Protocolo diagnóstico de Enfermedades Desmielinizantes

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE
CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE
SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEUROLOGIA
Presidente
Dr. Mario Camargo
Vicepresidente
Dr. Alejandro Peralta
Tesorero
Dr. Walter Arias
Secretario
Dr. Carlos Mercado
Vocales
Dra. Yanet Laguna
Dr. Jose Cuellar
Comisión de Redacción
Dr. Mario Camargo
Dr. Alejandro Peralta
Dr. Walter Arias
Dr. Carlos Mercado
Dra. Yanet Laguna
Dr. Jose Cuellar
Dr. Carlos Laforcada
Dr. Gunter Paz
Dr. Juan Carlos Duran
Dr. Marcelo Aramayo
Dr. Federico Fortún
Dr. Henry Nuñez
INDICE
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Protocolo diagnóstico del paciente con sospecha de enfermedad desmielinizantes
Criterios de derivación de la medicina primaria a la especializada de los
pacientes con enfermedad desmielinizantes
Criterio de ingreso hospitalario
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE
CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE
Las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central (SNC)
comprenden las siguientes entidades: encefalomielitis aguda diseminada (EMAD),
leucoencefalitis aguda hemorragica (LEAH), esclerosis multiple (EM) y sus variantes,
mielitis aguda transversa, neuritis óptica aguda o recidivante, neuromielitis óptica.
Todas ellas tienen una patogenia en común, esto es, una afectación inflamatoria
selectiva de la mielina del SNC de probable mecanismo autoinmune. La etiología es
desconocida e el caso de a EM y en un importante numero de casos de las otras
entidades, por lo que hay que plantear un amplio diagnostico diferencial (tabla I).
También hay que tener en cuenta la posibilidad de que cualquiera de ellas (excepto
EMAD y LEAH, por definición) puede ser una manifestación inicial de la EM.
El manejo diagnostico del paciente comienza siempre con una anamnesis
detallada seguida de una exploración física general y neurológica lo mas completa
posible. En caso de tratarse de una enfermedad monofasica (EMAD, LEAH), un
episodio aislado (neuritis, óptica, mielitis) o inicial de EM no deben existir antecedentes
de disfunción neurológica previa, si no hay que sospechar la posibilidad de una EM, así
como cuando exista antecedente familiar de EM. La edad del paciente y el antecedente
de vacunación o infección previa tienen un valor diagnostico. La exploración física
general suele ser anodina y la neurológica mostrara las alteraciones típicas del sistema
funcional lesionada, existiendo predisposición por síntomas y signos específicos. El
perfil temporal del déficit puede ayudar al diagnostico ya que suelen comenzar de forma
aguda, habitualmente en horas o dias, seguir una fase de estabilización que puede durar
dias o semanas y revertir, de forma lentamente progresiva, en semanas o meses
pudiendo dejar secuelas.
Las pruebas complementarias se dirigen a confirmar la sospecha clinica de
enfermedad inflamatoria desmielinizante, descartar otros procesos similares, establecer
un pronostico e, incluso, sentar la indicacion de un tratamiento sintomatico o
patogenico. En primer lugar, se slicita una analitica general y una prueba de
neuroimagen (resonancia magnetica, si es posible). Posteriormente se realiza puncion
lumbar, potenciales evocados multimodales y un estudio oftalmologico. Los esudios
urodinamico o neuropsicologico se solicitaran según la sintomatología del paciente
(tabla 2). Los criterios disgnosticos dela EM han ido cambiando a lo largo de los años,
aunque básicamente siuen exigiendo lo mismo: dispersión temporal y espacial de
síntomas y signos, habiendo descartado previamente otros procesos neurologicos. Un
reto diagnostico importante lo constituye el paciente que comienza con un cuadro de
paraparesia espastica progresiva, forma mas frecuente de presentacion de la EM
progresiva primaria (Tabla 3).
