Búsqueda de Literatura Científica Formulación de Preguntas

Búsqueda de Literatura
Científica
Ivan Solà
Centro Cochrane Iberoamericano.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Centro Cochrane Iberoamericano
Iberoamerican Cochrane Centre
Formulación de
Preguntas Estructuradas
1
Pacientes
Intervención
Comparación
-Edad y sexo
-Estadio de la
Enfermedad
-Factores de
riesgo
-Comparación
adecuada
-Dosis
-Efecto de clase
Variables
-¿Variables
importantes?
-¿Compuestas?
-¿Intermedias?
+
DISEÑO/S MÁS ADECUADO DE LOS ESTUDIOS
Taxonomía de la investigación clínica
2
P
E
C
O
Infección quirúrgica
mujeres con
cesárea electiva
antibióticos
no tratamiento
Estancia hospital
Calidad de vida
P
E
pacientes con
cáncer de pulmón
prueba de
ultrasonidos
abdominal
C
O
estándar:
−
−
resultados de
detección de
histologia
metástasis distantes
seguimiento de
más de 6 meses
Búsqueda de Literatura
Científica: Consideraciones Clave
3
Haynes RB Evid Based Med 2006;11:162-164; DiCenso A ACP J Club 2009;151:3
Consideraciones para una
estrategia de búsqueda electrónica
„ Empieza desglosando los componentes de tu
„
„
„
„
„
pregunta (PICoR)
Define los términos principales
Busca sinónimos para tus términos
„ Identifica los términos controlados (MeSH)
„ Añade términos libres
Considera estrategias para encontrar un número
de citas más ajustado (filtros? limitadores?)
Revisa los abstracts y valora modificaciones
Aplica la estrategia a otras bases de datos
(considera las adaptaciones a cada una)
4
textwords [tw]
MeSH terms
MAJR
Término controlado (MeSH): estándar,
homogéneo, jerarquizado... ‘etiquetas’
5
P= jóvenes
P=Young people
Posibles MeSH: Adolescent
Child
Minors
Posibles términos libres:
Adolescent
Child
Juvenile
Young people
Student
Girl
Boy
Teenager
Young adult
Youth
Truncamiento (* en Pubmed; $ en Ovid):
Para conseguir diferentes formas de un término
Teen*[tw]
Smok*[tw]
Teenage
Smoke
Teenager
Smoking
Teenagers
Smokes
Teens
Smoker
Teen
Smokers
6
OPERADORES BOOLEANOS
- OR
• Con OR se suma!!!
• Adecuado para términos similares – combina los
términos MeSH libres de cada apartado del PICO
• Resultados más extensos
Adolescent
A
d
ol
e
s
c
e
n
t
S
t
u
d
e
n
t
Student
OR
OPERADORES BOLEANOS
- AND
• Menos resultados
• Relacionar diferentes conceptos – cada elemento del
PICO
• Focalizar resultados
AND
Smoking
Smoking
73471
Adolescent
1071295
Adolescent
13506
7
MeSH P
...............
...............
...............
MeSH I
...............
...............
...............
MeSH O
...............
...............
...............
O
R
O
R
O
R
textword P
...............
...............
...............
textword I
...............
...............
...............
textword O
...............
...............
...............
P
AND
I
AND
O
Diferentes bases de datos
• Las bases de datos usan diferentes tipos
de lenguaje controlado (MeSH, EMTREE)
– Las mismas citas pueden indizarse de
forma diferente en cada base de datos
• Por ejemplo:
*MEDLINE y EMBASE usan un tipo de
indización diferente para el tipo de estudio
*Otras bases de datos (PsycINFO) ni tan
siquiera tienen términos específicos para el
tipo de estudio
Necesidad de adaptar la estrategia
para cada base de datos!
8
Términos controlados en
diferentes bases de datos
MEDLINE
CINAHL
PsycINFO
Adolescent
Adolescence
Adolescent
attitudes
Child
Child
Mass media
Communications
media
Mass media no
tiene término
controlado
Radio
Radio
Radio
Television
Television
Television
Pamphlets
Filtros
„ Para Ensayos Clínicos (MEDLINE):
((clinical trial [pt] OR randomized [tiab]
OR placebo [tiab] OR clinical trials
[mh] OR randomly [tiab] OR trial [ti])
NOT (animal [mh] NOT human [mh]))
Handbook Cochrane/ Glanville JM, Lefebvre C, Miles JN, CamossoStefinovic J. How to identify randomized controlled trials in MEDLINE:
ten years on. J Med Libr Assoc. 2006;94(2):130-6
9
EDITORIAL
La pregunta clínica bien hecha: la clave de las
decisiones basadas en la evidencia.
