En portada.

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EN PORTADA / AFECCIONES ÓTICAS
Diversas son las patologías que afectan
al oído que requieren un tratamiento quirúrgico, como primera opción terapéutica
en unos casos o cuando un tratamiento
médico inicial no resuelve el problema.
En otras ocasiones, la única opción es la
cirugía puesto que la patología presenta
un grado de evolución que hace inviable
cualquier otro tratamiento (que en una
fase menos avanzada sí sería viable).
Cirugía del oído
El objetivo de este artículo es recoger las técnicas quirúrgicas
que más frecuentemente se llevan a cabo en la clínica dentro
El pabellón auricular
de las patologías que afectan al oído externo, medio e interno.
La vascularización del pabellón auricular se da a partir de las tres ramas de las
arterias auriculares mayores (auricular craneal, media y caudal).
La inervación sensitiva corre a cargo del
2º nervio cervical (que discurre sobre la
superficie convexa) y ramas del n. auriculotemporal (rama del trigémino) sobre la
superficie cóncava.
La inervación motora se da a partir de
ramas del nervio auriculopalpebral (rama
del facial).
Hematoma auricular u otohematoma
El hematoma auricular u otohematoma
es la colección de sangre entre la piel y el
cartílago auricular. Puede darse en perros y
gatos, y se caracteriza por una inflamación
en la superficie cóncava del pabellón auricular consistente en una colección de líquido fluctuante. Puede afectar todo el pabellón auricular o sólo una parte de éste.
Figura 1. Aspiración del contenido del otohematoma mediante jeringa con aguja.
método que fracasa ya que normalmente
recidivan (figura 1).
Reparación con suturas
Se realiza una incisión longitudinal en
la superficie cóncava del pabellón auricular, retirando unos milímetros de piel y
cartílago para evitar un cierre rápido, a lo
largo de todo el otohematoma para eliminar el coágulo de sangre y fibrina, y se
limpia con solución salina (figura 2).
Colocar suturas de 0,75-1 cm a lo largo
de todo el pabellón auricular. Las suturas
deben posicionarse verticalmente (paralelas a las arterias auriculares) y con un
patrón de puntos en “U”. Deben abrazar
todo el espesor del pabellón (piel-cartílago-piel), o bien sólo la piel de la superficie cóncava y el cartílago. Se deberán
colocar las suturas necesarias para no
dejar espacios muertos. Intentar no ligar
las arterias auriculares.
Se deja la incisión abierta para favorecer el drenaje de exudados y se retiran las
suturas en 10-14 días.
Un vendaje especial de la oreja por
encima de la cabeza puede actuar como
compresión de la zona además de prevenir la caída de la oreja en razas de orejas
erectas. A veces, en este último caso la
caída de la oreja es inevitable (figura 8).
Reparación con drenajes
Con la ayuda del bisturí, realizar dos
incisiones en los límites distal y proximal
Para prevenir la extensión de la lesión o la fibrosis, los otohematomas
deben tratarse lo antes posible después de su aparición.
Figura 2. Incisión longitudinal en la superficie cóncava
del pabellón auricular.
Figura 3. Reparación con esponja (Buster).
Figura 4. Carcinoma de células escamosas en el extremo del pabellón auricular.
Figura 5. Incisión cutánea en la base del pabellón
auricular.
a
Figura 6. Disección del cartílago en la base del pabellón.
del hematoma. Éste se drena de sangre y
fibrina y mediante un mosquito se introduce un drenaje penrose en el interior de
la cavidad. Los extremos del drenaje saldrán por las dos incisiones realizadas.
Reparación con esponja (Buster)
El abordaje al hematoma es el mismo
que en el caso de la reparación con suturas, pero en lugar de éstas, se coloca una
esponja de reparación de otohematomas.
Esta esponja se sitúa en la superficie
cóncava del pabellón auricular con una
orientación determinada. La presentación
comercial de la esponja es rectangular
debiéndose recortar siguiendo el contorno del pabellón auricular del animal para
adaptarlo a éste.
La esponja se fija al pabellón auricular
mediante suturas en “U” verticales y se
deja durante 10-14 días (figura 3).
La función de la esponja es absorber las
secreciones que se eliminan por la incisión a la vez que comprime la piel del
pabellón auricular al cartílago, elimi-
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La causa del otohematoma no está bien
descrita aunque se asocia a sacudidas
bruscas de la cabeza o bien porque el animal se rasca frecuentemente las orejas.
Esto es debido normalmente a una patología subyacente como dolor o irritación
asociado a otitis externas.
