente a través de sus sentidos, consecuente a una enfermedad o alteración de la salud, y que se hace evidente en la biología del enfermo. También podemos encontrar dentro de los signos, los signos patognomónicos y prodrómicos de una enfermedad. El signo patognomónico es exclusivo de una enfermedad, especificando el diagnostico, por ejemplo, los signos patognomónicos de un mucoceles son aumento de volumen, fluctuante, de color azulado de contenido mucoide, por otro lado los dientes de Hutchinson (molares en forma de mora e incisivos en forma de barril) presentes en la sífilis terciaria también representan dicha definición. El signo prodrómico o sub-­‐clínico son síntomas o eventuales signos inespecíficos como dolores, prurito, etc. Se originan como el intento frustrado de una enfermedad o sea, no se presenta clínicamente solo la sintomatología y desaparece, ejemplo: el engrosamiento previo al herpes labial recurrente; es un signo clínico que antecede a una condición. Un síntoma es referido por el paciente y representa manifestaciones subjetivas, es decir, la percibida exclusivamente por el paciente y que el médico puede descubrir solo por el interrogatorio. Por ejemplo: Dolor, prurito, sensibilidad gustativa, hipersensibilidad táctil, etc. Un síndrome es la presencia de múltiples signos (al menos 3) y síntomas comunes a una determinada enfermedad. Es un conjunto homogéneo de síntomas y signos provocados por diversas etiologías, pro de evolución y aspecto similares. Ejemplo: insuficiencia cardiaca, anemia, ictericia, etc. Ejemplo: síndrome de Melkersson Rosenthal, lengua fisurada, tumefacción labial y parálisis facial; síndrome de Behçet, ulceras en boca, piel, conjuntival genital y dolor articular. Síndrome de Down; paladar ojival, macroglosia, anodoncia de dientes permanentes, palma de la mano cuadrada entre otros signos. Semiología Aplicada En nuestra rutina diaria, vemos una gran cantidad de pacientes con diferentes signos y síntomas que debemos saber reconocer, mas aun cuando este paciente está sentado en nuestro sillón. Nos apoyamos de 3 una ficha clínica donde dejamos constancia de todo cuanto vemos y toda la información que conseguimos del paciente. Muchas veces los síntomas son lo más difícil de pesquisar debido a la subjetividad como característica, para eso nos apoyamos de exámenes clínicos que corroboran y guían el diagnostico clínico. Examen clínico. Anamnesis. La información obtenida se separa en dos: 1. La relatada por el paciente; con la finalidad de agrupar tanto los datos demográficos del paciente tales como, nombre, edad, sexo, etnia, estado civil, nacionalidad, etc. Y la información para obtener la anamnesis próxima (motivo de consulta/queja principal). 2. La que aporta el clínico por sus conocimientos (signos); para así junto con los datos aportados por el paciente (síntomas) definir un diagnostico. Entendiendo esto y una vez recopilados los datos demográficos del paciente debemos proceder a preguntar al paciente cual es su motivo de consulta dirigiendo diversas preguntas para obtener datos relevantes. a. Anamnesis próxima. Motivo de consulta, queja principal y tiempo de duración: Como ya se menciono esta se encuentra definida con las propias palabras del paciente, es la referencia al síntoma más importante. Se completa con preguntas como ¿Qué siente?, ¿desde cuándo?, etc. El dolor es una de las sensaciones más comunes con las que se encuentra el odontólogo a diario. DEFINICIÓN DE DOLOR: Es una experiencia sensorial y emocional desagradable que pueden experimentar todos los seres vivos que posean un sistema nervioso, y que está asociada a un daño tisular existente o potencial. v CARACTERÍSTICAS UNIVERSALES DEL DOLOR: • Fenómeno individual • ¿Hecho beneficioso o perjudicial? • Es una experiencia desagradable, interpretada o modificada por innumerables factores y/o circunstancias: -­‐ Religión y cultura -­‐ Características psicológicas (hipocondriaco o estoico) -­‐ Edad -­‐ Experiencias anteriores -­‐ Estado emocional -­‐ Circunstancia -­‐ No siempre está en relación la intensidad con el riesgo de vida Algunos tipos de dolor son los siguientes: • Cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego disminuye; es característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (p.ej.: intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso el útero). • Urente: como una quemadura (p.ej., dolor del herpes zóster que afecta un dermátomo). • Dolor de carácter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante incómodo. • Constrictivo: de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen coronario, angina de pecho). • Pulsátil: asociado al pulso arterial (p.ej., inflamación de un dedo después de un golpe). • Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.: neuralgia del trigémino). • Pungitivo o de tipo punzante (p.ej., "puntada de costado" en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración). • Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). • Taladrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias). 4 Criterios a considerar en la sensibilidad dolorosa. § Características del dolor: es fundamental para encontrar síntomas subjetivos del dolor, una buena relación odontólogo-­‐paciente § Localización § Duración § Intensidad. Medición del dolor § Tratamientos recibidos § A qué lo asocia § Factores que lo modifican favorable o negativamente § Evolución § Estado actual § Grado de compromiso de sus actividades normales Evolución del dolor y cómo se modifica. Puede aparecer en forma brusca (p.ej., cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (p.ej., cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser importante. Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas. En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etcétera. La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor. Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (p. ej., en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (p. ej., el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece). b. Anamnesis remota. Es un grupo de antecedentes del paciente relevantes para la confección de la ficha clínica. Estos antecedentes pueden ser personales o familiares debido a la predisposición genética, ambiental, conductual u otras de algunas enfermedades. -­‐ Antecedentes familiares; en relación a enfermedades de concurrencia familiar. -­‐ Situación familiar; condiciones de vida del paciente. Donde y como vive. -­‐ Antecedentes mórbidos personales. -­‐ Antecedentes gíneco-­‐obstétricos. -­‐ Hábitos y vicios. -­‐ Medicamentos en uso y prohibidos. -­‐ Alergias . Examen físico general. v METODOS DE ESTUDIO DE LOS SINTOMAS Y SIGNOS. Métodos clásicos directos o físicos: • Inspección • Palpación • Percusión • Auscultación • Olfación • Punción exploradora v 10 puntos del Examen Físico General: 1.