Considérense las siguientes
situaciones clínicas:
Una mujer de 19 años vuelve
a casa del colegio con una
sinusitis maxilar aguda. Acabas
de oir sobre la posibilidad de
tratar la sinusitis con un curso de
antibióticos de tres días en lugar
del habitual de 10 días de
tratamiento antibiótico, te
preguntas si ella debería probar
este tratamiento más corto.
Una mujer de 44 años con un
cáncer de ovario recientemente
diagnosticado se presenta en
urgencias con disnea y una
molestias inspiratoria en el tórax,
el scanner de ventilaciónperfusión está informado como
indeterminado. El médico de la
sala de Urgencias te pregunta
cuál es el diagnóstico ahora que
el embolismo ha sido excluido.
Un hombre de 69 años
jubilado y profesor vuelve a la
consulta para seguimiento de un
fallo cardiaco congestivo que se
presentó un mes antes, tras
revisar su situación con
exploración física te pregunta
sobre su pronóstico.
¿Que tienen éstos escenarios
en común? Entre otras cosas
todos ellos son oportunidades
para hacer un uso sistemático y
explícito de la mejor evidencia
disponible en torno a la medicina
basada en la evidencia, en otras
palabras, son oportunidades para
la medicina basada en la
evidencia. Muchos lectores del
ACP Journal Club están ya
reconociendo la importancia de
estos momentos en su trabajo
diario. Al hacerlo éstos clínicos
están usando sus habilidades de
búsqueda para obtener la
evidencia publicada. Están
usando sus capacidades de
lectura crítica de artículos para
juzgar la validez científica y la
utilidad clínica de las evidencias
obtenidas y están usando su juicio
clínico para decidir si sus
A-12
pacientes pueden beneficiarse de
los resultados de la búsqueda
bibliográfica en la práctica. Para
que éstos pasos sean eficientes y
efectivos deben comenzar usando
una habilidad fundamental para la
medicina basada en la evidencia,
la capacidad de formular
preguntas clínicas bien hechas.
¿Que es lo que hace que una
pregunta esté bien construida,
esté bien hecha?. En primer lugar
la cuestión debería ser
directamente pertinente al
problema que tenemos entre
manos, además, la pregunta
debería ser escrita para facilitar
la búsqueda de una respuesta
precisa. Para alcanzar estos
objetivos la pregunta debe estar
bien enfocada y bien articulada
en sus cuatro apartados o
componentes anatómicos. 1 El
paciente o el problema de que se
trata. 2 La intervención o
exposición que se está
considerando. 3. La comparación
de la intervención o la exposición
cuando es pertinente y 4. Los
resultados clínicos de interés. Por
ejemplo, los escenarios clínicos
con los que comenzamos pueden
dar lugar a plantearse estas
preguntas:
En adultos con sinusitis
maxilar aguda, un tratamiento de
tres días con Trimetropin,
Sulfametoxazol obtiene las
mismas tasas de curación que un
tratamiento de 10 días con
menores efectos adversos y
costes?. Esta es una pregunta
sobre tratamiento.
Cuando se compara con la
angiografía pulmonar ¿cuál es la
capacidad para excluir el
diagnóstico de un embolismo
pulmonar de un escan de
ventilación-perfusión
indeterminado con una alta
probabilidad preprueba?. Esta es
una pregunta de diagnóstico.
¿Cuál es la supervivencia
media tras el comienzo de un
ACP Journal Club
fallo cardiaco congestivo y qué
características clínica, si hay
alguna, permiten identificar a los
pacientes que probablemente
tengan una mayor
supervivencia?. Una pregunta de
pronóstico.
¿Cuán a menudo los clínicos
se plantean preguntas sobre sus
pacientes? Los investigadores
han observado y han encuestado
a los médicos mientras realizan
su práctica y han contado las
preguntas que se plantean. La
tasa de preguntas que se plantean
en estos estudio variarion
ampliamente, desde tan pocas
como una cada 15 pacientes en la
práctica de la medicina de familia
ambulatoria hasta una pregunta
cada uno ó dos pacientes en
despachos o consultas de
especialidad, y tanto como cinco
preguntas por paciente en un
servicio docente hospitalario.
¿Pero, pueden los clínicos
realmente formular preguntas
enfocadas con éstos cuatro
componentes?. Nosotros lo
creemos así, pero como muchas
otras habilidades clínicas requiere
una práctica. Hacerlo bien
requiere que conozcas lo que no
sabes y seas capaz de
reconocerlo, que se asocie este
reconocimiento con una
curiosidad y una voluntad de
aprender. Así mismo, el saber
como surgen las preguntas, de
dónde vienen, cómo reconocerlas
y cómo articularlas puede
ayudarte a refinar o perfeccionar
tus habilidades.
