Intoxicación aguda por arsénico con inusual evolución favorable

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Nota Clínica
Intoxicación aguda por arsénico con inusual evolución
favorable
M. Blanca Martínez-Barbeito, A. B. Nuñez Aceves, N. Laín Teres, R. Gimeno Martín, T. Quintanar Verdúguez,
C. Pangua Méndez
SERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO.
RESUMEN
ABSTRACT
escribimos un caso de ingesta accidental de arsenito sódico en
un joven agricultor. Desarrolló como únicas manifestaciones un
cuadro autolimitado de vómitos, dolor abdominal, cólico y alteraciones electrocardiográficas en la repolarización. Pudo darse el alta
con recuperación completa. Se detectaron niveles tóxicos de arsénico
en sangre y orina.
Acute accidental arsenic intoxication with unusual
favourable course
D
Palabras clave: Intoxicación. Arsénico. Arsenito sódico.
INTRODUCCIÓN
La intoxicación aguda accidental por arsénico se observaba en personas en contacto con plaguicidas (fundamentalmente los del cultivo de la vid), o que trabajan en la industria de
la madera, el vidrio, la cerámica y el metal. El arsénico también se encuentra presente en aditivos alimentarios para el
ganado, algunas especies de pescado, alcohol destilado ilegalmente, agua contaminada y fármacos, principalmente antineoplásicos4,8.
La vía de intoxicación más frecuente es la oral, ya que se
trata de un compuesto inodoro e insípido. La toxicidad del arsénico depende de su estado de oxidación y solubilidad. La
forma inorgánica trivalente soluble (trióxido arsenioso, arsenito sódico) es la más tóxica, seguida de la pentavalente (pentaóxido arsénico, arseniato de plomo) y la orgánica. Se absorbe
casi por completo en el tubo digestivo y, por su alta liposolubilidad, es rápidamente distribuido a los tejidos periféricos
(pico de niveles séricos entre 30 y 60 minutos post ingesta).
Correspondencia: María Blanca Martínez-Barbeito
C/ La Bañeza, 41 - 4ºE
28035 Madrid
E-mail: [email protected]
e report a case of acute accidental sodium arsenite intake in
a young farmer, with the only manifestations of a self-limited
clinical picture of vomiting, colicky abdominal pain and electrocardiographic repolarisation disturbances. The patient was eventually
discharged after complete recovery. Toxic arsenic levels were detected
in plasma and urine.
W
Key Words: Poisoning. Arsenic. Sodium arsenite.
Su mecanismo de acción principal es la unión a grupos sulfhidrilo, inhibiendo la acción de enzimas que intervienen en la
fosforilación oxidativa celular. Como consecuencia, se produce un daño endotelial difuso, vasodilatación, trasudación masiva y congestión de todos los órganos. Posteriormente, el arsénico sufre metilación hepática a compuestos menos tóxicos
y es excretado, fundamentalmente, por la orina y, en pequeña
proporción, por bilis, heces, pelo, piel y leche.
CASO CLÍNICO
Varón de 22 años, de profesión agricultor, sin ningún antecedente médico conocido. Acude a Urgencias por náuseas,
pirosis, vómitos biliosos en moderada cuantía, dolor abdominal difuso de tipo cólico y cefalea frontal. Una hora antes había ingerido de forma accidental unos 5-10 ml de fungicida líquido, compuesto por arsenito sódico al 42%, pero que el
paciente diluía en agua hasta una concentración del 0,84% y
Fecha de recepción: 28-4-2006
Fecha de aceptación: 11-5-2007
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guardaba en un recipiente casero. Escasos minutos después de
la ingesta, el paciente desarrolló náuseas y vómitos moderados, apareciendo minutos después el resto de síntomas.
