Elisabete Pinto 1. DOENÇA BENIGNA DA MAMA Esta entidade inclui um espectro de doenças benignas da mama mediadas por hormonas, antes e após a menopausa. As causas de alterações benignas da mama dependem do balanço hormonal e da interacção de várias substâncias (estrogénio, progesterona, prolactina, tiroxina e insulina), as quais desencadeiam dois importantes mecanismos: secreção induzida por hormonas (retenção da substância segregada) e desenvolvimento de ectasias ductais e quistos; proliferação do epitélio ductal e lobular, estimulada por mecanismos endócrinos, com desenvolvimento de vários tipos e graus de hiperplasia, na forma de adenose, epiteliose ou hiperplasia atípica. As lesões benignas só podem ser classificadas histologicamente. A palpação, a mamografia (alteração estrutural, radiodensidade, microcalcificações) ou a ecografia (tecido glandular hiperecogénico, com ou sem quistos ou estruturas ductais dilatadas) podem ser sugestivos de doença benigna da mama, mas não podem afirmá-lo. O diagnóstico histopatológico das alterações benignas da mama envolve os seguintes componentes: quistos; adenose ductal; adenose esclerosante; adenose microglandular; cicatriz radiária; fibrose focal, e hiperplasia epitelial (ductal e lobular) simples ou atípica. 1.1. MAMOGRAFIA Na mamografia podem observar-se alterações estruturais e/ou aumento da densidade, bem como microcalcificações. Estas alterações podem ocorrer isoladamente ou associadas. 1.1.1. ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS E/OU AUMENTO DA DENSIDADE Incluem: — Opacidades nodulares grosseiras, relativamente uniformes. — Áreas de aumento da densidade ou aumento global da densidade mamária. — Opacidades irregulares nos casos de fibrose e/ou processos inflamatórios associados. (Estas alterações são habitualmente generalizadas e simétricas). — Distorção arquitectural ou lesão focal (nodular, irregular ou espiculada). A cicatriz radiária apresenta-se como uma distorção arquitectural em forma de estrela com um centro de pequenas dimensões, o qual pode ser denso ou radiolucente (diagnóstico diferencial com carcinoma). 1.1.2. MICROCALCIFICAÇÕES (Fig. 1) As microcalcificações podem ser classificadas como típicas. Nestas circunstâncias apresentam-se de forma isolada, geralmente redonda, pontuadas dispersas, geralmente simétricas, em «leite de cálcio» nos microquistos, ou ainda em agrupamentos de microcalcificações com um padrão lobular (1-5 mm) ou com um padrão em mórula, podem ocorrer isoladas ou multifocais. Para além destas calcificações típicas, podem aparecer calcificações indeterminadas e oca- 399 Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010 45 (Parte 1) Imagiologia da mama – Patologia benigna Figura 2. Ecografia: quistos mamários simples. Figura 1. Mamografia: microcalcificações benignas. 1.2. ECOGRAFIA No exame ecográfico a glândula mamária apresenta-se hiperecogénica de modo homogéneo. Podem ocorrer quistos (Fig. 2), ocasionalmente ectasias ductais e estruturas hipoecogénicas regulares geralmente tubulares e menos frequentemente lobulares. Raramente mama é globalmente hipoecogénica, podendo ou não associar-se a cones de sombra. Estas últimas alterações estão relacionadas com fibrose, adenose esclerosante e cicatriz radiária. Numa mulher com idade inferior a 35 anos a ecografia deve ser o estudo imagiológico inicial no caso de um nódulo palpável. Se se confirmar que o nódulo é um quisto simples não se efectuam mais investigações. Se o quisto é doloroso deve-se efectuar o esvaziamento deste, para alívio dos sintomas. Em idades superiores aos 35-40 anos, deve associar-se a mamografia, dado que nesta idade já há maior risco de aparecimento de um carcinoma. O quisto simples é caracterizado por uma parede fina e lisa, ausência de ecos internos e reforço posterior (Fig. 3). Podem identificar-se finas sombras acústicas que se estendem das paredes laterais (Fig. 4). 