Circulación colateral de pared abdominal: Anatomía normal y

Circulación colateral de pared abdominal: Anatomía normal
y patológica mediante Angio-TCMD-64.
Poster no.:
S-1220
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
2
A. Ovelar Ferrero , L. Miranda Orella , J. M. Mellado Santos , S.
2
2
2
Solanas Alava , J. Martín Cuartero , M. R. Cozcolluela Cabrejas ;
1
2
Pamplona/ES, Tudela/ES
Palabras clave:
Aplicaciones informáticas-3D, TC-Angiografía, Vascular, Pared
abdominal
DOI:
10.1594/seram2012/S-1220
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Objetivo docente
Recuerdo anatómico de la circulación arterial y venosa de la pared abdominal.
Estudio de los procesos patológicos que provocan circulación colateral en la pared
abdominal, tanto arterial como venosa, y descripción de los circuitos y anastomosis a
los que dan lugar.
Empleo adecuado del TC Multidector, mediante técnicas de reformateo y 3D, en el
estudio de la circulación colateral de la pared abdominal.
Revisión del tema
La aparición de circulación colateral compensatoria en la pared abdominal es un
fenómeno relativamente frecuente en algunas enfermedades. Aunque el tema es
escasamente abordado en la literatura radiológica, consideramos que es un hallazgo
relevante que puede ayudar en la detección y comprensión de distintos procesos
patológicos que detallaremos en este trabajo.
Conocer la anatomía vascular normal de la pared abdominal es imprescindible para
poder entender los circuitos y anastomosis que se producen en situaciones anómalas.
Las arterias y venas más importantes de dicho área anatómica, así como las
anastomosis más frecuentes, se recogen respectivamente en las siguientes tablas:
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Table 1: Principales arterias de la pared abdominal
Referencias: L. Miranda Orella; Radiología, Complejo Hospitalario de Navarra,
Pamplona, SPAIN
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Table 2: Principales venas de la pared abdominal
Referencias: L. Miranda Orella; Radiología, Complejo Hospitalario de Navarra,
Pamplona, SPAIN
ASPECTOS TÉCNICOS
El TC Multidetector, gracias a su capacidad multiplanar y a las técnicas de reformateo,
es la modalidad óptima para el estudio de la circulación colateral, tanto profunda como
de la pared abdominal.
La naturaleza tridimensional de las redes vasculares requiere, además de las imágenes
multiplanares (MPR), técnicas como el Volume Rendering (VR) y la Proyección de
Máxima Intensidad (MIP), especialmente útiles para demostrar las anastomosis entre
distintos territorios vasculares.
COLATERALES ARTERIALES DE PARED ABDOMINAL
La circulación colateral arterial de pared abdominal aparece fundamentalmente en la
oclusión crónica de aorta y arterias iliacas.
Cuando la estenosis afecta a la aorta descendente torácica, la arteria mamaria interna
conecta la arteria subclavia con la aorta distal a la obstrucción a través de las arterias
intercostales y con las arterias iliacas externas a través de las epigástricas superior e
inferior.
Ver Fig. 1 on page 7
Si la oclusión afecta a la aorta media, las arterias intercostales pueden anastomosarse
con las iliacas externas a través de la circunfleja profunda o vía arterias epigástricas
superior e inferior.
Ver Fig. 2 on page 7
En la obstrucción de aorta infrarrenal y/o arterias iliacas pueden desarrollarse dos
circuitos desde las arterias lumbares: éstas pueden conectar con las iliacas internas a
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través de la glútea inferior o anastomosarse con las iliacas externas a través de las
circunflejas.
Ver Fig. 3 on page 8 Fig. 4 on page 9 Fig. 5 on page 10 y Fig. 6 on page 11
COLATERALES VENOSAS DE PARED ABDOMINAL
La circulación colateral venosa de la pared abdominal se asocia a la obstrucción de la
Vena Cava, tanto a la superior como a la inferior, y a la Hipertensión Portal.
Obstrucción de la Vena Cava Superior (VCS)
La estenosis de la Vena Cava Superior se compensa generalmente por el sistema
ácigos-hemiácigos, de modo que tiene que asociarse también oclusión de la ácigos
para que se desarrolle circulación colateral en la pared abdominal. Tres son las rutas
colaterales posibles:
•
Circuito profundo: Vena braquiocefálica # Mamaria interna # Epigástrica
superior # Epigástrica inferior # Iliaca externa.