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5 Posición en cama y de pie. Marcha o ambulación. Facies y expresión de la fisionomía. Psiquis o estado de conciencia. Constitución o estado nutritivo. Piel, fanéreos y ganglios. Pulso arterial y pulso venoso. Presión arterial. Respiración. Temperatura. • Posición en cama y de pie: 1. Posición en pie (actitud y postura) → -­‐Normal → recta, sin pérdida de equilibrio ni cambio de posición. -­‐Patológica → cambios de posición por dolor. → Por problemas articulares u óseos (artritis, lumbago). → Por problemas musculares. → Por problemas al sistema nervioso. Posición en cama o de cúbito → -­‐Normal → indiferente, pero activa, puede ser: -­‐De cúbito lateral. -­‐De cúbito dorsal o supino. -­‐De cúbito ventral o prono. -­‐Patológica u obligados por la patología → Pasivo -­‐ coma, parálisis. → Activo, asma, ortopnea (debe sentarse, porque acostado tiene alt. en respiración). -­‐De cúbito supino forzado -­‐ peritonitis. Cuando hay dolor abdominal con las piernas recogidas. -­‐De cúbito prono forzado -­‐ úlcera péptica. -­‐De cúbito lateral – pleuritis exudativa. • Marcha o ambulación: 2. Marcha o ambulación: Se refiere a como camina el paciente -­‐Regularidad. -­‐Estabilidad. -­‐Cinética → armonía al caminar (con braceo). Deambulación patológica: -­‐Parkinson → camina como yéndose hacia delante. -­‐Hemipléjico orgánico → camina con un pie normal y el otro dando vueltas –marcha del segador. -­‐Atáxico → descoordinación total del movimiento. • Facies -­‐ expresión de la fisionomía: 3. Facies Las distintas facies revelan: 1.-­‐Estado anímico del paciente 2.-­‐Intoxicación → alcohol, drogas. 3.-­‐Enfermedades 6 -­‐Esclerodermia → Es una enfermedad del mesénquima, en la que la piel pierde elasticidad, por lo que se adelgaza el labio y se muestran los dientes. -­‐LUS → mariposa lúpica. Condiciones: -­‐Febril → ojo lloroso y vidrioso. -­‐Adenoídea → cara de tonto (aunque no lo es). -­‐Dolorosa. -­‐Hipocrática → paciente terminal. -­‐Caquéctica → mal estado nutricional. -­‐Cushinoide o mixedematosa → pacientes que consumen corticoides, se ven hinchados. -­‐Cara de máscara -­‐ síndrome de Moebius → sin expresión facial por parálisis facial bilateral congénita. • Siquis: 4.Siquis y estado de conciencia 1. Grado de Conciencia → -­‐Normal → alerta, lúcido, cooperador. -­‐Estado Crepuscular → conciencia disminuida en algunos aspectos. -­‐Estado de confusional → conciencia disminuida globalmente. -­‐Sincope → pérdida total de conciencia de forma momentánea. -­‐Coma → pérdida total de la conciencia en forma permanente. -­‐Coma profundo o Carus → pérdida total de la conciencia, motilidad y sensibilidad, conservando las funciones vegetativas (ej: respiración). 2. Orientación → -­‐Espacial → donde estamos. -­‐Temporal → día, mes, año. -­‐Personal → roles. 3. Memoria → -­‐Normal. -­‐Amnesia → Anterógrada (hecho recientes). → Retrógrada (hechos lejanos). 4. Percepción → -­‐Captar a través de los sentidos, lo que nos rodea. 5. Inteligencia → -­‐Evaluar en función de la edad, del medio ambiente, etc. 6. Voluntad y Alteraciones Conductuales → Ejemplo: Deficiencias Mentales • Constitución o Estado Nutritivo (peso/talla): 5. Constitución o Estado Nutritivo (peso/talla): 1. Constitución Física → -­‐Kretscher: A.-­‐Leptosómicos → paciente con predominio de diámetro longitudinal (flaco). B.-­‐Atlético → equilibrio entre el peso y la talla. 7 C.-­‐Pícnicos → sobrepeso. -­‐Sheldon: A.-­‐Ectomorfo. B.-­‐Mesomorfo. C.