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TABLA I
Diagnostico diferencial de la enfermedad desmielizante
Infecciones
Leucoencefalopatia multifocal progresiva (JC virus)
Panencefalitis esclerosante subaguda (sarampión)
Encefalopatia asociada a VIH
Mielopatia vacuolar asociada a VIH
Paraparesia espastica tropical (mielopatia asociada a HTLV)
Neurosifilis
Borreliosis de Lyme
Tuberculosis
Enfermedad de Whippel
Vasculitis y enfermedades sistemicas
Lupus eritematoso sistemico
Síndrome antifosfolipido
Síndrome seco
Enfermedad de Behcet
Sarcoidosis
Esclerodermia
Angelitos granulomatosa primaria del SNC
Genetica
Adrenoleucodistrofia y adrenomieloneuropatia
Leucodistrofias metacromaticas
Leucodistrofia celulas globoides (enfermedad de Krade)
Enfermedad de Pelizaues – Merzbacher
Leucodistrofia espongiforme (enfermedad de Canavan)
Enfermedad de Alexander
Enfermedad de Nasu
Fenilcetonuria
Encefalomiopatia mitocondrial
Cadasil
Ataxias y paraplejias hereditarias
Nutricional/metabolica
Marchiafava-Bignami (alcoholismo)
Degeneracion combinada subaguda (déficit B12)
Mielinolisis central pontina (trastornos hidroelectrolitcos severos)
Hiperglucemia con cetoacidosis
Déficit de metilene tetrahidrofolato
Toxicos
Monóxido de carbono
Hexaclorofeno
Leucoencefalopatia perivascular asociada combinación de citostaticos y
radioterapia
Oxido nitroso
Solventes
Clioquinol
Plomo
Vascular
Leucoencefalopatia anoxica-isquemica
Embolismos cerebrales de repetición
Malformaciones vasculares con episodios repetidos de isquemia y/o sangrado
Vasculopatia Moya-Moya
Vasculopatia etino-coclear de Susac
Vasculitis por fármacos o toxicos
Neplasias y síndromes paraneoplasicos
Gliomatosis cerebro
Linfoma cerebral primario
Linforma intravascular (angioendoteliomatosis)
Encefalitis limbica
Encefalitis del tronco encefalico
Espasticidad progresiva con demencia asociada a anticuerpos antifisina
Lesiones medulares
Mielitis
Infarto medular arterial o venoso
Espondilosis cervical
Anomalias craneovertebrales (Chiari)
Siringomielia
Quistes aracnoideos
Tumores
Malformaciones vasculares
Perdida de vision
Neuropatía optica isquemica
Neuropatía optica hereditaria de Leber
Coroidoretinopatia central serosa
Neurorretinitis
Maculopatias
Trastornos psiquiatricos
Trastorno de conversión
Neurosis hipocondriaca
Neurosis de renta
Simulador
Otras
Edema cerebral prolongado
Intercambio de LCR
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TABLA II
Protocolo de estudio de la esclerosis multiple
Pruebas para apoyar el diagnostico de EM (estudios que deben ser compatibles)
RM craneo y columna sin y con gadolinio, estudio estandar y tecnicas especiales
Analisis del LCR: citologia, albumina y/o proteinas totales , IgG, síntesis intratecal de IgG y bandas oligoclonales
Potenciales evocados multimodales: visuales, auditivos de tronco y somatosensoriales de miembros superiores e
inferiores.
Estudiourodinamico
Estudio oftalmologico
Estudio neuropsicologico
Pruebas para descartar otras enfermedades (estudios que deben ser normales)
Hemograma con velocidad de sedimentación globular
Coagulación basica, anticuerpos antifosfolipido y anticoagulante lupico
Bioquímica estandar
Pruebas inmunologicas: Factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, panel de autoanticuerpos
Rx torax, enzima convertidota de angiotensina
Electrocardiograma
Orina estandar
Serologia infecciosa: lues, borrelia burgdorferi, VIH HLV-1
Determinaciones metabolicas: vitamina B12, acido grasos de cadena muy larga, lactato, esteroides suprarrenales
Autoanticuerpos paraneoplasicos
Electromiografia y electroneurografia
Estudio genetico: HLA, pedigree, ADN mitocondrial, heredoataxias,etc.
TABLA III
Criterios diagnósticos de esclerosis múltiple
Esclerosis múltiple en fase remitente recurrente
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Si ha tenido dos o mas brotes y se detectan signos de dos o mas lesiones objetivables en la exploración
neurológica: En este caso los hallazgos clínicos pueden ser suficientes, aunque es deseable obtener evidencias
adicionales que deben ser consistentes con EM.
Si ha tenido dos o mas brotes y se detecta un signo objetivable en la exploración neurológica. Además se
requiere demostrar Diseminación espacial mediante RM (lesiones en diferentes localizaciones del SNC); o bien
un examen del LCR positivo con bandas oligocionales o indice de IgG elevado y dos o mas RM consistentes
con EM, por tanto, que cumplan tres de los 4 criterios siguientes: una lesion con captación de Gd o 9 lesiones
adyacentes a la corteza cerebral, tres o mas lesiones periventriculares (pudiendo sustituir una lesión de la
medula espinal por una lesiona cerebral); o bien un brote nuevo que afecte otra localización distinta del SNC.