Ver Fig. 7 on page 12 Fig. 8 on page 13 y Fig. 9 on page 14
•
•
Circuito superficial lateral: Subclavia # Torácica lateral #
Toracoepigástrica # Iliaca circunfleja superficial # Safena interna
Circuito superficial medial: Mamaria interna # Tributarias superficiales
de la mamaria interna # Tributarias superficiales de la paraumbilical #
Epigástrica superficial # Safena interna
Ver Fig. 10 on page 15 Fig. 11 on page 16 Fig. 12 on page 17 Fig. 13 on page
18 y Fig. 14 on page 19
•
Las epigástricas superior, inferior y superficial pueden anastomosar con la
vena paraumbilical y el sistema portal a través de una compleja red de
pequeños vasos
Ver Fig. 15 on page 20 Fig. 8 on page 13 Fig. 9 on page 14 y Fig. 11 on page
16
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Obstrucción de la Vena Cava Inferior (VCI)
Tras la oclusión de la Vena Cava Inferior pueden aparecer cuatro circuitos colaterales
para conseguir el retorno venoso desde las extremidades inferiores y la pelvis, pero solo
los dos últimos incluyen circulación colateral a través de la pared abdominal:
•
•
•
Circuito profundo: Sistema Ácigos-hemiácigos.
Circuito intermedio: Vasos gonadales y periureterales.
Circuitos de pared abdominal: Similares a los descritos en la obstrucción
de la VCS pero con el flujo invertido
Ver Fig. 16 on page 21 Fig. 17 on page 22 y Fig. 18 on page 23
•
•
Sistema portal:
•
•
Iliaca interna # Plexo hemorroidal # Vena mesentérica inferior # Eje
esplenoportal.
Venas epigástricas # Paraumbilical # Sistema portal.
Ver Fig. 19 on page 24 y Fig. 20 on page 25
Hipertensión portal (HTP)
La circulación colateral de la pared abdominal puede aparecer también en la
Hipertensión portal, generalmente tras la repermeabilización de la vena paraumbilical
desde la porta izquierda:
Ver Fig. 21 on page 26
•
Paraumbilical # Epigástricas superiores y mamarias internas # Venas
braquiocefálicas # VCS
Ver Fig. 22 on page 27
•
Paraumbilical # Epigástricas inferior y superficial # Iliaca externa y safena
interna respectivamente
Ver Fig. 23 on page 28
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•
Paraumbilical # Toracoepigástrica # Subclavia # VCS
Estas conexiones en el área periumbilical dan lugar a la denominada "Caput Medusae"
o "Cabeza de Medusa"
Ver Fig. 24 on page 29
Por tanto, la vena paraumbilical puede formar parte de los circuitos colaterales tanto en
la Hipertensión portal como en la obstrucción de la VCS y la VCI, pero la dirección del
flujo será la opuesta.
Images for this section:
Fig. 1: Oclusión de aorta descendente torácica
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Fig. 2: Obstrucción de aorta media
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Fig. 3: Estenosis de aorta infrarrenal y/o de arterias iliacas
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Fig. 4: Hombre de 73 años con oclusión crónica de aorta distal. A: MIP coronal que
muestra oclusión completa de la aorta infrarrenal (flechas negras) y repermeabilización
de las arterias iliacas externas (flechas blancas). B: El MIP sagital muestra anastomosis
entre la arteria epigástrica superior (flecha roja), las arterias intercostales (naranjas) y
la arteria epigástrica inferior(flecha blanca). Las arterias lumbares (verdes) conectan
asimismo con la arteria iliaca externa a través de la circunfleja profunda (amarilla).
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Fig. 5: A: Volume rendering del mismo paciente en el que se aprecia flujo retrógrado
en las arterias epigástricas inferiores (flechas blancas) y en las circunflejas profundas
(amarillas). También se visualiza la arteria glútea inferior izquierda (azul) qué comunica
con las arterias lumbares homolaterales (verdes en B)
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Fig. 6: Hombre de 75 años con oclusión de las arterias iliaca común derecha e iliaca
externa izquierda. A: VR frontal que muestra comunicación etnre las arterias lumbares
(flechas verdes) y las circunflejas profundas (amarillas). B: Un MIP lateral del mismo
paciente demuestra anastomosis entre las arterias epigástricas superiores (rojas) y las
inferiores (blancas).
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Fig. 7: Oclusión de la VCS: Circuito profundo.
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Fig. 8: Mujer de 47 años con tumor de Pancoast derecho A: MPR coronal. La
tumoración ocluye la VCS y la vena Ácigos (flecha negra) B: MIP coronal donde se
aprecia flujo retrógrado en tributarias de las venas mamarias internas (azules), venas
musculofrénicas (verdes), epigástricas superiores (flechas rojas) y ramas periumbilicales
(violetas).
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Fig. 9: A: MIP lateral de la misma paciente que muestra dos circuitos colaterales: Las
venas torácicas superficiales (blancas) conectan con ramas periumbilicales (moradas)
y venas epigástricas superficiales (naranjas), qué son tributarias de las venas safenas
internas; Las venas mamarias internas (azules) comunican con las venas epigástricas
superiores (rojas) las cuáles contactan con las iliacas externas a través de las
epigástricas inferiores (verdes) B: MIP axial en el que se aprecia la relación entre
las venas epigástricas superficiales y las venas epigástricas inferiores. También se
demuestran las venas circunflejas superficiales (amarillas).