¿Como nacen estas
preguntas?. Durante una
entrevista con un paciente el
clínico puede sentirse poco
confortable tomando una decisión
hasta que conozca más hechos.
Encontrar estas lagunas de
conocimiento puede que
produzcan que el clínico
reaccione de diversas formas,
algunas emotivas, tales como
Noviembre/Diciembre 1995
sentirse culpable o sentirse
ansioso, algunas cognitivas como
preguntarse preguntas y buscar
respuestas. A pesar de que no
siempre es posible
recomendamos que dejes aparte
tus emociones y te vuelvas hacia
estas lagunas de conocimiento y
las formules como preguntas
específicas.
¿De dónde vienen éstas
preguntas?. Estas preguntas
nacen virtualmente de cualquier
punto, de cualquier situación del
trabajo de un clínico con
pacientes. Tras años de estar
preguntándome preguntas, así
como preguntando otras, hemos
encontrado que la mayoría de
nuestras preguntas nacen de seis
aspectos del trabajo clínico:
1. Evidencia clínica. Como
recoger hallazgos clínicos de
manera propia e interpretarlos
con significado.
2. Diagnóstico. Como seleccionar
e interpretar pruebas
diagnósticas.
3. Pronóstico. Cómo anticiparnos
el pronóstico probable de un
paciente.
4. Tratamiento. Cómo
seleccionar el tratamiento que
hace más beneficio que daño.
5. Prevención. Cómo hacer un
despistaje y reducir el riesgo de la
enfermedad.
6. Educación. Cómo realizar una
autoformación.
Mantengamos esta lista a mano y
usémosla para mapear las
cuestiones clínicas.
¿Cómo reconoces y formulas
preguntas según van ocurriendo?.
Aquí hay algunas tácticas que
hemos encontrado útiles: 1.
Presta atención a las preguntas
que espontáneamente se te
ocurren. Así mismo, haz caso a la
pregunta que subyace detrás de
esa pregunta, así, ¿debería
incrementar la dosis de diurético
de este paciente más allá de la
recomendación máxima diaria?.
Puede convertirse en, en este
paciente con un fallo cardiaco no
controlado a pesar de las dosis
máximas de diurético y de los
inhibidores del enzima convertidor
de angiotensina ¿debería añadir
digoxina para reducir la
congestión y mejorar la
A-12
tolerancia al ejercico físico?.
Además trata de plantear las
preguntas en voz alta o
describirlas con todos los cuatro
componentes que hemos
mencionado. Si no te sientes muy
hábil utiliza las definiciones de
arriba para hacerlo. Puedes
construir tu pregunta en dos
pasos, comenzando primero por
localización, tal como mi pregunta
es sobre tratamiento y entonces
rellenar explícitamente los cuatro
componentes, tales como ¿tienen
las personas con diabetes
insulinodependiente tratadas con
régimen de insulina e intensivo
menores complicaciones a largo
plazo, o tienen una menor tasa de
mortalidad que aquellos tratados
con los regímenes tradicionales
de insulina?.
¿Qué pasa si surgen
demasiadas preguntas? En los
pacientes en que existen más de
un problema, y posiblemente con
preguntas de diagnóstico,
pronóstico y tratamiento en cada
uno, tus preguntas pueden ser
demasiado
numerosas para ser escritas. En
esta situación recomendamos
construir buenas preguntas,
seleccionando de las muchas
preguntas que existen aquellas
que son más importantes o que
necesitan ser respondidas más a
menudo. Si estás en esta
situación procura plantearte la
siguiente secuencia de preguntas.
¿Cuál es el tema más importante
ahora mismo para este paciente?.
¿Qué tema debería yo enfrentar
en primer lugar?. ¿Qué pregunta,
si fuera respondida, me ayudaría
más?.
Después de alguna práctica
deberías ser capaz de reconocer
las preguntas clínicas
fundamentales de manera rápida
y construirlas para ayudarte a
encontrar las respuestas. Te
invitamos a plantearte mejores
preguntas, porque seguro que
llegarás a ser en mejor clínico.
W Scott Richardson, MD
Mark C. Wilson, MD, MPH
Jim Nishikawa, MD
Robert S.A. Hayward, MD,
MPH
ACP Journal Club
References
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analysis of questions posed during
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Noviembre/Diciembre 1995
Cómo plantear una estrategia de búsqueda
Si quisiéramos saber cuál es la mejor estrategia para prevenir posibles úlceras asociadas a la
administración de un determinado AINE, nos estariamos planteando una pregunta terapéutica,
por lo que necesitariamos identificar algún estudio de tratamiento. Para ello:
1. estructuramos nuestra pregunta clínica para enfocar correctamente la búsqueda. Para ello
definimos a nuestros Pacientes (paciente que toma un AINE), la Intervención de la que
deseamos conocer su efecto (estrategia de prevención), y las Variables de resultado de interés
(úlcera). Pensar en la palabra PECOT, puede ayudar a recordar esta estructura.
