Nueva clasificación de la FIGO en el cáncer de endometrio: ¿Qué

Nueva clasificación de la FIGO en el cáncer de endometrio:
¿Qué ha cambiado?
Poster no.:
S-0398
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
A. Iglesias Castañón, M. Arias Gonzales, P. Sucasas Hermida,
M. Herreros Villaraviz, B. NIETO BALTAR, D. Fernández Alonso;
Vigo/ES
Palabras clave:
Genital / Aparato reproductor femenino
DOI:
10.1594/seram2012/S-0398
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 19
Objetivo docente
1.
2.
3.
Conocer la nueva clasificación de la FIGO para el carcinoma de endometrio.
Correlacionar la nueva estadificación de la FIGO en el cáncer de
endometrio con los hallazgos en RM.
Reseñar las implicaciones terapéuticas en el manejo del carcinoma
endometrial del nuevo sistema de estadificación de la FIGO
Revisión del tema
El carcinoma de endometrio (CE) es la neoplasia más frecuente del aparato reproductor
femenino.
Su incidencia está aumentando debido a la mayor esperanza de vida.
La obesidad es el principal factor de riesgo, pero también las situaciones de
hiperestrogenismo, como la nuliparidad o la menopausia tardía (más allá de los 52 años),
son también factores que aumentan el riesgo de padecer este tipo de cáncer.
El 75% de los CE ocurren en mujeres post-menopáusicas.
El síntoma clínico más común es la metrorragia, que aparece hasta en el 75-90% de
las mujeres con CE.
El diagnóstico requiere de la confirmación histopatológica mediante la realización de una
biopsia endometrial.
Factores pronósticos son el subtipo y el grado histológico, la infiltración ganglionar
positiva y estadío tumoral en el momento del diagnóstico.
El 80-90% de los CE son adenocarcinomas endometrioides.
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
Página 2 de 19
El subtipo histológico más frecuente es el carcinoma de endometrio que representa entre
el 80-90% de todos los CE.
El estudio histológico del CE distingue los siguientes subtipos:
Adenocarcinoma
endometriode
Grado G1 (glándulas de Incidencia 80-90%
características
normales
con menos del 5% de áreas
sólidas no escamosas)
Grado G2 (las áreas sólidas
no escamosas suponen el
6-50%)
Grado G3 (más del 50% del
tumor son áreas sólidas no
escamosas)
*Adenocarcinoma
seroso
papilar Grado G3 por definición
*Adenocarcinoma
células claras
de Grado G3 por definición
Incidencia 5-10%
Incidencia 1-5%
Carcinoma mucinoso
Carcinoma mixto
Carcinoma
escamosas
de
células
Carcinoma indiferenciado
*El riesgo de enfermedad extrauterina en adenocarcinomas de endometrio de tipo papilar
seroso, y en adenocarcinomas de células claras no se correlaciona con la profundidad de
la infiltración miometrial, porque las metástasis ganglionares o intraperitoneales, pueden
encontrarse en estos tipos histológicos de CE incluso cuando no hay infiltración del
miometrio. Por esta razón se clasifican directamente como tumores grado G3.
CLASIFICACIÓN DE LA FIGO PARA EL CARCINOMA DE ENDOMETRIO
La finalidad de cualquier sistema de estadificación es permitir la comparación de
pacientes entre diferentes centros y poder así clasificarlos en diferentes grupos
pronósticos.
Página 3 de 19
La clasificación de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia)
para el CE se ha modificado recientemente (enero de 2010), y los radiólogos debemos
conocerla para conseguir una adecuada interrelación con los clínicos.
La FIGO define los criterios para la estadificación y el tratamiento inicial del CE desde el
año 1988, aunque ya en el año 1958 es la FIGO la primera organización, que elabora y
propone normas para la clasificación de los cánceres ginecológicos.