Las sacudidas bruscas de la cabeza provocan fractura del cartílago auricular que
lesiona ramas de la arteria auricular mayor
apareciendo así el otohematoma.
Enfermedades como el hiperadrenocorticismo (Cushing) que pueden cursar con
fragilidad capilar podrían predisponer a la
formación de otohematomas. En algunos
casos, sin embargo, no se ha llegado a
detectar ninguna causa primaria.
El éxito de la cirugía consiste en eliminar
el hematoma auricular, evitar su recidiva y
conseguir un buen resultado estético.
Para prevenir la extensión de la lesión o
la fibrosis, los otohematomas deben tratarse lo antes posible después de su aparición.
La aspiración del contenido del hematoma mediante aguja y jeringa es un
a
b
c
d
b
Figura 7. (a y b) Aspecto final de la pinectomía total.
Figura 8. Reparación del otohematoma por puntos (a, b) y colocación de un vendaje compresivo (c, d).
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nando así los espacios muertos. El éxito
de esta técnica es superior a las dos anteriores (menos recidivas) ya que la esponja lleva una lámina dura que le da rigidez
y evita la retracción del pabellón auricular.
Fármacos utilizados en las distintas fases del acto quirúrgico.
Animal en buen estado
Animal en mal estado
Premedicación
Morfina (0,4 mg/kg s.c.) esperamos 15 min. y administramos
diacepam (0,5 mg/kg i.v.)
-
Inducción
Propofol (4 mg/kg i.v.)
Fentanilo (5 µg/kg i.v.)
+ diacepam (0,5 mg/kg i.v.)
Mantenimiento
Isofluorano 1-2%
bolo de fentanilo (5 µg/kg i.v.)
+ infusión continua de
fentanilo (30-60 µg/kg/min.)
Isofluorano 1% + infusión
continua de fentanilo
(30-60 µg/kg/min.)
Heridas
El pabellón auricular puede lacerarse
como resultado de peleas u otros traumas.
Las heridas pueden ser superficiales,
afectando únicamente la piel, o bien más
profundas perforando el cartílago auricular y afectando ambas superficies de piel.
Dependiendo de la severidad de la
lesión, podemos dejar cicatrizar por 2ª
intención, o bien deberán ser reparadas
mediante la colocación de suturas.
La técnica de Zepp permite una mejor ventilación
del canal auditivo así como la administración
de medicación tópica en la rama horizontal.
Heridas superficiales
Podemos dejar cicatrizar por 2ª intención o bien colocar suturas de aposición.
Deberemos lavar la herida y desbridar el
tejido necrótico que exista reavivando así
los bordes.
Si existe un colgajo de piel que se separa mucho del cartílago, éste debe suturarse. Se unirá piel con piel y piel con cartílago para eliminar los espacios muertos.
Heridas profundas
Aquellas heridas que afecten al cartílago auricular deberán suturarse. Podemos
Morfina 0,4 mg/kg s.c. durante Morfina 0,4 mg/kg s.c. durante
las primeras 12-24 horas
las primeras 12-24 horas
Posoperatorio
Parche de fentanilo
Parche de fentanilo
al acabar la cirugía
al acabar la cirugía
elegir dos patrones distintos de sutura
para el cierre de la lesión:
a) Suturando la piel de un lado y la piel
del otro mediante un patrón de aposición
(puntos simples).
b) Suturando piel+cartílago de un lado
con puntos en “U”, y piel del otro lado
con puntos simples.
Neoplasias
Cualquier tumor que afecte la piel
puede tener su origen en el pabellón auricular. La neoplasia más común en los
gatos en dicha estructura es el carcinoma
de células escamosas (figura 4). Estos
tumores comienzan como una dermatitis
por exposición al sol y suelen afectar a
gatos viejos, particularmente gatos blancos o de orejas poco pigmentadas. Son
neoplasias altamente invasivas, pero las
metástasis son infrecuentes. También pueden afectar la narina y los párpados.
Otros tumores que afectan al pabellón
auricular tanto en el perro como en el
gato son: melanoma, fibrosarcoma, tumor
de células basales, fibroma, linfoma, histiocitoma, papiloma y mastocitoma.
El objetivo del tratamiento quirúrgico
del carcinoma de células escamosas es la
exéresis de la neoplasia con amplios márgenes de tejido sano. Para ello, puede ser
necesaria la pinectomía (exéresis de todo
el pabellón auricular) o bien la pinectomía más la ablación de la porción vertical
del conducto auditivo externo.