2. la estructura de la pregunta clínica nos ofrece los términos básicos de búsqueda. Sobre los
términos de búsqueda podemos hacer algunas consideraciones:
§ Las bases de datos permiten identificar descriptores para nuestros términos: es el
denominado lenguaje controlado (p.ej. en MEDLINE se denominan MeSH). El
lenguaje controlado permite enfocar la búsqueda a los estudios que tratan
específicamente de aquél tema, por lo que una búsqueda basada en este tipo de
términos ofrecerá menos resultados.
§ Los términos que no se utilizan en lenguaje controlado, son los términos en texto
libre.
§ Se puede buscar los términos en campos concretos. Por ejemplo consultando
MEDLINE desde PubMed podemos decidir buscar el término solamente en el título,
o además buscar en el abstract. Para ello añadiremos a los términos en texto libre
la etiqueta [ti] para buscar sólo en el título, o la etiqueta [tiab] si queremos buscar
también en el abstract. Buscar en más o menos campos afectará al número de
referencias recuperadas.
§ En ocasiones queremos buscar un término, y además posibles terminaciones. Para
ello deberemos truncar el término añadiendo un signo (* si consultamos MEDLINE
desde PubMed o $ si lo hacemos desde Ovid) en la raiz del término. Por ejemplo
escribiendo ulcer* en la base de datos estaremos buscando al mismo tiempo
estudios que contengan los términos úlcer, ulcerous, ulcers, etc.
3. los términos definidos para la búsqueda se deben combinar con los denominados
operadores booleanos. Si queremos relacionar términos semejantes usaremos el operador OR
(p.ej. ulcer* OR gastrointestinal toxicity); en cambio para relacionar los diferentes componentes
de nuestra pregunta usaremos el operador AND (NSAID* AND prevention AND ulcer*).
4. debemos seleccionar a partir de los resultados de nuestra búsqueda sólo el tipo de diseño
de estudio adecuado para contestar nuestra pregunta. Existen filtros metodológicos validados
que permiten seleccionar en una búsqueda los estudios dependiendo de si son ensayos
clínicos, revisiones sistemáticas, estudios de cohortes, etc. En nuestro caso deberíamos aplicar
un filtro para obtener ensayos clínicos o revisiones sistemáticas. PubMed ofrece la oportunidad
de buscar las referencias según la categoria clínica del estudio con la herramienta Clinical
Queries.
5. es muy importante saber qué base de datos consultar dependiendo del tiempo del que
disponemos para encontrar respuestas a nuestras preguntas. Intentaremos identificar
resúmenes críticos de evidencia (revisiones sistemáticas, informes de evaluación de
tecnologías o guías de práctica clínica) para evitar tener que acudir a todos los estudios
originales que den respuesta a nuestra pregunta, evaluarlos e integrar sus resultados. Para ello
bases de datos como TRIP database, DARE, HTA database, o La Biblioteca Cochrane serán
de utilidad. Si no identificamos este tipo de estudios, buscaremos estudios originales en bases
de datos como MEDLINE.
Buscando evidencia eficientemente en PubMed:
Clinical Queries
Clinical Queries es una herramienta de PubMed que permite realizar búsquedas de literatura
en MEDLINE con un enfoque MBE. Es una herramienta que permite identificar de una forma
rápida estudios de una forma dirigida. El Clinical Queries está dividido en tres partes:
§
Clinical Studies: permite la identificación de estudios relevantes sobre etiología,
pronóstico, diagnóstico y tratamiento, a partir de filtros metodológicos validados por un
equipo de la Universidad de McMaster.
§
Systematic Reviews: permite la identificación de revisiones sistemáticas, metanálisis,
revisiones narrativas, documentos de consenso, guías de práctica clínica en un subgrupo
de PubMed predefinido por la National Library of Medicine, a partir de una búsqueda con
términos relacionados con este tipo de estudios.
§
Medical Genetics: permite la identificación de estudios sobre varios temas relacionados
con la genética, a partir de filtros metodólogicos validados por equipos de las Universidade
de McMaster y Washington.
¿Cómo buscar en Clinical Queries?
El uso de los Clinical Queries no sustituyen en ningún caso las búsquedas exhaustivas de la
literatura, pero es un recurso muy útil para identificar la información basada en los estudios
más adecuados para ayudar a tomar decisiones. Algunos consejos para el uso, serían:
1. Selección del filtro adecuado: Categorías
Podemos escoger entre cinco categorías:
§ Therapy: este filtro identificará estudios sobre el tratamiento de problemas de
salud.