2. QUISTOS MAMÁRIOS São de longe a causa mais frequente da identificação de um nódulo na mama feminina. Aproximadamente, metade de todas as mulheres, entre os 30-40 anos e mesmo em idades superiores, desenvolve alterações fibroquísticas na mama, que se manifestam por quistos únicos ou múltiplos, de dimensões variáveis. A ecografia é o método de escolha para o diagnóstico dos quistos. 400 Figura 3. Ecografia: quisto simples com parede fina e lisa. Capítulo 45 Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010 sionalmente calcificações suspeitas. Nestas circunstâncias a biopsia é obrigatória. Figura 4. Ecografia: quisto simples onde se identificam finas sombras acústicas que se estendem das paredes laterais. Se o conteúdo do quisto não for completamente econegativo, ou se não se identificar adequado reforço de parede posterior, não estão reunidos os critérios de quisto simples, devendo ser considerados os seguintes diagnósticos diferenciais: — Quistos com elevado conteúdo proteico; quistos inflamatórios ou quistos hemorrágicos. — Papilomas intraquísticos (Fig. 5), ou processo maligno, que preenchem parcialmente ou completamente o interior do quisto. — Tumores muito hipoecogénicos, como fibroadenoma. — Alguns tumores malignos, particularmente o carcinoma medular, o qual pode ser muito hipoecogénico. Figura 5. Ecografia: papilomas intraquísticos. (Parte 1) - Imagiologia da mama – Patologia benigna O esvaziamento de quistos é a etapa seguinte, se a ecografia não revelar os aspectos típicos, ou se for necessária a aspiração para alívio de sintomatologia dolorosa. Se ecograficamente se identificar a extremidade da agulha no interior da lesão e a aspiração é mal sucedida, deve suspeitar-se da presença de um tumor sólido. Os quistos podem conter líquido transparente ou de cor amarelada, esverdeada, acastanhada ou mesmo preta, muitas vezes com elevado conteúdo proteico ou com produtos de degradação da hemoglobina. Se a aspiração do quisto revelar sangue, deve ser considerada a possibilidade de papiloma intraquístico, carcinoma ou lesão iatrogénica, estando indicada a biopsia nas duas primeiras hipóteses. A citologia habitual de um quisto simples revela uma metaplasia apócrina. Quando se identifica uma lesão sólida no interior de um quisto, ou quando há sugestão que a lesão quística corresponde a uma massa necrótica, deve ser efectuada biopsia ecoguiada. Quando se suspeita de um papiloma intraquisto o procedimento seguinte deverá ser a excisão cirúrgica. 2.2. MAMOGRAFIA O aspecto radiológico dos quistos em mamas lipomatosas é o de massas de contornos bem definidos, redondas ou ovais. Quando envolvidos parcial ou completamente pelo parênquima mamário, os quistos podem aparecer como massas não específicas com um contorno bem definido ou por uma massa parcialmente visível. Podem igualmente não ser identificados quando completamente rodeados de parênquima denso. Devido à compressão da gordura adjacente pelos quistos, estes podem apresentar um halo completo ou incompleto hipertransparente (Fig. 6). 401 Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010 2.1. ASPIRAÇÃO DE QUISTO Na mamografia podem ainda visualizar-se as calcificações da parede dos quistos ou à periferia destes. 