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Utilidad de la RM en la Patología de Muñeca y Mano.
Poster no.:
S-0391
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
1
M. ABADAL PRADES , S. Casals Vila , M. T. Fernández Planas ,
2
2
3 1
M. M. Duh , M. Rodriguez , J. M. Gomez Lopez ; Mataro.
2
3
Barcelona/ES, Mataró/ES, Mataro. barcelona/ES
Palabras clave:
Patología, Procedimiento diagnóstico, RM, Músculo esquelético
tejidos blandos, Músculo esquelético hueso, Músculo esquelético
cartílago
DOI:
10.1594/seram2012/S-0391
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Objetivo docente
Revisar y mostrar las diferentes patologías de la muñeca y mano que han requerido
estudio con RM para mejorar preferentemente la valoración de las partes blandas así
como la viabilidad ósea de las necrosis avasculares o las algias con radiología negativa.
Revisión del tema
Hemos caracterizado las patologías relacionadas con las estructuras óseas (fracturas,
necrosis avasculares), articulares (degenerativas, traumáticas e inflamatorias) las
lesiones ligamentosas del carpo y dedos en especial del Fibrocartílago Triangular y del
Ligamento Colateral Cubital de la MCF del primer dedo (rupturas , fisuras, desinserciones
y distensiones), las lesiones de tendones (sinovitis, tendinitis, roturas) y las tumoraciones
de partes blandas (sinoviales, lipomatosas, nerviosas, vasculares)
El estudio por RM de la patología de la muñeca y la mano depende en gran medida de la
máquina de RM, en el muestro Hospital disponemos de una Resonancia General Electric
de 1.5 Teslas. Usamos bobinas de superficie, FOV reducidos, matrices altas y cortes
finos. Igualmente la utilidad de las secuencias 3D-SPD (Fig. 1) y el resto de secuencias
clásicas con la administración de contraste en patología tumoral e inflamatoria permite
un diagnóstico preciso de muchas patologías.
Dividiremos la patología en diferentes apartados:
1. Patología ósea:
1.a Traumática:
La RM es una técnica muy útil en el diagnóstico de las fracturas ocultas, siendo la más
frecuente el estudio de la fractura de escafoides (Fig. 2). En caso de sospecha clínica y
RX negativa no hay que esperar 15 días para revalorizar una nueva RX. Está indicada la
RM. Es también útil para valorar fracturas distales de radio no desplazadas y de apófisis
del ganchoso ( Fig. 3 ). Igualmente en fracturas de escafoides permite valorar en la
pseudoartosis la viabilidad de los fragmentos. (Fig. 4 y 5)
1.b Necrosis Avascular de escafoides y semilunar (Enfermedad de Kienböck).
La administración de contraste permite valorar la viabilidad del hueso.
La enfermedad de Kienböck es más frecuente en pacientes con varianza negativa o
neutra, por sobrecarga de la parte radial del semilunar (SL). Los diferentes estadios de
la enfermedad son:
I. necrosis en la parte radial.
II. necrosis difusa.
III. colapso subcondral. (Fig. 6 y 7)
IV. inestabilidad
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Se debe hacer el diagnóstico diferencial con quistes intraóseos, y el Sdr. de impactación
cubital. (Fig. 8) (Fig. 9)
2. Patología del Fibrocartílago Triangular del Carpo (FCTC)
Está formado por fibrocartílago, menisco, ligamentos radio-cubitales volar y dorsal y
la vaina del tendón extensor cubital del carpo y los ligamentos cubito-carpianos. Sus
funciones fundamentales son la de dar estabilidad a la articulación radio-cubital distal y
en la parte cubital de la muñeca.
Las lesiones del FCTC atienden a dos mecanismos:
Traumático: (fig. 10)
• Clase 1A. Perforación central.
• Clase 1B. Avulsión de la inserción cubital con o sin fractura de estiloides cubital. (Fig.11)
• Clase 1C. Avulsión en la inserción de los ligamentos cubitocarpianos.
• Clase 1D. Avulsión de la inserción radial con o sin fractura.
Degenerativo: (Fig. 12)
• Clase 2A. Adelgazamiento.
• Clase 2B. Adelgazamiento y condromalacia en SL y cabeza del cúbito.