A su ingreso en urgencias, tres horas después de la ingestión, se encontraba consciente, orientado, bien hidratado y
perfundido, eupneico, con una presión arterial de 145/95
mmHg, una frecuencia cardiaca de 92 latidos por minuto y
afebril. La exploración física fue rigurosamente normal. Se
procedió a realizar monitorización cardíaca, lavado gástrico
con carbón activado a través de sonda nasogástrica y administración de una primera dosis de 3 mg/kg de British Anti-Lewisite (BAL) i.m. aproximadamente a los 60 minutos del ingreso. La analítica (hemograma, glucosa, urea, creatinina, sodio,
potasio, cloro, GOT, GPT, bilirrubina, amilasa, gasometría venosa y estudio de coagulación) no mostró alteraciones relevantes, al igual que el electrocardiograma y la radiografía de
tórax y abdomen. En todo momento en el Servicio de Urgencias se mantuvo hemodinámicamente estable y con una diuresis de 2 ml/kg/hora, pero dada la potencial gravedad de la intoxicación por arsénico sospechada, se decidió su ingreso en
la UCI, recibió BAL a dosis de 3 mg/kg/6h y medidas de soporte. Permaneció estable y asintomático, salvo alteraciones
electrocardiográficas transitorias en la repolarización en V4V5 (inversión de onda T de V4 a V5).
A las 48 horas fue trasladado a la planta de Medicina Interna, donde se descendió la dosis de BAL a 2,5 mg/kg/6 h y
permaneció ingresado cuatro días más sin presentar ninguna
complicación. Al alta se pasó a una dosis de BAL de 100
mg/12 h durante ocho días.
Desde la UCI se enviaron muestras de sangre y orina al
Instituto Nacional de Toxicología, obtenidas a las 19 horas
post exposición (15 horas tras la primera dosis de BAL, con
una dosis acumulada de 240 mg), las cuales revelaron niveles
de arsénico en sangre de 115 µg/l y de 2.280 µg/l en orina.
Se estimó mediante técnicas de espectrometría de absorción
atómica18 una excreción en orina de 24 horas de 3.648 µg/l.
DISCUSIÓN
Dada la amplia diseminación del arsénico en el organismo, el cuadro clínico de intoxicación aguda es poco específico y tiene un amplio espectro de manifestaciones. Los tejidos
donde más se acumula son: hígado, bazo, riñón, suprarrenales,
sistema nervioso y faneras1. En la Tabla 1 se recogen las manifestaciones más frecuentes2,3. El diagnóstico de intoxicación
se confirma determinando la concentración de arsénico en la
orina de 24 h. Se considera positivo a partir de 50-75 µg/l1,4, y
existe sospecha de intoxicación con niveles de 15-50 mcg/l en
orina o de 5-30 µg/l en sangre, según las distintas series1,2,4-8,11.
Los niveles máximos de arsénico en el agua de consumo permitidos por la OMS inferiores a < 10 µg/l8. El arsénico tarda
aproximadamente 10 días en ser eliminado por el riñón, y
puede ser detectado en orina durante este período. Su detección en pelo, uñas o piel es posible hasta 2-4 semanas después de la exposición, lo que permite el diagnóstico tardío3.
No se han aclarado las razones por las que existen diferencias en la gravedad de las manifestaciones clínicas sin correlación con las dosis ingeridas, y el cuadro es, pues, impredecible1. Una dosis de 120 mg es potencialmente letal, aunque
TABLA 1. Manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda por arsénico
Órgano o sistema
Síntomas y signos
Gastrointestinales
(los más frecuentes y precoces)
Olor metálico del aliento, sabor metálico, náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico, diarrea
coleriforme, disfagia, pirosis.
Pancreatitis
Cardiovasculares
Deshidratación, sed intensa, hipotensión, arritmias: auriculares, ventriculares, prolongación QT,
alteraciones ST.
Renales
Proteinuria, hematuria, necrosis tubular aguda.
Hepáticas
Hepatitis (1ª semana)
Hematológicas
Pancitopenia de predominio plaquetario (1ª-2ª semana), anemia hemolítica por cariorrexis.
Hidroelectrolíticas
Acidosis metabólica con hiato aniónico aumentado.
Respiratorias
Síndrome distrés respiratorio del adulto, bronconeumonía.
Neurológicas
Encefalopatía aguda, neuropatía periférica sensitivo-motora en guante y calcetín con axonopatía
(1ª-3ª semana), síndrome Guillian-Barré-like.
Alopecia en parches, erupción maculosa difusa, descamación, hiperqueratosis, hiperpigmentación,
edema de manos y pies/faríngeo, úlceras bucales, líneas de Mees en uñas.