§ Diagnosis: este filtro identificará estudios clínicos sobre el diagfnóstico de
enfermedades.
§ Etiology: filtro para identificar estudios sobre etiología.
§ Prognosis: filtro para identificar estudios sobre pronóstico.
§ Clinical Prediction Guides: filtro que identificará estudios sobre métodos para
predecir la probabilidad de aparición de una enfermedad.
2. Selección del filtro adecuado: Enfoque
Podemos optar por dos enfoques de búsqueda (que determinarán el número de estudios
identificados:
§ Broad, sensitive search: identificaremos la mayoría de estudios relevantes para
nuestros términos búsqueda, incluyendo algún estudio que no sea del todo de
nuestro interés. Esta opción nos ofrecerá un mayor número de citas recuperadas.
§ Narrow, specific search: es la opción que aparece seleccionada por defecto.
Identifica los estudios más relevantes para la búsqueda, recuperando un número
limitado de referencias. Es la opción más adecuada para refinar lo resultados de
una búsqueda.
3. Define los términos de búsqueda
Escribe los términos en la casilla de búsqueda. Piensa que:
§ Es mejor utilizar términos concreto que permitan enfocar mejor la búsqueda. Si
estamos interesados en el manejo de pacientes con migraña, es mejor que
optemos por usar el término ‘migraine’ en lugar de ‘headache’.
§ Puedes enfocar tu búsqueda consultando partes concretas de la referencia que
ofrece PubMed. PubMed permite hacer búsquedas en texto libre (añadiendo [tw] al
lado del término), en el título y en el resúmen de la referencia ([tiab]), o
simplemente en el título ([ti]).
§ Usa los operadores booleanos adecuados. Si quieres buscar diferentes variantes
de un término, escribe OR (migraine OR migranous). Para relacionar dos términos
escribe AND (migraine AND triptan).
4. Ejecuta la búsqueda
Al clicar en Go, el motor de búsqueda de PubMed combina automáticamente los términos de
búsqueda con el filtro seleccioado para enfocar la búsqueda.
6
Apuntes...................................................................................................................
L
a mayoría de los artículos que escogemos para EBM superan la prueba del tiempo, y pocas veces cambian las conclusiones en posteriores investigaciones. Sin embargo,
John Ioannidis ha publicado un fascinante estudio sobre este
tema, revisando 49 artículos citados (> 1.000 citas) en el
periodo 1990-2003 (JAMA 2005;294:218-28). Las conclusiones de 7 de éstos se invalidaron en investigaciones posteriores, pero 5 eran estudios no aleatorizados (entre ellos, tratamientos con vitamina E y terapia hormonal), y 2 tenían variables de evaluación secundarias. Ninguno de estos se seleccionó para la revista EBM. Una vez puntualizado esto, diremos
que en este número hay una actualización. Previamente habíamos publicado un ensayo que no demostraba los beneficios
de los antibióticos en la conjuntivitis, pero el metaanálisis
seleccionado en este número demuestra que tienen pequeñas ventajas.
Para aquellos interesados en la enseñanza de la medicina
basada en la evidencia, uno de los principales eventos del
calendario internacional es el encuentro bienal que se desarrollará en Sicilia. Así que podrías anotar en tu agenda que la
40ª Conferencia Internacional de Profesores y Promotores de
la Atención Médica basada en la Evidencia, se realizará en Sicilia, del 31 de octubre al 4 de noviembre de 2007. Encontrarás
más detalles en www.ebhc.org/2007.htm.
Para las personas de los países en desarrollo interesados en
aprender y enseñar MBE, distribuimos 6 becas cada año para
asistir al curso anual de Enseñanza y Aprendizaje de MBE de 5
días en Oxford. Los detalles y los contactos pueden encontrarse en la página Web del Centro de Medicina Basada en la
Evidencia (www.cebm.net).
PAUL GLASZIOU, MBBS, PHD
Universidad de Oxford
Oxford, Reino Unido
Cuaderno de EBM ..............................................................................
Estudios, síntesis, sinopsis, resúmenes y sistemas: evolución de
los servicios de información “5S” para las decisiones médicas
basadas en la evidencia
E
l éxito de la atención médica basada en la evidencia se
basa notablemente en disponer de la mejor evidencia
actual sobre el diagnóstico, tratamiento y opciones de prevención de los trastornos médicos, diseñados de forma teóricamente ideal, para las características y el contexto de cada
paciente o población individual y para los recursos del proveedor médico. Aunque los recursos no llegan a la perfección, en
la última década se ha producido un progreso considerable, y
actualmente están a nuestro alcance múltiples servicios muy
atractivos para tomar muchas decisiones médicas. Los proveedores y los consumidores de atención médica basada en la evidencia pueden disponer de la mejor evidencia actual reconociendo los servicios de información más “evolucionados” en
las secciones de temas importantes para ellos.
