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notas clínicas
Imagen gammagráfica en un caso de presentación atípica de linfoma
de Burkitt. El papel de la gammagrafía con Ga67 SPECT
en el diagnóstico y control postratamiento
R. HERNÁNDEZ ALLENDE, I. BANZO, R. QUIRCE, F. J. PENA, J.M. CARRIL
Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander.
Resumen.—Presentamos un caso de linfoma de Burkitt con
afectación ósea (fémur, pared costal) y ganglionar, esta forma de
presentación es muy poco frecuente. El paciente llegó a nuestro
servicio con clínica de fiebre, dolores en cadera y parrilla costal
derechos, y a la exploración se le objetivaron adenopatías. Una
radiografía mostraba una insuflación en 7.º arco costal con
imagen extrapulmonar. Se realizó en una gammagrafía con
DPD-Tc99m que se completó con la realización de rastreo y
SPECT con Ga67 hallándose la lesión costal ya conocida, un
nuevo foco en 11.ª costilla, en el fémur proximal y en cadenas
ganglionares ilíacas e hiliares. Una TC realizada el mismo día
permitió visualizar afectación en costilla y fémur pero no detectó
afectación metastásica en cadenas ganglionares mediastínicas
y abdominales.
Al paciente se le realizó un seguimiento con rastreo y SPECT
con Ga67 después de recibir 6 ciclos de quimioterapia que
permitió la visualización de persistencia de actividad linfomatosa
en arco costal que sólo aparecía en la SPECT. La TC realizada
en las mismas fechas fue normal.
PALABRAS CLAVE: Gammagrafía con Galio. Linfoma
Burkitt. SPECT.
SCINTIGRAPHIC IMAGE IN A CASE OF ATYPICAL
PRESENTATION OF BURKITT LYMPHOMA. THE ROLE
OF THE SCINTIGRAPHY WITH 67GA SPECT IN THE
DIAGNOSIS AND POST-TREATMENT CONTROL
Summary.—We present a case of Burkitt’s disease with bone
(thoracic wall, femur) and lymph node involvement. The patient
had symptoms of fever with thoracic wall and femur pain. Lymph
node involvement was detected by clinical exploration. A chest
X-ray showed rib abnormalities. 99mTc-DPD scan showed
thoracic wall (one rib) and femur involvement. 67Gallium SPECT
and CT were performed at diagnosis. 67Gallium SPECT showed
thoracic wall (one rib more) and abdominal lymph node
involvement that was not detected by planar images. A CT scan
did not show metastatic disease in mediastinal and abdominal
Recibido: 13-11-02.
Aceptado: 18-09-03.
Correspondencia:
Dr. R. HERNÁNDEZ ALLENDE
Servicio de Medicina Nuclear. Pabellón 16-Bajo
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Avda. Marqués de Valdecilla, s/n
39008 Santander
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lymph node chains but did show it in one rib and femur. After
6 chemotherapy sessions a new 67gallium scan and CT scan
were performed. 67Gallium SPECT showed involvement in the
thoracic wall (one rib) that was not detected in planar images.
The CT scan was considered normal.
KEY WORDS: Gallium scan. SPECT. Burkitt lymphoma.
INTRODUCCIÓN
El linfoma de Burkitt (LB) se diagnostica con mayor
frecuencia por la aparición de fiebre y adenopatías y la
afectación más habitual es la presencia de masas
abdominales, siendo menos típica la afectación
mediastínica y rara la afectación del hueso1,2.
Existen diversas técnicas de imagen disponibles en
el estudio de los pacientes con linfoma. La más
utilizada en el diagnóstico y estadiaje inicial es la TC3.
Otras técnicas como la gammagrafía con FDG-PET se
utilizan en menor medida por problemas de
disponibilidad y coste.
El uso de la gammagrafía con Ga67 en el LB esta
avalado por diferentes estudios4,5. La realización de una
gammagrafía con Ga67 en el LB para el diagnóstico no
es de aplicación rutinaria a pesar de que en algunas
series presenta una alta sensibilidad y especificidad4
frente a técnicas de imagen convencionales como la
TC, RMN o ecografía. Sin embargo, resulta interesante
la realización de un estudio previamente al tratamiento,
bien sea para establecer la línea de base de avidez del
tumor por el Ga67 o, según defienden algunos estudios,
porque realizada en el momento inicial diagnóstico en
combinación con otras técnicas, especialmente la TC,
puede inducir cambios en el estadiaje de los pacientes y
variaciones importantes en su tratamiento4-6.
