Embolismo pulmonar no trombótico: hallazgos radiológicos.

Embolismo pulmonar no trombótico: hallazgos radiológicos.
Poster no.:
S-0488
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
R. Sanchez Oro, L. Ariño Montaner, M. Bértolo Domínguez, J.
M. Sanchis Garcia, M. Á. Mollà Landete, J. Palmero da Cruz;
Valencia/ES
Palabras clave:
Tórax, TC, Radiografía simple
DOI:
10.1594/seram2012/S-0488
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Objetivo docente
Describir las características de las imágenes del embolismo pulmonar no trombótico.
Correlacionar las manifestaciones clínicas típicas con las características de las imágenes
del embolismo pulmonar no trombótico.
Revisión del tema
El embolismo pulmonar no trombótico es menos frecuente que el embolismo de origen
tromboembólico, pero a menudo se asocia con hallazgos de imagen específicos junto
con manifestaciones clínicas características.
El embolismo pulmonar no trombótico incluye un amplio espectro de entidades:
EMBOLISMO PULMONAR SÉPTICO
El embolismo séptico se produce con la llegada al pulmón de productos infectados,
con microorganismos que son típicamente bacterias y menos frecuentemente hongos o
parásitos. Los factores predisponentes más frecuentes son la endocarditis de la válvula
tricúspide, en pacientes que pueden ser o no adictos a drogas por vía parenteral,
el alcoholismo, infecciones cutáneas, estados de inmunosupresión (especialmente el
linfoma). El embolismo séptico se pude detectar en pacientes que son portadores de
catéteres o cables de marcapasos infectados.
En la radiografía de tórax típicamente pueden aparecer nódulos bilaterales, de distintos
tamaños y diferentes estadios de cavitación (Fig. 1 y 2). Con el tiempo las lesiones
pueden progresar hacia áreas densas en forma de cuña con base periférica. El
embolismo séptico es frecuente que se complique con empiema.
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Fig. 1: Paciente de 10 años de edad sin factores de riesgo conocidos. Radiografía
de hombro izquierdo anteroposterior: en tercio medio diafisario humeral y en la
vertiente medial, se observa osteolisis con reacción cortical (flecha blanca), así como
también focos líticos en la metáfisis proximal humeral, hallazgos correspondientes a
osteomielitis. En campo medio pulmonar izquierdo se identifica un nódulo cavitado
(flecha negra) en relación a foco de embolismo séptico.
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Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia,
SPAIN
Fig. 2: Figura 2 .Paciente de 35 años con antecedentes de ADVP. Radiografía de
tórax posteroanterior. Se observan múltiples nódulos bilaterales, de predominio
en lóbulos inferiores, de diferentes tamaños y estadios de cavitación. Hallazgos
correspondientes a embolismo séptico.
Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia,
SPAIN
Los hallazgos en TC consisten en nódulos con diferentes grados de cavitación y áreas de
alta atenuación cuneiformes y subpleurales. Los nódulos tienden a ser más numerosos
en los lóbulos inferiores (Fig. 3). En muchos casos, un vaso puede verse llegando
directamente a los nódulos (signo del vaso nutriente).
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Fig. 3: Paciente de 41 años inmunodeprimido. TC torácico tras administración de
CIV: se identifican nódulos bilaterales con diferentes grados de cavitación, también se
puede observar derrame pleural bilateral de predominio derecho. Hallazgos en relación
a embolismo séptico.
Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia,
SPAIN
EMBOLISMO HIDATÍDICO
El embolismo pulmonar es una complicación de la echinococcosis cardíaca o hepática,
se produce cuando los quistes hepáticos o abdominales se rompen en las venas
suprahepáticas o en la cva inferior, y los de origen cardíaco lo hacen en las cámaras
derechas. El embolismo hidatídico puede producir insuficiencia respiratoria aguda,
hipertensión pulmonar subaguda que producirá la muerte en un años desde el
diagnóstico, o producir hipertensión pulmonar crónica.