-­‐Endomorfo. igual que Kretscher 2. Estado Nutricional → -­‐Evaluar → Talla y peso. → Índice de masa corporal. → Aplicación a la clínica. -­‐Alteraciones → Obesidad. → Flacura. → Caquexia. • Piel, Fanerios y Ganglios: 6. Piel, Fanerios y Ganglios: 1. Piel → -­‐Presencia de Lesiones 1º → mancha, mácula, pápula, vesícula, tumor. -­‐Alteraciones del color → pálidos, ictericia, etc. -­‐Alteraciones vasculares. -­‐Alteraciones de temperatura y humedad. -­‐Cicatrices. Evaluar: -­‐Hidratación → ya que si lo está indica que no falta agua. -­‐Color → ya que si está más azuloso, indica que la perfusión de oxígeno es deficiente, y si por otro lado está más blanco puede indicar anemia. *Alteraciones de la Piel: -­‐Mácula → mancha localizada y plana de no más de 3 mm (peca y petequias). -­‐Pápula → solevantamiento circunscrito que no mide más de 0,5 cm (acné). -­‐Vesícula → solevantamiento circunscrito de contenido variable: -­‐Purulento – pústula (viruela). -­‐Seroso – flictena (Herpes Zoster). -­‐Nódulo → solevantamiento circunscrito de 0,5 – 4 cm. de diámetro que compromete en grandes cantidades el espesor de la piel. -­‐Tumor → solevantamiento congénito a adquirido que tiende a persistir o crecer lentamente. -­‐Bula o ampolla → solevantamiento circunscrito con contenido líquido y extenso (pénfigo). -­‐ Roncha → solevantamiento edematoso de color rosado o pálido, de extensión variable, pero de bordes netos y casi siempre prurig¡noso (urticaria). *Temperatura y Humedad: -­‐Caliente y Seca → fiebre (sistémico), infecciones (local). -­‐Fría y Seca → alteraciones de irrigación sanguínea. *Cicatrices: Hay que ver como se presentan, coloración, extensión. Durante la anamnesis puede revelar cirugía. *Alteraciones del color de la piel: 8 -­‐Palidez → fisiológica (frío) o patológica (sincope). -­‐Rubicundez → fisiológica (vergüenza) o patológica (climaterio). -­‐Ictericia → color amarillento de la piel y mucosa por una bilirrubinemia. -­‐Cianosis → central o periférica. -­‐Melanodermia → acumulación de pigmento melánicos en la capa profunda de la epidermis (enfermedad de Addison, etc.). -­‐Hemacromatosis → acumulación de hemosiderina. -­‐Despigmentación → leucodermia, vitíligo, albinismo. 2. Fanerios → -­‐Pelo → cabellera, vello corporal. → Distribución según sexo. → Distribución en característicos estados patológicos. -­‐Uñas → cambios de coloración. → Cambios a aspecto de cuchara → Coiloniquia → característica de anemia ferropenica. 3. Ganglios Linfáticos → -­‐500 a 600 ganglios en organismo. -­‐Normalmente no son palpables en los adultos. -­‐Ganglios palpables → localización, morfología, tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad, adherencia, número, etc. *Grupos Ganglionares: -­‐Preauriculares. -­‐Retroauriculares. -­‐Suboccipitales. -­‐Yugulares → pre y post. esternoyugales. -­‐Submaxilares. -­‐Submentonianos. -­‐Supraclaviculares. *Adenopatías: -­‐Generalizadas → compromiso de 3 o más grupos ganglionares. Ej: mononucleósis. -­‐Localizados o Regionales → compromiso de 1 o 2 grupos ganglionares del mismo territorio. • Pulso Arterial y Venoso Yugular: 7. Pulso Arterial y Venoso Yugular: -­‐ Pulso Arterial → *Características: -­‐Frecuencia. -­‐Ritmo. -­‐Tensión y dureza. -­‐Amplitud y forma. -­‐Simetría. *Frecuencia de pulso: -­‐60 a 90 pulsaciones por minuto (mayor en niños, 100-­‐120 dependiendo de la edad) -­‐Debe tomarse durante un minuto, por si existieran alteraciones de ritmo. -­‐Taquicardia fisiológica → esfuerzo. 9 -­‐Taquicardia patológica → fiebre. -­‐Bradicardia patológica→ en hipertensión intracraneal. -­‐ Pulso venoso Yugular → -­‐Oscilaciones del extremo superior de la columna venosa en la yugular interna, apreciados a través de la piel que la recubre. -­‐La posición del paciente es de cúbito dorsal con la cabeza levemente rotada a izquierda y el tronco incorporado hasta el nivel en que las oscilaciones de la columna se vean más amplias (alrededor de 45º). La iluminación tangencial al cuello a ese nivel hace más evidente las oscilaciones. Para identificar las diferentes ondas es útil tener como referencia la palpación simultánea de la carótida del lado opuesto o, mejor aún, la auscultación del primer ruido. • Presión Arterial: 8. Presión Arterial: *Factores Determinantes: -­‐Tensión Arterial → es la resistencia que oponen las paredes arteriales a la presión de la sangre. -­‐Presión Arterial o Sanguínea → es la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. *Factores que determinan la presión arterial: -­‐Gasto cardiaco. Más importantes -­‐Resistencia vascular periférica. -­‐Volemia. -­‐Elasticidad de la aorta y grandes arterias. -­‐Viscosidad de la sangre. -­‐Fuerza de contracción ventricular izquierda. -­‐Presión Sistólica o Máxima → se registra en correspondencia con la sístole ventricular -­‐Presión Diastólica o Mínima → se registra en correspondencia con la diástole ventricular. *Registro de la presión arterial: 1.