IMPRESO ALTA CIUDAD REAL

Asociación Profesional de
Informadores Técnicos Sanitarios
Hotel Guadiana Pta.4ª, Of. 1
[email protected]
C/Guadiana 36
13002-Ciudad Real
DOCUMENTO DE CESION VOLUNTARIA DE DATOS SEGUN LPD
De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, la ASOCIACIÓN PROFESIONAL DE VISITADORES MEDICOS le informa que sus datos de carácter
personal recogidos en la entidad serán objeto de tratamiento en nuestros ficheros, con la finalidad de tramitar su
solicitud de inscripción como asociado/a y para la gestión interna de la ASOCIACIÓN. (Señale lo procedente)
Autorizo a que mis datos puedan ser utilizados para enviarme información por vía postal o comunicaciones vía
electrónica sobre las actividades, cursos, eventos, jornadas y servicios de la Asociacion que pudieran ser de mi
interés.
Autorizo al mantenimiento de mis datos en los ficheros de la Asociacion de I.T.S para consultarlos en
posteriores ocasiones.
Autorizo a que mis datos sean cedidos a la entidad bancaria correspondiente para el cobro de mis cuotas de
asociado.
Autorizo a que me envien felicitaciones, calendarios, agendas y similares en nombre de la Asociacion
Vd. podrá en cualquier momento ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos
establecidos en la Ley Orgánica 15/1999. El responsable del tratamiento es la ASOCIACIÓN PROFESIONAL DE
VISITADORES MEDICOS, DE CIUDAD REAL en Hotel Guadiana Pta. 4ª, Oficina 1., sito en Calle Guadiana 36 de
Ciudad Real, adjuntando fotocopia de su DNI.
El titular de los datos se compromete a comunicar por escrito a la asociación cualquier modificación que se produzca
en los datos aportados.
Firma
Fdo. ______________________________________________
D.N.I.______________________________________
Ejemplar para remitir a la Asociacion
ASOCIACION DE INFORMADORES TECNICOS SANITARIOS DE CIUDAD REAL
A cumplimentar por la Asociación:
[ ] Alta
[ ] Modificación datos
CODIGO ASOCIADO Nº |__|__| / |__|__|__|__| / |__|__|__|__|__|
[ ] Baja en la Asociación
Provincia Clave Laboratorio
Nº de Clave en ALTA y CON OFERTA al S.N.S.: |__|__|__|__|
Nº Asociado
.
Datos del asociado
.
Foto
1º Apellido: _____________________________ 2º Apellido: _________________________________
Nombre: ________________________________ D.N.I. nº ____________________ Sexo (M) ______
Lugar Nacimiento:__________________________ Fecha: _______________________
Dirección actual ___________________________ Código Postal: _________________
Población_________________________________ Provincia: ____________________
Telefonos _________________________________Email:________________________
Laboratorios _____________________________________________________________________
Fecha de alta ___________________________ Fecha de baja ______________________________
Observaciones: ___________________________________________________TARGET ________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Domiciliación bancaria:
Entidad
Nº de cuenta:
Oficina
D.C.
Nº de Cuenta
/ / / / / / / / / / / / / / / / / /
Declaro que los datos arriba expresados son ciertos y que puedo aportar la documentación acreditativa como prueba en el momento que se me
solicite. Asimismo, declaro no hallarme incurso en las incompatibilidades legales para el ejercicio de la visita médica, a tenor del Real Decreto
1416/1994 (B.O.E. 180 de 29/7/1994).
Me comprometo a ejercer de acuerdo con lo establecido en Estatutos, Normas de Régimen Interno y acuerdos adoptados en Asamblea y Junta
Directiva. Me obligo a informar a la Asociación, de cualquier modificación de los datos arriba anotados (domicilio, teléfonos, domiciliación bancaria,
Laboratorio que represento y datos complementarios: nº Clave en ALTA y CON OFERTA al SNS, etc., etc.) para actualizarlos.
Acogiéndome a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, declaro que doy mi
consentimiento para que de los datos aquí anotados, únicamente sean utilizados los necesarios para el desarrollo de mi actividad profesional, de
acuerdo con los Estatutos, Reglamento Interno y acuerdos adoptados en Asamblea General y Junta Directiva de la Asociación.
Ciudad Real , a _____ de ____________________ de _________
Sello
Fdo. por la Asociación _______________________________________________________
DOCUMENTACION QUE DEBE APORTAR EN LA ASOCIACION PROVINCIAL QUE VA A
DARSE DE ALTA
ºººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººº
Para formalizar el ALTA en la Asociación correspondiente, además de cumplimentar el
impreso adjunto en todos sus términos, debe presentar:
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D.N.I. o Documento Identidad de su país en la Unión Europea, que indique lugar de residencia.
Certificado del Laboratorio que representa, con el nº de Clave en ALTA y CON OFERTA al
Sistema Nacional de Salud (SNS).
Cuando proceda: Cartonaje de al menos de un producto (medicamento) de su representado, con
el nº de Clave en ALTA y CON OFERTA al Sistema Nacional de Salud (SNS).
1 Fotografía de tamaño carnet, actualizadas.
Importe del ALTA establecida y CUOTA ANUAL que le corresponda o domiciliación bancaria,
para su cargo.
Si procede de otra Asociación en donde está asociado, deberá presentar Certificado de la citada
Asociación, indicando que está al corriente de pago, para librarle del importe del ALTA.
Otros: ___________________________________________________________________________.
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