• Clase 2C. Perforación y condromalacia en SL y / o cabeza del cúbito.
• Clase 2D. Perforación y condromalacia en SL y / o cabeza del cúbito y perforación del
Ll. Lunopiramida
• Clase 2E. Artrosis cubitocarpiana.
Las diferentes lesiones degenerativas y traumáticas se diagnostican por RM
convencional. En el caso de las lesiones 1B y 2D la artro-RM es la mejor técnica a utilizar.
3. Inestabilidad carpiana
La inestabilidad carpiana es la incapacidad de mantener la relación entre estructuras
bajo una carga fisiológica.
En la muñeca se describen 4 tipos de inestabilidad:
• Inestabilidad carpiano disociativa: implica ruptura de ligamentos intrínsecos (que unen
entre sí los huesos del carpo) de la muñeca. La más frecuente escafolunar .
• Inestabilidad carpiana no disociativa: es la ruptura de los ligamentos extrínsecos (que
unen los huesos del carpo con cúbito y radio) de la muñeca.
• Inestabilidad carpiana compleja: es la ruptura de los ligamentos intrínsecos y
extrínsecos.
• Inestabilidad adaptativa, secundaria a deformidades del radio. (Fig. 13)
Disociación Escafo-semilunar:
• Se produce por lesión del ligamento escafolunar por un mecanismo de hiperextensión,
supinación medio-carpiana y desviación en cubital.
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• Es más frecuente en adultos jóvenes y que practican deporte que cause estrés dorsal.
• La clínica es de dolor y edema rodeando la parte dorsal de la muñeca.
• Dependiendo del tiempo de evolución es aguda o crónica, con la consecuente evolución
hacia una artrosis del carpo, colapso escafolunar, deformidad en DISI.
• Por imagen:
Coronal-SE ve un incremento de la distancia escafolunar de> 3mm, rotura del ligamento
escafolunar y líquido. (Fig. 14).
Sagital-SE ve una flexión volar o palmar del escafoides y la desviación en DISI del SL.
(Fig. 15).
4. Sdr. de Impactación cubital
• Impactación cubito carpiana: Suele suceder en caso de varianza muy positiva. Se
visualiza una compresión del cúbito sobre la superficie del SL y se puede asociar a
lesiones del FCTC. (Fig. 16). Por RM es posible valorar esclerosis subcondral y cambios
quísticos en la cara cubital del SL. (Fig. 17)
• Impingement cubital: En caso de cúbito corto, de causa adquirida, por falta de
crecimiento y resección quirúrgica, la cabeza se articula por debajo de la fosa sigmoidal
del radio y aparece una neoarticulación. (Fig.18)
• Impactación estilopiramidal: Se produce por la impactación de la estiloides del cúbito
con el hueso piramidal al hacer flexión dorsal y supinación. (Fig.19)
5. Patología tendinosa del carpo
Se pueden dividir en 4 apartados:
• Tendinitis: alteración en la señal y morfología del tendón, el cual aparecerá engrosado
y alterado de señal (Fig.20)
• Tenosinovitis: alteración en la señal y morfología del tendón y de la sinovial que lo
rodea (Fig. 21 y 22).
En el compartimento 1 del aparato extensor encontramos los tendones abductor largo y
extensor corto del pulgar. La patología en este compartimento se denomina Tenosinovitis
de De Quervain. (Fig.23)
• Luxaciones: pérdida de su posición normal.
• Rupturas: disrupción del tendón.
6. Patología ligamentosa y tendinosa de la mano y dedos
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Las rupturas tendinosas son debidas a traumatismos o bien a artritis o excesivo uso.
Los traumatismos de los dedos son también una patología útil para estudio con RM. El
papel principal de la RM es localizar la ruptura, el grado de rupturas (parciales o totales)
y determinar la distancia entre los extremos tendinosos. (Fig. 24). También es útil para
valorar pequeñas fracturas y avulsiones.
A. Interfalángicas distales:
• Desinserción del extensor que derivan en deformidades en "Cuello de cisne".
• Desinserción del Flexor y de la banda extensora terminal de la falange distal. (Dedo
en martillo)
• La ruptura del flexor profundo es siempre más frecuente en su inserción en la base de la
falange distal. Las retracciones de los tendones flexores pueden ser muy significativas.