-­‐Directo → Métodos invasivos (quirúrgicos). 2.-­‐Indirectos → Palpación. → Auscultación. → Ambos *Valores normales de la Presión Arterial: -­‐Recién Nacido → 55/40. -­‐Adulto Sistólica → 110/150. -­‐Adulto Diastólica → 70/90. *Variación Fisiológica de la Presión Arterial: -­‐Transcurso del día. -­‐Diferencia entre miembro superior e inferior. -­‐Diferencia entre ambos brazos. -­‐Cambios de posición. -­‐Esfuerzo, emociones, angustia, repleción vesical. *Patologías que producen variaciones en la P.A.: -­‐Alteraciones endocrinas. -­‐Alteraciones renales. 10 -­‐Hipertensión Arterial → Diagnóstico → 3 registros concordantes separados por 1 semana. • Respiración: 9. Respiración: *Tipos de respiración: -­‐Hombres → costo abdominal, predominio de acción abdominal y diafragmática. -­‐Mujeres → costal superior, predominio de musculatura torácica. *Frecuencia Respiratoria: -­‐Recién Nacido → 44 por minuto. -­‐Adulto → 14 – 18 por minuto. *Alteraciones en la Frecuencia Respiratoria: -­‐Taquipnea → aumento de la frecuencia respiratoria. Ejemplo: ejercicio. -­‐Bradipnea → disminución de la frecuencia respiratoria. Ejemplo: depresiones del Centro Respiratorio. -­‐Hiperapnea → aumento en la frecuencia respiratoria. -­‐Polipnea → aumento en la frecuencia y superficialidad de la respiración. -­‐Disnea. • Temperatura: 10. Temperatura: -­‐Centro regulador de la temperatura a nivel del hipotálamo. -­‐Variaciones normales según la hora y lugar en que se toma. -­‐En un individuo normal la temperatura oscila hasta 8 décimas de grado en un día. *Temperatura Normal: -­‐Axila o ingle → menor a 37 ºC. -­‐Boca → menor a 37.3 ºC (36.8 +-­‐ 0.47). -­‐Recto → menor a 37.6 ºC. -­‐Temperatura Bucal → termómetro bajo la lengua en costado por 3 a 5 minutos con los labios cerrados, la respiración normal y sin ingesta previa de alimentos. No en pacientes con obstrucción nasal, inconscientes o niños. -­‐Temperatura Axilar → la temperatura debe ser registrada con el termómetro con buen adosamiento a la piel, no húmedo y con la mano correspondiente en el hombro del lado opuesto. Por 8 minutos. -­‐Temperatura Rectal → por 3 minutos. Su valor es el más exacto y se diferencia de la axila en alrededor de 0.5 ºC. SINDROME FEBRIL: Es un conjunto de signos y síntomas (a diferencia de tener solamente tener la temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen físico se detecta una temperatura elevada, piel más caliente, facies febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postración. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura, más concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril. Esto hace que algunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relación con la causa por la cual la temperatura está elevada. Ahora para poder nosotros realizar el examen necesitamos dominar cierto lenguaje medico para que, en el caso de que el paciente sea atendido por otro clínico pueda entender el cuadro. 11 Examen Oral -­‐Metódico → para detectar lo normal y así diferenciar lo patológico. -­‐Lesiones frecuentes → 1rias (ampolla) y 2rias (úlcera). -­‐Técnica adecuada → Poner cómodo al paciente. → Iluminar al paciente de manera -­‐Directa (lámpara o luz natural). -­‐Indirecta (espejo dental, espejo frontal (otorrino). • Secuencia del examen de boca: 1.-­‐ Labios. 2.-­‐ Vestibulo. 3.-­‐ Mejillas. 4.-­‐ Lengua. 5.-­‐ Piso de la boca. 6.-­‐ Paladar duro y blando. 7.-­‐ Región Amigdaliana. 8.-­‐ Encías. 9.-­‐ Surco Gingival. 10.-­‐ Pieza Dental. 1.