3. GALACTOCELOS E LIPOCELOS 2.3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA É um quisto de retenção de leite, simples ou multiloculado. Desenvolve-se durante a gravidez ou lactação, em recém-nascidos e crianças devido a distúrbios da absorção do chamado leite de bruxa (galactocelos infantis). O diagnóstico ou exclusão de quistos não é uma indicação para ressonância magnética (RM). Na sequência ponderada em T1, antes da administração de contraste endovenoso, os quistos apresentam um contorno regular e são hipointensos. Se o quisto contém produtos sanguíneos (especialmente metahemoglobina) pode apresentar hipersinal e nível líquido. Pós-contraste, se a lesão realça, não é compatível com um quisto e representa uma massa sólida. O realce parietal sem espessamento é sugestivo de inflamação. Os papilomas e carcinomas parietais geralmente apresentam uma irregularidade do contorno, com moderado a intenso realce após administração de contraste. 402 3.1. GALACTOCELO 3.1.1. MAMOGRAFIA Os galactocelos podem ser obscurecidos por tecido glandular denso, ou podem ser identificados como massas ovais ou redondas (semelhante aos quistos) (Fig. 7). Um sinal típico mas pouco frequente é um nível líquido/gordura numa incidência a 90°. 3.1.2. ECOGRAFIA Tal como os quistos podem os galactocelos ser simples ou multiloculados, facilmente compressíveis. Dependendo da consistência Capítulo 45 Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010 Figura 6. Mamografia evidenciando quistos que apresentam um halo hipertransparente. Figura 7. Mamografia: galactocelos. do leite no galactocelo o conteúdo pode ser econegativo ou hipoecogénico. 3.2. LIPOCELOS (CITOESTEATONECROSE) Trata-se de uma massa quística que contem material necrótico oleoso. Estão associados a cirurgia ou traumatismo prévio. Alguns galactocelos podem transformar-se em lipocelos. 3.2.1. MAMOGRAFIA Os lipocelos identificam-se como massas radiotransparentes, com contorno interno regular (Fig. 8). A massa é rodeada por uma cápsula, bem definida, mas pode ser espessa e tornar-se obscurecida pelo tecido envolvente. Pode desenvolver-se a típica calcificação em «casca de ovo» (Fig. 9). 3.2.2. ECOGRAFIA Os lipocelos aparecem, na ecografia, como lesões hipoecogénicas bem definidas. Raramente como lesões ecogénicas. Por vezes, (Parte 1) - Imagiologia da mama – Patologia benigna Figura 9. Mamografia: lipocelo com calcificação em «casca de ovo». podem conter material ecogénico (material necrótico e fibrina) imitando um tumor intraquístico. A transmissão distal dos ultra-sons pode estar inalterada, aumentada ou atenuada. Uma sombra acústica posterior pode ser causada por conteúdo necrótico ou por calcificações parietais (Fig. 10). 403 Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010 Figura 8. Mamografia: lipocelo. 4. TUMORES BENIGNOS Figura 11. Mamografia: hamartoma. 4.1. HAMARTOMA O hamartoma mamário é também designado fibroadenolipoma, lipofibroadenoma, ou adenolipoma. É uma lesão pseudotumoral, bem circunscrita, constituída por lóbulos glandulares e canais galactóforos habitualmente normais, separados por ilhotas de tecido adiposo ou fibroso. É envolvido por uma pseudocápsula. 4.1.1. MAMOGRAFIA A maioria dos hamartomas é diagnosticada pela mamografia. Correspondem a nódulos bem delimitados, circundados por um halo radiotransparente, de dimensões variáveis, com densidade mista, apresentando áreas com densidade idêntica ao tecido fibroglandular alternando com áreas de tecido adiposo. Dependendo da quantidade de tecido fibroglandular e de tecido adiposo que contenham, os hamartomas podem ter aspecto de nódulos densos ou até radiotransparentes (Fig. 11). Na ecografia o hamartoma corresponde a um nódulo que pode ser hipoecogénico, heterogéneo com áreas hipo e Hiperecogénicas, sendo geralmente bem delimitado. Pode ver-se, em alguns casos, fina cápsula ao redor do nódulo (Fig. 12). Alguns hamartomas são irreconhecíveis ecograficamente, apesar do aspecto típico mamográfico e da localização topográfica evidenciada. O diagnóstico diferencial faz-se com nódulos mamários benignos (fibroadenoma, lipomas, alterações fibroquísticas da mama e tumor filóide) ou malignos (carcinoma). 