(A) MARITAL STATUS-Estado Civil 1 - Married - Casado 2

FAMILY NAME - Apellido Familiar
STREET ADDRESS - Calle y Numero
SUBDIVISION
OFFICE USE ONLY
WORK E-MAIL - Correo Electronico del Trabajo
FAMILY ID#_____________________________________
REGISTER DATE________________________________
STATE
- Estado
CITY - Ciudad
ZIP CODE - Zona Postal
TELEPHONE - Telefono
Date of Cath. Marriage
WIFE’S MAIDEN NAME - Apellido de Soltera Fecha del Matrimonio por la Iglesia
Name of Church
Nombre de la Iglesia
HOME E-MAIL - Correo Electronico de la Casa
INPUT COMPUTER_ _____________________________
WELCOME LETTER______________________________
CATHEDRAL____________________________________
Suffix
No.
FIRST NAME - Nombre
and last if different from family name
y apellido si es diferente al de la familia
01
Head of House - Jefe de Familia
02
Spouse - Conyuge
NICKNAME
Apodo
(A)
Marital
Status
Estado Civil
(1-5)
(B)
Religion
Religion
(1-8)
Birthdate
1st Comm. Confirmed
M/D/YR
Baptized
Gender
Confirma1 era
Fecha De Bautizado comunion
Sexo
cion
(M - F) Nacimiento (Y - N)
(Y - N)
(Y - N)
Primary
Language
Primer
ldioma
(C)
Health
Salud
(1-7)
EMPLOYER NAME
Nombre de Empresa
EMPLOYER ADDRESS
Direccion de Trabajo
SINGLE ADULTS - Adultos Solteros
03
04
05
CHILDREN - Niños
06
07
08
09
10
11
12
“SPECIAL INSTRUCTIONS”
1.When filling in Marital Status, Religion, and Special Problems categories for an individual,
be sure to enter in that box the appropriate code as shown. If Shut-In, enter the suffix
no. of that individual and location shut in (home, hospital or nursing center name, etc.).
2.When filling in Education Level, please enter highest grade level achieved for each
individual. For college atendees, enter “C” and under Name of School, enter name of
school and major course of study or degree attained.
“INSTRUCCIONES ESPECIALES”
1.Cuando llene los cuadros correspondientes a Estado civil, religión, y problemas especiales, asegurese de poner la clave apropiada como se muestra. Si la persona esta en
un hospicio o casa de retiro, escriba esa información.
2.En el area de nivel de educación, escriba el nivel mas alto de estudio que termino. Para
estudiantes de colegio, ponga “C” y bajo el nombre de la escuela, ponga el nombre de
la escuela y el curso mayor o titulo obtenido.
(A)
MARITAL STATUS-Estado Civil
1 - Married - Casado
2 - Single - Soltero
3 - Widow/Widower - Viudo
4 - Separated - Separado
5 - Divorced - Divorciado
(B)
RELIGION - Religion
1 - Catholic - Catolico
2 - Baptist - Bautista
3 - Congregational - Congregación
4 - Episcopalian - Episcopal
5 - Lutheran - Luterano
6 - Methodist - Metodista
7 - Presbyterian - Presbiteriano
8 - Other - Otro
(C)
HEALTH - Salud
1 - Blind - Ciego
2 - Alzheimers - Alzemeir
3 - Diabetic - Diabetico
4 - Deaf - Sordo
5 - Mental Handicap - Incapacitado Mental
6 - Physical Handicap - Incapacitado - Fisico
7 - Other - Otro
PHONE
Tel.
EDUCATION - Educacion
SCHOOL NAME
Nombre de la Escuela
HIGHEST
GRADE LEVEL
ultimo grado
ADDITIONAL COMMENTS
Comentarios Adicionales
CONFIDENTIAL
CENSUS DATA FORM
DATE:___________________________________________
FAMILY ID:_ _____________________________________
Bienvenido a Nuestra Familia Parroquial!
FAMILY NAME:___________________________________
Welcome to Our Parish Family!
OFFICE USE ONLY - Para uso de la oficina
FORMA DE INFORMACIÓN
CONFIDENCIAL DEL CENSO
This information will be held in the
strictest confidence
FOR PASTORAL USE ONLY
Esta Información se Mantendrá
en Forma Confidencial
Para Uso Parroquial Solamente
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Fax 281-469-8418 www.houstonpopcc.org