El linfoma óseo primario: un desconocido gran simulador.

El linfoma óseo primario: un desconocido gran simulador.
Poster no.:
S-1433
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Comunicación Oral
Autores:
R. F. Ocete Pérez, J. Ortega Quintanilla, J. M. Morales Pérez, P.
Piñero González De La Peña, A. Cano Rodríguez, J. J. Borrero
Martín; Sevilla/ES
Palabras clave:
Músculo esquelético hueso, Sistema linfático, Oncología, TC, RM,
Radiografía convencional, Educación
DOI:
10.1594/seram2012/S-1433
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Objetivos
Describir e ilustrar en base a las 13 observaciones acaecidas en nuestra Institución el
amplio espectro de hallazgos del Linfoma Óseo Primario (LOP) en las distintas técnicas
radiológicas y de Medicina Nuclear.
Material y método
Introducción
El linfoma óseo primario (LOP) supone una rara e infrecuente forma de afectación
extranodal linfomatosa constituyendo aproximadamente un 5% de los tumores óseos
malignos. Su primera descripción fue realizada por Parker y Jackson en 1939 como
una entidad ya obsoleta conocida como reticulosarcoma. Más del 95% de los casos
corresponden a linfomas no Hodgkin B tipo difuso de célula grande (LDCGB).
Los criterios diagnósticos del LOP, propuestos por Coley en 1950 y todavía
vigentes, incluyen toda afectación ósea linfomatosa confirmada histopatológicamente
sin evidencia de enfermedad nodal o extranodal en otra localización durante los 6 meses
siguientes al diagnóstico. La presencia de adenopatías regionales en el momento de su
siagnóstico no se considera excluyente.
El establecimiento de un correcto diagnóstico diferencial entre LOP y el resto de tumores
óseos resulta esencial a la hora de plantear su tratamiento y orientar su pronóstico
como consecuencia de su quimio y radiosensibilidad, que condicionan un pronóstico más
favorable que la mayoría de lesiones óseas malignas sin necesidad de cirugía.
Epidemiología
Epidemiológicamente se ha descrito que el LOP se presenta en un espectro etario muy
variable, desde 1,5 a 86 años, con una edad media de presentación de 48 años y un pico
de incidencia en la sexta-séptima décadas de la vida. No se ha descrito predominancia
por razas, siendo discretamente más frecuente en varones (relación hombre / mujer
de 1,5). Pese a su baja incidencia en edades pediátricas se ha documentado que esta
diferencia por género es más acusada en la infancia (relación hombre / mujer 6:1).
Clínica
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Su presentación clínica es muy inespecífica y común con la mayoría de lesiones óseas
neoplásicas con las que debe plantearse el diagnóstico diferencial. Generalmente los
pacientes afectos acuden por dolor óseo insidioso e intermitente e hinchazón local con
o sin masa palpable. No son infrecuentes síntomas sistémicos como pérdida de peso y
fiebre. Las fracturas patológicas como debut de la enfermedad acontecen hasta en un
10%. En los casos con participación vertebral puede cursar con síntomas radiculares y
compresión medular secundarios.
El LOP afecta predominantemente a metáfisis y diáfisis de huesos largos (70%)
destacando fémur (25%), tibia, húmero y clavícula como los cuatro más habituales. La
diametáfisis distal del fémur, la diametáfisis proximal de la tibia y la diáfisis del fémur son
las tres localizaciones más características de presentación, aunque se ha descrito en
una amplia mayoría de huesos de la economía.
Anatomía patológica
Aunque la afectación ósea secundaria en linfomas no Hodgkin (LNH) diseminados no
es infrecuente, el LOP está considerado como una rara causa de tumor óseo maligno
suponiendo el 4-5% de los linfomas extranodales primarios, menos del 2% de los
linfomas del adulto y aproximadamente el 1% de todos los LNH. Por este motivo, su
consideración requiere la exclusión de cualquier tipo de afectación nodal primaria y de
la existencia de enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico.
Desde el punto de vista histológico la mayoría de ellos son catalogados como linfomas
difusos de células grandes-B (LDCGB) [Fig. 2 on page 5], aunque se han descrito
hasta un 10% de linfomas óseos primarios de células T en algunas series japonesas.
Aún más infrecuente que el LNH óseo primario es la enfermedad de Hodgkin primaria
del hueso, si bien se han descrito algunos casos con pronóstico similar o discretamente
mejor que el LNH. Los LOP no presentan características inmunohistoquímicas o
moleculares propias que los diferencien de una afectación ósea secundaria, por lo que
las técnicas de imagen son fundamentales para su diagnóstico.
Histológicamente, el LOP suele presentarse como una población difusa de células
linfoides B grandes pudiendo adoptar una morfología inmunoblástica o hiperlobada.
Pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial con metástasis de carcinoma,
habiéndose descrito casos con citoplasma claro abundante o incluso con morfología
en anillo de sello; asimismo pueden acompañarse de marcada fibrosis reticulínica y
plantear un diagnóstico de sarcoma fusocelular. Por otra parte no es infrecuente que
el procedimiento de toma de biopsia genere artefactos histológicos que dificulten o
imposibiliten un diagnóstico adecuado.
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Estadiaje
Desde el punto de vista de su estadiaje clínico, la clasificación Ann Arbor establece que
todo linfoma extranodal primario queda estadiado con el sufijo E (Extranodal) con el
objeto de diferenciarlo de la afectación extranodal secundaria cuyo pronóstico es más
desfavorable.
Como se ha comentado, el diagnóstico de LOP requiere de la exclusión de afectación
nodal o extraganglionar en el momento del diagnóstico anatomopatológico y los 6
meses siguientes al mismo. Ello implica la necesidad de realizar un screening de cuerpo
completo en búsqueda de otras posibles lesiones desapercibidas clínicamente mediante
TC con contraste toraco-abdómino-pélvico y, más recientemente, mediante F18 DG PET
o PET/TC de cuerpo completo.
En 1986 Ostrowski et al. describieron una subclasificación de la enfermedad linfomatosa
ósea en cuatro grupos; el Grupo 1 alberga los linfomas óseos primarios solitarios, el
Grupo 2 la afectación multiostótica sin evidencia de enfermedad nodal o visceral, y los
Grupos 3 y 4 la enfermedad diseminada con afectación nodal y visceral a distancia
respectivamente. De los cuatro, sólo los grupos 1 y 2 se corresponden con LOP.
La afectación linfomatosa ósea multifocal (grupo 2) supone un motivo inveterado de
controversia en el LOP desde el establecimiento de su clasificación. Algunos autores
consideran la existencia de un linfoma óseo primario multifocal que característicamente
presenta el patrón radiológico del linfoma óseo solitario en distintas localizaciones,
con biopsia ósea confirmada, mínima o nula afectación nodal o visceral a distancia,
asentando típicamente en tibia proximal, fémur distal y calota craneal, distribución
poco frecuente en afectaciones secundarias. Por otro lado, otros autores recelan de
dicha entidad al entender que la afectación ósea multifocal se debe siempre a una
diseminación secundaria.
Tratamiento
El abordaje terapéutico del LOP constituye otro de los aspectos más controvertidos
de esta entidad, especialmente en cuanto al empleo de radioterapia, sin que en el
momento actual se haya establecido un tratamiento óptimo. No obstante, la combinación
de quimioterapia sistémica cuantitativa y cualitativamente análoga a la establecida para
LNH en función de su estadiaje, con o sin radioterapia local adyuvante constituye el
tratamiento de elección, habiéndose recogido tasas de supervivencia a los 5 años de
hasta el 95% con este esquema terapéutico, muy por encima de otras lesiones malignas
óseas. Estos datos arrojan la importancia del diagnóstico anatomopatológico de linfoma
como consecuencia de su alta quimio y radiosensibilidad. A falta de estudios con mayor
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tiempo de seguimiento, la adición de Rituximab al esquema terapéutico parece haber
implementado la supervivencia libre de progresión.
La presencia de rotura cortical, reacción perióstica agresiva (especialmente con
disrupción del hueso perióstico) y masa de partes blandas son factores pronósticos
radiológicos sólidos relacionados con una peor evolución y respuesta al tratamiento.
Recientes estudios no han observado diferencias estadísticamente significativas en
supervivencia media y supervivencia libre de enfermedad entre pacientes con LOP
con y sin fracturas patológicas, que había sido considerado clásicamente como factor
pronóstico adverso.
Images for this section:
Fig. 2
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Resultados
Hallazgos radiológicos de LOP
Radiología simple y TC
La presentación radiológica del LOP es variable e inespecífica, pudiendo manifestarse
mediante un amplio espectro de hallazgos que oscilan desde la apariencia normal del
hueso hasta extensos patrones permeativos difusos con destrucción cortical y afectación
de partes blandas circundantes. Se han descrito tres patrones radiográficos clásicos:
lítico destructivo, mixto lítico-esclerótico y sutil o de pseudonormalidad.
1.
2.
3.