Labios: Se debe realizar primero con la boca cerrada y luego con la boca abierta, se tracciona el labio en dirección contraria de su inserción y luego hacia los lados para ver su textura, elasticidad, transparencia de la mucosa, inserción de frenillo, etc. La palpación es bidigital, con el dedo índice y pulgar. Por ser el tejido más externo de la boca está sometido en mayor medida a traumatismos. *Composición: Histología: 1.-­‐ Piel → Epitelio plano estratificado cornificado luego una capa de tejido conectivo laxo en donde se encuentra distribuidas glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas, y folículos pilosos. Posteriormente una capa muscular. 2.-­‐ Zona bermellón → La región de color rosa del labio que también está recubierta por un
epitelio plano estratificado no queraterinizado, el aparato reticular está más desarrollada, de
tal manera que las asas capilares de las papilas dérmicas está cerca de la superficie de la
piel. 3.-­‐ Mucosa→ Recubierta por epitelio de revestimiento escamoso estratificado no
queratinizado, el tejido conectivo subepitelial es de tipo denso irregular y contiene múltiples
glándulas salivales menores, principalmente mucosas, que limitan con la capa muscular menciona
en piel. *Pesquisar: -­‐Forma. -­‐Color. -­‐Texturas. -­‐Comisuras. *Alteraciones de los labios: -­‐Alteraciones por cultura. -­‐Alteraciones por patologías congénitas → fisuras. -­‐Alteraciones por hipertrofia de la zona glandular → labio doble. -­‐Alteraciones por traumatismos. *Alteraciones de la comisura: -­‐Queilitis Angular → Lesión inflamatoria en la comisura labial y con frecuencia es bilateral, generalmente se sobreinfecta con candida albicans. -­‐Candidiasis → Enfermedad micotica producida por el hongo Cándida albicans 12 2. Vestíbulo: Recubierta por epitelio de revestimiento plano estratificado no queratinizado. Se debe palpar unidigitalmente, deslizando la pulpa del dedo índice. *Forma: -­‐De herradura. -­‐Va de tuberosidad a tuberosidad del maxilar. *Contenido: -­‐Frenillo 1/2 superior. -­‐Frenillo 1/2 inferior. -­‐Frenillo lateral. *Alteración de los frenillos: -­‐Frenillo hipertrófico → puede causar diastemas e isquemia palatina. -­‐Inserción alta → retracción gingival por movimientos del labio. *Alteraciones en los fondos vestibulares: -­‐Úlcera traumática. -­‐Fibromas protésicos. *Alteraciones en la zona retromolar: -­‐Pericoronaritis → proceso infeccioso que se observa en pacientes jóvenes, entre la segunda y tercera década de la vida por erupción de cualquier diente, fundamentalmente en los terceros molares. Esta caracterizada por la inflamación del tejido blando que rodea el diente retenido, es producida por el crecimiento bacteriano activo en el espacio de tejido blando que rodea a dicho diente. Mejillas: Se encuentra recuebierta por epitelio de revestimiento plano estratificado no queratinizado. Su estudio se inicia en la comisura labial extendiéndose hasta el pilar anterior, palatogloso. *Podemos verificar: -­‐Anatomía. -­‐Textura. -­‐Color. -­‐Humedad. -­‐Desembocadura del conducto de Stennon → mamelón a nivel del 1º-­‐ 2º molar superior. -­‐Glándulas molares menores. *Alteraciones de la mucosa geniana: -­‐Línea de mordida. -­‐Síndrome de Sjögren. -­‐Liquen plano reticular. -­‐Liquen plano erosivo. -­‐Nevo blanco esponjoso. -­‐Nódulo. -­‐Hematoma. 13 -­‐ Trauma 3.