Tanto el angio-TC como la angio-RM mostrará oclusión de las arterias pulmonares y sus
ramas por lesiones quísticas.
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EMBOSLIMO GRASO
La causa más frecuente es la fractura de huesos largos y de pelvis. Su incidencia
como complicación de fracturas aisladas de huesos largos se estima entre 0,5 - 2%,
aunque puede llegar al 10% en fracturas múltiples de huesos largos y pelvis (Fig.4) .
Otras etiologías son: artroplastia total de cadera o rodilla, linfangiografía, traumatismos
que afectan a órganos grasos (hígado), esternotomñia media, masaje cardíaco cerrado,
transfusión sanguínea, trasplante de médula ósea, síndrome de descompresión, shock
séptico, pancreatitis aguda, anemia drepanocítica, quemaduras, bypass cardiovascular,
infusión de lípidos y liposucción.
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Fig. 4: Paciente de 44 años que presenta frácturas múltiples en miembros inferiores
(tibia y peroné de ambos miembros inferiores) tras accidente de tráfico.
Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia,
SPAIN
Los factores de riesgo para su desarrollo son: ausencia de inmovilización de la fractura
o inmovilización inadecuada, fracturas cerradas de huesos largos y fracturas múltiples
con inmovilización diferida; así mismo, favorecen su aparición la hemorragia y el shock
concomitantes.
Una vez que la grasa medular alcanza la circulación pulmonar, se produce una liberación
de ácidos grasos libres debido a la acción de la lipasa pulmonar, estos ácidos son tóxicos
y provocan daño endotelial respondable del aumento de la permeabilidad vascular.
La triada clásica de presentación consiste en la aparición de disnea, confusión mental
y petequias. Lo más frecuente es que el cuadro clínico se presente dentro de las 72
horas siguientes al traumatismo (60% en las primeras 24 horas). La radiografía de tórax
mostrará extensas áreas homogéneas y heterogéneas de aumento de atenuación entre
12-24 horas después del inicio de los síntomas, a diferencia de la contusión pulmonar
(Fig.5). En el TC se puede observar áreas de consolidación focal u opacidad en vidrio
deslustrado y ganglios en los lóbulos superiores (Fig.6) . Se puede observar mediante
radiografía de tórax o TC la resolución de las opacidades en entre 7 y 15 días desde el
incio de los síntomas (Fig.7).
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Fig. 5: Misma paciente que en fig. 4, 48 horas después. Radiografía de tórax
anteroposterior: áreas difusas de opacidad en vidrio deslustrado en ambos hemitórax.
Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia,
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Fig. 6: Misma paciente que en fig. 4 y 5. TC tóracico tras administración de CIV:
en parénquima pulmonar se identifican áreas parcheadas de opacidad en vidrio
deslustrado así como opacidades nodulares centrilobulillares que predominaban
en lóbulos superiores, también se observa derrame pleural bilateral de predominio
derecho con atelectasia de parénquima pulmonar adyacente.
Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia,
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Fig. 7: Misma paciente que en fig. 4, 5 y 6. Radiografía de tórax anteroposterior
realizada 8 días después que la radiografía de la fígura 5: resolución de las
opacidades en vidrio deslustrado bilaterales.
Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia,
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EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Se produce cuando el líquido amniótico entra en las venas uterinas durante el trabajo del
parto o la manipulación de la placenta. En las radiografías de tórax se podrá observar
áreas de aumento de atenuación, bilaterales, homogéneas y heterogéneas, que son
indistinguibles de otras causas de edema pulmonar agudo. El diagnóstico diferencial se
ha de realizar con la hemorragia pulmonar difusa y las neumonías por aspiración.
EMBOLISMO TUMORAL
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Es mucho más frecuente detectarlo en las autopsias (26%) que anteriormente a la
muerte. Las neoplasias malignas extrapulmonares que producen émbolos tumorales son
el carcinoma: hepatocelular, mama, renal, estómago, próstata y el coriocarcinoma.