El patrón lítico destructivo constituye la forma de presentación más
frecuente del LOP (70%), motivo por el que ha sido considerado como la
forma típica de presentación. Se cree debido a la liberación de un factor
estimulante de osteoclastos. Morfológicamente se diferencia un subpatrón
permeativo con múltiples, pequeñas, elongadas y uniformes rarefacciones
paralelas el eje largo del hueso [Fig. 3 on page 8, Fig. 4 on page
9] , de otro apolillado con áreas de radiolucencia de mayor tamaño de
márgenes mal definidos y distribución parcheada en el hueso [Fig. 5 on
page 10]. La disrupción de la cortical ósea, mejor evidenciada en TC, se
asocia a peor evolución, pudiendo dar lugar a la formación de secuestros
óseos hasta en el 15% de los casos [Fig. 6 on page 11]. La reacción
perióstica suele estar presente en la mayoría de los casos, mostrando una
apariencia variable en cuanto a su agresividad [Fig. 7 on page 12 y
Fig. 8 on page 19 ]. La periostitis laminar en capas de cebolla paralelas
al eje largo del hueso se ha recogido hasta en un 60% de los casos y
es considerado un hallazgo de gran importancia diagnóstica por su peor
pronóstico asociado. Las fracturas patológicas son también frecuentes en
este tipo de patrones (10-20%).
Mucho menos habitual en comparación con la afectación ósea secundaria
por linfomas diseminados, se han descrito casos en la literatura con un
patrón mixto lítico-esclerótico [Fig. 9 on page 13] que evoluciona a las
típicas lesiones líticas tras el tratamiento quimioterápico. La presentación
puramente blástica del linfoma óseo es extremadamente rara (2%). Algunos
autores la han atribuido a la manifestación radiológica del infrecuente
linfoma Hodgkin primario del hueso, dado que las metástasis óseas de
dichos linfomas presentan con frecuencia dicho patrón. Aún así, incluso en
los LOP tipo Hodgkin la presentación lítica permeativa o apolillada es más
habitual que la puramente blástica.
Patrón sutil o de pseudonormalidad consistente en la práctica ausencia
de anormalidades en radiología convencional que se tornan evidentes
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en estudios de medicina nuclear y RM [Fig. 10 on page 20]. Se trata
de una forma de presentación común a otras neoplasias óseas primarias
como el sarcoma de Ewing, la leucemia o el mieloma. Por este motivo la
disociación clínico-radiológica debe ser indicación de otros estudios de
imagen en contextos clínicos adecuados.
RM
Respecto a la radiología convencional y la TC, la RM presenta una mayor sensibilidad
en la valoración de infiltración medular ósea y de la afectación de las partes blandas
circundantes.
Generalmente los LOP se comportan como lesiones hipointensas en secuencias
potenciadas en T1 respecto al músculo e irregularmente hiperintensas en secuencias
potenciadas en T2 (aunque con menor intensidad de señal que la grasa). La
heterogeneidad de las lesiones en secuencias potenciadas en T2 se ha correlacionado
con la presencia de fibrosis [Fig. 11 on page 21].
El remplazo de la medular ósea por células neoplásicas se hace patente por disminución
de la señal medular en secuencias potenciadas en T1 y aumento de la misma en
secuencias potenciadas en T2. No obstante, el edema peritumoral y los cambios
reactivos medulares pueden igualmente aumentar la señal medular T2 en ausencia
de infiltración neoplásica. Las secuencias STIR y T2 con saturación grasa permiten
delimitar la médula ósea afecta de la preservada. Por otro lado, las secuencias T1
tras administración de gadolinio permiten diferenciar los focos de hipointensidad T1
intramedulares de origen neoplásico (captantes) de la frecuente fibrosis medular reactiva
(no captante o con realce tardío) [Fig. 12 on page 22].
En la amplia mayoría de los casos de LOP con patrón lítico destructivo se identifica
masa de partes blandas asociada a la lesión. La RM, especialmente en las secuencias
potenciadas en T1 tras la administración de gadolinio, permite estudiar la extensión
de dichas masas. La amplia infiltración medular asociada a extensas masas de partes
blandas con nula o muy escasa disrupción cortical se ha considerado un signo casi
característico de neoplasias de células redondas azules pequeñas (mieloma múltiple,
sarcoma de Ewing y LOP) debido a su extensión por canales vasculares.
Estudios de Medicina Nuclear
La gammagrafía ósea con difosfonatos marcados con Tc99, pese a mostrar una escasa
especificidad en el diagnóstico de tumores óseos, ha constituido una técnica clásica en la
valoración inicial de las lesiones óseas primarias por su gran sensibilidad y accesibilidad.
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Los LOP muestran un aumento de captación del radiotrazador hasta en el 98% de los
casos, con marcado aumento de su actividad en más del 60% de los mismos [Fig. 13 on
page 14]. La limitada resolución espacial de las imágenes planares gammagráficas
se puede compensar con la realización de una tomografía por emisión de fotón simple
(SPECT) y su fusión con TC (SPECT-TC) [Fig. 14 on page 15].
18
Actualmente, la gammagrafía ósea se ha visto superada por la F desoxiglugosa (DG)
PET que además de localizar con gran sensibilidad las lesiones óseas, es utilizada
rutinariamente en el diagnóstico de extensión inicial del tumor así como en la valoración
de la respuesta al tratamiento [Fig. 15 on page 16, Fig. 16 on page 17 y Fig.