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Fig. 10: Obstrucción de la VCS y vena Ácigos: Circuitos superficiales y profundos.
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Fig. 11: Volume rendering de la misma paciente en la que se aprecia una intensa
circulación colateral en la superficie de la pared torácica que comunica con los circuitos
superficiales de la pared abdominal anterior.
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Fig. 12: Hombre de 58 años con cáncer de colon estadio IV (metástasis hepáticas) y
catéter central en VCS. A: MIP coronal que muestra oclusión de la VCS inducidad por
el catéter (flecha blanca) B: El MIP lateral confirma la presencia de circulación colateral
en torno a la VCS y demuestra flujo retrógrado por la vena mamaria interna (azules) que
conecta con una vena superficial epigástrica(negras).
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Fig. 13: Evolución de los circuitos colaterales superficiales en el mismo paciente.
La trombosis de la VCS se detectó en Enero y el catéter fue retirado, sin embargo,
la trombosis persistió y la circulación colateral de la pared abdominal avanzó
progresivamente.
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Fig. 14: A: Hombre de 86 años con masa tumoral en ápex pulmonar derecho y
obstrucción de la vena braquiocefálica izquierda B: El Volume Rendering demuestra el
circuito colateral que comunica la vena subclavia izquierda con las venas epigástricas
superficiales de lado opuesto a través de una vena vena toraco-abdominal superficial.
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Fig. 15: Oclusión de VCS y vena Ácigos: Circuito portal.
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Fig. 16: Obstrucción de la VCI: Circuitos colaterales superficiales y profundos.
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Fig. 17: Puérpera de 18 años con trombosis de vena cava y venas iliacas comunes
(flechas blancas en A). B: Un año después el Volume Rendering demuestra circulación
colateral superficial, concretamente a través de las venas epigástrica superficial
(naranjas) y circunfleja superficial (amarillas).
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Fig. 18: Hombre de 69 años con trombosis crónica de filtro de cava (A). El
Volume Rendering (B) demuestra marcada dilatación del circuito superficial lateral,
constituido por las venas circunfleja superficial (amarillas) y toracoepigástrica (blancas),
y también del medial, formado por la epigástrica superficial (naranja) y tributarias de la
paraumbilical (violetas).
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Fig. 19: Obstrucción de la VCI: Circulación colateral a través del sistema portal.
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Fig. 20: Mujer de 69 años con gran leiomiosarcoma uterino. A: MPR axial que muestra
la compresión de la vena cava y la repermeabilización de la vena paraumbilical (flecha
violeta) B: MIP lateral oblicuo donde se aprecia el drenaje de la vena paraumbilical
(violetas) en la vena porta izquierda. Se visualiza además circulación colateral a través de
la epigástrica superficial (naranjas) y venas toracoabdominales superficiales (blancas).
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Fig. 21: Hipertensión Portal: Circulación colateral de pared abdominal.
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Fig. 22: A: Hombre de 79 años con cirrosis y posible degeneración maligna (flechas
blancas). Se aprecia además trombosis de la porta izquierda (flecha negra). B: El
MIP coronal muestra anastomosis entre la vena paraumbilical (violeta) y las mamarias
internas (azules).
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Fig. 23: Circulación colateral en el mismo paciente. A: El Volume Rendering
muestra las venas epigástricas superficiales (naranjas), circunflejas superficiales
(amarillas) y toracoepigástricas (blancas) B: MIP lateral donde se aprecian venas
colaterales superficiales y profundas que emergen del área periumbilical: Epigástrica
superficial (naranjas) y venas toracoabdominales superficiales (violetas); Epigástrica
inferior(verdes) y epigástrica superior (rojas).
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Fig. 24: Mujer de 61 con cirrosis. El Volume Rendering demuestra la comunicación entre
la vena paraumbilical y las venas superficiales de la pared abodminal anterior, lo que se
conoce con el nombre de "caput medusae" o "cabeza de medusa".
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Conclusiones
La circulación colateral de pared abdominal es una hallazgo relevante que puede ayudar
en la detección y comprensión de los distintos procesos patológicos que la provocan.
La circulación colateral arterial de la pared abdominal aparece tras la oclusión de la aorta
y/o las arterias iliacas.
La circulación colateral venosa de la pared abdominal puede ser consecuencia de la
oclusión de la Vena Cava Superior, de la Vena Cava inferior o de la Hipertensión Portal.
El TC Multidetector, gracias a las técnicas de reformateo y tridimensionales, permite
estudiar con detalle los circuitos colaterales arteriales y venosos de la pared abdominal,
además de proporcionar información sobre su origen y etiología.
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