Homeless Prevention Program and ESG Program SOLICITUD

1 ESG Program
Homeless Prevention Program and ESG Program
SOLICITUD
FAVOR DE IMPRIMIR CLARAMENTE
TODAS LAS PREGUNTAS NECESITAN SER CONTESTADAS O SU
SOLICITUD SERA NEGADA
Fecha ____________
Favor de marcar cual servicio esta solicitando (Solamente escoja UNO):
Alquiler _______
Mudanza_____
Utilidades ________
FAVOR DE COMPLETAR LA INFORMACION QUE SIGUE INCLUYENDO A TODOS LOS
MIEMBROS DE SU HOGAR
HEAD OF HOUSEHOLD
1. Primer Nombre _________________ Inicial del Medio _______ Apellido_____________
Telefono # ____________________Telefono Alterno #______________________
SS #_________________ Fecha de nacimiento _____________ edad ____ Genero_____
Raza Primordial _____________________ Etnicidad Hispano o No Hispano
Eres victim de violencia domestica? Si
E.U. Veterano Militar? Si
No
No
INCAPACITADO Y recibiendo ingreso por incapacidad? Si
No
- Si, favor de explicar:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Fuente de Referido: _____________________________________
2 ESG Program
OTROS MIEMBROS DEL HOGAR
2. Primer Nombre _________________ Inicial del Medio _______ Apellido_____________
Telefono # ____________________Telefono Alterno #______________________
SS #_________________ Fecha de nacimiento _____________ edad ____ Genero_____
Raza Primordial _____________________ Etnicidad Hispano o No Hispano
Eres victim de violencia domestica? Si
E.U. Veterano Militar? Si
No
No
INCAPACITADO Y recibiendo ingreso por incapacidad? Si
No
- Si, favor de explicar:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Primer Nombre _________________ Inicial del Medio _______ Apellido_____________
Telefono # ____________________Telefono Alterno #______________________
SS #_________________ Fecha de nacimiento _____________ edad ____ Genero_____
Raza Primordial _____________________ Etnicidad Hispano o No Hispano
Eres victim de violencia domestica? Si
E.U. Veterano Militar? Si
No
No
INCAPACITADO Y recibiendo ingreso por incapacidad? Si
No
- Si, favor de explicar:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
FAVOR DE USAR LA SIGUIENTE PAGINA PARA DOCUMENTAR MIEMBROS
ADICIONALES DE SU HOGAR
3 ESG Program
4. Primer Nombre _________________ Inicial del Medio _______ Apellido_____________
Telefono # ____________________Telefono Alterno #______________________
SS #_________________ Fecha de nacimiento _____________ edad ____ Genero_____
Raza Primordial _____________________ Etnicidad Hispano o No Hispano
Eres victim de violencia domestica? Si
E.U. Veterano Militar? Si
No
No
INCAPACITADO Y recibiendo ingreso por incapacidad? Si
No
- Si, favor de explicar:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Primer Nombre _________________ Inicial del Medio _______ Apellido_____________
Telefono # ____________________Telefono Alterno #______________________
SS #_________________ Fecha de nacimiento _____________ edad ____ Genero_____
Raza Primordial _____________________ Etnicidad Hispano o No Hispano
Eres victim de violencia domestica? Si
E.U. Veterano Militar? Si
No
No
INCAPACITADO Y recibiendo ingreso por incapacidad? Si
No
- Si, favor de explicar:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4 ESG Program
6. Primer Nombre _________________ Inicial del Medio _______ Apellido_____________
Telefono # ____________________Telefono Alterno #______________________
SS #_________________ Fecha de nacimiento _____________ edad ____ Genero_____
Raza Primordial _____________________ Etnicidad Hispano o No Hispano
Eres victim de violencia domestica? Si
E.U. Veterano Militar? Si
No
No
INCAPACITADO Y recibiendo ingreso por incapacidad? Si
No
- Si, favor de explicar:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
SITUACION DE VIVIENDA
Direccion actual? _____________________________________________
Ciudad ___________________ Estado __________ Zona Postal____________________
Cuanto paga de alquiler? ______Costo de utilidades _____O incluido Si
Debe alquiler? Si
No
No
Numero de meses atrazados __________