Los hallazgos radiológicos son frecuentemente mínimos y no específicos, haciendo
el diagnóstico radiológico difícil. Ocasionalmente, las áreasheterogéneas y difusas de
aumento de atenuación se pueden ver en la radiografía, hallazgos que se pueden
confundir con la linfangitis carcinomatosa.
En TC el hallazgos más importante será el patrón de árbol en brote (Fig.8). Existen 2
mecanismos patogénicos diferentes involucrados en la producción del patrón de árbol
en brote. El primero es el relleno de las arterias centrolobulillares por células tumorales.
El segundo es la microangiopatías trombótica que se caracteriza por una hiperplasia de
la íntima en las pequeñas arterias pulmonares producida o iniciada por microémbolos
tumorales. Los pacientes presentarán disnea, tos y signos de hipoxia e hipertensión
pulmonar.
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Fig. 8: Paciente de 45 años con embolismo tumoral secundario a tumor gástrico
de células en anillo. TC torácico tras administración de CIV: se observa afectación
pulmonar bilateral consistente en múltiples nódulos centrolobulillares pequeños de
atenuación partes blandas, conectados a estructuras lineales ramificadas dando la
típica apariencia de árbol en brote.
Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia,
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EMBOLISMO GASEOSO
la rotura de un órgano o un traumatismo penetrante que afecte además a la circulación
venosa sistémica puede provocar una embolia gaseosa. Las causas iatrogénicas
incluyen: barotrauma, hemodiálisis y la colocación de catéteres venosos centrales.
Pequeñas cantidades de aire se pueden encontrar en el 23% de los pacientes tras la
administración de material de contraste para TC (Fig. 9). La mortalidad depende de la
cantidad y velocidad de entrada del aire.
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En las radiografías de tórax pueden aparecer áreas radiolúcidas en el corazón derecho,
las arterias pulmonares y las venas suprahepáticas. También se pueden ver signos de
oligohemia pulmonar, edema pulmonar o insufuciencia cardíaca derecha.
En el TC se pueden ver pequeñas cantidades de aire en venas sistémicas, corazón
derecho o arterias pulmonares principales.
Fig. 9: Paciente de 37 años. TC torácico tras administración de CIV: se observa
pequeña cantidad de aire en arteria pulmonar principal como hallazgo incidental
Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia,
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EMBOLISMO DE CEMENTO (POLIMETILMETACRILATO)
Aunque la vertebroplastia percutánea es un procedimiento muy seguro, existe un riesgo
potencial de embolismo pulmonar vía el plexo venoso vertebral externo. Tanto la
radiografía como el TC mostrarán áreas tubulares de aumento de atenuación delineando
las arterias pulmonares. Mediante TC se puede detectar las fugas perivertebrales.
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EMBOLISMO DE CUERPO EXTRAÑO
Cuando un cuerpo extraño se fragmente, algunos de sus trozos pueden constituir
émbolos que pueden viajar por la circulación arterial o venosa y quedar impactados a
distancia. La mortalidad depende de la localización, la duración del proceso y la cantidad
de émbolos. Las lesiones cardiovasculares son frecuentes, pero otras complicaciones
como la perforación, la trombosis y la infección son también posibles. Los dos sitios
más frecuentes donde se produce el embolismo de un catéter son las venas basílicas
y las arterias pulmonares. La radiografía de tórax muestra un fragmento del catéter en
una localización inusual, un hallazgo que se puede confirmar tanto por TC como por
angiografía (Fig 10 y 11).
Fig. 10: Radiografía de tórax PA y lateral. Se observa un fragmento de Port-a-Cath en
topografía de arteria pulmonar derecha y arteria interlobar.
Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia,
SPAIN
Fig. 11: TC torácico. Cortes axiales en los que se observa un fragmento de Port-aCath en arteria pulmonar derecha, arteria interlobar y arteria de lóbulo inferior derecho.