Presentamos un caso de LB en el que el diagnóstico
no se realizó por medio de una TC sino que fue la
gammagrafía con Ga67 la que dio la sospecha diagnóstica de linfoma que luego se confirmó por la biopsia. La
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con Ga67 SPECT en el diagnóstico y control postratamiento
TC demostró afectación ósea pero no observó afectación metastásica en cadenas ganglionares en el mediastino y abdomen en el estudio inicial, lo que cambió el
enfoque terapéutico del paciente. Tras seis ciclos de
quimioterapia la gammagrafía mostró persistencia de la
enfermedad en pared torácica, la TC fue normal. Una
gammagrafía con FDG-PET realizada a los dos meses
de terminar dos ciclos más de quimioterapia fue normal. Tras dieciocho meses se realizó una nueva exploración gammagráfica con Ga67 y una TC que fueron
normales; en la actualidad el paciente se encuentra en
remisión completa La realización de técnica de SPECT
fue determinante para la localización de lesiones que
pasaron desapercibidas en las imágenes planares.
CASO CLÍNICO
Un varón de 18 años consultó por dolor en cadera y
muslo derechos de un mes y medio de evolución
acompañadas por fiebre. En los últimos días se había
añadido un dolor en el costado derecho. Se le realizó
una radiografía de tórax en la que se objetivó una
imagen de lesión extrapulmonar en hemitórax derecho.
A la exploración se palparon adenopatías supraclaviculares, axilares e inguinales derechas.
Una TC torácica reveló una imagen de aspecto de
tumoración en el arco costal derecho en el borde axilar,
de bordes espiculados que insuflaba costilla y que se
acompañaba de tumoración de partes blandas que daba
una imagen extrapulmonar. No había claras imágenes
de metástasis. La exploración era sugestiva de tumor
osteogénico tipo Ewing.
En una gammagrafía ósea, el rastreo corporal
completo mostró la existencia de una intensa captación
patológica en 7.º arco costal derecho, así como en tercio
proximal de fémur derecho que se extiende hacia la
cabeza, sugestiva de afectación neoplásica (fig. 1).
Ante la sospecha clínica de un linfoma se completó
el estudio con rastreo corporal completo con Ga67
donde se observó: las captaciones ya conocidas en 7.ª
costilla y fémur derechos, apareciendo una hipercaptación patológica en 11.ª costilla derecha e hipercaptaciones en la región parahiliar derecha (fig. 2). Se
realizaron SPECT de tórax y abdomen-pelvis que delimitaban con mayor precisión la afectación parahiliar
derecha, así como la existencia de hipercaptaciones en
cadenas ilíacas, especialmente la izquierda (fig. 3).
En una nueva TC realizada a la vista de estos
hallazgos, no se observaron adenopatías torácicas ni
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FIG. 1.—Gammagrafía ósea con DPD-Tc99m. Hipercaptación en
pared torácica derecha. Hipercaptación en cabeza y cuello. Femoral
derecho que se extiende hacia diáfisis.
abdominales. Una biopsia de arco costal dio como
diagnóstico un linfoma de alto grado de malignidad de
fenotipo B tipo Burkitt.
El paciente comenzó tratamiento de quimioterapia
con CODOX-M con respuesta clínica favorable al
primer ciclo.
Al finalizar los seis ciclos de quimioterapia se
remitió al paciente para la realización de una gammagrafía de control de respuesta al tratamiento. En el
rastreo corporal completo con Ga67 no se observó
ninguna imagen de hipercaptación patológica en los
focos anteriormente conocidos (fig. 4). Se completó el
estudio con la realización de SPECT de tórax y
abdomen-pélvis hallándose una hipercaptación en el
7.º arco costal derecho que se relacionó con la
persistencia de enfermedad, así como una hipercap-
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con Ga67 SPECT en el diagnóstico y control postratamiento
FIG. 2.—Planar con Ga67 al diagnóstico. Hipercaptación en pared
torácica derecha, hilio derecho y cabeza y diáfisis femoral derecha.