4.1.2. ECOGRAFIA Se os aspectos forem característicos na mamografia não são necessários outros estudos, designadamente a ecografia. 404 Figura 12. Ecografia: hamartoma. Capítulo 45 Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010 Figura 10. Ecografia: lipocelo com sombra acústica posterior. O fibroadenoma é de longe o tumor benigno mais frequente da mama. Pode ocorrer em todas as idades, mas predominantemente em mulheres jovens mesmo na puberdade e adolescência, com maior incidência entre as idades de 25-35 anos. São tumores hormonodependentes do tecido conectivo lobular. É um tumor benigno fibroepitelial misto, rodeado por um pseudocápsula e apresentando uma forma oval, arredondada ou lobulada. Podem ser únicos ou múltiplos. Só raramente (0,1-0,3%) são carcinomas, predominantemente in situ, localizados no interior do fibroadenoma. Dividem-se em fibroadenoma adulto e fibroadenoma juvenil. Por sua vez, os fibroadenomas adultos, que surgem em mulheres jovens e cujas dimensões variam entre 1-3 cm, repartem-se em fibroadenomas «jovens», com estroma edematoso e sob estimulação hormonal em fase de crescimento, e fibroadenomas «velhos», com esclerose focal ou total, podendo desenvolver-se calcificações «em pipoca» à periferia da lesão, podendo mesmo a massa ser substituída por densa calcificação. Estes fibroadenomas «velhos» são predominantemente diagnosticados em pacientes mais idosas antes ou após a menopausa. Quanto ao fibroadenoma juvenil (fibroadenoma gigante), surge na puberdade e adolescência antes dos 20 anos (Fig. 13). Têm dimensões de 8 cm ou mais, com tendência ao crescimento rápido, sendo importante o diagnóstico diferencial com o tumor filóide. A relevância do diagnóstico de fibroadenoma apoia-se em diferencia-los de tumores malignos de contorno bem definido. Figura 13. Ecografia: fibroadenoma «juvenil». Densidade de tecidos moles O tumor apresenta-se como uma massa de tecidos moles bem circunscrita, oval, lobulada ou arredondada (Fig. 14). 4.2.1. MAMOGRAFIA Nas imagens mamográficas dos fibroadenomas deve considerar-se a densidade dos tecidos moles e as calcificações. (Parte 1) - Imagiologia da mama – Patologia benigna Figura 14. Mamografia: fibroadenoma. 405 Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010 4.2. TUMORES FIBROEPITELIAIS MISTOS: FIBROADENOMA, FIBROADENOMA JUVENIL OU FIBROADENOMA GIGANTE Calcificações Os fibroadenoma «velhos» podem calcificar parcialmente. Os seguintes tipos de calcificações dismórficas podem ser observadas em fibroadenomas: — Calcificação a ocupar completa ou incompletamente um fibroadenoma. É patognomónica (Fig. 15). — Calcificações grosseiras, «em pipoca», são também patognomónicas. — Calcificações indeterminadas que incluem: calcificações ponteadas (fibroadenoma intracanalicular); calcificações lineares (fibroadenoma pericanalicular); calcificações granulares e pleomórficas inferiores a 2 mm. Só se este último tipo de calcificações se encontrar num nódulo bem circunscrito, se pode afirmar que se trata de um fibroadenoma. 406 Figura 15. Mamografia: fibroadenoma calcificado. 4.2.2. ECOGRAFIA A ecografia está indicada na avaliação diagnóstica de um presumível fibroadenoma. Os seguintes aspectos ecográficos são característicos de um fibroadenoma: — Nódulo oval, cujo maior eixo está orientado paralelamente à sonda e em que o diâmetro horizontal excede o diâmetro vertical numa razão de pelo menos 1,5 (Fig. 16). — Contorno completamente regular do nódulo. — Ecos internos uniformes. — Boa mobilidade. — Fina cápsula hiperecogénica. Além dos aspectos referenciados na situação de um fibroadenoma, um bom reforço acústico posterior é outro sinal importante, mas não