En 1966 la UICC (Unión Internacional Contra el Cáncer), y en 1976 la AJCC (Comisión
Americana Contra el Cáncer) establecieron su propio sistema de estadificación.
Desde entonces la FIGO, la UICC y la AJCC, han intentado coordinar sus esfuerzos para
adoptar un único sistema de estadificación.
En 1971 se propuso una nueva clasificación de la FIGO para el CE, utilizando la
estadificación clínica y añadiendo el factor pronóstico de grado de diferenciación
histológica del tumor.
El tamaño del útero (menor o mayor de 8 cm de profundidad) se utilizó para diferenciar
entre el tipo IA y IB, y añadiendo el grado de diferenciación histológica, se distinguían
6 subtipos en el estadio I.
En la década de los 70 y principios de los 80, se realizaron varios estudios sistemáticos
de evaluación quirúrgica y patológica de la diseminación de la enfermedad, con especial
interés en el estudio de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, llegándose a la
conclusión de que el 25% de los pacientes con estadio I de CE tenían enfermedad fuera
del cuerpo uterino. La mayor frecuencia de infiltración de los ganglios linfáticos pélvicos
se correlacionaba con un grado 3 de diferenciación tumoral y con la mayor profundidad
en la invasión del miometrio.
Como resultado de estos estudios, en 1988 la FIGO decide que para lograr una
adecuada estadificación del CE, ésta debe realizarse quirúrgicamente.
De este modo, se considera el espesor del miometrio separado en dos mitades, y así
el estadío I se divide en:
Estadío IA: Tumor limitado al endometrio
Estadío IB: Tumor limitado a la mitad interna del miometrio
Página 4 de 19
Estadío IC: Tumor que se extiende a la mitad externa del miometrio
También se tiene en cuenta el grado histológico del tumor, por lo que se distinguen nueve
subtipos tumorales en el estadio I.
Al mismo tiempo, el estadío tumoral estaba condicionado por el estadío más avanzado
de la enfermedad. Por ejemplo, las metástasis en los ganglios linfáticos se clasificaban
como estadío IIIC independiente del grado de invasión del miometrio y del grado
histológico G1 ó G2 del tumor.
En los siguientes 20 años, la FIGO recabó y analizó una gran cantidad de datos de
diferentes instituciones de todo el mundo, para identificar factores pronósticos y elaborar
así una nueva clasificación para el CE que se ha publicado en enero de 2010.
NUEVA CLASIFICACION DE LA FIGO PARA EL CE
En la Fig. 1 se muestran las diferencias y semejanzas entre la clasificación de la FIGO
del año 2000 y del año 2010.
Página 5 de 19
Fig. 1: Fig. 1 Clasificación de la FIGO para el CE
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN
El estadío IA y IB de la clasificación antigua se fusionan. En ausencia de infiltración
linfática no se observaban diferencias de supervivencia significativas en pacientes sin
infiltración del miometrio y aquellas pacientes que presentaban una invasión inferior al
50% del espesor del miometrio.
En la nueva clasificación de la FIGO, el estadío IA incluye a las pacientes sin infiltración
miometrial o con infiltración miometrial inferior al 50%. (Fig. 2)
Página 6 de 19
Fig. 2: Fig. 2 Engrosamiento difuso del endometrio e infiltración del miometrio. El
tumor infiltra menos del 50% del grosor del miometrio
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN
En el estadío IB la infiltración miometrial es superior al 50% del grosor del miometrio.
(Fig. 3)
Página 7 de 19
Fig. 3: Fig. 3 Engrosamiento difuso del endometrio e infiltración del miometrio. El
tumor infiltra más del 50% del grosor del miometrio con una fina banda de miometrio
respetada que excluye invasión de la serosa
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN
La incidencia de ganglios linfáticos metastásicos (pélvicos, paraaórticos o ambos) es
de un 3% en el estadio IA de la nueva clasificación y de un 46% en el estadío IB de
la nueva clasificación. Esto tiene importantes implicaciones terapéuticas, ya que las
pacientes con estadío IA requerirán solamente un muestreo de los ganglios linfáticos
pélvicos y sin embargo en las pacientes con estadio IB está indicada la realización de
una linfadenectomía radical.