tación en la región de la sacroilíaca derecha en relación
con la realización de una biopsia de médula ósea en
dicha zona. No se observaron adenopatias abdominales
ni mediastínicas (fig. 5). En una TC en las mismas
fechas no se observó adenopatía ni afectación
patológica alguna. El paciente recibió dos ciclos más de
quimioterapia y se realizó una gammagrafía con
FDG-PET a los dos meses de finalizar el tratamiento
que resultó normal. A los dieciocho meses se realizaron
una TC y una gammagrafía con Ga67 que resultaron
normales. En la actualidad el paciente se encuentra en
remisión completa.
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FIG. 3.—Selección de imágenes coronales de SPECT con Ga67 al
diagnóstico. Hipercaptación en pared torácica hilio derecho y cadenas
ganglionares iliacas.
DISCUSIÓN
El LB tipo esporádico o americano es un linfoma no
Hodgkin de alto grado de malignidad1,2, con una
incidencia de 0,1 pacientes por cada
100000 habitantes/año1. La afectación ósea en el LB
esporádico es rara3. El hueso más frecuentemente
afectado es el húmero, aunque se pueden afectar otros
huesos largos tanto en las diáfisis como en las metáfisis.
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FIG. 4.—Planar con Ga67 tras tratamiento: Normal.
FIG. 5.—Selección de imágenes coronales de SPECT con Ga67 tras
tratamiento. Hipercaptación parrilla costal derecha 7.º arco costal y
en articulación sacroilíaca derecha en relación con la realización
de una biopsia de médula ósea en la zona.
La afectación del esqueleto axial es más frecuente que
la del apendicular5.
La realización de una gammagrafía ósea en nuestro
paciente se justificó ante la presencia de una
tumoración en una costilla. La gammagrafía con Ga67
detectó más localizaciones de la enfermedad que la
gammagrafía ósea convencional, al igual que en
diversos estudios que dan al Ga67 un mayor valor en el
estudio de la afectación ósea en los linfomas7 y también
en el LB5.
Diferentes estudios avalan la utilidad del Ga67 en el
diagnóstico y seguimiento del LB presentando en
algunas series una sensibilidad de hasta un 89 % y una
especificidad del 91 % para las diferentes localizaciones
de la enfermedad4.
Como ocurre en otros linfomas no Hodgkin es
recomendable la realización de una gammagrafía con
Ga67 para establecer una imagen que pueda servir de
partida para posteriores controles6. El Ga67 tiene además
un papel en el establecimiento de un correcto estadiaje4,
ya que un error que subestime o sobrestime éste puede
tener una gran influencia en la planificación de un
tratamiento correcto.
La técnica de imagen más utilizada en el estudio
inicial del LB es la TC3. Sin embargo presenta
limitaciones, debido principalmente a que utiliza como
patrón de afectación la presencia de aumento de tamaño
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con Ga67 SPECT en el diagnóstico y control postratamiento
en los ganglios linfáticos, por lo que no detecta aquellos
afectados por la enfermedad que no han aumentado de
tamaño y no es capaz de diferenciar aquellos que han
aumentado de tamaño por otras causas8. En cuanto a la
afectación ósea en el LB parece ser que la TC presenta
una utilidad más limitada frente a la gammagrafía con
Ga67. Glass et al5 realizaron TC a tres pacientes con
múltiples afectaciones óseas de LB demostradas por el
Ga67 con estudios radiológicos negativos, aunque seria
necesaria la realización de más estudios que incluyeran
a un mayor número de pacientes. El caso que nos ocupa
podría ser un ejemplo de las limitaciones de la TC
frente a la gammagrafía con Ga67 en la detección de
afectación ósea, dado que tanto en el diagnóstico como
en la valoración tras tratamiento se detectó afectación
ósea en lugares en los que la TC no vio alteraciones.
Por todo ello la TC debería ser complementada con
otras técnicas como la gammagrafía con Ga67 o con
FDG-PET5,9.