indispensável, para o diagnóstico. Capítulo 45 Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010 Caracteristicamente, o fibroadenoma demarca-se das estruturas envolventes ou acompanha-se de um halo. O halo é uma margem radiotransparente que se observa em lesões com contornos lisos. Um nódulo é chamado de bem «circunscrito» se é bem definido e mais de 75% da sua circunferência não é obscurecida pelo tecido isodenso fibroglandular adjacente. Se um nódulo redondo ou oval é bem circunscrito, com ou sem halo, pode-se presumir, com uma probabilidade de 98%, que se trata de um tumor benigno, geralmente um fibroadenoma. Contudo, nem todos os fibroadenomas são bem definidos. Se o fibroadenoma está parcialmente rodeado ou obscurecido por parênquima denso, a sua presença só é sugerida por uma densidade semiconvexa. Se um fibroadenoma está completamente rodeado de parênquima denso ele pode ser totalmente inaparente na mamografia. Por outro lado, os fibroadenomas «velhos» podem tornar-se irregulares, causando dificuldades no diagnóstico mamográfico. Todos estes sinais encontram-se principalmente em fibroadenomas «jovens». Dois terços dos fibroadenomas mostram as variações como: contorno macrolobulado (Fig. 17); morfologia redonda (fibroadenomas de pequenas dimensões); fibroadenomas indetectáveis (isoecogénicos com o tecido envolvente). Figura 18. Ecografia: fibroadenoma com irregularidade de contorno. A ecografia também permite a detecção de calcificações de maiores dimensões, manifestando-se estas como cones de sombra. Se estiverem presentes os sinais característicos descritos de fibroadenoma (20-30% dos casos), está recomendado seguimento com intervalos de 6 meses (em idades < 35 anos). Qualquer alteração (dimensional ou morfológica) deverá ser avaliada por citologia/biopsia ecoguiada. 4.2.3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Figura 17. Ecografia: fibroadenoma com contorno macrolobulado. Podem ainda ser observados os seguintes aspectos em fibroadenomas com componente de fibrose predominante: irregularidade do contorno (Fig. 18); heterogeneidade interna; formação completa ou incompleta de sombra acústica posterior. Estes sinais põem problemas de diagnóstico diferencial com tumores malignos. (Parte 1) - Imagiologia da mama – Patologia benigna Os aspectos em RM dependem da composição do fibroadenoma: os fibroadenomas esclerosados não realçam ou realçam minimamente, após administração de gadolínio (Gd-DTPA). Um nódulo bem definido com intensidade de sinal baixa, na sequência ponderada em T2, pode excluir com grande grau de probabilidade a hipótese de malignidade e presume-se que se trata de um fibroadenoma. O fibroadenoma «juvenil» edematoso e hipercelular mostra acentuado e por vezes rápido realce, após administração de Gd-DTPA. Os únicos aspectos que parecem permitir um diagnóstico seguro são os contornos bem definidos, morfologia ovalar combinando 407 Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010 Figura 16. Ecografia: fibroadenoma. 4.3. PAPILOMA O papiloma é um tumor benigno fibroepitelial, representando 1-1,5% dos tumores da mama. São classificados histologicamente em: — Papilomas intraductais subareolares solitários (0,5-3,5 cm). — Pequenos papilomas intraductais periféricos. — Adenoma papilar do mamilo. — Papilomatose juvenil. Uma vez que a maioria dos papilomas é detectada pela sua actividade secretora (corrimento mamilar), as respostas às questões do diagnóstico são: confirmação da lesão papilar; localização e extensão (únicos ou múltiplos). 