Se siguen aplicando los 3 grados de diferenciación histológica por lo que los subtipos
del estadío I disminuyen de 9 a 6.
Desaparecen los subtipos IIA y IIB. El estadío II únicamente incluye en la nueva
clasificación a las pacientes con invasión del estroma cervical, habiendo desaparecido
los subtipos IIA y IIB. (Fig. 4).
Fig. 4: Fig. 4 Engrosamiento difuso del endometrio con infiltración del miometrio El
tumor infiltra más del 50% del grosor del miometrio (cabeza de flecha) e invade el
canal cervical con infiltración del estroma (flechas)
Página 8 de 19
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN
El estadío IIA pasa a estadío I. La invasión de las glándulas endocervicales del
cuello uterino, sin invasión del estroma (estadío IIA en clasificación previa) ahora es
considerada como estadío I. (Fig. 5)
Fig. 5: Fig. 5 Engrosamiento difuso del endometrio e infiltración del miometrio. El
tumor infiltra menos del 50% del grosor del miometrio (cabeza de flecha) e infiltra el
canal endocervical. Realce normal de la mucosa del cervix (flecha) que descarta la
infiltración del estroma cervical
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN
En el estadío III, la invasión parametrial, que no estaba incluida en la clasificación previa
de la FIGO, en la nueva clasificación se establece como estadío IIIB cuando se objetiva
infiltración del parametrio. (Fig. 6)
Página 9 de 19
Fig. 6: Fig. 6 El tumor se extiende al canal endocervical e invade el estroma cervical
bilateralmente e infiltración del parametrio derecho (flecha). Hematometra.
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN
El antiguo estadío IIIC, en la clasificación actual se divide en IIIC1 si hay evidencia
de ganglios pélvicos positivos y IIIC2 si hay ganglios retroperitoneales positivos,
independientemente de la infiltración o no de los ganglios pélvicos. Esta separación entre
afectación de ganglios pélvicos (Fig. 7) y retroperitoneales (Fig. 8) se ha realizado para
poder evaluar mejor el pronóstico, que empeora notablemente cuando hay infiltración
de los ganglios retroperitoneales.
Página 10 de 19
Fig. 7: Fig. 7 Ganglio ilíaco derecho aumentado de tamaño (mayor de 1cm en el eje
corto) (flecha) con señal heterogénea en relación con necrosis parcial
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN
Fig. 8: Fig. 8 Ganglio retrocrural derecho aumentado de tamaño (mayor de 1 cm en el
eje corto) (flecha) y ganglio paraaórtico izquierdo (cabeza de flecha)
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN
Página 11 de 19
En la antigua clasificación la citología peritoneal positiva correspondía a un estadío IIIA.
Sin embargo, en la clasificación actual, la citología peritoneal positiva ha sido eliminada
como criterio de estadificación, aunque deberá indicarse en el informe, ya que el
resultado de múltiples muestreos de lavados peritoneales en términos de supervivencia,
es muy variable.
El sarcoma uterino tiene su propio sistema de estadificación independiente, porque la
supervivencia es diferente en el CE y en el sarcoma uterino
En la Fig. 9 se recogen los cambios que la nueva clsificación de la FIGO para el CE
ha introducido.
Fig. 9: Fig. 9 Cambios en la nueva clasificación de la FIGO para CE
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN
FACTORES PRONÓSTICOS EN EL CE
Metástasis en ganglios linfáticos regionales
Página 12 de 19
Es el factor pronóstico más importante en aquellos casos en los que el CE está localizado
en el útero.
Grado de diferenciación del tumor y profundidad de la invasión miometrial
La biopsia endometrial preoperatoria no se correlaciona de forma exacta con el grado
del tumor y la profundidad de la invasión miometrial postoperatorio.