Cuanto debe? ________________________________________________________
Nombre de Propietario ________________________________________________________
Direccion ________________________________________________________________
Num. de Telefono____________________________________________________________
Cuanto tiempo lleva viviendo alli? ______________________ __________________________
Alquila en su direccion actual? Si
No
5 ESG Program
Tiene un “lease”? Si
No
Si, favor de contestar:
Cuando se vence? ___________________________
Recibe subsidio de vivienda? Si _______ No ________
Cual recibe? (Seccion 8, VA, SHELTER PLUS, ETC)____________________________
Se esta quedando con familia o amistades? Si
No
Por que necesita mudarse? _________________________________________________
FAVOR DE ESCOGER UNO DE LOS SIGUIENTES. YO ESTOY:
Sin vivienda (Homeless)
En riesgo inminente de eviccion (He recibido un aviso de eviccion)
A riesgo de perder mi vivienda (Sin aviso de eviccion)
SIN VIVIENDA, FAVOR DE CONTESTAR LO SIGUIENTE:
Es esta la primera vez que esta sin vivienda? Si
No
Si no, Cuantas veces a estado sin vivienda? ______________
Cual fue la causa de perder su vivienda?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Se esta alojando en un refugio para personas indigentes? Si
No
Donde? ___________________________________________________________
Cuanto tiempo lleva quedandose en el refugio? ____________________________
FAVOR DE CONTESTAR LO SIGUIENTE:
6 ESG Program
Por que esta solicitando asistencia? Si se atrazo en su alquiler o utilidades FAVOR de explicar como
sucedio:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ha solicitado ayuda del Departamento de Servicios Sociales (Welfare)? Si
Recibe asistencia en efectivo (cash)? Si
No
No
Que otros gastos mensuales tiene usted? Favor de anotar la fuente y la cantidad que gasta. Favor de
indicar gasto de utilidades y cualquier atrazos.
Fuente
Cuanto gasta mensualmente
Utilidades: Calefaccion, Electricidad, Agua
(RG&E, ETC)
Alimentos & Articulos de Tocador
Pagareses de tarjetas de credito
Cable (Time-Warner, Direct TV, Dish Network,
RoadRunner)
Rent- A-Center
Medicos: Copagos de Recetas y Doctores
Transportacion (guagua, pago de auto and
seguro del carro, gasolina)
Miscelaneas: (Celular)
Todos los articulos NO-comestibles
UTILIDADES (TIENEN que estar a su nombre para recibir ayuda)
7 ESG Program
RG&E Numero de cuenta: ______________________________________________
Balance actual: $_______________________________
Pago minimo que necesita para evitar que le descontinuen los servicios: $________________
Uso el programa de HEAP esta temporada? Si
No
Si HEAP le nego ayuda: La razon _________________________________________
Se ha reunido con un representante de RG&E para explorar sus opciones de pago? Si
No
PEDIDO DE MUDANZA
Se esta mudanndo de:


Casa
Cuantos cuartos? ________________
Apartamento
arriba ________ abajo ________ al lado __________ atras________
Cuantos cuartos? _____________
INGRESO
USTED O ALGUIEN EN SU HOGAR ESTA TRABAJANDO? Si
No
QUIEN? ______________________________________________________________
FAVOR DE COMPLETAR LO SIGUIENTE:
NOMBRE DE COMPANIA: _____________________________________________________
DIRECCION: ______________________________________________________________
NUMERO DE TELEFONO: ____________________________________________________
TITULO DE POSICION: ______________________ FULL-TIME
PART-TIME
TEMP
HORAS TRABAJADAS EN LA SEMANA __________________________
TASA DE PAGO______________________________________
USTED O ALGUIEN EN SU HOGAR RECIBE LO SIGUIENTE?
8 ESG Program
(Favor de llenar las cantidades correspondientes). Ganancias “BAJO LA MESA” no es ingreso
aceptable.
FUENTE
SSI
CANTIDAD
BENEFICIARIO
SSD
DESEMPLEO
COMPENSACION DE
TRABAJADORES
INCAPACIDAD DE NYS
BENEFICIOS DE
VETERANOS
ASISTENCIA PUBLICA
CUPONES
OTRO INGRESO
RECIBE MANUTENCION DE
MENORES (Child Support)?
NO TENGO INGRESO
AFIRMO QUE TODA LA INFORMACION PROVEIDA EN ESTA SOLICITUD ES VERDADERA Y
CORRECTA.
FIRMA ___________________________________ FECHA _____________________