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Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia,
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EMBOLISMO DE TALCO (TALCOSIS)
El talco puede ser un excipiente en las drogas de administración intravenosa. En las
radiografías de tórax los hallazgos progresan desde numeroso nódulos miliares hasta
extensas áreas de aumento de atenuación que semejan la fibrosis masiva progresiva
vista en los pacientes con silicosis. También se pueden ver signos de hipertensión
pulmonar. En TC se ha descrito como una causa rara de patrón de árbol en brote.
EMBOLISMO DE ACEITE YODADO
Descrita en pacientes a los que se les había realizado una linfangiografía. La radiografía
realizada inmediatamente después del procedimiento mostraba pequeñas áreas de
opacidad aumentada.
Images for this section:
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Fig. 1: Paciente de 10 años de edad sin factores de riesgo conocidos. Radiografía de
hombro izquierdo anteroposterior: en tercio medio diafisario humeral y en la vertiente
medial, se observa osteolisis con reacción cortical (flecha blanca), así como también
focos líticos en la metáfisis proximal humeral, hallazgos correspondientes a osteomielitis.
En campo medio pulmonar izquierdo se identifica un nódulo cavitado (flecha negra) en
relación a foco de embolismo séptico.
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Fig. 2: Figura 2 .Paciente de 35 años con antecedentes de ADVP. Radiografía de tórax
posteroanterior. Se observan múltiples nódulos bilaterales, de predominio en lóbulos
inferiores, de diferentes tamaños y estadios de cavitación. Hallazgos correspondientes
a embolismo séptico.
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Fig. 3: Paciente de 41 años inmunodeprimido. TC torácico tras administración de CIV:
se identifican nódulos bilaterales con diferentes grados de cavitación, también se puede
observar derrame pleural bilateral de predominio derecho. Hallazgos en relación a
embolismo séptico.
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Fig. 4: Paciente de 44 años que presenta frácturas múltiples en miembros inferiores
(tibia y peroné de ambos miembros inferiores) tras accidente de tráfico.
Fig. 5: Misma paciente que en fig. 4, 48 horas después. Radiografía de tórax
anteroposterior: áreas difusas de opacidad en vidrio deslustrado en ambos hemitórax.
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Fig. 6: Misma paciente que en fig. 4 y 5. TC tóracico tras administración de CIV:
en parénquima pulmonar se identifican áreas parcheadas de opacidad en vidrio
deslustrado así como opacidades nodulares centrilobulillares que predominaban en
lóbulos superiores, también se observa derrame pleural bilateral de predominio derecho
con atelectasia de parénquima pulmonar adyacente.
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Fig. 7: Misma paciente que en fig. 4, 5 y 6. Radiografía de tórax anteroposterior realizada
8 días después que la radiografía de la fígura 5: resolución de las opacidades en vidrio
deslustrado bilaterales.
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Fig. 8: Paciente de 45 años con embolismo tumoral secundario a tumor gástrico de
células en anillo. TC torácico tras administración de CIV: se observa afectación pulmonar
bilateral consistente en múltiples nódulos centrolobulillares pequeños de atenuación
partes blandas, conectados a estructuras lineales ramificadas dando la típica apariencia
de árbol en brote.
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Fig. 9: Paciente de 37 años. TC torácico tras administración de CIV: se observa pequeña
cantidad de aire en arteria pulmonar principal como hallazgo incidental
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Fig. 10: Radiografía de tórax PA y lateral. Se observa un fragmento de Port-a-Cath en
topografía de arteria pulmonar derecha y arteria interlobar.
Fig. 11: TC torácico. Cortes axiales en los que se observa un fragmento de Port-a-Cath
en arteria pulmonar derecha, arteria interlobar y arteria de lóbulo inferior derecho.
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Conclusiones
El conocimiento de los distintos hallazgos de imagen característicos de los diferentes
tipos de embolia pulmonar no trombóstica debe facilitar un diagnóstico rápido y eficaz.
El TCMD tiene un papel importante en la detección del material embólico, en la
identificación de la fuente con gran precisión, y por tanto, en que un tratamiento correcto
se instaure precozmente.
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