Infiltración linfática y vascular dentro del propio miometrio
Cuando está presente aumenta la probabilidad de metástasis en ganglios.
Tipo histológico
Los adenocarcinomas serosos-papilares y los adenocarcinomas de células claras tienen
una mayor incidencia de metástasis ganglionares e intraperitoneales y se clasifican
directamente como tumores grado G3.
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN DEL CE
Cribado
La técnica de imagen que debe utilizarse para el cribado del CE es la ecografía
endovaginal.
Diagnóstico
El diagnóstico de CE se realiza mediante biopsia endometrial.
Estadificación pre-quirúrgica
La biopsia endometrial proporciona teóricamente el grado tumoral de forma previa a
la intervencoión quirúrgica, sin embargo, hasta en el 25-32% de las pacientes no se
observa concordancia entre el tipo histológico y el grado definidos antes y después de
la cirugía.
La ecografía y la RM son las técnicas de imagen que pueden definir de forma
preoperatoria la profundidad de la invasión miometrial, la invasión del estroma cervical,
la existencia de ganglios linfáticos y la posible extensión extrauterina.
Página 13 de 19
El objetivo es identificar a las pacientes de bajo riesgo, a fin de poder planificar el
tratamiento adecuado.
Para ello la ecografía muestra una precisión global del 70-80% y la RM una precisión
global del 85-93%.
Estadificación quirúrgica
Se realiza con la obtención y análisis de biopsias intraoperatorias
La (Fig.10) resume las opciones de diagnóstico y tratamiento en el CE.
Fig. 10: Fig. 10 Algoritmo diagnóstico
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN
PROTOCOLO DE RM
Preparación de la paciente
Página 14 de 19
Ayuno durante las 6 horas previas del examen para reducir el artefacto de movimiento
intestinal.
Bobinas
Antena multicanal phased array.
Secuencias
Imágenes de alta resolución TSE T2 en los planos axial, sagital y coronal,
perpendiculares al eje longitudinal del cuerpo uterino para la evaluación del tumor
primario.
Estudio dinámico con contraste 3D T1 con supresión de la grasa del cuerpo uterino en
los planos sagital y axial:
0-1 minuto: para identificar la zona subendometrial
2-3 minutos (equilibrio): evaluación de invasión miometrial profunda
4-5 minutos (tardías): evaluación de la invasión del estroma cervical
Imágenes axiales T2 con un gran campo de visión para despistaje de adenopatías en la
pelvis y en la parte superior del abdomen (Fig.11)
Página 15 de 19
Fig. 11: Fig .11 Imágenes en el plano sagital T2 FSE (A) y 3D-T1 con supresión de
grasa tras contraste en fase precoz (1 minuto) (B) muestran una masa endometrial con
invasión superficial del miometrio. Solución de continuidad de la zona de unión, que se
demuestra mejor en la secuencia T1 con contraste (flechas)
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN
ESTADÍO PREQUIRÚRGICO. IMPLICACIÓN EN EL TRATAMIENTO
Las tasas de supervivencia a los cinco años varían entre el 96% para el estadío I de la
enfermedad y el 25% para el estadío IV.
El pronóstico depende del estadío, profundidad de la invasión miometrial, infiltración de
ganglios, grado y tipo histológico
La técnica quirúrgica consiste en una laparotomía exploratoria, con histerectomía total,
ooforectomía bilateral, lavado peritoneal y en las pacientes seleccionados como de alto
riesgo, se deben realizar biopsias peritoneales y omentales , junto a linfadenectomía
pélvica y paraaórtica.
El estadío local preoperatorio y la afectación ganglionar a distancia definen la
radicalidad de la cirugía
¿POR QUÉ LA RM AYUDA EN LA ESTADIFICACIÓN DEL CE?
La RM define con precisión el tamaño del tumor.