Si ha tenido un brote y se detectan signos de dos mas lesiones en la exploración neurológica. Es necesario
demostrar además Diseminación temporal mediante RM: una lesión que capte contraste en un estudio realizado
después de un intervalo de tiempo de mas de tres meses tras el brote en una localización distinta o bien la
aparición de una lesión con captación de contraste o nueva en T2 en otra RM a realizar a los 6 meses, o bien
un segundo brote.
Si ha tenido un brote y se detectan signos de una lesión en la exploración neurológica. Es necesario demostrar
además. Diseminación espacial mediante RM o un LCR positivo o dos o mas RM compatibles con EM y
además diseminación temporal mediante RM o la aparición de un segundo brote.
Esclerosis múltiple progresiva primaria
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No haber presentado ningún brote y detectar signos de una lesión del SNC en la exploración neurológica. Es
imprescindibles además LCR positivo; y además Diseminación en el espacio mediante RM que detecte 9 o mas
lesiones cerebrales en T2 o 2 o mas lesiones de la medula espinal o 4-8 lesiones cerebrales y 1 medular o
potenciales evocados visuales positivos (con latencia retrasada pero morfología de la onda preservada) + 4-8
lesiones cerebrales o menos de 4 lesiones cerebrales y una medular y además.
Diseminación temporal mediante RM o progresión clínica mantenida durante un año.
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CRITERIOS DE DERIVACION DE LA MEDICINA PRIMARIA
A LA ESPECIALIZADA DE LOS PACIENTES
CON ENFERMEDAD DESMIELIZANTE. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Las enfermedades desmielizantes del sistema nervioso central (SNC) comprenden un grupo heterogeneo de
entidades con una patogenia común que consiste en inflamación y destrucción selectiva de la melina del encefalo,
medula espinal y nervios ópticos. Los síntomas y signos que presentan los pacientes dependen de las estructuras
anatómicas y sistemas funcionales afectados por estas lesiones.
El encéfalo puede dividirse en dos compartimientos o niveles con sistemas funcionales distintos, que ,
según estén por encima o debajo de la tienda del cerebelo, se denominan supratentorial e infratentorial. El nivel
supratentorial incluye: nervios (fascículos) opticos, hemiferios cerebrales con sus diferentes lóbulos (frontal, parietal,
temporal y occipital) y diencefalo (region de ganglios basales y capsula interna, talamo e hipotalamo). El nivel
infratentorial esta constituido por el tronco o tallo cerebral (mesencefalo, protuberancia y bulbo raquideo) y el
cerebelo.
Los nervios ópticos forman parte del SNC, puesto que son una prolongación del diencefalo embrionario y
están recubiertos por las meninges, llegando el espacio subaracnoideo hasta la papila optica. La afectación
desmielizante de este sistema es la neuritis optica, cuya manifestación inicial es la vision borrosa, acompañada con
frecuencia de alteración de la percepción del color, de instauración aguda en horas o dias y de forma habitualmente
unilateral. Suele acompañarse de dolor orbitario, que tipicamente amenta con los movimientos del globo ocular. La
exploración pone de manifiesto una perdida de la audeza visual (explorable en la consulta de Atención Primaria con
una carta de Snellen), cambios en la visión cromatica y alteraciones en el examen funduscopico (papilitis), aunque
también puede ser normal (neuritis retrobulbar).
La afectación desmielizante de otras estructuras y sistemas supra e infratentoriales produce una
constelación de síntomas y signos que tienden a agruparse de forma tipica en estos pacientes, de manera que la
instauración aguda en hora o dias y frecuentemente asimetrica (dependiendo de la localizacion de las lesiones) puede
orientar el diagnostico. Esta afectación anatomica preferente de las placas de desmielinizacion esta a su vez
condicionada por la proporcion de sustancia blanca/sustancia gris y la proximidad al sistema ventricular (tabla I).
La medula espinal es una región anatómica donde se compactan todas las vias ascendentes y descendentes
que conectan al encefalo con el resto del organismo; debido a esta estructura de cuello de botella pequeñas lesiones
pueden tener una expresión clínica desproporcionada respecto a su extensión anatómica. Las alteraciones medulares
pueden producir una semiologia que permite localizar la lesión con un alto grado de precisión (tabla II).
Ante la sospecha clínica de lesión en el SNC los pacientes deben ser derivados urgentemente al neurologo.
En ocasiones es posible que se planteen dudas diagnosticas, por lo que estos enfermos pueden ser atendidos tambien
por oftalmologos, otorrinolaringologos (ORL), urologos, trumatologos, neurocirujanos, rehabilitadotes, etc., pero una
vez descartados problemas de su especialidad, los remitiran posteriormente al neurologo.
En pacientes con enfermedad desmilizante ya conocida tipo esclerosis multiple (EM) hay que descartar la
posibilidad de un pseudobrote o falsa exacerbación de la enfermedad. Para ello hay que aplicar los siguientes
criterios que definen el brote como:
1.