Una de las formas de mejorar la sensibilidad de la
gammagrafía con Ga67 es la aplicación de técnicas de
SPECT10-12. En nuestro paciente la realización de una
gammagrafía con Ga67 SPECT demostró la afectación
en cadenas ganglionares ilíacas en la exploración
inicial, así como la captación patológica en una costilla
en la evaluación tras tratamiento, que no se vieron en
las imágenes planares. Frente a la TC detectó la
presencia de afectación mediastínica, abdominal
(cadenas ilíacas), así como la persistencia de
enfermedad tras tratamiento en un foco costal.
Asimismo la gammagrafía con Ga67 SPECT cambió el
estadiaje inicial de una afectación localizada por el de
una afectación diseminada por encima y por debajo de
diafragma que tuvo gran trascendencia en la elección
del tratamiento. En la evaluación después de 6 ciclos de
quimioterapia la gammagrafía con Ga67 permitió
descubrir la persistencia de la enfermedad, lo que llevó
a la prolongación del tratamiento.
Las técnicas de imagen convencionalmente
utilizadas en el diagnóstico del LB (TC) presentan
limitaciones que pueden inducir a subestimar el
estadiaje inicial, lo que puede suponer un retraso en la
aplicación del tratamiento más adecuado. La
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realización sistemática de una gammagrafía con Ga67 a
los pacientes con LB puede permitir, gracias a la
complementariedad de ambas técnicas, un mejor
manejo clínico de estos pacientes. La utilización de la
gammagrafía con FDG-PET puede ser la respuesta a la
necesidad de una técnica con mayor sensibilidad y
especificidad9. Pero mientras no exista un fácil acceso y
una mayor difusión de la técnica la actitud diagnóstica
más apropiada podría ser la realización rutinaria de TC
y gammagrafía con Ga67 tanto en el momento
diagnóstico como en la evaluación tras tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. Levine PH, Connely RR, Mc Kay FW. Burkitt’s lymphoma in the
USA: cases reported to the American Burkitt Lymphoma Registry
compared with population-based incidence and mortality data.
IARC Sci Publ 1985;60:217-24.
2. Philip T. Burkitt’s Lymphoma in Europe. IARC Sci Publ
1985;60:107-18.
3. Johnson KA, Tung K, Mead G, Sweetenham J. The imaging of
Burkitt’s and Burkitt-like lymphoma. Clin Radiol 1998:53:835-41.
4. Sandrock D, Lastoria S, Magrath IT, Neumann RD. The role of
gallium-67 tumor scintigraphy in patiens with small, non-cleaved
cell lymphoma. Eur J Nucl Med 1993;20:119-22.
5. Glass RB, Fernbach Sk, Conway JJ, Shkolnik A. Gallium
scintigraphy in American Burkitt Lymphoma: accurate
assessement of tumor load and prognosis.AJR Am J Roentgenol
1985;145:671-6.
6. Morton K, Jarboe J, Burke EM, Gallium-67 imaging in lymphoma:
tricks of the trade. J Nucl Med Technol 2000;28:221-32.
7. Bar-Shalom R, Israel O, Epelbaum R, Haim N, Ben-Arush M,
Ben-Shachar M.Gallium-67 scintigraphy in lymphoma with bone
involvement. J Nucl Med 1995;36:446-50.
8. McLaughlin AF, Magee Ma, Greenough R, Allman KC, Southee
AE,Meikle SR. Current role of gallium scanning in the
management of lymphoma. Eur J Nucl Med 1990;16:755-71.
9. Barrington SF, Carr R. Staging of Burkitt’s lymphoma and
response to treatment monitored by PET scanning. Clin Oncol
1995;7:334-45.
10. Front D, Israel O, Epelbaum R, Ben Haim S, Sapir EE, Jerushalmi
J, et al. Ga-67 SPECT before and after treatment of lymphoma.
Radiology 1990;175:515-9.
11. Montero A, Carril J, Quirce R, Gutierrez Mendiguchia C, Uriarte I,
Rabasa J, et al. Aportación de la gammagrafía planar y del SPECT
con Ga67 al diagnóstico de las complicaciones infecciosas tras
esternotomia media. Rev Esp Med Nucl 1998;17: 471-3.
12. Pena FJ, Banzo I, Quirce R, Vallina NK, Hernandez A, Guede C, et
al. Ga-67 SPECT to detect endocarditis after replacement of an
aortic valve. Clin Nucl Med 2002;27:401-4.
Rev Esp Med Nucl, 2004;23(2):119-23
123