4.3.1. MAMOGRAFIA Figura 19. Galactografia: papiloma. Em mamas densas a mamografia não permite o diagnóstico de pequenos papilomas. Com uma clínica sugestiva e utilizando incidências com compressão e magnificação, pode-se suspeitar de um papiloma na região subareolar, como uma massa de tecidos moles ou como uma dilatação ductal isolada. Em mamas lipomatosas podem identificarse como massas nodulares redondas ou ovais de pequenas dimensões, até 2-3 cm de diâmetro, apresentando estas um contorno menos definido que os fibroadenomas. Alguns papilomas sofrem transformação fibrótica e podem calcificar. 4.3.2. GALACTOGRAFIA Os papilomas manifestam-se como defeitos de preenchimento ou ductos amputados (Fig. 19). Deve estabelecer-se o diagnóstico diferencial com coágulos, detritos ou bolhas de ar. 408 A galactografia confirma a presença de uma lesão intraductal e determina a sua localização e extensão exactas. A galactografia não permite, no entanto, diferenciar entre lesão benigna ou maligna intraductal. 4.3.3. ECOGRAFIA Os papilomas intraductais podem ocasionalmente ser identificados no interior de ductos dilatados. Visualizam-se como lesões hipoecogénicas rodeadas por líquido econegativo. Se o papiloma ocupa o ducto na sua totalidade, ou se o líquido se mostra ecogénico por hemorragia, não é possível distinguir o papiloma de outras lesões sólidas. Também, tal como a galactografia, a ecografia não permite o diagnóstico diferencial entre lesões benignas e malignas. Capítulo 45 Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010 visualização de septação interna com hiposinal. O diagnóstico diferencial deve ser feito com tumores malignos de crescimento relativamente lento, como o carcinoma papilar e carcinoma ductal in situ. A RM não é recomendada como primeiro método de avaliação no corrimento mamilar. As características dos papilomas em RM são idênticas às dos fibroadenomas. como uma massa oval, redonda ou lobulada. Pode ser bem definida, com ou sem halo hipertransparente. Pode apresentar algumas irregularidades do contorno. Raramente apresenta calcificações grosseiras, idênticas às dos fibroadenomas. 4.3.5. BIOPSIA PERCUTÂNEA 4.5.2. ECOGRAFIA O diagnóstico diferencial entre papiloma e carcinoma papilar é difícil, e muitos anatomopatologistas têm dificuldade, em biopsia percutânea, estabelecer a diferenciação. Portanto, se se suspeitar de um papiloma, é desejável a realização de biopsia excisional. Os tumores filóides apresentam-se como massas ovais, redondas ou lobuladas, com reforço acústico e contorno regular, idênticas aos fibroadenomas. Alguns aspectos ecográficos são característicos e sugerem o diagnóstico: contorno mal definido e heterogeneidade da ecoestrutura interna; espaços quísticos no interior de um tumor sólido. 4.4. LIPOMA Os lipomas são tumores benignos compostos de gordura, rodeados por uma fina cápsula. São tumores facilmente diagnosticados na mamografia, e não são necessários outros estudos, designadamente ecografia, RM ou biopsia se estiverem reunidos os aspectos patognomónicos. 4.4.1. MAMOGRAFIA Patognomónico é a densidade de gordura do nódulo, o qual pode apresentar finos septos densos de tecido conjuntivo. Existe uma fina cápsula densa de tecido conjuntivo, que pode ser identificada completa ou parcialmente. 4.5. TUMOR FILÓIDE O tumor filóide é um tumor fibroepitelial raro (cerca de 0,5% de todos os tumores da mama). Identifica-se três tipos histológicos: tumor filóide benigno (60-70%); tumor filóide maligno (25-30%) e tumor filóide borderline. 4.5.1. MAMOGRAFIA Mamograficamente, o tumor filóide é semelhante ao fibroadenoma, apresentando-se (Parte 1) - Imagiologia da mama – Patologia benigna 4.5.3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Sofre efeito de realce intenso e precoce. Não permite o diagnóstico diferencial entre fibroadenomas hipercelulares e tumores malignos bem definidos. 