El modelo “4S” para la organización de servicios de información basados en la evidencia, propuesto hace varios años1,
comienza con los estudios originales como base; síntesis (es
decir, revisiones sistemáticas, como, por ejemplo, las
Revisiones Cochrane) en el nivel superior siguiente; después,
sinopsis (descripciones muy breves de artículos originales y
revisiones, como las que aparecen en las revistas basadas en la
evidencia); y los servicios más evolucionados, los sistemas (sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisión que
relacionan las características individuales del paciente con las
evidencias más adecuadas) en la parte superior.
George Box, un estadístico industrial, afirmó: “todos los
modelos son erróneos, pero algunos son útiles”2 y esto ocurre con el modelo 4S. Conceptualmente, este modelo ha
sido útil tanto para describir como para guiar el desarrollo
EMB (Ed. Esp.) Volumen 6, Número 1, 2007
de los servicios de información basados en la evidencia, y
también ha sido erróneo, por simplificar excesivamente la
relación entre estos servicios y los estudios originales. En
este editorial añadimos otro estrato al modelo, a saber, resúmenes de temas clínicos de evidencia sobre todas las opciones de tratamiento posibles para una enfermedad general,
como las incluidas en Clinical Evidence y PIER. Un segundo
propósito del editorial es explorar la relevancia de cada
estrato para la toma de decisión clínica en formas que pueden no estar claras en el modelo.
EL MODELO 5S
En la figura 1 se muestra el modelo 5S ”aumentado”. Esta
capa adicional del modelo, resúmenes, se encuentra entre la
sinopsis (descripciones sucintas de un estudio individual o de
una revisión sistemática) y los sistemas (servicios de ayuda a la
toma de decisión que enlazan la información de cada paciente individual con la mejor evidencia obtenida a partir de la
investigación. Los resúmenes integran la evidencia óptima
que está a nuestro alcance desde las capas inferiores (recurriendo a las síntesis [por ejemplo, revisiones sistemáticas] lo
más posible para proporcionar un intervalo completo de las
opciones de tratamiento relacionadas con la evidencia en un
problema médico determinado (por ejemplo, síndromes
coronarios agudos [SCA]). Las capas inferiores -sinopsis, síntesis y estudios originales- evalúan sólo un aspecto del tratamiento
(por ejemplo, un fármaco específico o una clase de fármacos
para los SCA, como, por ejemplo, los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina), dejando a los responsables
de la toma de decisión hacer su propia integración y, en cuan-
www.evidence-basedmedicine.com
7
Ejemplos
Sistemas
Ayuda computarizada a la toma de
decisión
Resúmenes
Libros de texto basados en la
evidencia
Sinopsis
Resúmenes de revistas basadas en
la evidencia
Síntesis
Revisiones sistemáticas
Estudios
Artículos originales de revistas
Figura 1. Los niveles “5S” de organización de la evidencia de la investigación de
la atención médica.
to a los estudios originales, su propia evaluación clínica de la
evidencia. Si existe un resumen de temas de actualidad, debería resumir la sinopsis, la síntesis y los estudios relevantes sobre
varios aspectos de una enfermedad.
De este modo, un resumen de la actualidad “supera” a una
sinopsis, síntesis y estudio individual o a una recopilación de
éstos.
Los recursos más completos son los sistemas, como los
registros médicos electrónicos, en los que las características
individuales del paciente se enlazan automáticamente con la
mejor evidencia actual que se relacione con sus circunstancias específicas, recordando o informando a los profesionales
médicos los aspectos clave del tratamiento. Dichos sistemas
computarizados que ayudan a la toma decisión son, actualmente, “pocos entre muchos”, ya los que existen no son suficientes para asegurar que la evidencia en que se basan estos
sistemas es la mejor que existe y se mantiene actualizada. Los
resúmenes, por otra parte, pueden conseguirse fácilmente
(por ejemplo, en Internet) y es más factible mantenerlos
actualizados y que proporcionen, al menos, una ayuda pasiva
en la toma de decisión relacionándolos automáticamente
con los problemas individuales del paciente en las historias
médicas electrónicas.
C AV E AT E M P T O R
Las personas que utilizan datos de evidencia de cualquier
nivel de la pirámide de 5S deben conocer los métodos de
recogida de estos datos y asegurarse de que estos métodos son
seguros. En cada nivel, los patrones de generación, extracción, selección y análisis de la evidencia deberían ser explícitos y con un patrón de evidencia los más alto posible.