B. Interfalángicas proximales:
• Deformidades en Boutonière. (Fig. 25), por rotura de la banda extensora central en la
inserción en la base de la falange media, con flexión de IFP y extensión de IFD.
• Deformidades en Cuello de Cisne se provoca por rotura de la placa volar en su inserción
en la falange media, con extensión de la IFP y flexión de la IFD.
• Lesiones de los colaterales.
C. Metacarpofalángicas:
• Lesión del colateral cubital o pulgar del esquiador. Se produce por hiperabducció brusca
del pulgar que provoca ruptura del ligamento colateral cubital. Puede ser total o parcial. Y
puede asociarse a fractura o avulsión de un fragmento óseo. En el resto de metatarsianos
son el 2 º y el 5 º los más afectados. (Fig.26)
7. Neuropatías compresiva:
Sdr. del Túnel del Carpo: es un diagnóstico clínico y electrofisiológico. Los hallazgos más
frecuente por RM es un aplanamiento del nervio mediano distal al túnel del carpo con
engrosamiento e hiperseñal proximal. El papel principal de la RM es valorar la causa,
ya sea un engrosamiento del retináculo flexor, una tenosinovitis, una tumoración.......
(Fig.27 y 28).
Neuropatía del cubital en el Canal de Guyon: es también un diagnóstico clínico y
electrofisiológico. (Fig. 29)
8. Artritis
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La RX simple ha sido el método más utilizado para el diagnóstico y seguimiento
de la patología inflamatoria y reumática de la muñeca y mano, pero la RM ha ido
ganando terreno de cara a la valoración de las partes blandas que rodean todas estas
articulaciones.
Es una técnica capaz de valorar cambios antes de que aparezcan en la RX. Su utilidad
suele limitarse en casos en que pueda dar información adicional que modifique el
diagnóstico o tratamiento de este paciente.
En la patología reumática se pueden detectar precozmente erosiones y edema
subcondral. Permite ver y valorar el estado del cartílago, la sinovial (Fig.30), la extensión
de la afectación y la respuesta al tratamiento.
• Artritis degenerativa
Las características principales son el adelgazamiento del espacio articular, pérdida del
cartílago y formación de quistes subcondrales. (Fig. 31).
La muñeca SLAC (colapso escafolunar) (Fig. 32) es la más frecuente. Suele comenzar
con una espiculación en la unión de las superficies articulares y no articulares de la
cara radial del escafoides, se adelgaza la estiloides del radio y se pierde cartílago. Y
evoluciona a adelgazamiento de la articulación radioescafoidal, afectación entre SL y
hueso grande, y el resto de huesos del carpo.
La otra articulación que se afecta en segundo término es la Escafo-trapecio-trapezoide
y la trapezimetarapiana (rizartrosis). (Fig.33)
• Artritis inflamatoria
En las artritis inflamatorias la RM es útil para valorar las articulaciones afectas, y las
partes blandas que lo rodean, las deformidades (Fig.34-37), permitiendo valorar bien el
pannus inflamatorio y su respuesta post tratamiento.
9. Tumores de partes blandas.
Los más frecuentes son el Tumor de células gigantes y los gangliones.
El Tumor de Células Gigantes es quizás el tumor más frecuente que afecta a las manos y
en un 85% se encuentra en los dedos. Los hallazgos por RM dependen en gran medida
del contenido histológico. Si contienen hemosiderina suelen ser masas hipointensas en
T1 y T2 y en T2 GRE mostrando fenómenos de susceptibilidad a la hemosiderina. Afecta
a la sinovial, a las bursas y a las vainas tendinosas. (Fig. 38).
El TCG suelen presentarse con dolor o edema y son de lento crecimiento. Se asocia
en un % a traumatismos previos. Suelen ser bien definidos y raramente muestran
fenómenos degenerativos de la articulación cercana o erosiones del hueso adyacente.
Tras la exéresis pueden recurrir hasta en un 30%.
Gangliones:
Es una tumoración de partes blandas quístico-mucinosa que oscila entre 5 mm y 2 cms.
de morfología ovalada con una imagen de coma que se extiende hasta la articulación
de la que proviene. (Fig. 39).