4.6. OUTROS TUMORES BENIGNOS RAROS Entre os outros tumores benignos raros citamse o leiomioma, o neurofibroma, o neurilemoma, o condroma, o osteoma e o angioma. Devido à aparência inespecífica (similar aos fibroadenomas) o diagnóstico final não pode ser assegurado pela imagiologia. O diagnóstico só é possível histologicamente. 5. FIBROSES BENIGNAS 5.1. MASTOPATIA DIABÉTICA A mastopatia diabética é relativamente rara (em cerca de 13% de pacientes insulinodependentes com idades < 40 anos). Na mamografia aparecem como massas indeterminadas, assimetrias e nódulos mal 409 Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010 4.3.4. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 5.2. FIBROSE FOCAL A fibrose focal encontra-se na mulher jovem (25-40 anos). Trata-se de uma proliferação fibrosa do estroma mamário associada a atrofia do parênquima envolvente. As dimensões não excedem os 3 cm. Na mamografia mostra-se como um nódulo bem definido, ou como uma massa de contornos irregulares sem microcalcificações. Na ecografia identifica-se uma massa irregular com cone de sombra. Na RM não evidencia realce, permitindo assim a RM efectuar diagnóstico diferencial com carcinoma. da densidade e edema mais acentuado justareolar e massas mal definidas quando há formação de abcessos. Estes aspectos não são específicos, podendo ser observados no carcinoma inflamatório, contudo neste são aparentes frequentemente microcalcificações. Mastite subaguda e crónica A mastite subaguda ou crónica caracterizase por espessamento da pele, opacidades reticulares na região subcutânea ou pré-peitoral, aumento unilateral difuso ou localizado da densidade, formação de cicatriz e trajectos fistulosos, microcalcificações intraductais e periductais, acentuação linear ou reticular do tecido lipomatoso (cordões fibrosos reactivos na mastite crónica), retracção do parênquima (espessamento e encurtamento dos ligamentos de Cooper na mastite crónica) e retracção do mamilo. Se se identificar uma massa ou distorção arquitectural deve ser efectuada biopsia para excluir malignidade. 6.1.3. ECOGRAFIA 6. PATOLOGIA INFLAMATÓRIA A patologia inflamatória inclui as mastites, os abcessos e fístulas, e as alterações granulomatosas. 6.1. MASTITES A mastite aguda puerperal ocorre durante a gravidez e lactação. Se o tratamento for inadequado pode originar mastite subaguda e crónica, causando abcessos ou fístulas. 6.1.2. MAMOGRAFIA Mastite aguda Na mastite aguda verifica-se espessamento da pele, o qual é mais pronunciado nas regiões sub e periareolares, aumento difuso 410 Mastite aguda Na mastite aguda verifica-se espessamento da pele, aumento da ecogenicidade do tecido subcutâneo, diminuição da ecogenicidade do parênquima, atenuação (sombra acústica) do parênquima, ectasia ductal cujo conteúdo se apresenta frequentemente hipoecogénico (exsudado inflamatório) e colecções confluentes hipoecogénicas (abcessos). Mastite subaguda e crónica Na mastite subaguda e crónica podem observar-se ectasias ductais, colecções hipoecogénicas ou econegativas confluentes (abcessos e fístulas), sombras acústicas (fibrose) e espessamento cutâneo (menos acentuado do que na mastite aguda). A ecografia também não permite o diagnóstico diferencial com malignidade. Capítulo 45 Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010 definidos com espiculação, sendo impossível a diferenciação com carcinoma. Na ecografia observa-se uma área com sombra acústica posterior densa. Na RM observa-se realce intenso e precoce numa área de contorno irregular. O realce precoce sugere processo inflamatório associado, não permitindo estes aspectos diagnóstico diferencial com o carcinoma. As alterações inflamatórias mostram (dependendo da actividade) realce após contraste: — Moderado a acentuado, mas por vezes rápido ou tardio (durante a fase aguda). — Sobretudo moderado e tardio (fase subaguda e crónica). — Mínimo ou negligenciável (estádio crónico com actividade mínima). — Abcessos: colecções com realce apenas parietal. — Realce difuso de todo o parênquima na mastite difusa, mais pronunciado na região periareolar. O diagnóstico diferencial deve ser efectuado com carcinoma inflamatório, uma vez que o realce nestes é semelhante aos processos inflamatórios. 