2.
3.
4.
5.
Síntomas neurologicos nuevos con respecto a la situación basal del paciente.
Que duren mas de 24 horas
No asociados con fiebre o hipertermia (fenómeno de Uthoff)
Que puedan tener una relacion patogenica con inflamación activa del SNC
Que la exploración neurologica ponga de manifiesto alteraciones objetivas adicinales al cotejar la historia
clínica.
De todas forma, antes de decidir si estamos ante un brote o no, hay que considerar que la proporcion de brotes
clinicos/lesiones activas es de 1 a 5 o 10 (Tal como has puesto de manifiesto los estudios de resonancia magnetica
RM con contraste intravenoso mensuales); es decir, que por cada placa que se forma el cerebro de los pacientes
somos capaces de reconocer como brote clinico tan solo un 10% o 20% de los casos; esta situación se debe a que
muchas lesiones se localizan en zonas “clínicamente silentes”.
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TABLA I
Semiología de las lesiones desmielizantes encefálicas
Hemisferios cerebrales (supratentoriales)
Corona radiata y capsula interna: trastornos motores (paresia, toreza motora) y sensitivos (hipoestesia, parestesias)
contralaterales.
Múltiples lesiones de sustancia blanca hemisferica: alteración de memoria, deterioro cognitivo y demencia
sbcortical, trastornos de conducta y emocionales, depresion, psicosis.
Vias ópticas retroquiasmaticas: hemianopsia o cuadrantanopsia homonima.
Región de ganglios basales: trastornos de movimiento
Áreas del lenguaje (hemisferio dominante): afasia
Lesiones desmielinizantes corticales: crisis epilepticas
Fosa posterior (infratentorial)
Mesencefalo: motilidad ocular III par, alteración pupilas
Protuberancia: oftalmoplejia internuclear, diplopia, sensibilidad y motilidad facial, neuralgia del trigemino,
audición y equilibrio, vertigo, nistagmo.
Bulbo raquideo: sensibilidad y motilidad de faringe y laringe, disartria y disfagia
Todo el tronco cerebral: síndrome piramidal y alteración sensitiva
Cerebelo: ataxia de miembros y temblor cerebeloso ipsilaeral, ataxia de tronco con alteración del ortostatismo y
sedestacion, ataxia de la marcha.
TABLA II
Semiología de las lesiones desmielinizantes medulares
Medula cervical
Fenómeno del Lhermitte
Tetraparesia con hiperreflexia generalizada
Barbinski bilateral
Nivel sensitivo cervical
Alteraciones esfinterianas supranucleares
Alteraciones autonomicas, Horner
Medula dorsal, lumbar y sacra superior
Paraparesia con hiperreflexia en miembros inferiores
Babinski bilateral
Nivel sensitivo toracico o lumbar
Alteraciones esfinterianas supranucleares
Alteraciones autonomicas
Medula sacra inferior y cono
No déficit motor ni hiperreflexia
No Babinski
Nivel sensitivo sacro
Alteraciones esfinterianas intranucleares
Alteraciones autonomicas
Síndromes medulares especificos
Shock medular (melitis transversa aguda); perdida de todas las funciones medulares por debajo d la lesion
(paresia, hiporreflexia, no Babinski, nivel sensitivo, alteraciones esfinterianas y autonomicas).
Síndrome e hemiseccion medular (Brown-Secquard), perdida de sensibilidad alesica y termica contralateral a
la lesión, perdida de sensibilidad propiceptiva ipsilateral y debilidad de miembros ipsilareral por debajo de la
lesión.
Síndrome cordonal posterior: altercion de sensibilidad propioceptiva con ataxia sensitiva y signo de Romberg
por debajo de la lesion.
Criterios de ingreso hospitalario
El ingreso hospitalario esta condicionado en gran parte por la organización y estructura sanitaria donde se
encuentre el facultativo de Atención Primaria. En aquellos centros donde existan hospitales de dia se puede tratar de
brote de EM ya conocida con pulso de netilprednisolona via intravenosa sin necesidad de ingresar al paciente. O
bien, ante un paciente nuevo, si las consultas externas disponen de agilidad y eficiencia en la solicitud y posterior
evaluacion de pruebas complementarias, se podria plantear hacer un estudio diagnostico completo sin necesidad de
hospitalizacion. Sin embargo, en todas las demas situaciones, lo mas recomendable es el ingreso en una sala de
neurologia para un diagnostico y tratamiento lo mas precoz posible. Lo mismo ocurre en el resto de las enfermedades
desmielinizanres (encefalomielitis aguda diseminada, leucoencefalitis aguda hemorragica, etc.
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