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Las localizaciones más frecuentes son:
• Dorsal escafolunar.
• Volar o palmar carporadial.
• En retináculo dorsal del 1 er extensor.
• Túnel del carpo
• Canal de Guyon.
• Escafopiramidal
• Cubitocarpiana
• Articulación metarcarpotrapezoidal.
El aspecto por RM es de una masa hipointensa en T1, hiperintensa en T2 de
manera uniforme, uni o multiloculada con cápsula hipointensa en T1. Existe una mejor
visualización de la coma o extensión hacia la articulación de donde proviene en T2.
Después de administrar contraste hay sólo realce periférico. (Fig.40)
Tumor Glómico: de partes blandas, es una entidad que típicamente se da en la región
subungual de los dedos de manos y pies.
Suelen ser de pequeño tamaño y externamente rojos-azulados. Están típicamente
relacionados con elevada exposición al frío y se han asociado a neurofibromatosis tipo
I. (Fig.41)
10.Tumores óseos.
La tumoración ósea más frecuente en la mano es el Encondroma. Con RM suele ser una
tumoración hipointensa en T1, hiperintensa en T2 que se localiza en la medular del hueso
y puede insuflar. Se puede producir una fractura patológica sobre el tumor. (Fig.42)
Images for this section:
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Fig. 1: Fibromatosis cutánea en la primera comisura interdigital. Estudio SPG-3D con
contraste, que permite una reconstrucción en todos los planos del espacio, para una
mejor caracterización de las pequeñas lesiones, estudio del FCT, y muchas otras
patologías.
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Fig. 2: RM de muñeca en los planos sagital y coronal con secuencias T1 y T2 GRE
donse se descubre una fractura oculta de escafoide. La RX era negativa y la sospecha
clínica alta.
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Fig. 3: Fractura de apofisis del ganchoso ( flechas) diagnosticada por RM , con primera
RX negativa. Mostramos tres estudios axiales T1 y T2 FS observando fractura i edema
osseo. Se reafirma con TC y en la RX de control se logra ver la fractura en vias de
consolidación.
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Fig. 4: RX de muñeca con fractura de escafoides.
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Fig. 5: RM estudio de muñeca (a) Coronal T2 FS y (b) TI con fractura de escafoides y
necrosis avascular (NAV) del fragmento proximal.
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Fig. 6: Enfermedad de Kiemböck. Estudio RM Coronal y sagital en T1 y T2 FS donde el
semilunar muestra pérdida de la señal normal y colapso parcial del margen radial.
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Fig. 7: Enfermedad de Kiemböck. Estudio RM Coronal y sagital en T1 y T2 FS donde el
semilunar muestra pérdida parcial de la señal normal y colapso parcial del margen distal.
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Fig. 8: Estudio coronal de muñeca en T2 GRE y T1 donde se observa la presencia de
lesiones quísticas subcondrales en diferentes huesos del carpo y no deben confundirse
con NAV.
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Fig. 9: Estudio coronal T1 muñeca con hiposenyal del margen cubital del semilunar por
Sdr. de impactación cubital y no NAV.
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Fig. 10: Ruptura traumática del FCT desinserción de la estiloides y del margen radial con
impactación cubital. a. Coronal T2FS. b. Coronal T2 GRE. c. CoronalT2 FS. D. Coronal
T1
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Fig. 11: Ruptura traumática del FCT con fractura de estiloides cubital. Fractura estiloides
radial.
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Fig. 12: Degeneración del FCT.
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Fig. 13: Srd de Madelung, que provoca inestabilidad carpiana por deformidad del radio,
secundaria a antigua fractura de la fisi radial, que provocó un crecimiento anómalo.
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Fig. 14: Estudio coronal de muñeca. a y b T2 GRE con aumento de la distancia
escafolunar y ruptura del ligamento. c y d estudio T1 y T2 FS, respectivamente, con
edema asociado del extremo proximal del escafoides (flechas)
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Fig. 15: a. Estudio Cornal T2 GRE con aumento de la distancia escafolunar y ruptura
del ligamento. b. Estudio sagital T1 con deformidad en DISI del SL.
