SOLICITUD DE SUBVENCIONES PARA FINANCIAR PROGRAMAS

SOL·LICITUD DE SUBVENCIONS PER A FINANÇAR
PROGRAMES D'AJUDA MÚTUA I AUTOAJUDA
SOLICITUD DE SUBVENCIONES PARA FINANCIAR
PROGRAMAS DE AYUDA MUTUA Y AUTOAYUDA
A
DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI
LOCALITAT / LOCALIDAD
CP
PROVÍNCIA / PROVINCIA
COM A REPRESENTANT LEGAL DE / COMO REPRESENTANTE LEGAL DE
INSCRITA EN EL REGISTRO DE / INSCRITA EN EL REGISTRO DE
CIF
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
B
CP
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
FAX
EXPOSICIÓ / EXPOSICIÓN
Que a l'empar d'allò que s'ha disposat en orde de subvencions, de la Conselleria de Sanitat (DOGV núm.
d
d
), per la qual s'estableixen normes per a la concessió de subvencions destinades a finançar programes d'ajuda mútua i autoajuda, durant
.
Estimant que complisc els requisits exigits en aquesta i adjuntant la documentació que es detalla.
de
Que al amparo de lo dispuesto en orden de subvenciones, de la Conselleria de Sanidad (DOGV nº
de
de
de
), por la que se establece normas para la concesión de subvenciones destinadas a financiar programas de ayuda mutua y autoayuda,
durante
.
Estimando que cumplo los requisitos exigidos en la misma y adjuntando la documentación que se detalla.
SOL·LICITUD / SOLICITUD
Que siga concedida una subvenció per un import total de
euros, el desglossament del qual és el següent:
Que sea concedida una subvención por un importe total de
euros, cuyo desglose es el siguiente:
1. Per a professionals:
Para profesionales:
euros
2. Per a despeses de funcionament:
Para gastos de funcionamiento:
euros
,
d
CIT - IAC
C
de
Segell / Sello
DIN - A4
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular
responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la
possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica
15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, DATA
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le
informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el
art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
DIRECCIÓ GENERAL DE QUALITAT I ATENCIÓ AL PACIENT. SERVICI DE COORDINACIÓ DE L'ATENCIÓ AL PACIENT
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y ATENCIÓN AL PACIENTE. SERVICIO DE COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE
23/03/05
IA - 19052 - 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A LA DIRECCIÓ GENERAL DE QUALITAT I ATENCIÓ AL PACIENT / EJEMPLAR PARA LA DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y ATENCIÓN AL PACIENTE
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
SOL·LICITUD DE SUBVENCIONS PER A FINANÇAR
PROGRAMES D'AJUDA MÚTUA I AUTOAJUDA
SOLICITUD DE SUBVENCIONES PARA FINANCIAR
PROGRAMAS DE AYUDA MUTUA Y AUTOAYUDA
A
DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
CP
PROVÍNCIA / PROVINCIA
COM A REPRESENTANT LEGAL DE / COMO REPRESENTANTE LEGAL DE
INSCRITA EN EL REGISTRO DE / INSCRITA EN EL REGISTRO DE
CIF
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
B
CP
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
FAX
EXPOSICIÓ / EXPOSICIÓN
Que a l'empar d'allò que s'ha disposat en orde de subvencions, de la Conselleria de Sanitat (DOGV núm.
d
d
), per la qual s'estableixen normes per a la concessió de subvencions destinades a finançar programes d'ajuda mútua i autoajuda, durant
.
Estimant que complisc els requisits exigits en aquesta i adjuntant la documentació que es detalla.
de
SOL·LICITUD / SOLICITUD
Que siga concedida una subvenció per un import total de
euros, el desglossament del qual és el següent:
Que sea concedida una subvención por un importe total de
euros, cuyo desglose es el siguiente:
1. Per a professionals:
Para profesionales:
euros
2. Per a despeses de funcionament:
Para gastos de funcionamiento:
euros
,
d
CIT - IAC
C
de
Segell / Sello
DIN - A4
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular
responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la
possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica
15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, DATA
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le
informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el
art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
DIRECCIÓ GENERAL DE QUALITAT I ATENCIÓ AL PACIENT. SERVICI DE COORDINACIÓ DE L'ATENCIÓ AL PACIENT
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y ATENCIÓN AL PACIENTE. SERVICIO DE COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE
23/03/05
IA - 19052 - 01 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA SOL·LICITANT / EJEMPLAR PARA LA PERSONA SOLICITANTE
Que al amparo de lo dispuesto en orden de subvenciones, de la Conselleria de Sanidad (DOGV nº
de
de
de
), por la que se establece normas para la concesión de subvenciones destinadas a financiar programas de ayuda mutua y autoayuda,
durante
.
Estimando que cumplo los requisitos exigidos en la misma y adjuntando la documentación que se detalla.