Lengua: Para su estudio se puede dividir en cuatro regiones; dorso, vientre, bordes laterales y ápice. Primero se examina en reposo luego se pide al paciente que la extienda y posteriormente que la mueva lateralmente para observar su movilidad (inserción del frenillo lingual por cara ventral). El vientre anterior se observa presionando el ápice lingual contra el paladar duro. La palpación debe ser bidigital. En porción doral y lateral presenta un epitelio especializado plano estratificado orto o paraqueratinizado a diferencia de su cara ventral que carece de queratina (epitelio de revestimiento). Además en su porción dorsal encontramos diversas estructuras encargadas del sentido del gusto llamadas papilas filiformes (distribuidas por toda la superficie), fungiformes (en mayor cantidad en la porción media), caliciformes (conforman la V lingual) y foliadas (estas últimas no presentan función sensorial gustativa). Papilas filiformes: constituyen el tipo más numeroso. Su forma es cónica, semejante a un hilo o pelo. Estas proyecciones epiteliales pueden estar cornificadas o no, o más frecuentemente paraqueratinizadas, dependiendo del tipo de alimentación del individuo. Su distribución es en hileras más o menos paralelas a la V lingual, atravesando toda la superficie lingual, confiriéndole el típico aspecto aterciopelado. Estas papilas poseen escasa cantidad de corion y carecen de papilas secundarias o botones gustativos. Su función se relaciona con el tacto, ya que presentan terminaciones nerviosas libres en su lámina propia. Papilas fungiformes: corresponden a proyecciones semejantes a hongos, delgados en la base y más dilatados en su superficie. Son menos numerosas que las anteriores y se ubican en mayor proporción en la punta y en los bordes laterales de la lengua. Presentan en su interior, una lámina propia con fibras colágenas que constituyen la papila primaria; de ella nacen papilas secundarias que penetran en el epitelio de recubrimiento. La superficie epitelial no sigue los contornos de las papilas secundarias, por lo cual los capilares se aproximan a la superficie y sumado a la escasa cornificación, hacen aparecer a estas papilas de un intenso color rojo. Estas papilas poseen corpúsculos gustativos intraepiteliales localizados preferentemente en su superficie. Papilas caliciformes o circunvaladas: Son las más grandes y se distribuyen en la V lingual en un número de entre 7 y 12. A diferencia de las anteriores, estas no sobresalen de la superficie lingual. Cada papila de 1 a 2 mm de altura, está rodeada por un profundo surco circunvalado, en cuyo fondo drenan los conductos de pequeñas glándulas salivales serosas, llamadas glándulas de Von Ebner. En su interior poseen una lámina propia, que origina en el borde superior papilas secundarias. En los bordes laterales y en el epitelio del surco, existen numerosos corpúsculos gustativos (alrededor de 250 por papila). Papilas foliadas: se encuentran en número de 3 a 8, a cada lado de la lengua (región lateral posterior). Se observan como pliegues poco profundos y perpendiculares al borde de la lengua. En sus paredes laterales presenta numerosos corpúsculos gustativos. La lámina propia presenta alrededor de tres profundas papilas del corion. Las papilas foliadas son muy abundantes en el recién nacido y en los roedores y escasas en el ser humano adulto. *Cara ventral: -­‐Lisa. -­‐Translúcida → se traslucen las venas raninas. -­‐Está el frenillo lingual → Anquiloglosia si está muy corto. *Pesquisar: -­‐Tamaño. 14 -­‐Forma. -­‐Movilidad. -­‐Cara dorsal. -­‐Cara ventral. *Alteraciones de la lengua:. -­‐Lenguas pilosa → por mala higiene. -­‐Lenguas geográficas.→ emocional, avitaminosis. -­‐Lengua Saburral → por mala higiene. 4. Piso de la boca: El uso de separadores es útil para su evolución. Su palpación se realiza deslizando el dedo por todo el piso de boca y con la otra mano apoyada externamente en la región submandibular. Se debe también poner énfasis a la inserción del frenillo lingual, que permita un movimiento adecuado. Se encuentra recubierto por un epitelio de revestimiento plano estratificado queratinizado. *Se puede observar: -­‐Carúnculas tanto de glándula submandibular como subligual al lado de la inserción del frenillo lingual bilateralmente. -­‐Compartimento sublingual. -­‐Eminencia de glándulas sublinguales. -­‐Frenillo. *Alteraciones del piso de la boca: -­‐Cálculos Salivales → pueden salir solos por el conducto. -­‐Ránula → mucocele de piso lingual. -­‐Tumores. -­‐Nódulos. -­‐Hematomas. -­‐Cáncer epidermoide de piso de boca. 5.
Paladar duro y blando: Para analizar el paladar duro la palpación de realiza con la yema del dedo índice, presenta epitelio masticatorio plano estratificado queratinizado con una delgada capa de tejido conectivo que se encuentra inmediatamente por debajo del periostio subadyacente. En cambio para observar el paladar blando y la úvula la lengua debe estar protruida por ejemplo al pronunciar las vocales “e” e “i”, lo que produce levantamiento de la lengua y la úvula, presenta epitelio de revestimiento plano estratificado no queratinizado. Alteraciones del paladar: -­‐Fisuras palatinas o fisuras alveolo-­‐palatinas. -­‐Lesiones rojizas -­‐Úlcera traumática -­‐Estomatitis nicotínicas → áreas blancas con puntitos rojos que son las salidas de las glándulas salivales. -­‐Cándida subprotésica. -­‐Sarcoma de Kaposi. -­‐Nevo blanco esponjoso. -­‐Tumor de glándula salival. 6.
Región Amigdaliana: Para su exanimación se le pide la paciente que pronuncie las vocales “e” e “i” en cuanto se presiona la lengua comprimiéndola contra el piso de boca. Presenta epitelio plano estratificado no queratinizado. *Pesquisar: -­‐Pilares. -­‐Amígdalas. -­‐Pared posterior de la faringe 15 *Alteraciones: -­‐Úlceras. -­‐Cánceres de región amigdaliana. -­‐Coloración rojiza eritematosa, aumentos de volumen. -­‐ En procesos infecciosos, detectar cúmulos de pus 7.
Encías: presenta epitelio plano estratificado paraqueratinizado, para su análisis podemos subdividirla en; a.
Encía adherida: Es la mucosa de color rosado pálido que está entre la mucosa alveolar y la encía libre. b.