6.2. ABCESSOS E FÍSTULAS Os abcessos e fístulas mamárias formam-se durante o decurso de uma mastite aguda ou crónica, ou pós-galactoforite. 6.2.1. ECOGRAFIA A ecografia é o método de escolha para avaliar a extensão e morfologia dos abcessos e fístulas e monitorizar a resposta à terapêutica. Está também indicada como guia de drenagem percutânea. Os aspectos mais característicos da ecografia são: — Lesão hipoecogénica, geralmente redonda ou oval. — Contorno externo bem definido ou irregular. — Bom a moderado reforço acústico posterior. — Os ecos internos num abcesso maduro são habitualmente homogéneos, mas pode observar-se sedimento ou septações. Por vezes, identificam-se também ecos reflectivos, móveis, sugestivos de bolhas de gás. (Parte 1) - Imagiologia da mama – Patologia benigna — A maioria dos abcessos está rodeada por tecido edematoso hipoecogénico. — Os trajectos fistulosos identificam-se como estruturas tubulares serpentiformes hipoecogénicas. 6.2.2. MAMOGRAFIA Os abcessos manifestam-se como: — Lesão ocupando espaço, geralmente redondo, de contorno irregular. — Lesão com uma demarcação mal definida com o tecido mamário, devido ao edema envolvente. — Em glândulas mamárias densas, um abcesso pode apenas ser detectado devido ao aumento da densidade, ou pode ser imperceptível. — Aumento das marcas reticulares e espessamento cutâneo. — Por vezes colecções gasosas ou nível hidroaéreo. 6.2.3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Cavidades redondas sem realce interno, após administração de contraste e realce intenso e precoce da cápsula. No tecido edematoso inflamatório envolvente pode haver retenção de contraste. 6.3. DOENÇAS GRANULOMATOSAS As doenças granulomatosas são manifestações adicionais de processos inflamatórios e podem ser observadas em múltiplas doenças: mastite granulomatosa crónica; granulomas a corpos estranhos (depósitos de silicone); tuberculose; infecções fúngicas; sarcoidose; doenças auto-imunes e infestações parasitárias (cisticercose). 6.3.1. MAMOGRAFIA Os granulomas em cicatrizes são identificados como lesões nodulares mais ou menos bem definidas. Podem desenvolver-se calci- 411 Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010 6.1.4. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 6.3.2. ECOGRAFIA Nos granulomas em cicatrizes observamse nódulos hipoecogénicos irregulares de pequenas dimensões com ou sem sombra acústica posterior. 412 Nos granulomas de silicone identificam-se massas hipoecogénicas com marcada sombra acústica posterior. Caracteristicamente, a sombra acústica, no interior e distal à lesão, contem ecos que diminuem com o aumento da distância da sonda (padrão em tempestade de neve). Bibliografia 1. Diagnostic Breast Imaging. Sylvia H.Heywang-Kobrunner, D.David Dershaw, Ingrid Schreer. Thieme. Stuttgart. New York, 2001 2. Breast Imaging: The Requisits. Debra M. Ikeda. Elsevier Mosby..2nd edition, Philadelphia,2004 Capítulo 45 Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010 ficações distróficas ou as características calcificações «em concha» ao redor de depósitos de silicone. Nos granulomas inflamatórios, por exemplo causados por doenças auto-imunes, observam-se densidades focais mais ou menos bem delimitadas, aumento difuso da densidade, massas redondas ou ovais (adenopatias) e espessamento da pele. Raramente se identificam calcificações.