Piel y mucosas
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por encima de 20 mg también puede serlo5,6,8. Tampoco se ha
demostrado una correlación entre los niveles séricos o urinarios de arsénico y el número de órganos afectados1. Nuestro
paciente ingirió una cantidad estimada entre 4 y 8 mg de metaloide, considerada tóxica pero raramente letal, con niveles
en rango claramente tóxico tanto en la sangre como en la orina –115 µg/l y 2.280 µg/l, respectivamente–. No obstante, a
diferencia de la mayoría de casos revisados1,2,5,7-14,16,17, no desarrolló manifestaciones clínicas graves y sobrevivió sin secuelas. Debido a la gran variabilidad clínica de la intoxicación
por arsénico, no existe un consenso acerca de los niveles de
arsénico considerados tóxicos, si bien se pueden confirmar
partir de 100 µg/l en orina de 24 horas.
En nuestra revisión de la literatura, la mayoría de casos
con sintomatología grave presentan niveles superiores a 1.000
µg/l en orina, pero su evolución contrasta con nuestro caso y
el de otro paciente asintomático con niveles altamente tóxicos de arsénico en orina6. Se postulan como factores que influyen en dicha variabilidad clínica los dependientes del metal y sus distintas formulaciones, los dependientes de
sustancias que acompañan al arsénico en el tubo digestivo y
que pueden modificar su estado, la susceptibilidad individual
de cada paciente determinada por los mecanismos de digestión, absorción, distribución, metabolismo enzimático y excreción renal y por último, el abordaje terapéutico precoz con
quelantes.
Cuando el paciente llega al Servicio de Urgencias, se debe realizar una completa anamnesis (y calcular la dosis de tóxico ingerida), exploración física, hemograma, gasometría,
bioquímica general con funciones hepática y renal, estudio de
coagulación, radiografía de tórax y de abdomen. El arsénico
es radiopaco y puede visualizarse en el tubo digestivo en etapas precoces4. En este caso la primera radiografía se realizó
pasadas varias horas de la ingesta, momento en que la mayor
parte del metaloide ya habría pasado a la sangre, dada su rápida absorción gastrointestinal.
El tratamiento debe ser precoz y se apoya en dos intervenciones:
La primera, evitar la acción tóxica del metal mediante la
descontaminación gástrica con lavado y carbón activado, aunque sin clara utilidad demostrada y sólo si la ingesta es muy
reciente4. En caso de contacto cutáneo con el metal, se debe
quitar la ropa y lavar la piel y el pelo. Es importante que el
personal sanitario se proteja de una potencial exposición al
tóxico con guantes, y usando mascarilla en caso de una intoxicación masiva o por gas arsénico4. A continuación se deben
administrar quelantes, que se unen al arsénico formando un
complejo hidrosoluble de excreción renal. Existen varios
principios activos: dimercaprol (BAL o British Anti-Lewisite), liposoluble y por vía im; análogos hidrosolubles del
BAL, que por orden de eficacia son DMSA9, DMPS y DMPA, por vía iv u oral (se postula que éstos además favorecen
la excreción biliar y renal, al ser más hidrosolubles10); y Dpenicilamina vo. El fármaco con mayor experiencia de uso es
el dimercaprol4, pero no existe consenso respecto a cuál de
todos es el fármaco de elección. Tienen una alta tasa de efectos adversos graves, sobre todo el BAL (hipertensióna arterial, anorexia, vómitos, taquicardia, neurotoxicidad, convulsiones, leucopenia). En nuestro paciente, no obstante, no se
observó ninguno de ellos. Los quelantes no previenen la neuropatía por arsénico ni modifican su curso en caso de que
aparezca neurotoxicidad11.
La segunda, la monitorización de potenciales complicaciones y su corrección si aparecen. Para ello es aconsejable el
ingreso en UCI. Se deben controlar estrechamente las constantes vitales, las posibles complicaciones cardíacas y respiratorias, las funciones hepática y renal, y mantener el equilibrio
ácido-base y electrolítico. La reposición de fluidos deberá garantizar un ritmo de diuresis de 1-2 ml/kg/h. Algunos autores
recomiendan alcalinizar la orina, con el correspondiente suplemento de potasio. En caso de fallo renal, está indicada la
diálisis para evitar la acumulación de arsénico (hemodiálisis
mejor que diálisis peritoneal y hemofiltración9).
A pesar de la descontaminación relativamente tardía realizada en nuestro paciente, esta medida, junto con la administración
del antídoto, puede haber contribuido a la favorable evolución
del caso, máxime una vez conocidos los niveles de intoxicación
que confirmaron la potencial gravedad de la misma.
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