Para realizar la pinectomía se debe reseccionar la porción de oreja afectada dejando
amplios márgenes. La piel se suturará por
encima del cartílago remanente. En los
gatos afectados por carcinoma de células
escamosas está indicado realizar una pinectomía total. (figuras 5, 6, 7a y 7b).
En caso de un tumor pequeño, después
de la resección de éste, podemos tratar de
aproximar bordes, dejar cicatrizar por 2ª
intención, o en casos de defectos más
extensos, realizar una plastia.
Conducto auditivo externo,
oído medio e interno
• El oído externo está constituido por el
pabellón auricular, conducto auditivo
externo (porción vertical y horizontal) y el
meato auditivo.
• El oído medio consta de membrana
timpánica, bulla timpánica, cavidad timpánica, trompa auditiva y los huesecillos del
tímpano (martillo, yunque y estribo).
• Finalmente el oído interno está constituido por el laberinto óseo y el membranoso, la cóclea, los canales semicirculares,
el utrículo y el sáculo.
La cirugía del conducto auditivo externo está indicada principalmente en casos
de otitis y casos de aparición de pólipos o
masas tumorales. El tratamiento de las otitis externas mediante cirugía se efectúa
cuando éstas no responden al tratamiento
médico. La técnica quirúrgica a escoger
dependerá de la gravedad del proceso,
siendo de vital importancia la realización
de un buen examen otoscópico.
En aquellos casos en los que el examen otoscópico no sea posible debido a
la excesiva calcificación del conducto
auditivo externo pueden emplearse
otras técnicas diagnósticas como la
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Técnica de Zepp
La técnica de Zepp, o resección de la pared lateral de la rama vertical del conducto auditivo, permite una mejor ventilación del canal auditivo así
como la administración de medicación tópica en la
rama horizontal.
Está indicada cuando hay una mínima hiperplasia del epitelio del conducto auditivo y en pequeñas lesiones neoplásicas de la zona lateral del
canal vertical.
Está contraindicada en obstrucción o estenosis
del canal auditivo horizontal, otitis medias concurrentes e hiperplasia epitelial severa.
Se trata de una técnica poco útil en casos avanzados (como ocurre habitualmente cuando los
pacientes llegan a la consulta).
Figura 9. Trazado de las incisiones
cutáneas en un esquema.
Figura 10. Inicio de las incisiones
cutáneas paralelas.
Figura 11. Incisiones cutáneas.
Figura 12. Reflexión ventral del colgajo cutáneo.
Figura 13. Se conectan las dos
incisiones centralmente y por disección se elimina el rectángulo de piel.
Figura 14. Sección de los límites
craneal y caudal de la porción vertical del conducto auditivo.
Figura 15. Continuación de la figura 14.
Figura 16. Reflexión distal del colgajo de cartílago creado.
Figura 17. Sección de la porción
sobrante del colgajo.
Figura 18. Aspecto de la cirugía
previo a la sutura.
Figura 19. Inicio de la sutura.
Figura 20. Aspecto una vez finalizada la cirugía.
Procedimiento
Colocamos el animal en decúbito lateral con la
cabeza elevada a la altura del pecho y se realizan
dos incisiones paralelas en la piel desde el meato
auditivo siguiendo la rama vertical (figuras 9 y 10).
La longitud de las incisiones debe ser de 1,5 veces
la longitud de la rama vertical (figuras 11 y 12).
Conectamos las dos incisiones centralmente y
mediante disección eliminamos el rectángulo de
piel (figura 13).
Cortamos el canal vertical mediante unas tijeras
de mayo. También puede realizarse el corte ayudándonos con una hoja de bisturí tras la colocación de dos kochers. La incisión craneal se realizará de la incisura pretráguica siguiendo la rama
vertical. La incisión caudal será paralela a la incisión craneal y se realizará desde la incisura intratráguica (figuras 14 y 15).
Se refleja el colgajo de cartílago distalmente y se
resecciona la mitad distal del mismo hasta la incisión ventral de la piel (figuras 16, 17 y 18). Usaremos sutura sintética monofilamento reabsorbible o
no reabsorbible del 3/0 o 4/0 para suturar la piel
interna del cartílago a la piel y colocaremos las primeras suturas en la obertura del canal horizontal
(figuras 19 y 20).
No es un tratamiento definitivo. El animal requerirá tratamiento médico. No es útil en animales con
enfermedades subyacentes como hipotiroidismo o
seborrea primaria idiopática.
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