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Fig. 16: Sd. de impactación cubitocarpiana, con lesión sobre el margen cubital del SL
secundaria a lesión del FCT.
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Fig. 17: Sd. de impactación cubitocarpiana, con lesión sobre el margen cubital del SL
secundaria varianza positiva secundaria a antigua fractura de la epífisis distal del radio.
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Fig. 18: Sd. de impactación cúbitoradial con cúbito corto.
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Fig. 19: Sd. de impactación estilopiramidal.
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Fig. 20: Tendinitis y tenosinovitis del flexor del 2 dedo, con hiperseñal en T2 del tendón
y líquido en la vaina. Estudio RM en los tres planos del espacio y con secuencias T1,
T2 GRE y T2 FS.
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Fig. 21: Diferentes casos de tenosinovitis de los extensores de la muñeca. Estudios
axiales en T2 GRE y T2FS.
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Fig. 22: Estudio coronal y axial de tenosinovitis de los extensores de la muñeca. Estudios
coronal en T2 GRE y axiales en T2FS.
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Fig. 23: Tenosinovitis De Quervain. Estudio coronal en T2 GRE y axial T2 FS, con
afectación del abductor largo y extensor corto del pulgar.
Fig. 24: Rotura del tendón flexor del segundo dedo. Estudio (a) sagital T1 y (b) axial T1.
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Fig. 25: Deformidad en Boutoniére por ruptura de la banda extensora central en la
inserción en la base de la falange media.
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Fig. 26: Lesiones del ligamentos colaterales cubitales. a. Del 2º dedo y b. Del 1º dedo.
Fig. 27: Lipoma del compartimento del flexores que provocaba Sdr. del Túnel carpiano
por compresión sobre el nervio mediano.
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Fig. 28: Engrosamiento e hiperseñal del nervio mediano en preoperatorio de Sdr. Del
túnel carpiano.
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Fig. 29: Estudio RM axial i sagital de la muñeca T1 sin y con contraste y T2 FS, donde
se aprecia ( flechas ) una trombosis de la arteria cubital, que provoca una neuropatia
clínica por compresión del nervio cubital en el canal de Guyon.
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Fig. 30: Sinovitis de los tendones extensores y flexores en artropatía inflamatoria.
Estudio axial T2FS.
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Fig. 31: Artrosis de muñeca secundaria a NAV del escafoides.
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Fig. 32: Artrosis de tipo SLAC con colapso escafolunar.
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Fig. 33: Rizartrosis (artrosis trapecio-metacarpiana).
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Fig. 34: Artritis reumatoide (AR). Afectación partes blandas y hueso de articulación IFP.
a y b coronal T1 y T2. b y c axial T2 y T1.
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Fig. 35: Artritis reumatoide (AR). Afectación partes blandas y hueso de articulación de
MCF de 3 er dedo. a y b axial T1 y T2. b coronal T2 y c sagital T1.
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Fig. 36: Sinovitis del compartimento dorsal del carpo en AR. Estudio axial T2 FS.
Fig. 37: Subluxación MCF en artritis reumatoide. Estudio sagital T2 GRE y T1.
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Fig. 38: TM de células gigantes de la vaina del flexor del dedo. Estudio en: axial T1, b:
axial T2 y c: sagital T1
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Fig. 40: Ganglión dorsal. Estudio axial i coronal T2FS.
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Fig. 39: Ganglión de la muñeca con la típica imagen de coma o cola que indica su
origen.Estudions coronales i axiales potencidos en T2.
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Fig. 41: Tumor glómico. Estudio RM que demuestra una lesión hipointensa en T1,
hiperintensa en T2, y RX simple donde se aprecia erosión ósea de la tumoración
subungueal.
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Fig. 42: Encondroma de falange proximal. Imagen localizada en la medular del hueso
que insufla y adelgaza cortical hipointensa e T1 (a y b), hiperintensa en T2 (c y d).
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Conclusiones
La RM es una técnica muy útil para el estudio de la patología músculo esquelética y para
el diagnóstico de las patologías de mano y muñeca, donde la exploración clínica y el resto
de pruebas diagnósticas no permiten un diagnóstico más preciso y consecuentemente
permite decidir una mejor actitud a seguir.
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