Por ejemplo, los sistemas basados en las guías para la atención del paciente deberían ser explícitos sobre el origen de las
guías, y las pautas deberían basarse en revisiones sistemáticas
de la evidencia más exacta hasta la fecha. Los resúmenes deberían incluir detalles del proceso de extracción utilizado para
encontrar la evidencia óptima, y el proceso de valoración para
puntuar la calidad de la evidencia debería ser explícito y auditable. Deberían proporcionarse bibliografías clave de todas las
recomendaciones sobre atención médica, debería establecerse la fecha de las actualizaciones más recientes y éstas deberían hacerse con frecuencia suficiente para asegurar que no
se pasan por alto nuevas evidencias importantes.
Los servicios que proporcionan sinopsis deberían tener procedimientos definidos para recuperar y valorar los artículos
originales y las revisiones y deberían presentar la evidencia de
forma cuantitativa. Por ejemplo, las sinopsis de los estudios de
tratamiento y la síntesis de dichos estudios deberían incluir las
tasas de episodios del grupo de control y del grupo tratado, las
www.evidence-basedmedicine.com
reducciones del riesgo relativo y los números necesarios a tratar, con intervalos de confianza del 95%.
DÓNDE BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA ACTUAL
¿Cómo puede guiar este modelo a los profesionales que
deben tomar una decisión médica para que encuentren la evidencia que necesitan, con rapidez y seguridad? La búsqueda
de la evidencia para guiar las decisiones clínicas debe comenzar en el nivel más alto posible de la pirámide 5S de la evidencia. Si tienes un sistema computarizado de ayuda para la
toma de decisión integrado en tu sistema de historias médicas
electrónicas, que relaciona fiablemente las características de
tu paciente con las guías basadas en la evidencia actual, no
necesitas buscar otro. Si en tu centro de trabajo no existe este
recurso (o si tú lo utilizas pero el sistema no tiene respuestas
para los problemas de tu paciente), el siguiente lugar para
buscar es la evidencia integrada en un servicio de resúmenes,
como, por ejemplo, Clinical Evidence (www.clinicalevidence.com/
ceweb/conditions/index.jsp) o PIER (http://pier.acponline.org). Si el problema no se resuelve aquí, se debe buscar
una sinopis en unas de las revistas basadas en la evidencia relacionadas con tu especialidad, como ACP Journal Club
(www.acpjc.org), Evidence-Based Medicine (www.evidence-basedmedicine.com) y Evidence-Based Nursing (www.evidencebasednursing.com). Si tampoco tienes éxito aquí, puedes buscar
una revisión sistemática en BMJUpdates+ (http:// bmjupdates.com), Biblioteca Cochrane (www3.interscience.wiley.com/
cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME?CRETRY=
1&SRETRY=0) o PubMed Clinical Queries (www.ncbi.nlm.nih.gov/
entrez/query/static/clinical.sthml). Si esto falla, podrías ver
los estudios originales en BMJUpdates+first y, después, Clinical
Queries si fuera necesario.
Si no sabes qué recurso basado en la evidencia es el mejor
para un problema clínico concreto- o si sabes que los recursos
que utilizas no resuelven este problema –puedes usar los “buscadores asociados”, como TRIP (www.tripdatabase.com) y
SUMsearch (http://sumsearch.uthscsa.edu) que proporcionan medios para buscar varios recursos, estando organizada la
extracción según la fuente de la evidencia. Pero si utilizas
dichos servicios, necesitarás poner en marcha tus filtros de
valoración crítica: la calidad de la extracción depende del
recurso y muchos recursos no proporcionan una valoración
crítica de la evidencia.
A L G U N A S L I M I TA C I O N E S D E L O S R E C U R S O S
Y DEL MODELO
Volvemos a la frase de George Box acerca de los modelos que
son imperfectos. En primer lugar, cuanto más alto subas en la
pirámide, más escasos son los recursos. Por lo tanto, hay pocos
sistemas computarizados de toma de decisión que sustentan
los sistemas que relacionen fiablemente las características
individuales de los pacientes con la evidencia óptima actual, e
incluso las mejores de éstas cubren sólo un intervalo minúsculo de problemas médicos, a veces, sólo una enfermedad. En
segundo lugar, el número de publicaciones de resúmenes
basadas en la evidencia está creciendo, pero el número de
enfermedades cubiertas es, probablemente, sólo de algunos
cientos. De hecho, los informáticos piensan que el coste de
mantenimiento de solamente 200-300 enfermedades es muy
alto. Los costes, por supuesto, deben transmitirse al consumidor, una situación que se hace problemática por la plétora de
imitaciones baratas (parece que la etiqueta “basada en la evidencia” se está aplicando a todo lo que contenga bibliografía
de literatura médica, independientemente de lo antigua o
poco sistemática que ésta sea).