Encía libre: Es la extremidad de la encía que emerge de la encía adherida, se examina a través de la palpación indirecta a través del surco gingival que la compone. c.
Encía interdentaria: Localizada entre los dientes, constituida por un puente de tejido que une la porción vestibular con la lingual o palatina. *Pesquisar: -­‐Forma. -­‐Color. -­‐Textura firme. -­‐Tamaño plano. -­‐Encía Libre → 1 a 2 mm. -­‐Encía Adherida → 4 a 5 mm, es más pálida y tiene aspecto de naranja. *Alteraciones de las encías: -­‐Encías globosas. -­‐Pénfigo vulgar → encía libre erosionada porque se ha perdido el epitelio. -­‐Granuloma piogénico. -­‐Fibromatosis. -­‐Granuloma periférico de células gigantes → se da en el reborde. -­‐Tumor de Bloom → generalmente entre centrales y laterales. Es típico de embarazadas y tiende a desaparecer con el nacimiento. 8. Pieza Dental: *Pesquisar: -­‐Forma. -­‐Número. -­‐Ubicación. -­‐Anatomía completa. -­‐Agenesia. -­‐Calidad. -­‐Color. -­‐Patologías → Caries, anomalías en su forma y/o constitución. Exámenes complementarios. Para poder establecer el diagnostico a veces no basta con el examen físico, y se apoya de exámenes de colaboración los cuales son: 16 ; a.
b.
c.
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Hematológico. Citología exfoliativa. Biopsia. Imagenología. Semiología de las lesiones blandas LESIONES. Al encontrar un cambio primero se debe identificar qué tipo de lesión se está viendo, pudiendo ser por ejemplo una lesión traumática, de origen genético o infeccioso, y para esto debemos identificar la naturaleza de la lesión. Lesiones divididas según su naturaleza: 1. Neoplásica (benignas o malignas) 2. Infecciosa (enfermedad periodontal, caries) 3. Reacciónales (quemadura, mordedura) 4. Psicosomáticas (condiciones emocionales que repercuten en algún tejido) 5. Inmunológicas 6. Genéticas y malformaciones 7. Metabólica 8. Inflamatorias 9. Reparativas Lesiones según clasificación semiológica: esta clasificación se estipula según localización, forma, color, consistencia, tamaño. Y se divide según: 1. Lesiones blancas 2. Lesiones rojas o eritematosas 3. Lesiones ulcerativas 4. Lesiones vesiculosas o ampollas ( que difieren en el tamaño) 5. Lesiones pigmentadas (acumulos de pigmentos) (derivados de la bilirrubina, melanina) 6. Lesiones tumorales 7. Otros Lesiones solidas 17 Tumores: crecimiento de causa desconocida, inútil al organismo, continuo, de progresión lenta y autolimitada. Lesión que produce un aumento de volumen inespecífico, que tiende a persistir o crecer lentamente alcanzando generalmente dimensiones mayores. Pápula: elevación circunscrita de contenido solido y de pequeñas dimensiones. Solevantamiento de 1 a 2 mm, hasta 3 milímetros de diámetro. Placa: ligera elevación que emerge de la superficie de la mucosa, de carácter irregular, de aproximadamente 1 a 2 mm. Es más extensa que espesa, generalmente blanca, con consistencia de cuero y que no se desprende ante el raspado. Aumento de volumen extendido de tamaño variable apenas solevantado de blanquecino habitualmente. Vegetación: aumento de volumen firme, de crecimiento irregular. De aspecto vegetiforme (“coliflor”). Asociado a una respuesta inflamatoria crónica lo que hace diferencia con la verruga que no es de origen inflamatorio. Verruga: aumento de volumen, firme, muy irregular habitualmente de color blanquecino. Que la etiología causal es habitualmente VPH, y no es de origen inflamatorio. Pólipo: aumento de volumen generado por un proceso inflamatorio que se caracteriza por presentar un pedículo o tallo que conecta una protuberancia con la base, estos son propios de estructuras huecas, ejemplo: vejiga, tubo digestivo, seno maxilar; pero no se asocia a la cavidad oral. Nódulo: elevación circunscrita, de contenido solido, mayor de tres milímetros de diámetro. Aumento de volumen en el cual su base no es la superficie de la mucosa si no que proviene de los tejidos profundos de la mucosa; musculo, células adiposas, vasos, etc. Lesiones de Contenido Líquido Vesícula: elevación circunscrita que contiene líquido en su interior, de pequeñas dimensiones hasta 1 cm de diámetro por acumulación de líquido plasmático, y según su lugar de acumulación puede ser infra, intra, o subepitelial. Muchas veces vesículas próximas se pueden unir formando una ampolla. Ampolla: elevación circunscrita de contenido variable mayor de 1 cm. por acumulación de liquido plasmático, y según su lugar de acumulación puede ser infra, intra, o subepitelial. Quiste: Es una cavidad patológica de contenido y revestimiento variable. Puede ser hormonal, inflamatorio, infeccioso, y no se debe confundir con una tumoración la cual incorpora la expresión de neoplasia. Y a diferencia de la vesícula, este contiene líquido o semilíquido y la cavidad es patológica, a cambio de la vesícula se encuentra recubierto por tejido normal. Pústula: vesícula o ampolla con pus en