17 on page 18].
Diagnóstico diferencial
La inespecificidad clínica y radiológica del LOP junto con su escasa incidencia obliga a
plantear un amplio diagnóstico diferencial con otros tumores óseos primarios, afectación
ósea metastásica y linfomas óseos secundarios.
Pese a que el diagnóstico definitivo se realiza mediante el estudio anatomopatológico de
piezas de biopsia, existen algunos hallazgos radiológicos que sugieren su diagnóstico
como son la afectación lítica de metáfisis de huesos largos con reacción perióstica
agresiva, la presencia de extensa afectación de partes blandas con lesiones líticas
corticales discretas y el desarrollo de secuestros óseos. En este sentido resulta práctico
orientar el diagnóstico diferencial de lesiones óseas solitarias líticas que asientan en
las extremidades de huesos largos en función de la edad. En niños estas lesiones
deben hacernos pensar en metástasis de neuroblastoma, histiocitosis de células de
Langherhans, sarcoma de Ewing, osteomielitis o leucemia más que en LOP. En
adolescentes y adultos jóvenes incluiríamos el osteosarcoma a los anteriormente
descritos. En pacientes adultos mayores la afectación ósea metastásica y el mieloma
múltiple son las dos entidades más habituales aunque la presencia de reacción perióstica
puede sugerir el LOP.
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Fig. 3
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Conclusiones
Conclusiones
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El LOP es una entidad muy infrecuente con presentación inespecífica.
Generalmente afecta a metáfisis y diáfisis de huesos largos.
Pronóstico más favorable que la mayoría de tumores con los que plantea
diagnóstico diferencial.
Radiológicamente suele presentarse como lesiones líticas agresivas
con importante componente de partes blandas y frecuente periostitis. La
disrupción cortical es variable.
La base del diagnóstico por imagen es la correlación entre radiografía
convencional y RM. La TC es complementaria. La PET está indicada en el
estadiaje inicial y la valoración de la respuesta al tratamiento.
Bibliografía consultada
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•
•
Parker F, Jackson H. Primary reticulum cell sarcoma of the bone. Surg
Gynecol Obstet 1939;68:45-53.
Krishnan A, Shirkhoda A, Tehranzadeh J, Armin AR, Irwin R, Les K. Primary
bone lymphoma: radiographic-MR imaging correlation. Radiographics. 2003
Nov-Dec; 23(6): 1371-83; discussion 1384-7.
Coley BL, Higinbotham NL, Groesbeck HP. Primary reticulum-cell sarcoma
of bone. Radiology 1950;55:641-58.
Bhagavathi S, Fu K. Primary bone lymphoma. Arch Pathol Lab Med. 2009
Nov; 133(11): 1868-71.
De Camargo OP, dos Santos Machado TM, Croci AT, de Oliveira CR,
Giannotti MA, Baptista AM, Caiero MT, Alves VA, Matsumoto LA.
Primary bone lymphoma in 24 patients treated between 1955 and 1999. Clin
Orthop Relat Res. 2002;(397):271-80.
Beal K, Allen L, Yahalom J. Primary bone lymphoma: treatment results
and prognostics factors with long term follow up of 82 patients. Cancer
2006;106(12):2652-6.
Ramadan KM, Shenkier T, Sehn LH, Gascoyne RD, Connors JM. A
clinicopathological retrospective study of 131 patients with primary bone
lymphoma: a population-based study of successively treated cohorts from
the British Columbia Cancer Agency. Ann Oncol. 2007 Jan; 18(1): 129-35.
Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman
JW (Eds.): WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid
Tisúes. IARC: Lyon 20.
Chua SC, Rozalli FI, O'Connor SR. Imaging features of primary extranodal
lymphomas. Clin Radiol. 2009;64(6):574-88.
Página 24 de 25
•
•
•
•
Ostrowski ML, Unni KK, Banks PM, Shives TC, Evans RG, O'Connell
MJ, Taylor WF. Malignant lymphoma of bone. Cancer. 1986 Dec
15;58(12):2646-55.
Melamed JW, Martinez S, Hoffman CJ. Imaging of primary multifocal
osseous lymphoma. Skeletal Radiol 1997; 26:35-41.
Rahmat K, Wastie ML, Abdullah BJJ. Primary bone lymphoma: report of a
case with multifocal skeletal involvement. Biomed Imaging Interv J 2008;
3(4):e52.
White LM, Schweitzer ME, Khalili K, Howarth DJC, Wunder JS, Bell RS.
MR imaging of primary lymphoma of bone: variability ofT2-weighted signal
intensity. AJR 1998:170:1243-1247.
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