En tercer lugar, procesar la información lleva tiempo, y los
servicios productores de sinopsis emiten, generalmente, sus
comentarios varios meses después de la publicación del artí-
EMB (Ed. Esp.) Volumen 6, Número 1, 2007
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culo original o síntesis. La Colaboración Cochrane calcula
que pasarán muchos años antes de que los informes de tratamiento originales existentes se resuman3,4, y afirma que las
revisiones de diagnóstico, pronóstico y etiología son escasas.
Además, incluso analizando la misma evidencia, una síntesis
puede no estar de acuerdo con otra, problema que algunas
veces puede resolverse revisando los estudios originales hasta
ver si uno o más de ellos se acerca más al problema clínico
concreto.
La literatura original ciertamente cubre un intervalo
mucho más amplio de problemas clínicos. Sin embargo, incluso aunque el responsable de la toma de decisión vaya a la raíz
del problema y encuentre todos los estudios originales sobre
un tema concreto, no hay ninguna garantía de que se haya
hecho un estudio satisfactorio, o de que el paciente no tenga
características únicas, haciendo la extrapolación de la evidencia existente menos cierta.
¿ES EL MOMENTO DE CAMBIAR LA FORMA
DE BUSCAR LA EVIDENCIA ÓPTIMA?
Compara el sistema 5S con la forma en que tú buscas normalmente la información basada en la evidencia. ¿Es el
momento de revisar tus tácticas? Si, por ejemplo, te sorprende que PubMed esté en un estrato tan bajo en la lista 5S de
recursos para encontrar la evidencia óptima actual, este artículo conseguirá un objetivo: los recursos para encontrar la
evidencia han evolucionado en los últimos años y las búsquedas pueden ser un poco más rápidas y más eficaces para responder a las preguntas clínicas si tu pregunta encaja en uno
de los servicios más avanzados. Ésta no es una manera de golpear a PubMed, que sigue proporcionando la primera vía de
acceso para los estudios y revisiones que forman la base de
todas las demás bases de datos más especializadas revisadas
aquí. Se pueden obtener grandes recompensas familiarizándose con estos nuevos recursos, comenzando por la parte
superior de la pirámide y utilizándolos siempre que se haga la
pregunta clínica adecuada.
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer a Scout Richardson, Donna Ciliska y
Paul Glasziou sus comentarios y sugerencias.
R BRIAN HAYNES, MD, PHD
Universidad McMaster
Hamilton, Ontario, Canadá
Declaración de conflictos de interés: Bryan Haynes tiene conexiones directas o indirectas con muchos de los recursos basados en
la evidencia utilizados como ejemplos anteriormente, como ACP
Journal Club (director), Evidence-Based Medicine, (co-director),
Evidence-Based Nursing (coordinador) BMJUpdates+ (director),
Biblioteca Cochrane (revisor y antiguo miembro de la junta y director del centro Cochrane, Clinical Evidence (asesor de la junta), PIER
(proveedor de evidencia) y Clinical Queries PubMed (informática).
Estos recursos se utilizan para ilustrar los conceptos en el artículo;
quizás, hay otros ejemplos mejores.
1 Haynes RB. Of studies, summaries, synopses, and systems: the
"4S" evolution of services for finding current best evidence. [editorial]. ACP Journal Club 2001;134: A11–13, Evidence-Based
Medicine 2001;6:36–8.
2 Box GE. Robustness in the strategy of scientific model building. In:
Launer RL, Wilkinson GN, editors. Robustness in statistics. New
York: Academic Press, 1979.
3 Garg AX, Adhikari N, McDonald H, et al. Effects of computerized
clinical decision support systems on practitioner performance and
patient outcomes: a systematic review. JAMA 2005;293:1323–38.
4 Mallett S, Clarke M. How many Cochrane reviews are needed to
cover existing evidence on the effects of health care interventions?
ACP Journal Club 2003;139:A11.
Revistas revisadas en este número*
Acta Obstet Gynecol Scand
Age Ageing
Am J Cardiol
Am J Med
Am J Obstet Gynecol
Am J Psychiatry
Am J Public Health
Am J Respir Crit Care Med
Ann Emerg Med
Ann Intern Med
Ann Surg
Arch Dis Child
Arch Gen Psychiatry
Arch Intern Med
Arch Neurol
Arch Pediatr Adolesc Med
Arch Surg
Arthritis Rheum
BJOG
BMJ
Br J Gen Pract
Br J Psychiatry
Br J Surg
CMAJ
Chest
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Crit Care Med
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Neurology
Obstet Gynecol
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Pediatrics
Rheumatology
Spine
Stroke
Surgery
Thorax
*Se revisan aproximadamente 60 revistas.
EMB (Ed. Esp.) Volumen 6, Número 1, 2007
www.evidence-basedmedicine.com