su interior; y su acides le permite labrar su propia cavidad, y de sintomatología dolorosa. Soluciones De Continuidad Ulceración: perdida de continuidad de un tejido, de carácter agudo que cicatriza y repara espontáneamente (aproximadamente entre 6 a 7 días) y la podemos encontrarla secundariamente cubierta por una membrana. Ejemplo: afta. Generalmente se asocia a anemia por lo tanto no se puede tratar la ulceración sin antes tratar la enfermedad de base. Ulcera: perdida de continuidad de un tejido de carácter crónico que no cicatriza y podemos encontrarla cubierta secundariamente por una pseudomembrana 18 Erosión: ulcera superficial por pérdida parcial de campos epiteliales y no hay exposición directa de la mucosa, por lo tanto no sangra. Excoriación: es una erosión profunda con exposición directa de la mucosa, por lo tanto puede presentar sangrado. Pliegue: depresión o hendidura de fondo epitelializado. Surco: es una erosión rectilínea, y no posee fondo epitelializado Fisura: Solución de continuidad de origen traumático, caracterizada por un trayecto lineal. (Ulcera rectilínea) Lesiones Secundarias De La Mucosa Oral Membrana: diferenciación fibrinosa levemente celular (macrófagos) que cubre o protege un área ulcerada, esta protección le permite la regeneración del epitelio perdido. La fibrina mas otros elementos de la matriz extracelular constituyen una unión por lo tanto no se desprende. Pseudomembrana: tejido formado por células microbianas, células descamadas y algunos leucocitos, de color blanco grisáceo que cubre una superficie y se desprende al raspado fácilmente. Para el tratamiento es importante la eliminación de la pseudomembrana. Escara o esfacelo: pequeños fragmentos de piel necrosada que tienden a desprenderse. La escara en sí es un tejido cutáneo desvitalizado cuyo componente principal es la piel y a veces el tejido subyacente, que se tornan duros, secos y de un color blanco perlado, grisáceo o negruzco. Escama: perdida natural de células de del epitelio de revestimiento, que responden generalmente a una hipovitaminosis, roce o alguna enfermedad inmunológica. Atrofia: disminución del tamaño de un órgano o célula por disminución de la función de estas. Cicatriz: Tejido fibroso de nueva formación que reúne las partes seccionadas, y reemplaza, si ha lugar, las pérdidas de sustancia; es el resultado de la cicatrización. También la podemos entender como un manojo de colágeno en reemplazo donde hubo una pérdida de tejido, puede ser lisa o solevantada y es de color pálido por la cantidad de colágeno que presiona el tejido vascular. Necrosis: es la muerte patológica de un conjunto de células o de cualquier tejido del organismo, provocada por un agente nocivo que causa una lesión tan grave que no se puede reparar o curar. OTRAS LESIONES Manchas: se consideran como lesiones primarias de la mucosa oral, como son los eritemas. Cuando hablamos de mancha pigmentaria puede ser de origen melánico, hemático (como al hemoglobina o biliverdina) o vascular. Recordar que una mancha blanca no es una mancha pigmentaria si no que una Hiperqueratosis, y estas (manchas blancas) son muy importantes a considerar porque hay canceres en boca que se inician a partir de esta o de un nevo. Macula: es una mancha melánica (de color café) o vascular (color violáceo). Eritema: mancha roja asociada a múltiples dilataciones capilares superficiales. Pueden ser activos o pasivos. 19 Liquenificación: cabio en superficie de mucosa oral donde se observa una especie de malla o retículo entretejido de líneas blancas finas, de color blanquecino, muy poco notorio y no se siente al tacto lingual. Generalmente se presentan donde se apoyan medicamentos, mucosa donde se apoya metal, o entre dos obturaciones metálicas distintas. Hay que hacer diferencia del liquen plano que es una enfermedad mucocutanea, en donde el retículo es blanco opaco, levemente solevantado y se siente al tacto lingual. Púrpura: corresponde a una hemorragia de superficie asociada a una alteración plaquetaria. Mas grande que las petequias (hemorragias puntiformes), pero más pequeñas que la equimosis (extravasación mas extensa. Festoneamiento o Indentación Lingual: es la impresión de los dientes en la lengua. Depapilación Lingual: perdida de la altura de las papilas linguales por lo que se observa una lengua lisa total o parcialmente, se asocia generalmente a anemia o carencia vitamínica, y para el diagnostico de las enfermedades de base se recomienda un hemograma y examen dirigido a la vitamina B12. Bibliografía -­‐
Silvio Borack, Diagnostico Bucal. -­‐
Alejando Goic; Gastón Chamorro; Humberto Reyes, Semiología Medica. -­‐
Argente-­‐Alvarez, Semiología Medica -­‐
Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ -­‐
Clases Magistrales Dr. Alfredo Esguep. -­‐
Manual de Semiología Pontificia Universidad Católica de Chile: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/