La RM ha demostrado ser el método prequirúrgico más exacto para evaluar la
profundidad de la infiltración miometrial (precisión 65-91%).
La RM es útil para evaluar el grado de invasión del estroma cervical (precisión 90-96%).
La RM puede identificar ganglios pélvicos y paraaórticos aumentados de tamaño.
La RM es capaz de identificar a pacientes con infiltración parametrial, anexial, vejiga o
rectal. El valor predictivo negativo de la RM es 100%, para invasión mucosa rectal o
vesical (la cistoscopia y/o la rectoscopia pueden evitarse).
Página 16 de 19
Entre los datos que puede aportar la RM se encuentran muchos de los factores
pronósticos del CE:
- Tamaño del tumor (menor o mayor de 2 cm). Algunos autores recomiendan utilizar el
tamaño tumoral para realizar linfadenectomía, en alguna situación especial. En tumores
con grado histológico G2 e infiltración miometrial inferior al 50% y cuyo tamaño sea
superior a 2cm de diámetro máximo, se debe realizar linfadenectomia.
- Profundidad de invasión miometrial (más o menos del 50%)
- Invasión o no del estroma cervical
- Tamaño de los ganglios linfáticos
- Invasión extrauterina
La realización de una RM prequirúrgica permite de este modo planificar de una forma
individual el tratamiento más adecuado para cada paciente de forma que se puede
elegir el tipo de abordaje más adecuado. (Fig. 12) o las opciones de tratamiento
complementario (radioterapia o terapia hormonal) en pacientes de alto riesgo.
Página 17 de 19
Fig. 12: Fig.12 La RM demuestra infiltración del sigma (flechas), en paciente con CE
que condiciona el tipo de abordaje quirúrgico (transabdominal).
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN
MANEJO DE LA PACIENTE CON CE
No hay por tanto ningún único método que sea fiable para establecer el riesgo individual
en una paciente con CE, ni prequirúrgicamente ni perioperatoriamente.
La RM es la técnica más fiable para conocer el estadío prequirúrgico del CE, aunque
todavía no está incluida en el sistema de estadificación de la FIGO.
El tratamiento quirúrgico en la CE no es uniforme. En la actualidad la histerectomía total
abdominal y la ooforectomía bilateral es la intervención más frecuente.
La cirugía incluye linfadenectomía, que no se considera justificada en el manejo de la
enfermedad en un estadío IA de un adenocarcinoma endometrioide.
La planificación prequirúrgica está siendo realizada en muchos centros incluido el
nuestro, sobre la base de la información pronóstica obtenida en la RM prequirúrgica,
y la información intraoperatoria, para evitar tasas altas de morbilidad secundarias a la
realización de la linfadenectomía.
Conclusiones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
La nueva clasificación de la FIGO para el CE se adapta mejor a los
diferentes tratamientos, teniendo en cuenta diferentes factores pronósticos
como la invasión del estroma cervical o profundidad de la invasión
miometrial
Los estadíos IA y IB se fusionan en estadío IA (invasión miometrial menor o
igual del 50%)
El estadío IC se convierte en estadío IB (invasión miometrial mayor del
50%)
El estadio IIA se incluye en el estadío I
El estadío IIB se convierte en estadío II (invasión del estroma cervical)
El estadío IIIB incluye invasión de parametrios
El estadío IIIC se divide en IIIC1 (ganglios pélvicos positivos) y IIIC2
(ganglios paraaórticos positivos)
Página 18 de 19
8.
La RM es la prueba de imagen más fiable y precisa en las pacientes con
CE para evaluar la mayoría de estos factores pronósticos: profundidad de
invasión miometrial (más o menos del 50%), invasión del estroma cervical,
tamaño de los ganglios linfáticos, invasión extrauterina
LA RM NOS PUEDE AYUDAR EN EL MANEJO ADECUADO DE LAS PACIENTES
CON CE
Página 19 de 19